bệnh án copd dpoc copd dpoc copd

BỆNH ÁN HÔ HẤP KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ, THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN BỆNH ÁN HÔ HẤP TỔ 4 – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH Phần hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN VIẾT TRỤ 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 75 4 Dân tộc Kinh 5 Ngh.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

KÍNH CHÀO Q BÁC SĨ, THẦY CƠ VÀ CÁC BẠN BỆNH ÁN HÔ HẤP TỔ – 17YA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH I Phần hành Họ tên: NGUYỄN VIẾT TRỤ Giới tính: Nam Tuổi: 75 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Xã Diễn Ngọc, huyện Diễn Châu, tỉnh Nghệ An Khi cần liên hệ với: Con trai Nguyễn Tuấn Anh sdt: 0359 986 *** Vào viện lúc: 07 30 phút, ngày 09/12/2021 Ngày làm bệnh án: 20 giờ, ngày 16/12/2021 II Lí vào viện Khó thở nhiều, ho khạc đờm nhiều III Bệnh sử Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xuất ho, khó thở nên vào Bệnh viện Phổi Nghệ An khám chân đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Bệnh nhân điều trị ổn định viện Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy khó thở, khó thở nhiều lên hoạt động vận động gắng sức Bệnh nhân ho, khạc đờm đặc số lượng nhiều, màu vàng đục, không lẫn máu, khơng có mùi kèm theo tức ngực , mệt mỏi, choáng váng thay đổi tư Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường Sau bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, ho nhiều, khó khạc đờm, người mệt mỏi người nhà đưa vào Bệnh viện Phổi Nghệ An Ghi nhận khoa cấp cứu • Bệnh nhân tỉnh, mệt, • Da niêm mạc hồng • Ho khan • Khó thở, tức ngực, SpO2 : 90% • Phổi thơng khí giảm, rale ẩm, rale rít rải rác hai bên phổi • Tim nhịp nhanh ts 100 l/p, T1,T2 rõ • Bụng mềm, không chướng • Gan, lách không sờ thấy Tại khoa cấp cứu bệnh nhân chẩn đoán: Suy hô hấp/ Đợt cấp COPD/ THA/ TD Lao phổi tái phát/ Rối loạn nước điện giải Bệnh nhân xử trí cho thở oxy, khí dung truyền dịch Sau bệnh nhân đưa lên Khoa Nội điều trị theo hướng: hạ huyết áp, giãn phế quản, thở oxy, kháng sinh, corticoid Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân khó thở giảm, cịn khó thở phải nằm nghiêng, ho khạc đờm số lượng màu vàng, kèm theo chóng mặt thay đổi tư Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn; ăn uống được, đại, tiểu tiện bình thường IV Tiền sử Bản thân • • • • Điều trị Lao phổi năm 1986 đủ tháng Hút thuốc 15 bao năm, bỏ thuốc Chưa phát tiền sử dị ứng Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa khác Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan V Thăm khám lúc 09giờ ngày 16/12/2021 Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút HA: 140/90 mmHg Nhịp thở 25 l/ph T: 37 ˚C Khám phận  Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Khoang liền sườn không giãn - Co kéo nhẹ liên sườn bên - Rung bên giảm - Gõ vang - Phổi thơng khí giảm, rì rào phế nang giảm - Rale nổ, rale rít rải rác bên phổi Tuần hoàn Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trài Nhịp tim đều, 85 l/ph T1,T2 nghe rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý Tiêu hóa Bụng mềm khơng chướng Khơng có điểm đau, khơng có u,cục Gan lách khơng sờ thấy Thần kinh Bệnh nhân tỉnh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú khơng có rối loạn thần kinh thực vật Thận – tiết niệu – sinh dục Hố thắt lưng bên khơng đầy Ấn khơng có điểm