Viêm niêm mạc miệng

Viêm niêm mạc miệng Thơng tin lâm sàng xác nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Jun 29, 2018 Mục Lục Tóm tắt Thơng tin Định nghĩa Dịch tễ học Bệnh học Sinh lý bệnh học Phân loại Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Ngăn ngừa thứ cấp Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Cách tiếp cận chẩn đoán bước Các yếu tố nguy Các yếu tố tiền sử thăm khám Xét nghiệm chẩn đoán 10 Chẩn đốn khác biệt 12 Các tiêu chí chẩn đoán 13 Điều trị 14 Cách tiếp cận điều trị bước 14 Tổng quan chi tiết điều trị 15 Các lựa chọn điều trị 16 Giai đoạn đầu 19 Liên lạc theo dõi 20 Khuyến nghị 20 Các biến chứng 20 Tiên lượng 21 Hướng dẫn 22 Hướng dẫn điều trị 22 Điểm số chứng 23 Tài liệu tham khảo 24 Hình ảnh 27 Tuyên bố miễn trách nhiệm 28 Tóm tắt ◊ Viêm cấp tính niêm mạc miệng sau hóa trị liệu tồn thân và/hoặc phát xạ Việc chẩn đoán chủ yếu dựa bệnh sử khám lâm sàng ◊ Biểu lâm sàng khác từ ban đỏ đến loét theo đám loét hợp (thường với màng giả mạc bề mặt) hoại tử rõ ràng ◊ Nếu nặng, giảm liều hóa trị liệu không mong muốn và/hoặc áp dụng xạ trị ◊ Các tổn thương thường đau Điều trị theo triệu chứng bao gồm vệ sinh miệng kiểm soát đau ◊ Điều trị phòng ngừa bao gồm palifermin, liệu pháp la-de mức thấp, sử dụng mẫu đá điều trị tiêm truyền hóa trị liệu Viêm niêm mạc miệng Thơng tin THƠNG TIN CƠ BẢN Định nghĩa Viêm niêm mạc miệng thứ phát điều trị ung thư viêm niêm mạc miệng cấp tính đáp ứng với hóa trị liệu và/hoặc phát xạ toàn thân đến khu vực ảnh hưởng khoang miệng Biểu lâm sàng từ viêm dày dạng chấm đến tổn thương loét trợt loét rõ ràng Các tổn thương thường đau, làm suy giảm dinh dưỡng vệ sinh miệng, làm tăng nguy nhiễm trùng khu trú toàn thân Hơn nữa, viêm niêm mạc miệng nặng cần giảm liều hóa trị liệu khơng mong muốn và/hoặc áp dụng xạ trị Do đó, viêm niêm mạc biến chứng cao đáng kể liệu pháp điều trị ung thư, với khả tác động lên tiên lượng bệnh nhân.[1] [Fig-1] [Fig-2] Dịch tễ học Theo liệu báo cáo cho biết viêm niêm mạc miệng xảy 20% đến 40% bệnh nhân người lớn bị ung thư hóa trị liệu thơng thường để điều trị khối u thể rắn,[2] khoảng 80% bệnh nhân hóa trị liệu liều cao trước ghép tế bào gốc tạo máu,[3] hầu hết bệnh nhân xạ trị điều trị ung thư đầu cổ.[4] Bệnh học Viêm niêm mạc miệng ảnh hưởng liệu pháp hóa trị liệu và/hoặc xạ trị ung thư niêm mạch miệng gây Một số loại thuốc hóa trị liệu liên quan đến viêm niêm mạc nặng loại khác Ví dụ fluorouracil loại thuốc đặc biệt gây độc cho niêm mạc Các phác đồ có sử dụng fluorouracil liều nhanh gây viêm niêm mạc nhiều phác đồ sử dụng thuốc tiêm truyền thời gian dài Phác đồ hóa trị liệu liều cao sử dụng docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (ví dụ TAC) để điều trị ung thư vú liên quan đến nguy viêm niêm mạc miệng cao hơn.[2] Viêm niêm mạc xạ trị thường hạn chế vị trí phạm vi phát xạ Do đó, viêm niêm mạc miệng thường gặp bệnh nhân có bệnh ác tính ngun phát ảnh hưởng đến khoang miệng họng hầu, so với bệnh nhân có bệnh ác tính ngun phát vị trí đầu cổ khác (ví dụ quản).