ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI

ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI ECG GIÁO TRÌNH TRUONG HUU TAI

ECG Trương Hữu Tài HUU TAI TRUONG huutaitruong@gmail.com ECG LỜI NĨI ĐẦU Kính gửi q đồng nghiệp, q trình công tác y khoa bác sỹ việc nhận định ECG xác giúp nhiều chẩn đoán bệnh nhân tim mạch, với mong muốn chia sẻ kinh nghiệm hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn, viết sách dựa lý thuyết sở từ “ Hướng Dẫn ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” “ECG Lâm Sàng – BS Trần Kim Sơn” phần tóm tắt ngắn gọn đơn giản nhất, hy vọng sách giúp ích quý đồng nghiệp trình cơng tác Trong q trình biên soạn cịn nhiều sơ xuất, kính mong nhận cảm thơng đóng góp từ q bạn đọc Quyển sách khơng thực để kinh doanh, mong bạn đọc tôn trọng tinh thần y khoa chia sẻ Chân thành cảm ơn! Cần Thơ, 28 – 01 – 2020 Kính thư Trương Hữu Tài HUU TAI TRUONG ECG MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU CHƯƠNG QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC I.-QUY ƯỚC GIẤY II.-CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC III.-VÙNG KHẢO SÁT BÀI CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG 10 I.-QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC 10 II.-HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP 11 III.-NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT) 11 IV.-VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG 12 1.-Chuyển đạo ngoại biên 13 2.-Chuyển đạo trước tim 15 CHƯƠNG NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG 18 BÀI NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG 18 I.-NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG 18 II.-CÁCH KIỂM TRA GHI SAI 18 III.-TÍNH TẦN SỐ TIM (f) 18 BÀI CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SĨNG ECG 20 I.-NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM 20 1.-Nhịp xoang: 20 2.-Tần số (f): 20 3.-Trục điện tim α 20 4.-Tư tim 22 HUU TAI TRUONG ECG II.-PHÂN TÍCH TỪNG SĨNG CỤ THỂ 22 BÀI PHÂN TÍCH TỪNG SĨNG BÌNH THƯỜNG ECG 24 I.-SÓNG P (NHĨ ĐỒ) 24 II.-KHOẢNG PQ HAY PR (DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT) 24 III.-PHỨC BỘ QRS (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN KHỬ CỰC) 25 IV.-ĐOẠN ST (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN TÁI CỰC) 26 V.-SÓNG T (TÁI CỰC) 27 VI.-KHOẢNG QT (TÂM THU ĐIỆN HỌC CỦA THẤT) 28 CHƯƠNG TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG 30 BÀI DÀY NHĨ VÀ THẤT 30 I.-DÀY NHĨ 30 1.-Dày nhĩ trái 30 2.-Dày nhĩ phải 30 3.-Dày nhĩ 30 II.-DÀY THẤT 31 1.-Dày thất trái 31 2.-Dày thất phải 32 3.-Dày hai thất 33 BÀI BLOCK NHÁNH 34 I.-BLOCK XOANG NHĨ 34 II.-BLOCK NHĨ - THẤT 35 1.-Block nhĩ - thất độ (block av 1) 35 2.-Block nhĩ - thất độ (block av 2) 35 A.-Block av – mobitz type 35 B.-Block av – mobitz type 36 HUU TAI TRUONG ECG III.-BLOCK NHÁNH 37 1.-Block nhánh phải 37 2.-Block nhánh trái 38 IV.-BLOCK PHÂN NHÁNH 39 1.-Phân nhánh trái trước 39 2.-Block phân nhánh trái sau 40 BÀI BỆNH MẠCH VÀNH 41 ***Mạch máu tim 42 I.-ĐIỆN SINH LÝ 43 II.-THỂ LÂM SÀNG 43 1.-Im lặng 43 2.-Ổn định 43 3.-Nhồi máu tim 43 4.-Đau ngực co thắt mạch vành 43 III.