Đề tài: Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương pdf

BÁO CÁO THỰC TẬPĐề tài Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương... Chính vì những lý do trên, chúng tôi t

BÁO CÁO THỰC TẬP

Đề tài

Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: 2

1- Giải phẫu xương hộp sọ, não: 2

1.1 Giải phẫu xương hộp sọ: 2

Gồm nền sọ và các xương vòm sọ 2

Hình 1: Hộp sọ nhìn theo hướng thẳng và nghiêng 2

Hình 2: Các thuỳ não nhìn từ mặt ngoài và trong 3

Hình 3: Vòng mạch não( đa giác Willis) và sơ đồ hệ thống tĩnh mạch màng não cứng 5

2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT: 6

3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính: 6

3.1 Lịch sử: 6

3.2 Nguyên lý và kỹ thuật: 7

Hình 5: Sơ đồ nguyên lý chung chụp CLVT 8

3.3 Cửa sổ và bậc thang xám: 9

3.4 Cách xác định các thành phần trên ảnh CLVT: 9

M ( H20) 10

4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT: 10

5- Hình ảnh các tổn thương trên chụp CLVT: 11

5.1.2 Tụ máu trong nhu mô não ( intraparenchymal hematoma): 11

5.1.3 Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma): 12

Hình 8: Sơ đồ và hình ảnh CLVT tụ máu ngoài màng cứng 12

Hình 9 : Sơ đồ và hình ảnh tụ máu dưới màng cứng trên ảnh CLVT 13

5.2 Hình ảnh gián tiếp: 13

Chương 3 15

1- Đối tượng nghiên cứu: 15

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 15

2- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang 15

3- Xử lý số liệu: Thống kê y học 16

4- Các chỉ tiêu nghiên cứu: 16

Chương 4 18

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới: 18

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư 18

4.2.1 Tổn thương xương: 19

4.2.1.1 Tổn thương xương theo số lượng: 19

4.2.1.2 Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu: 19

4.2.2 Các loại máu tụ nội sọ: 20

4.2.3 Các tổn thương liên quan đến nguyên nhân CTSN: 23

Chương 4 24

Qua các bảng tổng kết kết quả đã nêu ở trên, chúng tôi có một số đánh giá bàn 24

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp Ngày nay, khidân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiệngiao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo.Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm Nó

là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội

vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh,trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội

Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổchức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương Trong khi đócác CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não,phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ Trước đây, việc chẩn đoántổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyếtđịnh mổ hay không

Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọngcủa ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) CLVT giúp tìm ra các tổn thương rấtnhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm

ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thíchhợp

Thắng 4-2002, hệ thống máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt tại bệnhviện đa khoa tỉnh Hải Dương với lưu lượng bệnh nhân chụp ngày càng tăng.Trong năm 2008, chúng tôi đã khám 6215 trường hợp, trong số đó có cas cóliên quan đến CTSN, chứng minh vai trò quan trọng của kỹ thuật này

Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnhnhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đakhoa tỉnh Hải Dương” với mục đích:

1- Tìm hiểu các đặc điểm hình ảnh tổn thương trong CTSN trên ảnh

chụp CLVT.

2- Rút ra các nhận xét để đề xuất phương pháp chụp phù hợp.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1- Giải phẫu xương hộp sọ, não:

1.1 Giải phẫu xương hộp sọ:

Gồm nền sọ và các xương vòm sọ

* Xương nền sọ: Được chia làm 3 tầng:

- Tầng trước: ở phía trước xương bướm, do xương trán lấn vào tạo thành

- Tầng giữa: Do xương bướm ( thân; cánh lớn; cánh nhỏ) và phần đá, chũm củaxương tạo thành

- Tầng sau: Được giới hạn từ bờ sau xương đá về phía sau: Chính là phần dốc và

lỗ xương chẩm

* Xương vòm sọ: Được cấu tạo bởi các xương : trán ở phía trước; xương thái

dương ở 2 bên; xương đỉnh ở 2 bên ở phía trên; xương chẩm ở phía sau) Cácxương này khớp với nhau với các khớp hình răng cưa

Hình 1: Hộp sọ nhìn theo hướng thẳng và nghiêng.

* Giải phẫu não.

- Đại não gồm 2 bán cầu Mỗi bán cầu đại não được các khe, rãnh chia thành các thùy: Thùy trán ở phía trước; thùy thái dương ở phía bên ; thùy đỉnh ở phía

- Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não.