[5] Mức độ viêm niêm mạc nặng phát xạ phụ thuộc vào liều dùng chương trình điều trị Hầu hết bệnh nhân xạ trị nhận 5000 cGy tiến triển viêm niêm mạc loét, bệnh lý có nhiều khả xảy bệnh nhân thay đổi lịch chiếu xạ bệnh nhân xạ trị thông thường.[5] Hơn nữa, bệnh nhân hóa trị liệu đồng thời với xạ trị đầu cổ (hóa xạ trị) có nhiều khả đáng kể tiến triển viêm niêm mạc miệng người không sử dụng.[5] Sinh lý bệnh học Sinh lý bệnh có tính đa nhân tố Mơ hình giai đoạn đề xuất.[6] [7] Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý biến cố khơng hồn tồn theo tuyến thường xảy đồng thời • Bắt đầu thương tổn mơ: xạ trị và/hoặc hóa trị liệu, dù trực tiếp hay thơng qua việc tạo loại oxy phản ứng, gây tổn thương tế bào làm chết tế bào đáy biểu mô niêm mạc miệng Việc giải phóng phân tử đặc trưng liên quan đến tổn thương nội sinh khỏi tế bào bị tổn thương kích hoạt đợt viêm • Tăng cường điều chỉnh viêm: gốc oxy tự kích hoạt thơng điệp thứ hai truyền tín hiệu từ thụ thể bề mặt tế bào vào tế bào, dẫn đến tăng cường điều chỉnh cytokine tiền viêm, thương tổn mô, chết tế bào • Phát tín hiệu khuếch đại: tăng cường điều chỉnh cytokine tiền viêm TNF-alpha, gây thương tổn trực tiếp cho tế bào biểu mơ kích hoạt đường phân tử làm khuếch đại tổn thương niêm mạc Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Jun 29, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Viêm niêm mạc miệng Thơng tin • Lt nhiễm trùng: loét miệng hệ vi khuẩn miệng khu trú thứ phát, gây tăng cường điều chỉnh thêm cytokine tiền viêm thâm nhiễm tế bào viêm • Chữa lành: gia tăng biểu mơ biệt hóa mơ góp phần vào q trình chữa lành THƠNG TIN CƠ BẢN Phân loại Theo điều trị ung thư • Viêm niêm mạc miệng hóa trị liệu gây • Thứ phát hóa trị liệu liều tiêu chuẩn • Thứ phát hóa trị liệu liều cao thực trước ghép tế bào gốc tạo máu • Viêm niêm mạc miệng tia xạ gây Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Jun 29, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Viêm niêm mạc miệng Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Nhiều chiến lược phòng ngừa khác xác định khuyến nghị.[9] Cần sử dụng tùy chỉnh theo phác đồ điều trị ung thư cho cá nhân Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc hóa trị liệu liều tiêm nhanh với thời gian bán thải ngắn, fluorouracil melphalan, sử dụng viên đá để 'áp lạnh' giảm mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc miệng.[10] Người ta cho ảnh hưởng qua trung gian giảm cung cấp thuốc vào niêm mạc miệng thứ phát co mạch cục Cần ngậm đá miệng, bắt đầu phút trước sử dụng hóa trị liệu thêm đá cần tối đa 30 phút Có thể sử dụng yếu tố tăng trưởng tế bào keratin tái tổ hợp người -1 (palifermin) để giảm tỷ lệ mắc bệnh thời gian viêm niêm mạc miệng nặng bệnh nhân bị bệnh lý huyết học ác tính điều trị với liệu pháp tiêu hủy tủy xương cần hỗ trợ tạo máu.[11] Thuốc truyền qua đường tĩnh mạch ngày liên tiếp trước ngày sau hóa trị liệu PHỊNG NGỪA Giữ gìn vệ sinh miệng tốt giảm mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc miệng bệnh nhân hóa trị liệu.