ắc ruột do sỏi mật là tình trạng tắc ruột cơ học do sỏi mật di chuyển vào trong lòng ống tiêu hóa gây tắc. Đây là một bệnh hiếm gặp, hay xảy ra ở bệnh nhân nữ, cao tuổi. Bệnh thường khó chẩn đoán sớm và có tỷ lệ tử vong cao do bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp. Chụp cắt lớp vi tính là biện pháp có giá trị chẩn đoán cao. Bài viết tập trung báo cáo một trường hợp tắc ruột cơ học do sỏi mật phát hiện trong mổ.
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 3/2022 DOI:… Tắc ruột học sỏi mật phát mổ: Nhân trường hợp An intraoperatively detected gallstone ileus: A case report Vũ Ngọc Tuấn, Lê Văn Thành, Vũ Văn Quang Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Tắc ruột sỏi mật tình trạng tắc ruột học sỏi mật di chuyển vào lịng ống tiêu hóa gây tắc Đây bệnh gặp, hay xảy bệnh nhân nữ, cao tuổi Bệnh thường khó chẩn đốn sớm có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp Chụp cắt lớp vi tính biện pháp có giá trị chẩn đốn cao Phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật Trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ 35 tuổi, tiền sử sỏi mật nhiều năm, vào viện tình trạng cấp cứu tắc ruột non học Nguyên nhân gây tắc ruột sỏi mật di chuyển phát mổ Từ khóa: Tắc ruột sỏi mật, tắc ruột Summary Gallstone ileus is a mechanical bowel obstruction due to translocation of gallstones into gastrointestinal lumen It is a rare disease which usually occurs in elderly female patients Early diagnosis is difficult and mortality rate is high because of multiple comorbidities CT scanner is a diagnostic method with high value The main treatment is surgery The clinical case was a 35-year old female with medical history of cholelithiasis for several years who came to the hospital because of bowel obstruction The reason of obstruction was displaced biliary stones that detected intraoperatively Keywords: Gallstones ileus, bowel obstruction Đặt vấn đề Sỏi mật bệnh lý gặp 10% dân số, nữ chiếm ưu với tỷ lệ nữ/nam 2/1 Sự thường gặp sỏi mật tăng theo tuổi hai giới Một số yếu tố nguy hình thành sỏi cholesterol bao gồm: Giới nữ, tuổi trung niên, béo phì, có yếu tố gia đình vừa giảm cân nhanh Sỏi mật có triệu chứng gặp 25% trường hợp Triệu chứng hay gặp đau quặn gan vùng hạ sườn phải Những triệu chứng khác gồm ợ, chướng bụng, đầy hơi, nóng rát Ngày nhận bài: 7/3/2022, ngày chấp nhận đăng: 21/3/2022 Người phản hồi: Vũ Ngọc Tuấn Email: drvutuan@gmail.com - Bệnh viện TWQĐ 108 buồn nôn Sỏi mật phân thành loại gồm sỏi cholesterol (gặp 10% trường hợp, thành phần cholesterol chiếm > 50%), sỏi sắc tố (gặp 10% trường hợp, thành phần cholesterol chiếm < 20%) sỏi hỗn hợp (chiếm 80%, thành phần cholesterol chiếm 20 - 50%) Các yếu tố nguy sỏi cholesterol sỏi hỗn hợp bao gồm ăn kiêng, lối sống lười vận động, giảm cân nhanh, béo phì, uống thuốc tránh thai, ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch; yếu tố chủng tộc, kiểu gen, người già giới nữ Sỏi sắc tố chia thành nhóm sắc tố đen sắc tố nâu Sỏi sắc tố đen thường gặp bệnh nhân tan máu mạn tính, xơ gan, rối loạn hấp thu ruột non bệnh Crohn Trong