Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn BÀI 2: NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA MỤC TIÊU Trình bày khái niệm, phân loại, tác nhân yếu tố nguy nhiễm trùng ngoại khoa Phân tích diễn tiến nhiễm trùng ngoại khoa Trình bày nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa - Nhiễm trùng ngoại khoa định nghĩa tình trạng nhiễm trùng vùng mổ hay vết thương, phải giải biện pháp ngoại khoa - Là nguyên nhân đứng hàng thứ hai nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp BN hậu phẫu (nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa, nhiễm trùng đường hô hấp dưới) - Nhiễm trùng ngoại khoa biến chứng thường xảy sau chấn thương kín, vết thương sau phẫu thuật Khác với nhiễm trùng nội khoa, thường có ổ thuận lợi cho nhiễm trùng như: phần thể bị giập nát, tổ chức hoại tử, vết mổ nhiễm trùng thứ phát Phân loại nhiễm trùng ngoại khoa - Nhiễm trùng vết mổ nông (nhiễm trùng da mô da) - Nhiễm trùng vết mổ sâu (nhiễm trùng lớp cân, cơ) - Nhiễm trùng khoang tạng (thí dụ viêm phúc mạc, mũ màng phổi, viêm trung thất…) Tác nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa a Vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh: - Chiếm hầu hết nhiễm trùng ngoại khoa - Tác nhân thường vi khuẩn thường trú ống tiêu hoá, đường hơ hấp trên… b Vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh: - Gặp vết thương - Tác nhân thường Staphylococcus aureus, Streptococcus pyrogens Yếu tố nguy a Yếu tố chỗ: - Chủng loại, số lượng độc tính vi trùng - Tụ dịch vết mổ - Vết mổ có mơ hoại tử hay vật lạ - Giảm sức đề kháng vết mổ (thí dụ vết mổ bị thiếu máu khâu chặt) - Chỉ khâu loại nhiều sợi b Yếu tố toàn thân: - BN lớn tuổi Khối Y sĩ Trang 13 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - BN bị suy dinh dưỡng, lao, ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS, dùng corticoid kéo dài - BN bị hạ thân nhiệt, sốc, thiếu oxy, sử dụng thuốc co mạch lúc phẫu thuật Diễn biến nhiễm trung ngoại khoa: - Bệnh cảnh nhiễm trùng ngoại khoa khác tuỳ thuộc vào đặc điểm vi sinh vật, nguyên nhân gây ra, sức đề kháng thể người bệnh - Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn biến qua thời kỳ: + Thời kỳ ủ bệnh: Là thời gian từ lúc vi khuẩn xâm nhập vào thể đến bắt đầu có triệu chứng lâm sàng + Thời kỳ khởi phát: Với triệu chứng sớm đau nhức, sốt, đỏ + Thời kỳ toàn phát: Nhiễm trùng xuất với đầy đủ triệu chứng Ổ khu trú: áp-xe nóng viêm tấy lan tỏa Ổ nhiễm trùng di chuyển: viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch bạch huyết cấp tính Nhiễm trùng toàn thân: nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn mủ huyết với ổ mủ rải rác định cư quan nội tạng + Thời kỳ diễn biến kết thúc: Diễn biến tốt: Nhiễm trùng giải thể người bệnh suy sụp có khả nhiễm trùng tái phát Cơ thể miễn nhiễm: tình trạng dị ứng Diễn biến xấu: Có nhiều biến chứng nặng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết dẫn đến tử vong II CÁC TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP Áp-xe nóng a Định nghĩa - Áp-xe nóng ổ khu trú theo sau viêm nhiễm cấp tính, sau chấn thương bị nhiễm trùng, mụn nhọt, vết mổ nhiễm trùng viêm tấy b Nguyên nhân - Vi khuẩn làm mủ tụ cầu khuẩn (Staphylococcus epidermidis) tụ cầu khuẩn vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu khuẩn - Trong đó, tụ cầu khuẩn vàng hay gặp Hiếm phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn Coli, vi khuẩn kỵ khí c Triệu chứng lâm sàng Tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn lan tỏa: Đau nhức, buốt, dấu hiệu nhiễm trùng tồn than(sốt cao, ớn lạnh,nhức đầu ) có triệu chứng bản: Khối u vùng cứng trung tâm đóng bánh viền ngồi, sờ khối u thấy nóng Bề mặt khối u đỏ so với