đau Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Các quan khác khơng phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 75 tuổi, tiền sử điều trị Lao lần năm 1986, hút thuốc la 15 bao năm, vào viện khó thở nhiều, ho khạc đờm nhiều Qua thăm khám phát hội chứng triệu chứng: • Hội chứng co thắt tiểu phế quản (+): ho, khó thở, có kéo liên sườn, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rale ẩm, rale nổ bên phổi • Hội chứng suy hơ hấp (+): khó thở, mơi tím Co kéo hơ hấp phụ Tần số thở 25 ck/ph • Hội chứng nhiễm trùng hơ hấp (+) Ho khạc đờm vàng, khó thở Thơng khí giảm bên đáy phổi, ran rít, ẩm, nổ bên phổi Ớn lạnh khơng sốt • Các triệu chứng: mệt mỏi, chóng mặt, chống váng thay đổi tư VII Chẩn đốn sơ • Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung bình/ bệnh phổi tắc nghẽn mã tính nhóm C/ THA VIII Chẩn đốn phân biệt • Hen • Lao tái phát IX Cận lâm sàng Cận lâm sàng có: RBC • CTM: HGB • Khí máu WBC HCT Số lượng tiểu cầu 4,37 T/L 142 g/l 5,47 G/l 89,9 f 137 G/l pH 7,369 mmHg PaCo2 41,2 mmHg PaO2 76 mmHg HCO3 23,8 mmHg • Sinh hóa máu: Cre 104,21 mmol/l CRP 0,85 mg/dl GOT 14,76 U/L GPT 16,99 U/L Na/ K/ Cl 139,9/ 3,98/ 106,6 mmol/l • Xét nghiệm AFB: Âm tính • Xquang ngực thẳng: Xơ, mờ đỉnh phổi hai bên Tăng thể tích lồng ngực Tăng sáng đáy phổi hai bên • ECG: nhịp xoang ts 84l/p, trục trung gian • Siêu âm tim: - Các buồng tim khơng giãn - Khơng có tràn dịch màng tim • Siêu âm màng phổi bên: - Không thấy dịch tự CLS đề suất - Đo chức hơ hấp X Chẩn đốn xác định • Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung bình/ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhóm C/ THA XI.Điều trị Hướng điều trị • Hạ huyết áp • Thuốc giãn phế quản • • • • Thở oxy, nằm tư dễ thở Corticoid đường tĩnh mạch Kháng sinh đường tĩnh mạch, long đờm Bù điện giải • Theo dõi tri giác, mạch, HA, nhịp thở 2 Điều trị cụ thể • Thở Oxy lớt/ph ì 24h ã Vitazidin 1g x 01 l ã • • • Roxithromycin x 01 viên TMC sáng- chiều uống sáng Methy prednisolone x 02 viên Salbutamol x 10 ống S.Enala x 01 viên uống sau ăn no BTĐ sáng uống sáng • Ambroxol 30mg x 02 viên uống: sáng- chiều XII Tiên lượng dự phòng: Tiên lượng: - Tiên lượng gần: Khá - Tiên lượng xa: dè dặt Dự phòng: - Loại bỏ yếu tố kích thích: khơng hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc, nhà, môi trường ô nhiễm - Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm mùa lạnh - Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp - Quản lí bệnh chặt chẽ sở y tế - Sử dụng thuốc dự phòng thường xuyên - Ăn uống điều độ, đủ chất CÂU HỎI THẢO LUẬN Cách tiếp cận gặp bệnh nhân khó thở nhà bệnh viện Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ đợt cấp COPD Thái độ xử trí đợt cấp COPD mức độ nhẹ -nặng- trung bình- nguy kịch Phân tích triệu chứng Xquang tim phổi bệnh COPD Đánh giá tình trạng bệnh nhân viện ... làm bệnh án: 20 giờ, ngày 16/12/2021 II Lí vào viện Khó thở nhiều, ho khạc đờm nhiều III Bệnh sử Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xuất ho, khó thở nên vào Bệnh viện Phổi Nghệ An khám chân đoán Bệnh. .. HỎI THẢO LUẬN Cách tiếp cận gặp bệnh nhân khó thở nhà bệnh viện Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ đợt cấp COPD Thái độ xử trí đợt cấp COPD mức độ nhẹ -nặng- trung bình-... thấy Tại khoa cấp cứu bệnh nhân chẩn đoán: Suy hô hấp/ Đợt cấp COPD/ THA/ TD Lao phổi tái phát/ Rối loạn nước điện giải Bệnh nhân xử trí cho thở oxy, khí dung truyền dịch Sau bệnh nhân đưa lên Khoa