THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP pdf

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP 1. Đại cương Chấn thương sọ não nguy cơ thấp được định nghĩa là chấn thương sọ não có mất tri giác ban đầu và hoặc quên sự việc xảy ra sau chấn thương và khi nhập viện tình trạng tri giác từ 13 – 15 điểm Glasgow. Chấn thương sọ não nguy cơ thấp (CTSN – NCT) rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, chiếm 80% tổng số bệnh nhân CTSN. Trong khi CTSN nặng (GCS = 3 – 8 điểm) chỉ chiếm 10% và CTSN nguy cơ thay đổi (GCS = 9 – 12 điểm) chiếm 10% tổng số CTSN. Hàng năm tại Mỹ có 200 bệnh nhân CTSN-NCT/100.000 dân. Dù bệnh nhân bị CTSN-NCT còn khá tỉnh táo nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải phẫu thuật và có tử vong do không điều trị kịp thời. Tỷ lệ bệnh nhân CTSN-NCT phải mổ dao động 10 – 20% và tỷ lệ chết khoảng 3 – 5%. Bệnh nhân bị CTSN-NCT thường tỉnh táo nên thầy thuốc và cả gia đình bẹnh nhân dễ chủ quan, không quan tâm đúng mức nên dễ mắc sai lầm. Hơn nữa, số lượng bệnh nhân bị CTSN-NCT rất lớn (chiếm 80% tổng số CTSN) nên chúng ta phải có thái độ đúng khi chẩn đoán, theo dõi và điều trị loại bệnh lý này. 2. Chẩn đoán lâm sàng Bệnh cảnh thường gặp nhất của CTSN – NCT là bệnh nhân bị mất tri giác ban đầu hay quên sự việc xảy ra sau tai nạn (chấn động não), khi nhập viện tình trạng bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn hay tương đối tỉnh táo. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo (GCS = 15 điểm) và có thể không có bất cứ dấu hiệu lâm sàng gì ngoại trừ tình trạng mất tri giác ban đầu và hoặc quên sự việc xảy ra. Những trường hợp khác không hoàn toàn tỉnh với GCS = 14 điểm (40% CTSN – NCT) hoặc (30% CTSN – NCT). Khi bệnh nhân nhập viện trong tình tạng hoàn toàn tỉnh, chúng ta phải lưu ý tới dấu hiệu: thời gian tri giác ban đầu và thời gian quên sự việc xảy ra là bao lâu? Nếu thời gian đó dài hơn 30 phút, bệnh nhân có nhiều nguy cơ máu tụ nội sọ. Nhiều bệnh nhân đau đầu dữ dội, hay đau đầu mức độ vứa và thuốc giảm đau đôi khi có tác dụng giúp bệnh nhan a dễ chịu hơn. Đau đầu khá thường gặp (70 – 80%). Buồn nôn hay nôn có thể gặp ở 50 – 60% bệnh nhân. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện ù tai, chóng mặt, nhìn đôi, sợ ánh sáng, nhìn mờ dễ nổi cáu, thay đổi tính tình, không tập trung, ù tai, mất ngửi, liệt nửa người hay liệt một chi (thường gặp ở trẻ em), co giật, sốt… Tuy nhiên, chúng ta phải phân biệt CTSN – NCT với một số trường hợp khác như lún sọ, vết thương sọ, vết thương sọ não, vỡ nền sọ. Phần lớn những bệnh nhân này tỉnh táo hoặc tương đối tỉnh táo. Đây là trường hợp khác, chung không được xếp vào nhóm bệnh nhân CTSN – NCT vì chẩn đoán và xử trí khác nhau. Tổn thương da đầu: Vết thương da đầu hay tụ máu dưới da đầu chứng tỏ bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào đầu. Nếu bệnh nhân có vết thương da đầu, phải kiểm tra để khẳng định xương phía dưới có vỡ hay không, có lún hay làm rách màng não không ? Tất cả những bệnh nhân mất tri giác ban đầu và hoặc quên sự việc xảy ra sau tai nạn, khi nhập viện trong tình trạng tỉnh táo hoàn toàn phải được chẩn đoán là CTSN nguy cơ thấp. 3. Hình ảnh điện quang - CHụp X – quang qui ước: Khi đã chẩn đoán bệnh nhân bị CTSN – NCT, nên chụp X – quang qui ước. Phim chụp thẳng hay nghiêng. Tổn thương có thể thấy là vỡ xương hay lún xương. Nhưng nhiều truonwgf hợp không có tổn thương gì khác. Dù không có tổn thương rõ trên X – quang, chúng ta cũng không nên chủ quan với những bệnh nhân này. Nếu có tổn thương xương, chỉ định chụp CLVT sọ não là bước cần làm