-THIẾU MÁU CƠ TIM 44 IV.-NHỒI MÁU CƠ TIM 45 1.-Đánh giá nhồi máu tim ECG 45 CHƯƠNG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHANH 48 BÀI HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH 48 I.-HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) 48 1.-Biều ECG 48 2.-Biến chứng 49 II.-HỘI CHỨNG LOW – GANONG – LEVIN (L-G-L) 49 CHƯƠNG RỐI LOẠN TẠO NHỊP 50 BÀI RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 50 HUU TAI TRUONG ECG I.-NHỊP NHANH XOANG VÀ CHẬM XOANG 50 II.-NHỊP NHĨ 51 1.-Nhịp nhĩ đơn ổ 51 2.-Nhịp nhĩ đa ổ hay gọi “chủ nhịp lưu động” 52 3.-Rung nhĩ 53 4.-Cuồng nhĩ 55 5.-Ngoại tâm thu nhĩ 57 6.-Nhịp nhanh thất 57 III.-NHỊP BỘ NỐI 58 BÀI RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT 61 I.-NHỊP TỰ THẤT 61 II.-NHỊP NHANH THẤT 61 1.-Nhịp nhanh thất đơn dạng 61 2.-Nhịp nhanh thất đa dạng 62 III.-XOẮN ĐỈNH 63 IV.-RUNG THẤT 63 V.-VÔ TÂM THU 63 VI.-NGOẠI TÂM THU THẤT 63 CHƯƠNG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC 65 BÀI MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC TRÊN ECG 65 I.-TĂNG KALI 65 II.-HẠ KALI 65 III.-VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 65 IV.-TRÀNG DỊCH MÀNG NGOÀI TIM 65 V.-CẢNH BÁO RỐI LOẠN NHỊP THẤT 66 HUU TAI TRUONG ECG VI.-HỘI CHÚNG GRUGADA 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 HUU TAI TRUONG ECG CHƯƠNG QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC (Electrocardiogram = biểu đồ điện tim: ECG) I.-QUY ƯỚC GIẤY Biên độ (mm) Thời gian (s) H 1.1 Quy ước giấy ECG H 1.2 Test chuẩn ECG Thời gian: phụ thuộc vào vận tốc kéo Biên độ: tùy vào bệnh lý điều giấy chỉnh biên độ lớn nhỏ để xem sóng -25 mm/s =1 nhỏ 0,04 s -N =1 ô nhỏ -50 mm/s =1 ô nhỏ 0,02 s -2N =1 ô nhỏ 0,5 mm -100 mm/s =1 ô nhỏ 0,01 s -N/2 =1 ô nhỏ -10 mm/s =1 ô nhỏ 0,1 s mm mm II.-CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC Chi: -Đỏ Tay phải -Vàng Tay trái -Đen Chân phải -Xanh Chân trái HUU TAI TRUONG ECG Trước tim: -Đỏ (V1) Khoảng liên sườn bên phải sát bờ xương ức -Vàng (V2) Khoảng liên sườn bên trái, sát bờ xương ức -Xanh (V3) Điểm đường thẳng nối V2 với V4 -Nâu (V4) Giao điểm đường dọc qua điểm xương đòn trái với đường ngang qua mỏm tim (hay không xác định vị trí mỏm tim lấy khoảng liên sườn trái) -Đen (V5) Giao điểm đường nách trước với đường ngang qua V4 -Tím (V6) (V7) Giao điểm đường nách với đường ngang qua V4, V5 Điện cực thực quản (ít dùng) (V8) Giữa V6 V9 (V9) Ngang V6, cạnh cột sống (bên trái lau lồng ngực) (V3R, Đối xứng với V3, V4 qua xương ức bên ngực phải V4R) H 1.3 Điện cực chi trước tim HUU TAI TRUONG H 1.4 Một số chuyển đạo mẫu ECG H 1.5 Các điện cực khác III.-VÙNG KHẢO SÁT -V1,V2 Chuyển đạo trước tim phải -V3, V4 Chuyển đạo trung gian hay chuyển tiếp -V5, V6 Chuyển đạo trước tim trái -D1, aVL Chuyển đạo bên cao (trái) -D2, D3, aVF Chuyển đạo thành (vùng hồnh) -aVR Ít mang ý nghĩa điện học tim -V7, V8, V9 Chuyển đạo thành sau -V3R, V4R Chuyển đạo thất phải HUU TAI TRUONG ECG H 1.8 Rung nhĩ H 1.9 Rung nhĩ có dạng sóng f lăn tăn H 1.10 Hiện tượng Ashman Phenomenom Hiện tượng Ashman Phenomenom: Một dạng dẫn truyền lệch hướng hay nhầm với ngoại tâm thu Trong tượng khơng có khoảng