[12] [13] [14] Chăm sóc miệng thích hợp trước bắt đầu điều trị, sử dụng quy trình chăm sóc miệng điều trị chiến lược phịng ngừa hữu ích.[15] Chăm sóc miệng cần bao gồm sử dụng bàn chải đánh mềm thường xuyên thay Ở bệnh nhân phục hình kim loại, sử dụng thiết bị bảo vệ răng, cục bông, sáp để phân cách kim loại với niêm mạc phòng ngừa viêm niêm mạc gần bên tán xạ ngược.[16] Liệu pháp la-de mức thấp giúp giảm mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc miệng cho bệnh nhân hóa trị liệu hóa xạ trị liều cao trước ghép tế bào gốc tạo máu, bệnh nhân xạ trị đầu cổ mà không hóa trị liệu đồng thời.[17] Khơng rõ chế hoạt động, dường thông qua việc thúc đẩy chữa lành tác động kháng viêm.[18] [19] Ở nhiều trung tâm không sử dụng liệu pháp la-de mức thấp Nước rửa miệng benzydamine cho thấy giúp giảm mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc bệnh nhân xạ trị đầu cổ liều trung bình (lên đến 50 Gy) mà khơng hóa trị liệu đồng thời.[20] Tuy nhiên, hầu hết phác đồ xạ trị điều trị ung thư đầu cổ sử dụng liều dùng 60-70 Gy, thường sử dụng hóa trị liệu đồng thời Ngăn ngừa thứ cấp Các chiến lược phòng ngừa thứ cấp viêm niêm mạc miệng giống với phòng ngừa ban đầu Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Jun 29, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Viêm niêm mạc miệng Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Một bệnh nhân nữ 57 tuổi có biểu đau miệng nặng Bà cho biết tiền sử gần hóa trị liệu để điều trị ung thư kết tràng với phác đồ FOLFOX (5-fluorouracil, calcium folinate [leucovorin], oxaliplatin) Chu trình hóa trị liệu gần bà tuần trước Khi khám, niêm mạc miệng dường ban đỏ, với vết loét ý thấy hai bên lưỡi bên niêm mạc má Tiền sử ca bệnh #2 Một bệnh nhân nam 66 tuổi có biểu đau miệng đau họng nặng khiến ông khơng thể ăn thức ăn đặc Ơng có tiền sử điều trị tia xạ liên tục để điều trị ung thư đáy lưỡi bên phải Ông hoàn tất tuần phác đồ xạ trị tuần theo kế hoạch Khi khám lâm sàng, niêm mạc miệng bên phải miệng dường phát ban đỏ, với vết loét lớn phủ màng giả thấy lưng lưỡi bên phải hầu miệng Cách tiếp cận chẩn đoán bước Viêm niêm mạc miệng thường chẩn đoán dựa bệnh sử PE Yếu tố chẩn đoán quan trọng tiền sử hóa trị liệu và/hoặc xạ trị để điều trị ung thư Trong trường hợp định, thực xét nghiệm để loại bỏ bệnh lý khác giống gây biến chứng từ viêm niêm mạc Tiền sử PE Tiền sử cần bao gồm loại điều trị ung thư mà bệnh nhân điều trị, bao gồm phác đồ cường độ Phác đồ hóa trị liệu, xạ trị tích cực vào khoang miệng,1[C]Evidence liệu trình liều chiếu,2[C]Evidence hóa xạ trị để điều trị ung thư miệng3[C]Evidence liên quan chặt chẽ với nguy viêm niêm mạc miệng tăng cao.[2] [5] CHẨN ĐOÁN Cần đặt câu hỏi cho bệnh nhân triệu chứng đau miệng chảy máu, khó khăn nuốt trì lượng thức ăn chất dịch Khả trì lượng thức ăn bù nước bình thường qua đường uống bị ảnh hưởng mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc Cần xác định chắn biểu mức độ suy giảm (ví dụ bệnh nhân ăn uống bình thường; ăn nuốt chế độ ăn thay đổi; ăn uống đầy đủ) Bệnh nhân xạ trị vào đầu cổ cho biết khơ miệng Bệnh nhân cho biết tiêu chảy viêm niêm mạc tiêu hóa liên quan Khi khám, thay đổi niêm mạc miệng từ ban đỏ đến loét theo đám loét hợp (thường với màng giả mạc bề mặt) hoại tử rõ ràng.