sỏi sắc tố nâu hay gặp 87 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No3/2022 nhiễm vi khuẩn, nhiễm kí sinh trùng sán gan nhỏ ứ mật Tắc ruột sỏi mật biến chứng gặp sỏi đường mật, chiếm khoảng - 4% trường hợp tắc ruột học Cơ chế chủ yếu sỏi gây viêm ăn mòn thành túi mật, từ tạo thành đường rị sang ống tiêu hóa nơi gần nhất, hay gặp tá tràng Tỷ lệ sỏi từ ống mật chủ qua Oddi vào tá tràng gặp Vị trí tắc ruột hay gặp chỗ nối hồi tràng-manh tràng nơi hẹp ống tiêu hóa Phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật bao gồm mở ruột lấy sỏi, cắt túi mật đóng đường rị mật ruột có Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ 35 tuổi có tiền sử sỏi đường mật gan khoảng 10 năm trước vào viện Bệnh tái phát theo chu kỳ - năm lần, điều trị nội khoa Bệnh nhân vào viện ngày 21/01/2015 với biểu đau bụng 10 ngày nay, đau chủ yếu vùng quanh rốn, đau bụng quặn thành cơn, kèm theo nôn dịch màu xanh đen lẫn thức ăn, vị đắng, số lượng khoảng 1000ml/ngày Đồng thời ngày đầu bệnh nhân đại tiện ít, phân táo, sau bí trung đại tiện Tồn trạng khơng sốt, da khơng vàng, gầy, sút 4kg Bệnh nhân Bệnh viện tuyến chẩn đoán bán tắc ruột chưa rõ nguyên nhân, điều trị không đỡ, chuyển đến Bệnh viện TWQĐ 108 điều trị với tình trạng thể trạng gầy (38kg), khơng sốt (nhiệt độ 36,80C), da niêm mạc nhợt, không vàng, huyết động ổn định (Mạch 78 chu kỳ/p, huyết áp 110/60mmHg) Khám chỗ thấy: Bụng chướng mềm, ấn đau vùng quanh rốn; dấu hiệu Blumberg (-), quai ruột (-), rắn bị (+/-), gan lách khơng to, nghe thấy nhu động ruột tăng Các quan khác sơ bình thường Kết xét nghiệm cận lâm sàng gồm: Công thức máu: Bạch cầu: 11,7G/l; N: 75%, hồng cầu: 3,93T/l; Hb: 74g/ll, HCT: 0,32%, tiểu cầu: 287G/l Sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần: 13,4mcmol/l, bilirubin trực tiếp: 4,6mcmol/l, albumin: 27g/l Siêu âm: Nhiều sỏi đường mật gan, giãn nhẹ quai ruột, ổ bụng có dịch tự 88 DOI: … X-quang ổ bụng: Có hình ảnh mức nước mức ổ bụng, khơng có hình ảnh liềm hoành CLVT 320 dãy (chụp sau 01 ngày): Đoạn cuối hồi tràng cách van Bauhin 20cm có khối tổn thương, tăng tỷ trọng trước tiêm (83HU), sau tiêm ngấm thuốc cản quang (90HU), không xâm lấn thành hồi tràng, quai hồi tràng phía xẹp, phía giãn to, đại tràng khơng giãn, sau thụt thuốc cản quang khơng qua vị trí tổn thương Gan không to, nhu mô đồng nhất, ống gan phải giãn đường kính 18mm, khơng có sỏi; ống gan trái giãn đường kính 9,2mm, có sỏi đúc khn Ống mật chủ giãn đường kính 40mm, giãn tới chỗ đổ vào tá tràng, lịng khơng có khối bất thường Ổ bụng có dịch vùng thấp mức độ trung bình Bệnh nhân vào viện đặt sonde dày giảm áp, truyền dịch, đạm mỡ, kháng sinh, giãn trơn, bổ sung điện giải định chụp CLVT 320 dãy để xác định nguyên nhân Sau 02 ngày điều trị bảo tồn không kết quả, bệnh nhân bí trung đại tiện Bệnh nhân chẩn đốn tắc ruột nghi u hồi tràng gây lồng ruột bệnh nhân sỏi đường mật gan Bệnh nhân mổ cấp cứu, thời gian mổ kéo dài 60 phút Tổn thương mổ thấy: Ổ bụng có dịch tiết mức độ ít, vị trí tắc ruột (ranh giới quai ruột phồng xẹp) đoạn cuối hồi tràng sát manh tràng, đoạn chỗ tắc hồi