nghỉ dài sau nhát đến sớm - Rung nhĩ có sóng f > 0,5mm có lớn nhĩ kèm - Các dạng rung nhĩ kèm đáp ứng thất: + Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh + Rung nhĩ đáp ứng thất chậm HUU TAI TRUONG 54 ECG + Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình ***Khi xác định rung nhĩ nên tìm nguyên nhân rung nhĩ làm tăng nguy đột quỵ lên cao, làm khả co bóp nhĩ dẫn đến ứ máu gây huyết khối - Nguyên nhân gây rung nhĩ: + Bệnh van tim (Hẹp van thường gặp) + Cường giáp + Bệnh phổi mạn tính + Bệnh mạch vành + Sau phẫu thuật tim + THA + Tuổi (nhỏ 45 có khả bình phục cao) H 1.11 Huyết khối rung nhĩ 4.-Cuồng nhĩ Có vịng vào lại xung dẫn truyền buồng nhĩ từ vị trí phát H 1.12 Mơ tả vịng vào lại xung dẫn truyền HUU TAI TRUONG 55 ECG Đặc điểm ECG: - Sóng F hình cưa - RR H 1.13 Cuồng nhĩ Lâm sàng thường phân chia thành dạng cuồng nhĩ: 2-1, 3-1, 4-1, Trong trường hợp cuồng nhĩ nhịp nhanh thường dùng phương pháp sốc điện điều trị Thường gặp cuồng nhĩ rung nhĩ, cuồng nhĩ rung nhĩ thường chung với H 1.14 Cuồng nhĩ 3-1 (Sóng P thứ trùng vào QRS) H 1.15 Cuồng nhĩ 2-1 (Sóng P thứ trùng vào QRS) HUU TAI TRUONG 56 ECG H 1.16 Rung cuồng nhĩ 5.-Ngoại tâm thu nhĩ Trong khoảng nghỉ nhịp xoang có nhát đến sớm nghỉ bù Đặc điểm ECG -Sóng P` thay đổi -P + QRS đến sớm khoảng nghỉ phía sau có thời gian nghỉ bù -PR sớm có thay đổi H 1.17 Ngoại tâm thu nhĩ, nhát đến sớm khoảng nghỉ có thời gian nghỉ bù 6.-Nhịp nhanh thất Các xung động hình thành thất, nút xoang, mơ nhĩ, nút nhĩ thất Chúng có vịng vào lại nhỏ Đặc điểm ECG: - Sóng P khơng nhìn thấy lẫn vào sóng T - PR khơng xác định - RR Dạng nhịp nhanh không kịch phát thất HUU TAI TRUONG 57 ECG H 1.18 Nhịp nhanh không kịch phát thất Dạng nhịp nhanh kịch phát thất H 1.19 Nhịp nhanh kịch phát thất III.-NHỊP BỘ NỐI Khi không nhận xung động từ nút xoang hay từ nhĩ, nối lúc phát xung dẫn truyền ngược lên nhĩ khử cực Khác với Block AV xung có phát nút xoang không dẫn truyền đến thất H 1.20 Mô tả xung nhịp nối Đặc điểm ECG - Sóng P âm, mất, ngược dịng - PR không xác định - RR (thường nối phát nhịp đều) - Tần số ~ 40 – 60 l/p Tên gọi nhịp - Nhịp tăng tốc nối: Tần số 60 – 100 l/p - Nhịp nhanh nối: Tần số > 100 l/p - Nhịp thoát nối - Ngoại tâm thu nối HUU TAI TRUONG 58 ECG H 1.21 a Nhịp nối sớm b Nhịp nối bình thường c Nhịp nối muộn H 1.22 Nhịp nối bình thường H 1.23 Nhịp nối muộn HUU TAI TRUONG 59 ECG H 1.24 Nhịp thoát nối H 1.25 Ngoại tâm thu nối HUU TAI TRUONG 60 ECG BÀI RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT Nhịp tự thất phát từ chỗ bó His, chia làm 02 nhánh trở xuống gây khử cực thất Vì ECG thấy QRS giãn rộng, khơng nhìn thất P Ổ phát xung gần mỏm tim nhịp chậm QRS rộng I.-NHỊP TỰ THẤT Đặc điểm ECG: - P khơng có (PR khơng có) - RR nhau, QRS > 0,10s - Tần số ~ 20 – 40 l/p H 2.1 Nhịp tự thất, f = 30 l/p Nhịp tự thất tăng tốc, f ~ 40 – 100 l/p H 2.2 Nhịp tự thất tăng tốc, f = 45 l/p II.-NHỊP NHANH THẤT Vị trí phát thường tổn thương nơi thiếu máu tim hay nhồi máu tim, tạo vòng vào lại thất gây nhịp nhanh thất Thường gây ngưng tim khơng xử trí kịp thời 1.