[21] Ở bệnh nhân hóa trị, tổn thương bên hai bên, thường giới hạn niêm mạc miệng khơng bị sừng hóa Các vị trí thường gặp bao gồm niêm mạc má, mặt bụng lưỡi, mềm [Fig-2] mặt bên [Fig-1] Ở bệnh nhân hóa trị liệu liều tiêu chuẩn, tổn thương thường xảy vòng tuần từ bắt đầu, khỏi vòng đến tuần Các tổn thương kéo dài lâu bệnh nhân hóa trị liệu liều cao trước ghép Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Jun 29, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Viêm niêm mạc miệng Chẩn đoán tế bào gốc tạo máu (HSCT); bệnh nhân này, viêm niêm mạc thường khỏi đồng thời với việc hồi phục số lượng bạch cầu trung tính (mặc dù mối liên hệ tạm thời nguyên nhân gây bệnh) Viêm niêm mạc miệng sau xạ trị giới hạn vị trí phát xạ Các tổn thương thường gặp niêm mạc khơng bị sừng hóa, thấy mơ bị sừng hóa (ví dụ cứng, bề mặt lưng lưỡi) phát xạ liều cao trực tiếp chiếu xạ vào vị trí Bệnh nhân xạ trị 6000 đến 7000 cGy đến tuần tiến triển ban đỏ niêm mạc sau đến tuần, sau tiến triển thành viêm niêm mạc loét đến tuần Mức độ nghiêm trọng tổn thương tăng theo liều thuốc sử dụng, đến 10 tuần để chữa lành, tùy theo phạm vi mức độ nghiêm trọng Sốt liên quan đến biểu nhiễm trùng, sốt giảm bạch cầu trung tính sau hóa trị liệu Cần đánh giá nhanh chóng bệnh nhân có nhiệt độ đo gần >38,3°C (101°F), ≥38°C (100,4°F) vòng sốt giảm bạch cầu trung tính, với ni cấy máu, để nhanh chóng sử dụng thuốc kháng sinh Loét niêm mạc miệng rõ ràng cửa ngõ xâm lấn hệ vi khuẩn miệng vào máu Có thể thấy tổn thương biến chứng từ nhiễm trùng vi-rút nấm thứ phát, vị trí bất thường viêm niêm mạc niêm mạc bị sừng hóa (khẩu cứng, lợi, lưng lưỡi), cho thấy lâu lành Nhiễm trùng vi-rút, thường vi-rút herpes simplex (HSV) (HSV), biểu loét dạng mụn nước có nhiều khả xảy bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cao bệnh nhân HSCT.[22] Nhiễm trùng nấm thứ phát, thường Candida albicans, loài nấm candida khác (C glabrata C tropicalis) gây ra, thường gặp bệnh nhân chiếu xạ đầu cổ, người bị suy giảm chức nước bọt đáng kể.[23] Dễ dàng chẩn đốn lâm sàng hình thức nhiễm nấm miệng candida màng giả màu trắng Nhiễm nấm Candida dạng ban đỏ (dạng teo) biểu tổn thương teo đỏ vòm miệng, vùng loang lổ khơng có nhú hình lưng lưỡi, vùng đỏ lốm đốm niêm mạc má Tiêu chí chẩn đốn Tiêu chí thuật ngữ thường gặp Viện Ung Thư Quốc Gia biến cố bất lợi phiên 4.03:[21] CHẨN ĐỐN Khơng có triệu chứng triệu chứng nhẹ; không định can thiệp Đau vừa, không cản trở lượng nạp qua đường miệng Đau nặng, cản trở lượng nạp qua đường miệng Hậu đe dọa tính mạng; định can thiệp khẩn cấp Tử vong Các xét nghiệm phòng xét nghiệm Đối với hầu hết bệnh nhân, không cần thiết phải xét nghiệm đặc hiệu Nếu biểu gợi ý sốt giảm bạch cầu trung tính, cần định thực cơng thức máu có đếm thành phần bạch cầu ni cấy máu Cần giải thích WBC số lượng bạch cầu trung tính (ANC) kèm theo bệnh ác tính liên quan Tuy nhiên, ANC