- Thân não: Gồm hành não; cầu não; trung não và cuống đại não Thân não nằm ởphía trước tiểu não

- Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch Các não thất này thông với nhau- từtrên xuống dưới gồm : Não thất bên ( thân, sừng trán, sừng thái dương, sừngchẩm)- não thất III- cống não ( cống Sylvius)- Não thất IV ( ở phía sau thân não)

2 nhánh tận là ĐM não sau để tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong

* Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung được tách ra từ quai ĐM chủ ( bên trái)

và ĐM cánh tay đầu ( bên phải) đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mứcđốt sống cổ 4 thì chia thành 2 ngành tận là ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong

- Động mạch cảnh ngoài: Phân chia thành 6 nhánh bên ( ĐM giáp trên, ĐM

hầu lên; ĐM lưỡi; ĐM mặt; ĐM chẩm và ĐM tai sau) và 2 ngành tận( ĐM tháidương nông và ĐM hàm trên) Nhìn chung ĐM cảnh ngoài cấp máu cho phầnngoài vùng sọ mặt Nhánh tận ĐM hàm trên chia 14 nhánh bên; trong đó có cácnhánh ĐM màng não giữa ép sát xương hộp sọ và màng cứng, hay bị tổn thươngkhi có vỡ xương.

- Động mạch cảnh trong: Chạy lên trên chui vào xương đá, trong xoang tĩnhmạch (TM) hang rồi chọc qua màng não cứng để vào não Đoạn trong não ĐMcảnh trong tách ra các nhánh não ( ĐM não trước; ĐM não giữa; ĐM mạch trước;

ĐM thông sau) và nhánh ĐM mắt

Các nhánh trong não của ĐM cảnh trong tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnhtrong bên kia và nối với ĐM não sau tạo thành đa giác mạch não ( đa giác Willis)nằm trong bể trên yên

Nhìn chung động mạch cảnh trong cấp máu cho mắt, các nhánh cho trán, mũi, vàcấp máu phần lớn cho não

1.3.2 Hệ thống tĩnh mạch: Khác với hệ thống tĩnh mạch ( TM) khác của cơ

thể Hệ thống tĩnh mạch trong não được đổ vào hệ thống tĩnh mạch xoang màngcứng Các xoang này thành chính là màng cứng và bên trong được lát bởi một lớpnội mô các xoang màng cứng không có van, dẫn lưu máu của não và cuối cùng

đổ vào hố tĩnh mạch cảnh Các xoang màng cứng gầm 2 nhóm : nhóm sau trên

và nhóm trước dưới

- Nhóm sau trên: Gồm xoang dọc trên; xoang dọc dưới; xoang thẳng; xoang

chẩm; các xoang này hợp hợp với nhau ở hội lưu xoang (chính là đầu sau củaxoang dọc trên) và đổ vào các xoang đi ( xoang ngang; xoang Sigma) và cuốicùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm trước dưới: Bao gồm các xoang đến( xoang hang; các tĩnh mạch mắt;

xoang bướm đỉnh; các xoang gian hang ) và các xoang đi ( xoang đá trên; xoang

đá dưới); đám rối nền) để dẫn máu từ xoang bướm tới hố tĩnh mạch cảnh

Hệ thống tĩnh mạch não có các nhánh đi từ trong ra ngoài hộp sọ bởi các tĩnh mạch liên lạc ( TM nối; TM xiên) Các tĩnh mạch hay bị tổn thương gây

tụ máu dưới màng cứng (DMC).

Hình 3: Vòng mạch não( đa giác Willis) và sơ đồ hệ thống tĩnh mạch màng não cứng

1.4 Màng não: Gồm 3 lớp:

Hình 4: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên ( cắt ngang)

- Màng não cứng: ở ngoài cùng dính sát vào xương bàn trong hộp sọ Vùng đỉnh

sọ và phía trên thể trai- 2 lá màng cứng tách nhau tạo nên các xoang tĩnh mạch( dọc trên, dọc dưới) Giữa 2 bán cầu 2 lá màng cứng chập làm một tạo nên liềmđại não

- Màng cứng căng từ bờ trên xương đá tới ụ chẩm trong, ngăn cách tiểu não

và bán cầu đại não gọi là lều tiểu não.

- Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm

- Màng mềm: Sát với nhu mô não, màng này lấn vào sâu theo các rãnh cuộn não Giữa các màng não tạo thành các khoang:

- Khoang dưới màng cứng: Giữa màng cứng và màng nhện,

- Khoang dưới nhện: Giữa màng nhện và màng mềm

2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT:

2.1- Phương pháp chụp X quang thường quy

+ Sọ thẳng, nghiêng

+ Các tư thế chụp bổ sung đặc biệt :: Worm-Bretton; Hirtz ; Stenver

Các kỹ thuật chụp X quang thường quy như trên chỉ xác định được tổnthương xương hay không mà không đánh giá được có tổn thương các cấu trúcbên trong hộp sọ hay không?

2.2- Chụp X quang thường quy có can thiệp: Chụp mạch não ( AG) hoặc chụpbơm hơi não thất:

Chỉ xác định có choán chỗ nội sọ bằng dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy( mạchnão, não thất), chứ không xác định được vị trí, kích thước, bản chất của tổnthương

3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính:

3.1 Lịch sử:

Chụp cắt lớp ( Tomography) được áp dụng từ những năm của thập kỷ 30 thế

kỷ XX trong chụp X quang thường ( Conventional radiological technique) Với

kỹ thuật này, chụp cắt lớp được cắt theo lớp dọc của cơ thể, bệnh nhân nằm yên

và bóng X quang di chuyển về 2 phía đầu và chân bệnh nhân trong khi chụp Kỹthuật này hay được áp dung trong chụp phổi nhằm đánh giá vị trí và cáu trúc sơ

bộ các tổn thương ( u, áp xe, hang lao ) Hình ảnh thu được nhòe do bóngchuyển động

- Radon ( Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phương pháp toánhọc nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể ba chiều trong không gian dựa trên vôtận các hình chiếu của vật thể đó.

- Connack năm 1963 đã thành công trong việc tái tạo ảnh trên cấu trúc của mộtvật thể hình học đơn giản, nhờ một nguồn bức xạ của Coban 60

- Hounsfield năm 1967 đã thiết kế được một thiết bị dùng tia X quang để đonhững vật thể thí nghiệm làm bằng các chất nhân tạo và lập được chương trìnhcho máy tính dể ghi nhớ và tổng hợp kết quả

Năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose ( Anh) cho ra đời máy chụp CLVT sọ nãođầu tiên Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh cần 2 ngày

- Năm 1974 Ledley ( Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầutiên : Whole the body CT Scanner “ Thời gian chụp cho một quang ảnh mất vàiphút

- Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT một quang ảnh mất 20 giâytrên thế giới Loại máy này còn có tên máy chụp CLVT thế hệ 1 Những năm gầnđây đã có máy chụp CLVT thế hệ 4 với thời gian cho một quang ảnh 1 giây và

độ dày lớp cắt 1mm

- Tại Việt nam: năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên đã được lắp đặt tạibệnh viện Hữu Nghị và từ năm 2008 đã có nhiều hệ thống với 64 dãy đầu thu;thời gian cho một vòng quay là 0.5 giây

3.2 Nguyên lý và kỹ thuật:

Hình 5: Sơ đồ nguyên lý chung chụp CLVT

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều Hounsfieldthiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ quang tuyến X và những

bộ phận cảm nhận ( Detector) đặt đối diện với bóng X quang Hệ thống này quayxung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông góc với trục của vật thể đó Chùmtia đi qua một cửa sổ rất hẹp khoảng vài milimét, qua cơ thể bị hấp thu một phần,phần còn lại sẽ được các đầu thu Detector ghi lại Kết quả ghi được ở rất nhiều vịtrí khác nhau của bóng X quang

Các tín hiệu thu được chuyển về hệ thống phân tích chuyển thành hình ảnh mà taxem được trên máy

5-50 detector Do chùm tia mở rộng hơn nên giảm được số lần quét ngang Thờigian chụp một quang ảnh mất 6-20 s.