da xung quanh Ấn khối u đau - Giai đoạn tụ mủ: đau nhói đi, căng nhức Dấu hiệu toàn thân nặng hơn,sốt dao động Khối u đóng viền ngồi sờ thấy mềm trung tâm phát dấu chuyển Khối Y sĩ Trang 14 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn sóng,hai đầu ngón tay đặt cách vài cm hai cực ổ mủ, ấn bên ngón tay bên bị xơ đẩy d Diễn biến áp-xe nóng - Ở giai đoạn lan tỏa điều trị kháng sinh khỏi sau vài ngày - Ở giai đoạn tụ mủ có cách: rạch áp-xe tháo mủ dùng kháng sinh, vết rạch liền sẹo sau 5–7 ngày Nếu khơng mổ rạch tháo mủ, áp-xe tự vỡ rị mủ kéo dài, gây biến chứng chỗ viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch mủ hay biến chứng tồn thân nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết đưa đến tử vong Áp-xe lạnh a Định nghĩa - Là ổ mủ hình thành chậm, thường có triệu chứng sưng, khơng có triệu chứng nóng, đỏ đau - Nguyên nhân thường vi khuẩn lao, nấm trực khuẩn thương hàn b Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chỗ: qua giai đoạn - Giai đoạn đầu: u nhỏ cứng, di động, khơng đau, khơng đỏ, khơng nóng; tồn thời gian dài - Giai đoạn có mủ: u mềm, có dấu chuyển sóng, khơng đau, chọc hút dịch loãng, vàng, lợn cợn bã đậu - Giai đoạn rò mủ: ổ mủ lan dần làm da ổ mủ trở nên tím; sau da bị lt vỡ mủ ngồi - Khi áp-xe lạnh vỡ ngồi da khó lành, vi khuẩn sinh mủ xâm nhập vào ổ áp-xe gây bội nhiễm Triệu chứng toàn thân: - Vì áp-xe lạnh biến chứng bệnh lao, thường gặp người bệnh gầy, suy kiệt - Cần khám toàn thân, phổi, xương, hạch vùng lân cận c Điều trị - Chủ yếu điều trị nội khoa, không rạch tháo mủ áp-xe lạnh gây rị mủ kéo dài Viêm tấy lan tỏa a Định nghĩa - Viêm tấy lan tỏa tình trạng viêm cấp tính tế bào hướng lan tỏa mạnh khơng giới hạn hoại tử mô bị xâm nhập b Nguyên nhân - Liên cầu khuẩn (Streptococcus) - Tụ cầu khuẩn vàng (Staphylococcus aureus) thường gây bệnh người bệnh nghiện rượu, tiểu đường, suy thận… Khối Y sĩ Trang 15 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn c Triệu chứng - Giai đoạn khởi đầu: triệu chứng toàn thân: rét run, sốt cao, - Giai đoạn trễ: mô viêm bị hoại tử, tự vỡ ngồi Nếu người bệnh khơng điều trị kịp thời, tình trạng nhiễm độc nặng d Biến chứng Viêm khớp, viêm tắc tĩnh mạch Viêm mủ màng phổi, viêm nội tâm mạc e Điều trị - Nội khoa: kháng sinh liều cao giai đoạn khởi đầu - Mổ tháo mủ dẫn lưu giai đoạn hoại tử Viêm bạch mạch viêm hạch bạch huyết cấp tính: a Định nghĩa - Viêm bạch mạch cấp tính nhiễm trùng cấp tính mạch bạch huyết vi khuẩn Khi nhiễm trùng lan đến hạch bạch huyết gây nên viêm hạch bạch huyết cấp tính b Sinh lý bệnh - Khởi đầu qua vết thương vi khuẩn lọt vào mạch bạch huyết nông da c Chăm sóc - Chăm sóc người bệnh sốt, ghi tình trạng sốt theo biểu đồ Ngồi biện pháp giảm sốt điều dưỡng ý tình trạng đau hạch người bệnh Thực y lệnh thuốc giảm đau, giảm sốt, kháng sinh Khi tháo mủ, điều dưỡng cần chăm sóc vết thương kỹ thuật vô trùng Nhọt nhọt chùm: a Định nghĩa - Nhọt nhiễm trùng da giới hạn, thường tụ cầu khuẩn vàng, khởi đầu nang lông làm mủ hoại tử ổ chân lông với phần da xung quanh, loại dạng cùi nhọt - Nhọt chùm nhiều nhọt kết dính với tình trạng làm mủ chân bì, thường xuất thể suy nhược, người bệnh tiểu đường b Triệu chứng - Nhọt + Giai đoạn khởi đầu: cảm giác châm chích, ngứa, nóng da Vài ngày sau lên mụn cứng, đỏ, nhọn, bao trùm lên lông giữa, mụn to dần lên + Giai đoạn trễ: sau 5–6 ngày, đỉnh nhọt xuất mụn mủ Sau đó, mụn mủ vỡ, chảy mủ với cùi nhọt màu xanh vàng Đau nhức giảm dần, chỗ nhọt vỡ để lại sẹo trắng hình - Nhọt chum (hậu bối): thường thấy sau gáy Triệu chứng khởi đầu sốt nhẹ, vùng sau cổ căng ngứa, xuất mảng cứng nóng, đỏ đau Sau vài ngày người bệnh sốt cao hơn, đau nhức vùng gáy nhiều khiến xoay trở đầu khó