tràng giãn to, có khí dịch, lịng hồi tràng chỗ thắt có đám sỏi kích thước 4x5cm nguyên nhân gây tắc ruột Gan không to, ống mật chủ giãn to đường kính 3,5 - 4cm, lịng có sỏi nhỏ, túi mật khơng giãn, có viên sỏi kích thước - 10mm Tiến hành mở ngang hồi tràng chỗ giãn, lấy 10 viên sỏi kích thước 515mm lẫn bùn mật, kiểm tra khơng cịn sỏi lịng ruột, khâu lại vicryl - 0, mối rời Tiếp tục cắt túi mật, mở dọc ống mật chủ đoạn dài 2cm, kiểm tra ống gan bên giãn đường kính 12cm, Oddi trương lực, đút vừa ngón tay trỏ xuống tá tràng, bơm rửa đường mật sỏi nhỏ lẫn bùn mật từ ống gan trái Đặt dẫn lưu Kehr dẫn lưu gan Diễn biến sau mổ khơng có bất thường, trung tiện sau 03 ngày, viện sau 12 ngày TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 3/2022 DOI:… Hình Hình ảnh mức khí-dịch khí đường mật (mũi tên) phim X-quang ổ bụng ngày thứ 1, 2, từ vào viện theo thứ tự từ trái qua phải Hình Hình ảnh khí đường mật, sỏi đường mật gan trái, giãn lớn ống mật chủ quai ruột non phim CLVT 320 dãy Hình Hình ảnh khối sỏi đoạn cuối hồi tràng phim CLVT 320 dãy tĩnh mạch Bàn luận Tắc ruột sỏi mật tình trạng sỏi mật di chuyển vào lòng ống tiêu hóa gây tắc ruột, lần Bartholin mơ tả năm 1654 mổ tử thi [1] Đây bệnh lý gặp, chiếm tỷ lệ 14% trường hợp tắc ruột học Bệnh hay gặp người già, chiếm 25% trường hợp tắc 89 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No3/2022 ruột người 65 tuổi Tỷ lệ nữ/nam 3,5 - 6/1 [1, 2] Cơ chế chủ yếu sỏi túi mật tác động lên thành túi mật gây viêm, hoại tử tạo đường rò với phần ống tiêu hóa nơi gần nhất, đặc biệt tá tràng Đường rò hay gặp rò túi mật-tá tràng, rò túi mật-đại tràng rò túi mật-dạ dày báo cáo Trường hợp sỏi mật di chuyển qua Oddi xuống tá tràng gặp hơn, chiếm 0,3-0,5% [2], [3] Vị trí gây tắc ruột hay gặp đoạn cuối hồi tràng van hồi manh trang chỗ hẹp ống tiêu hóa nhu động Ngồi sỏi gây tắc vị trí khác ống tiêu hóa hỗng tràng, góc Treizt, dày, gặp tá tràng đại tràng [2, 4] Năm 1896, Bouveret mô tả hội chứng tắc đường xuống dày gây chèn ép sỏi túi mật lên hành tá tràng sau di chuyển qua đường rị túi mật-tá tràng ống mật chủ-tá tràng Đây trường hợp chẩn đoán trước mổ ngày biết đến Hội chứng Bouveret [4] Những viên sỏi kích thước 2,5cm thường vượt qua cách tự nhiên, sỏi lớn 2,5cm gây tắc chủ yếu vị trí van hồi manh tràng, dường có vai trị giảm áp qua sonde dày hồi sức dịch thể điều trị TRDSM [2, 4] Trường hợp chúng tơi khơng phải ngoại lệ, vị trí tắc ruột đoạn cuối hồi tràng với khối sỏi 10 viên kích thước từ - 15mm Tuy nhiên, khơng có đường rị từ túi mật ống mật chủ với ống tiêu hóa mà sỏi tập trung ống mật chủ, làm ống mật chủ giãn lớn đồng thời trương lực Oddi sỏi chui qua để xuống tá tràng Đây trường hợp Việc chẩn đoán xác trước mổ thường khó biểu lâm sàng mờ nhạt, thiếu xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu gặp bệnh Chỉ 50% trường hợp chẩn đoán trước mổ Bệnh nhân TRDSM thường có triệu chứng đường mật trước (27-80%) Viêm túi mật cấp xuất 10-30% bệnh nhân thời điểm tắc ruột Vàng da gặp 15% trường hợp Triệu chứng đường mật khơng xuất gần 1/3 số trường hợp [4] Bệnh nhân có biểu