-Nhịp nhanh thất đơn dạng Hình thành vịng vào lại thất theo chiều định, f > 100 l/p RR HUU TAI TRUONG 61 ECG H 2.3 Mô tả ổ phát tự thất tạo nhịp nhanh H 2.4 ECG nhanh thất đơn dạng, f =150 l/p 2.-Nhịp nhanh thất đa dạng Hình thành nhiều ổ phát nhịp thất RR không H 2.5 Mô tả đa ổ phát nhịp nhanh thất H 2.6 Nhịp nhanh thất đa dạng, QRS khác nhau, RR không HUU TAI TRUONG 62 ECG III.-XOẮN ĐỈNH Nhịp nhanh thất đa dạng QT kéo dài, RR không H 2.7 Xoắn đỉnh, QRS rộng,QT kéo dài, RR không IV.-RUNG THẤT Rung thất tình trạng rối loạn nhịp nặng có nguy tử vong cao, có rối loạn huyết động học Đặc điểm ECG: Sóng ghi nhận khơng rõ ràng, QRS khơng có, nhịp hỗn loạn H 2.8 Rung thất (Sóng nhỏ thường sốc điện thành cơng) V.-VƠ TÂM THU Là tình trạng ngưng tim thối hóa nút phát, thiếu oxy máu nặng, toan chuyển hóa rối loạn nhịp chậm ECG ghi nhận đường đẳng điện H 2.9 Vô tâm thu VI.-NGOẠI TÂM THU THẤT Trên sở nhịp bình thường có nhát đến sớm nghỉ bù hoàn toàn với QRS dãn rộng khơng có P *** Lưu ý: Khoảng ghép Là khoảng cách từ R bình thường đến R` NTT Nếu có ổ phát, khơng có nhiều ổ phát HUU TAI TRUONG 63 ECG Xác định vị trí ngoại tâm thu thất - Ngoại tâm thu thất phải: Có hình dạng Block nhánh trái ngược lại ổ phát bên trái - Vách liên thất: Phức bình thường - Mỏm: QRS (-), rộng D1 D2 D3 - Đáy tim: QRS (+), rộng D1 D2 D3 H 2.10 Ngoại tâm thu thất ổ, nhịp nhịp H 2.11 Ngoại tâm thu thất đa ổ nhịp H 2.12 Ngoại tâm thu thất cặp Ngoại tâm thu thất nguy hiểm R/T Hình 2.13 HUU TAI TRUONG 64 ECG CHƯƠNG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC BÀI MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC TRÊN ECG I.-TĂNG KALI - Sóng T cao nhọn - QT kéo dài H 1.1 Tăng Kali máu II.-HẠ KALI - Sóng T âm, dẹt - QT kéo dài H 1.2 Hạ Kali máu III.-VIÊM MÀNG NGOÀI TIM - PR chênh xuống H 1.3 Viêm màng tim IV.-TRÀNG DỊCH MÀNG NGOÀI TIM - So le điện R H 1.4 Tràng dịch màng tim HUU TAI TRUONG 65 ECG V.-CẢNH BÁO RỐI LOẠN NHỊP THẤT - Sóng T luân phiên H 1.5 Sóng T luân phiên VI.-HỘI CHÚNG GRUGADA ***Giải thích: Do rối loạn ion vòng vào lại nhỏ thất  rung thất  ngừng tim  tử vong Chẩn đoán Grugada - ST chênh lên V1 V2 V3 > 2mm - Có dấu block nhánh phải Nhận định lâm sàng (5 dấu hiệu): 1) Gia đình có người đột tử < 45 tuổi 2) Ngất không rõ nguyên nhân 3) Thở ngáp đêm (dạng hấp hối) 4) Ghi nhận ECG có dạng rối loạn nhịp thất 5) Test rối loạn nhịp thất (+) Phân loại Grugada Type ST chênh lên dạng vòm > 2mm T (-) HUU TAI TRUONG Type Type ST hình yên ngựa ST hình yên ngựa T pha T (+) 66 ECG Hình ảnh mơ tả: H 1.6 H/c Grugada HUU TAI TRUONG 67 ECG TÀI LIỆU THAM KHẢO HUU TAI TRUONG 68 ... mời đọc ? ?ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” HUU TAI TRUONG 15 ECG H 2.15 Quy ước mắc điện thăm dị H 2.16 Q trình khử cực HUU TAI TRUONG 16 ECG H 2.17 Quá trình tái cực HUU TAI TRUONG 17 ECG CHƯƠNG... 65 V.-CẢNH BÁO RỐI LOẠN NHỊP THẤT 66 HUU TAI TRUONG ECG VI.-HỘI CHÚNG GRUGADA 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 HUU TAI TRUONG ECG CHƯƠNG QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN... thương + Hoại tử H 3.1 Nguyên nhân gây thiếu máu tim HUU TAI TRUONG 41 ECG ***Mạch máu tim H 3.2 Mặt ức sườn H 3.3 Mặt hoành HUU TAI TRUONG 42 ECG I.-ĐIỆN SINH LÝ H 3.4 Điện tim bình thường thiếu