khăn c Diễn biến Khối Y sĩ Trang 16 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Sau 5–7 ngày nốt phồng tự vỡ để lộ ổ loét nhỏ rải tổ ong Đau nhức giảm dần cần phải mổ để cắt lọc mô hoại tử d Điều trị Điều trị chỗ: - Đắp gạc ướt ấm ngâm thuốc tím pha lỗng với nước ấm - Thoa mỡ kháng sinh Fucidin®( acid fusidique ),Bactroban®( mupirocin ), - Khơng nặn, rạch sớm Rạch hay dẫn lưu mủ khu trú Toàn thân: - Kháng sinh: Erythromycin, cefpodoxim, Hoại thư sinh a Đặc điểm vi trùng - Trực khuẩn hoại thư sinh (Clostridium) Gram (+), kị khí, có nha bào Có sức chống đỡ dẻo dai - Thường phối hợp với loại trực trùng khí kỵ khí khác để hoạt động b Viêm tấy sinh khu trú Tại chỗ: - Bệnh nhân kêu đau vết thương, khơng đau chói, cảm giác vết thương chặt kiểm tra băng lỏng - Khi tháo băng ra: Vết thương tương đối khô mặt vết thương màu xám quanh vết thương phù nề đỏ Dấu hiệu cần ý: Nép lằn băng trên da có dịch qua vết thương - Chi giảm vận động giảm cảm giác Toàn thân: - Bắt đầu sốt cao dao động c.Viêm tấy sinh lan tỏa Tại chỗ - Cảm giác đau tăng đến mức tối đa Đau dội từ chi đến gốc chi - Vết thương loét miệng Tiết chất nước lờ đờ đỏ, bẩn thối - Xung quanh vết thương phù nề Da chi bóng bóng nhợt nhạt, xuất vết nâu sẫm da Có nước chứa dịch máu lỗng Sờ vào chi có dấu hiệu lạo xạo gốc chi Toàn thân: - Sốt cao vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rõ d Hoại thư sinh điển hình Tại chỗ - Màu xám, tổ chức hoại tử đen bẩn, tiết chất nước mùi thối khẳm mùi cóc chết - Da quanh vết thương trở thành màu úa - Chi to lên nhanh, nề căng ấn không lõm sờ thấy lạo xạo lan rộng, lan từ chi tới gốc chi Khối Y sĩ Trang 17 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Dấu hiệu đặc biệt quan trọng: Mạch ngoại vi mất, chi lạnh ngắt - Ở sâu: Cơ tổn thương rộng da, hoại thư màu nâu xám Toàn thân: - Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ e Nguyên tắc điều trị - Phẫu thuật cần tiến hành nhanh chóng hoại thư khơng giới hạn khơng thể khỏi không phẫu thuật kịp thời - Kết hợp với việc hồi sức nội khoa tích cực nhằm chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng thể Điều trị nội khoa - Huyết chống hoại thư sinh - Kháng sinh phổ rộng - Dùng lợi tiểu - Chống viêm, chống nhiễm độc - Truyền dịch, truyền máu Phương pháp phẫu thuật - Rạch rộng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử - Cắt cụt chi phương pháp điều trị tích cực nhất, giải tỏa tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, áp dụng trường hợp: + Hoại thư sinh lan rộng đến gốc chi + Có tổn thương mạch, xương phối hợp + Chú ý: Khơng khâu kín mỏm cụt Nhiễm khuẩn huyết a Định nghĩa - Nhiễm khuẩn huyết tình trạng nhiễm trùng tồn thân, phóng thích vi khuẩn, độc tố vi khuẩn vào máu đợt từ ổ nhiễm trùng thể b Triệu chứng - Rét run sốt cao - Rét run nặng nề kéo dài - Sốt cao 40–410C theo sau rét run - Các dấu hiệu kèm theo dấu hiệu nhiễm độc thần kinh, nhức đầu dội, mê sảng khó thở, mạch nhanh, buồn nơn, tiểu Có thể có điểm xuất huyết bầm máu da, chảy máu cam Tổng trạng suy sụp nhanh c Điều trị - Dùng kháng sinh liều cao, loại bỏ ổ nhiễm trùng, hồi sức người bệnh Khối Y sĩ Trang 18 ... Diễn biến nhiễm trung ngoại khoa: - Bệnh cảnh nhiễm trùng ngoại khoa khác tuỳ thuộc vào đặc điểm vi sinh vật, nguyên nhân gây ra, sức đề kháng thể người bệnh - Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn... hơn,sốt dao động Khối u đóng viền ngồi sờ thấy mềm trung tâm phát dấu chuyển Khối Y sĩ Trang 14 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn sóng,hai đầu ngón tay đặt cách vài...Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - BN bị suy dinh dưỡng, lao, ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS, dùng corticoid