viêm đường mật sỏi khoảng 10 năm điều trị nội 90 DOI: … khoa, chưa bị viêm túi mật cấp Đồng thời bệnh nhân đến với tình trạng suy kiệt, thiếu máu mạn tính, với triệu chứng tắc ruột Chụp X-quang bụng thẳng có tầm quan trọng lớn việc chẩn đoán Năm 1941, Rigler cộng mô tả dấu hiệu X-quang TRDSM: (1) tắc ruột bán phần hồn tồn; (2) khí đường mật chất cản quang đường mật; (3) sỏi mật lạc chỗ; (4) thay đổi vị trí viên sỏi nhiều phim chụp liên tiếp Sự xuất dấu (tam chứng Rigler) cho đặc trưng bệnh gặp 20% - 50% trường hợp [4] Một nghiên cứu khác cho thấy tam chứng Rigler phát 40 - 50% trường hợp [2] Ở trường hợp chúng tơi, có triệu chứng tam chứng Rigler khí đường mật hình ảnh tắc ruột non, nhiên bỏ sót hình ảnh khí đường mật Những phim chụp ổ bụng thẳng thường khơng đặc hiệu vơi hóa sỏi hay quan sát thấy phim X-quang Trường hợp chúng tơi khơng thấy hình ảnh sỏi lạc chỗ X-quang ổ bụng Do đó, thấy hình ảnh khí đường mật tắc ruột mà bệnh nhân khơng có can thiệp phẫu thuật đường mật trước cần phải nghĩ đến TRDSM, chí bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh sỏi mật chưa thể loại trừ TRDSM Khi nghi ngờ chẩn đoán, siêu âm ổ bụng định để xác định sỏi túi mật, đường rị hình ảnh gián tiếp sỏi mật Nó xác nhận tồn sỏi ống mật chủ đường mật Sử dụng kết hợp siêu âm chụp X-quang để tăng độ nhạy cho việc biện luận chẩn đốn Siêu âm nhạy xác định khí đường mật sỏi túi mật lạc chỗ Sự kết hợp X-quang ổ bụng siêu âm tăng độ nhạy việc chẩn đoán TRDSM lên 74% [4, 5] Triệu chứng khí đường mật chưa quan tâm mơ tả kết siêu âm bệnh nhân trình bày Cắt lớp vi tính có giá trị cao X-quang ổ bụng siêu âm chẩn đoán TRDSM, với độ nhạy lên tới 93% Tần xuất phát tam chứng Rigler cao nhờ chụp CLVT Trong nghiên cứu hồi cứu Lassandro cộng sự, tam chứng Rigler quan sát thấy 77,8% trường hợp CLVT, so sánh với 14,8% X-quang 11,1% siêu âm Giãn quai ruột thấy 92,6%, khí TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 3/2022 đường mật 88,9%, sỏi túi mật lạc chỗ 81,5%, mức khí dịch 37%, rị mật - tiêu hóa 14,8% trường hợp [4, 6] Trên phim CLVT 320 dãy bệnh nhân có hình ảnh tắc ruột non khối tăng tỷ trọng lòng đoạn cuối hồi tràng, kèm theo có hình ảnh khí đường mật, nhiên bác sĩ chẩn đốn hình ảnh khơng nghĩ tới sỏi mà nghĩ tới khối u hồi tràng gây lồng ruột, nhầm lẫn dễ xảy trước mổ đặc biệt bác sĩ chẩn đốn hình ảnh chưa có kinh nghiệm Trong trường hợp so sánh tỷ trọng sỏi đường mật với tỷ trọng khối lòng hồi tràng để đưa chẩn đốn xác Ngồi sử dụng phương pháp khác nội soi thực quản dày tá tràng (EGD) để chẩn đoán sỏi gây tắc ruột non, nội soi đại tràng chẩn đoán sỏi gây tắc đại tràng chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) để tăng giá trị chẩn đoán trường hợp sỏi khơng tăng tỷ trọng, khó đánh giá CLVT Mục tiêu điều trị giải tình trạng tắc ruột cách lấy sỏi ống tiêu hóa, cân dịch điện giải, điều trị rối loạn chuyển hóa Bệnh nhân thường chẩn đốn muộn nhiều bệnh kết hợp nên địi hỏi phải kiểm soát trước can thiệp phẫu thuật Khi chẩn đốn TRDSM định điều trị phẫu thuật, nhiên nội dung phẫu thuật nhiều vấn đề tranh cãi Những phẫu thuật