- Thế hệ 3: Sử dụng ma trận 512 x 512 Máy chụp có nhiều Detector, ứng dụngnguyên tắc quay đơn thuần Chùm tia X có góc mở rộng hơn, chùm hết phần cơthể cần chụp Có 200-600 detector ghép thành một cung đối diện bóng x quang.Bóng X quang vừa quay vừa phát tia, các Detector quay cùng chiều với bóng vàghi kết quả Thời gian cho một quang ảnh 1- 4 s

- Thế hệ 4: Sử dụng ma trân 1024 x 1024 Máy chụp có hệ thống cảm nhậntĩnh, gắn cố định vào 360 độ của đường tròn, số lượng detector lên đén 1000.Bóng X quang quay quanh trục cơ thể để phát tia Thời gian cho một quang ảnhrất ngắn Máy loại này có ma trận 1024 x 1024 nghĩa là một lớp cắt được chia ra1.048.576 đơn vị thể tích

3.3 Cửa sổ và bậc thang xám:

Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biếnchúng thành hình ảnh Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám

từ đen đến trắng, nên ảnh chụp CLVT có 14- 16 bậc xám khác nhau

Giải số đo của Hounsfield từ – 1000 đến + 2000 , máy cho phép mở cửa sổ ở bất

kỳ khu vực nào của Hounsfield để chuyển các số đo ra ảnh Muốn phân tích thậtchi tiết các cấu trúc, cần thu hẹp cử sổ để dễ quan sát sự chênh lệch đậm độ bêntrong Muốn nhìn toàn bộ từ xương đến phần mềm cần phải mở rộng cửa sổ Mứcgiữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần khámxét Mỗi ảnh chụp đều có ghi các loại cửa sổ như sau:

tia X thì tỷ trọng càng cao và ngược lại- cho nên chụp CLVT còn được gọi làchụp cắt lớp tỷ trọng Dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X người tatính ra tỷ trọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield theo công thức :

M ( x) – M ( H20)

N (h) = x K

M ( H20)

N (h): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X

M (x): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi qua đơn vị thể tích X

M (H20): Nước tinh khiết

K: Hệ số 1000 theo Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận

Số đo tỷ trọng theo Hounsfield được công nhận:

4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT:

Ảnh chụp cắt lớp vi tính là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắtngang):

- Nhu mô não: Gồm chất trắng và chất xám Chất trắng tỷ trọng thấp hơn chấtxám ( chất trắng:25-30 HU; chất xám 35-40 HU)

- Các não thất ( NTB; NT III; IV) chứa dịch đồng nhất Trong não thất bên cótấm màng mạch ( cao tỷ trọng) Tương ứng phía sau não thất III có nốt vôi hoácủa tuyến tùng

- Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài

- Do nhu mô não bị va đập hoặc chất trắng, chất xám “ trượt” lên nhau.

- Hình ảnh: Vùng tăng đậm độ không đều, ranh giới phía ngoài không đều, tỷtrọng máu lẫn dịch

5.1.2 Tụ máu trong nhu mô não ( intraparenchymal hematoma):

Khối choán chỗ, tỷ trọng máu nằm trong nhu mô não, có thể sát xương hộp sọ.Thường có viền phù nề xung quanh Tỷ trọng khối máu này tùy theo thời gian

Hình 7: Sơ đồ và hình ảnh CLVT máu tụ trong nhu mô não.

5.1.3 Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma):

- Nguyên nhân: Do tổn thương các nhánh của động mạch màng não giữa hoặcmáu chảy từ xương xốp hộp sọ Máu chảy làm bóc tách màng cứng khỏi hộp sọ

- Hình ảnh: Khối máu tụ hình thấu kính ( 2 mặt lồi), bờ khối máu tụ về phía nhu

mô não nhẵn ( màng cứng)

Hình 8: Sơ đồ và hình ảnh CLVT tụ máu ngoài màng cứng

5.1.4 Tụ máu dưới màng cứng ( Subdural hematoma):

- Nguyên nhân: Do va đập làm đứt tĩnh mạch nối ( tĩnh mạch liên lạc) Máu chảyvào khoang dưới màng cứng

- Hình ảnh: Khối máu tụ hình liềm; bờ về phía nhu mô não không đều mà có hìnhrăng cưa ( do máu lấn vào giữa các rãnh cuộn não

Hình 9 : Sơ đồ và hình ảnh tụ máu dưới màng cứng trên ảnh CLVT.

5.1.5 Tổn thương xương hộp sọ: Hình ảnh xương bị gián đoạn- Tổn thương

có thể đơn thuần hoặc phức tạp có lún xương

5.1.6 Tổn thương khác có thể gặp: Khí nội sọ; chảy máu não thất; chảy máumàng mềm

5.2.3 Hình ảnh thoát vị, tụt kẹt não