tiếp theo. - Chụp CLVT: Chỉ định chụp CLVT nếu bệnh nhân lơ mơ với GCS = 13 hay GCS = 14 điểm, hoặc bệnh nhân tỉnh táo GCS = 15 điểm, kèm theo liệt, co giật đôi khi kích động cũng nên chụp CLVT. Tất cả những thương tổn điển hình như máu tụ nội sọ đã được mô tả ở nhóm bệnh nhân CTSN – NCT . Tỷ lệ xác định tổn thương trên phim chụp CLVT dao động 30 – 70%. Nhưng ngày nay tại các nước phát triển, máu tụ nội sọ chỉ thấy ở 10 – 20% bệnh nhân CTSN – NCT do chỉ định chụp mở rộng hơn. Trong khi, tỷ lệ xác định máu tụ nội sọ ở nhóm bệnh nhân này tại bệnh viện Việt Đức laf 77,5 và 78,4% (Đồng Văn Hệ). Tổn thương trên CLVT thường gặp nhất là chảy máu dưới màng mềm và dập não chảy máu. Hơn 30% trường hợp có chảy máu dưới màng mềm và 20% có dập não chảy máu. Máu tụ NMC xác định nhiều ở vùng trán. Đôi khi máu tụ NMC khá lớn, đè đẩy đường giữa, não thất hay cấu trúc não. Khi máu tụ NMC đè đẩy cấu trúc não, chỉ định mổ cấp cứu là cách tốt nhất để cứu bệnh nhân. Máu tụ DMC thường nhỏ hơn. Ngoài ra, một số tổn thương được ghi nhận trên cắt lóp vi tính là máu tụ trong não, vỡ xương, vỡ nền sọ hay cả những tổn thương rất nặng như chảy máu não thất. Chụp CLVT sớm nhiều khi không đánh giá hết tổn thương, nếu tri giác xấu đi phải chụp kiểm tra ngay. Tổn thương nhỏ khi bệnh nhân tỉnh trở thành tổn thương rất lớn sau một thời gian. Như vậy, tổn thương giải phẫu trên CLVT rất phong phú. Trong đó có những tổn thương nguy hiểm như máu tụ NMC, DMC, chảy máu não thất và chảy máu dưới màng mềm. 4. Thái độ xử trí Chẩn đoán CTSN – NCT hong qua khó khi gặp bệnh nhân mát tri giác ban đầu và hoặc quên sự việc xảy ra, vào viện trong tình trạng tri giác GCS = 13 – 15 điểm. Nhưng xử trí là vấn đề gặp nhiều khó khăn. Chụp X – quang qui ước nên áp dụng cho mọi bệnh nhân. Nếu có tổn thương xương sọ như vỡ, lún… phải chụp CLVT. Trường hợp không có tổn thương xương sọ, chỉ chụp CLVT nếu bệnh nhân có tri giác xấu dần, co giật liệt nửa người hay có dấu hiệu thần kinh khác. Bệnh nhân có đau đầu dữ dội, đau đầu tăng dần hay nôn liên tục cũng là yếu tố để thầy thuốc chỉ định chụp CLVT. Tổn thương trên phim chụp CLVT cho quyết định lâm sàng cụ thể nhất. Mổ lấy bỏ khối choán chỗ chèn ép nếu máu tụ NMC lớn, đè đẩy cấu trúc não như đường giữa, não thất hay rãnh cuốn não. Một số máu tụ DMC, máu tụ trong não cũng cần được lấy bỏ giảm áp khi có dấu hiệu chèn ép trên phim. Nhưng đối với máu tụ DMC hay trong não, chỉ định thường chặt chẽ hơn. Những trường hợp không có chỉ định mổ, phải theo dõi bệnh nhân ở cơ sở y tế tối thiểu 48 – 72 giờ (trung tâm y tế huyện, khu vực, bệnh viện tỉnh, bệnh viện chuyên khoa). Nhưng tốt nhất nên lưu bệnh nhân tại cơ sở y tế có máy chụp CLVT, có phẫu thuật viên thần kinh. Chiến lược theo dõi và xử trí CTSN – NCT phụ thuộc điều kiện từng quốc gia và cơ sở y tế. Theo dõi tại cơ sở y tế: Cần phải theo dõi tri giác (GCS), dấu hiệu đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, dấu hiệu thần kinh khu trú, điện não đồ… Khi bệnh có biểu hiện nặng hơn, nên chụp CLVT kiểm tra. Sơ đồ theo dõi bệnh nhân CTSN - NCT CTS Chụp X – quang thường qui Vỡ xương sọ, lún Không tổn thương Chụp CLVT Theo dõi tại cơ sở y tế Không có tổn thương Máu tụ NMC, DMC Tổn thương nhỏ, không chèn ép Mổ Nhập viện nơi có chụp CLVT, phẫu thuật viên thần kinh . THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP 1. Đại cương Chấn thương sọ não nguy cơ thấp được định nghĩa là chấn thương sọ não có mất. nhóm bệnh nhân CTSN – NCT vì chẩn đoán và xử trí khác nhau. Tổn thương da đầu: Vết thương da đầu hay tụ máu dưới da đầu chứng tỏ bệnh nhân bị chấn thương