bao gồm mở ruột lấy sỏi đơn phương pháp áp dụng nhiều nhất; mở ruột lấy sỏi, cắt túi mật đóng đường rị (phẫu thuật thì); mở ruột lấy sỏi trước, sau cắt túi mật đóng đường rị sau (phẫu thuật thì) [4] Hơn nữa, tiên lượng TRDSM nghèo nàn xấu theo tuổi Những nghiên cứu trước cho thấy tỷ lệ tử vong 7,5 - 15%, phần lớn chẩn đoán muộn bệnh kết hợp bệnh tim phổi, béo phì, tiểu đường [1] Nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ TRDSM 6,67% [4] Quyết định phẫu thuật phần lớn bị chi phối tình trạng bệnh nhân Mở ruột lấy sỏi thường cân nhắc bệnh nhân già với nhiều bệnh kết hợp, mở ruột lấy sỏi, đóng đường rị cắt túi mật cách tiếp cận an toàn bệnh nhân trẻ, có huyết động ổn định [2] Bệnh nhân chúng tơi trẻ, khơng có bệnh tim phổi kết hợp, mổ có tắc ruột sỏi đoạn cuối hồi tràng sỏi túi mật, DOI:… sỏi túi mật, khơng có đường rị mật ruột Do đó, định phẫu thuật mở ruột lấy sỏi, cắt túi mật, lấy sỏi đường mật dẫn lưu Kehr hợp lý Ngồi có biện pháp tán sỏi thể, nội soi tán sỏi, phẫu thuật nội soi áp dụng trường hợp cụ thể cho kết bước đầu Kết luận Tắc ruột sỏi mật nguyên nhân gặp tắc ruột non Những trường hợp tắc ruột non đặc biệt bệnh nhân nữ lớn tuổi với tiền sử có sỏi túi mật cần lưu ý TRDSM Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng phương pháp ưu tiên chẩn đoán nhanh độ phân giải tốt so sánh với Xquang siêu âm ổ bụng Tam chứng Rigler gồm hình ảnh tắc ruột, khí thuốc cản quang đường mật, hình ảnh sỏi mật lạc chỗ có giá trị chẩn đốn Điều trị phẫu thuật cấp cứu đặt chẩn đoán tắc ruột sỏi mật Tài liệu tham khảo Abich E, Glotzer D, Murphy E (2017) Gallstone ileus: An unlikely cause of mechanical small bowel obstruction Case Rep Gastroenterol 11(2): 389-395 Fatimah N, Ahmed AS, Warraich MU et al (2018) Stone in the distal jejunum presenting as small bowel obstruction: A case report Int J Surg Case Rep 52: 20-22 De Monti M, Cestaro G, Alkayyali S et al (2018) Gallstone ileus: A possible cause of bowel obstruction in the elderly population Int J Surg Case Rep 43: 18-20 Nuno-Guzman CM, Marin-Contreras ME, FigueroaSanchez M et al (2016) Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach World J Gastrointest Surg 8(1): 65-76 Ripolles T, Miguel-Dasit A, Errando J et al (2001) Gallstone ileus: Increased diagnostic sensitivity by combining plain film and ultrasound Abdom Imaging 26(4): 401-405 Lassandro F, Gagliardi N Scuderi M et al (2004) Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients Eur J Radiol 50(1): 23-39 91 ... kết hợp, mổ có tắc ruột sỏi đoạn cuối hồi tràng sỏi túi mật, DOI:… sỏi túi mật, khơng có đường rị mật ruột Do đó, định phẫu thuật mở ruột lấy sỏi, cắt túi mật, lấy sỏi đường mật dẫn lưu Kehr hợp. .. tán sỏi thể, nội soi tán sỏi, phẫu thuật nội soi áp dụng trường hợp cụ thể cho kết bước đầu Kết luận Tắc ruột sỏi mật nguyên nhân gặp tắc ruột non Những trường hợp tắc ruột non đặc biệt bệnh nhân. .. kí sinh trùng sán gan nhỏ ứ mật Tắc ruột sỏi mật biến chứng gặp sỏi đường mật, chiếm khoảng - 4% trường hợp tắc ruột học Cơ chế chủ yếu sỏi gây viêm ăn mịn thành túi mật, từ tạo thành đường rị