CAP NHAT DIEU TRI SXHD NANG 2019 BS QUANG

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM PGS TS PHẠM VĂN QUANG BV NHI ĐỒNG Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước NỘI DUNG • ĐẶT VẤN ĐỀ • CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ • KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ  SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG) Tỉ lệ chết/mắc chết/nặng SXH khu vực phía Nam từ năm 1998 đến 10/2016 2.5 Tỉ lệ (%) 1.5 1.3 0.5 0.06 Chết/mắc (%) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Chết/nặng (%) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016  Ph sớm  PĐ TD sát  *XN: ABGs Ion đồ, ĐH ĐMTB CN gan, thận Xquang * Tiếp HS sốc, điều trị BC SXHD ? ĐẶT VẤN ĐỀ SXHD CẢNH BÁO SOÁC SXHD SOÁC SXHD NẶNG SỐC SXHD KÉO DÀI,  PICU CVVH TT CƠ QUAN/MODS TỬ VONG Rút kinh nghiệm Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC N = 12 trẻ em Đặc điểm Tuổi trung bình (tuổi) + 10 tuổi Giới: Nam/nữ Cân nặng trung bình Dư cân Địa chỉ: + Trà Vinh + An Giang + Đồng Tháp + Bình Dương + Đồng Nai + TPHCM Kết 6,75 (11 tháng - 12 tuổi) (8,3%) (33,3%) (50%) (8,3%) (66,7%) / (33,3%) 23,1 (12 – 40) (16,7%) (25%) (25%) (16,6%) (16,6%) (8,3%) (8,3%) ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN N=12 Chẩn đốn Chẩn đoán nhập viện: + Nhiễm siêu vi + SXHD + Sốc SXHD + Sốc SXHD nặng Chẩn đoán cuối cùng: + Sốc SXHD nặng + Sốc SXHD Chẩn đoán kèm: + Suy đa tạng Nguyên nhân tử vong: + Sốc kéo dài + Suy hô hấp + XHTH Kết (8,3%) (8,3%) (16,7%) (66,7%) 10 (83,3%) (16,6%) (75%) 11 (91,6%) (58,3%) (58,3%) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – TỔN THƯƠNG CƠ QUAN N=12 Đặc điểm Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng: sốc/sốc nặng Ngày sốc: 3-4/5-6 Sốc với M=0, HA = Sốt diễn tiến sốc Tái sốc Hct lúc vào sốc (%) Suy hô hấp TDMP / XQ phổi Xuất huyết tiêu hóa Suy gan Rối loạn đơng máu NS1 (+)/MacELISA (+) Kết (66,7%)/ (33,3%) (16,7%) / 10 (83,3%) (58,3%) / (41,7%) (33,3%) (75%) (66,7%) 48 (36 - 55) 12 (100%) 11 (91,6%) 10 (83,3%) 11 (91,6%) 12 (100%) (75%) NGUYÊN NHÂN CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG • Sốc nặng, sốc kéo dài • XH nặng: XHTH, XH phổi, XH não… • Suy hơ hấp, ARDS • Suy đa quan: tổn thương gan, tổn thương thận cấp… • Phát trễ • Điều trị khơng phác đồ • Chuyển viện khơng an tồn • Nhiễm trùng bệnh viện XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN: Phân độ tổn thương gan Nặng / Suy gan cấp SXH Dengue SXHD nặng Xử trí Khơng dùng paracetamol Chọn lựa Normal saline Ringer Acetate thay L/R Hồi sức sốc tốt có Điều trị hạ đường huyết có VitK1, FFP Bệnh lý não gan: ± N Acetyl Cystein TTM Lactulose, thụt tháo Manitol chống phù não Xem xét thở máy, lọc máu liên tục THEO DÕI Chế độ theo dõi không phù hợp 2/12 (16,7%) SXHD Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở/8-12 Xuất nhập/12-24 giờ, Hct/8-12 SXHD CÓ DH CẢNH BÁO Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 1-2 -> -4 Hct 2- > 4- giờ.Xuất nhập/12-24 SỐC SXHD (SỐC, SỐC NẶNG) Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 15- 30’ -> Tốt: 1-2 -> 2-4 • Hct 2- • KMĐM, lactate / • Xuất nhập/ 6-8 Theo dõi Phương tiện theo dõi phù hợp 12/12 (100%) Chỉ định hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện • Sốc SXH Dengue nặng • Tái sốc • SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ • Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch điện giải đầu • Khó thở xuất truyền dịch • Hematocrit tăng cao ≥ 50% ≤ 35% • Xuất huyết tiêu hố nơn máu, ngồi máu • Có tổn thương gan (men gan ≥ 400U/l) • Rối loạn tri giác • Chẩn đốn phân biệt nhiễm kh̉n huyết • Nhũ nhi < tuổi dư cân • Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính • Bác sĩ lo lắng không an tâm điều trị Chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến • Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg thuốc vận mạch, tăng co tim • Tái sốc nhiều lần (≥ lần) • Suy hơ hấp thất bại với thở máy • Hội chứng ARDS • Suy thận cấp • Suy gan cấp • Hơn mê/co giật • Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu sản phẩm máu • Có chỉ định lọc máu • Trước chuyển đến bệnh viện tuyến • Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước Chuẩn bị TTB, DC, DT, thuốc trước chuyển Ổn định tình trạng BN (đặt NKQ giúp thở cần) Cải thiện chuyển viện an tồn Xử trí đường chuyển bệnh/BV TRUNG CHUYỂN Liên hệ nơi nhận/ Hội chẩn trực tuyến CHUYỂN VIỆN CHUYỂN VIỆN KHƠNG AN TỒN: 3/8 (6/6 – 2016) Huyết động ca truyền dịch tốc độ 10ml/kg/h Hô hấp ca NCPAP với thông số cao NÂNG CAO NĂNG LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TUYẾN HUYỆN, TUYẾN TỈNH HUẤN LUYỆN SXHD • Huấn luyện trực tuyến (Télémedicine) • Trình ca lâm sàng Tăng cường huấn luyện tuyến trước trực tuyến qua Telemedicine Đào tạo liên tục qua trực tuyến SXH TCM: Duy trì thực tuần/ lần Đã thực 55 buổi từ đầu năm 2017 đến với 3108 lượt NVYT tham dự Tăng rộng phạm vi đơn vị tham gia: 36 đơn vị Buổi Telemedicine Bệnh TCM, SXHD với BV tuyến trước NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HỘI CHẨN • Chụp hình / Quay video chuyển trực tuyến KẾT LUẬN • CPAP • CĐ thở máy kịp thời Phát SHH sớm Hỗ trợ hô hấp kịp thời Phát sốc sớm Điều trị sốc theo mục tiêu • ĐT sốc theo PĐ • Mục tiêu: M, HA, nt > 1ml/kg/g, CVP 10-16 cmH2O,HATB -ALBQ ≥ 5060 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L • Điều chỉnh toan, RL ĐM CẢI THIỆN TỬ VONG SXHD TRẺ EM Phát sớm XHTH • TM sớm/sốc sâu, ngày sớm Phát suy đa quan • Lọc máu liên tục HUẤN LUYỆN/TUÂN THỦ/GIÁM SÁT/TTB-CPM/TEAMWORK/HỘI CHẨN XIN CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE ! ... TD sát  *XN: ABGs Ion đồ, ĐH ĐMTB CN gan, thận Xquang * Tiếp HS sốc, điều trị BC SXHD ? ĐẶT VẤN ĐỀ SXHD CẢNH BÁO SOÁC SXHD SOÁC SXHD NẶNG SỐC SXHD KÉO DÀI,  PICU CVVH TT CƠ QUAN/MODS TỬ VONG... ĐOÁN N=12 Chẩn đoán Chẩn đoán nhập viện: + Nhiễm siêu vi + SXHD + Sốc SXHD + Sốc SXHD nặng Chẩn đoán cuối cùng: + Sốc SXHD nặng + Sốc SXHD Chẩn đoán kèm: + Suy đa tạng Nguyên nhân tử vong: + Sốc... nước Chỉ định ngưng dịch truyền sốc SXHD diễn tiến thuận lợi • Quá tải • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 24 • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 12 + báo động tải • Sốc SXHD (độ III) N5, HA ổn 24 + báo động