BỆNH học nội KHOA

Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y Bài 1: BỆNH ÁN NỘI KHOA MỤC TIÊU Trình bày cách làm bệnh án nội khoa I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:… giới …… tuổi …….dân tộc…… Nghề nghiệp: (nếu hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Trình độ văn hóa: phần quan trọng, qúa trình độ văn hóa ta lựa chọn cách giao tiếp với bệnh nhân cho hiệu (như bệnh nhân dân trí thấp ta cần dùng từ dễ hiểu, phổ thơng, bệnh nhân có dân trí cao cần nói chuẩn xác, ngắn gọn, logic để họ tin tưởng bác sỹ,…) Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại có Ngày vào viện: ngày Địa liên lạc: ghi rõ họ tên địa người liên lạc cần II LÍ DO VÀO VIỆN: Là biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng.Tuyệt đối không đưa lý tới khám theo lịch hẹn, chuyển viện vào phần này, hỏi bệnh nhân lý khó chịu khiến họ phải khám lần gần nhất) III BỆNH SỬ: - Là trình diễn biến bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mô tả đặc điểm: xuất tự nhiên hay có kích thích, thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nào, tính chất sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác nào, tăng lên hay giảm cách tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, đỡ, khỏi muốn kiểm tra lại ) LƯU Ý: bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mơ tả phần tiền sử Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y IV.TIỀN CĂN: Tiền sử thân: Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mô tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần Riêng phụ nữ cần nêu thêm tiền sử kinh nguyệt thai sản, điều đặc biệt quan trọng nhiều bệnh liên quan tới huyết học, tim mạch nội tiết Ngoài cần hỏi tiền sử dị ứng để lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân Tiền sử gia đình: Trong gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền (nếu có phải mơ tả gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu ) Dịch tễ: Xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân khơng, vùng điạ dư có bệnh đặc biệt khơng V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Triệu chứng chủ quan bệnh nhân lúc khám - Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng còn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khơng? - Các mơ tả triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi - Ngồi cần ý mốc thời gian tình trạng bệnh nhân, khơng phải lúc làm bệnh án lúc bệnh nhân vào viện, thời gian từ vào viện tới lúc làm bệnh án nhiều triệu chứng thay đổi, ta nên chia tình trạng bệnh nhân: + Khi khám đón tiếp bệnh nhân vào viện lần đầu + Khi ta khám sau thời gian nằm viện VI KHÁM: Ghi rõ ngày, khám bệnh A KHÁM TỔNG TRẠNG: có phần phải mơ tả tuần tự: 1.Tri giác: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Ly bì, ngủ gà, mê Luôn cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow Thang điểm hôn mê Glasgow (tiếng Anh: Glasgow Coma Scale) phương pháp đánh giá tình trạng ý thức người bệnh cách lượng hóa Được thiết lập để lượng giá độ hôn mê nạn nhân bị chấn thương đầu, người ta dùng thang điểm Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y Glasgow trường hợp bệnh lý khác Thang điểm khách quan, đáng tin cậy, có giá trị tiên lượng thuận tiện việc theo dõi diễn tiến người bệnh Thang điểm có yếu tố, gồm đáp ứng mắt, lời nói vận động Điểm chi tiết tổng số điểm ba loại đáp ứng theo dõi Tổng điểm GCS thấp (hôn mê sâu chết), cao 15 (người hoàn toàn tỉnh thức) Ở Việt Nam, dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên chữ viết tắt tiếng Anh E (mắt - eye opening), V (lời nói - best verbal response) M (vận động - best motor response) Tiếp cận người bệnh Nguyên tắc phải bắt đầu việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng họ Nếu đáp ứng với lời nói bắt đầu biện pháp gây đau Ghi nhận điểm cao mà bệnh nhân đạt loại đáp ứng Đáp ứng mắt tốt (E) Có mức độ: - Mở mắt tự phát - Mở mắt nghe gọi (Cần phân biệt với ngủ, bệnh nhân ngủ mở mắt bị đánh thức ghi điểm, 3) - Mở mắt bị làm đau (Ấn vào giường móng, khơng đáp ứng dùng phép thử khác gây đau nhiều - ấn hốc mắt trước xương ức góc đốt ngón tay thứ thứ hai) - Khơng mở mắt Đáp ứng lời nói tốt (V) Có mức độ: - Trả lời xác (Bệnh nhân trả lời nội dung đơn giản, quen thuộc tên, tuổi thân, quê quán, mùa, năm v.v.) - Trả lời, nhầm lẫn (Bệnh nhân "nói chuyện" với người khám tỏ lú lẫn câu trả lời) - Phát ngơn vơ nghĩa (Bệnh nhân nói thành câu, khơng "nói chuyện" với người khám) - Phát âm khó hiểu (Có thể kêu rên, khơng thành từ ngữ hẳn hoi) - Hoàn toàn im lặng Đáp ứng vận động tốt (M) Có mức độ: - Thực yêu cầu ("Tuân lệnh", làm việc đơn giản theo yêu cầu người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.) - Đáp ứng với đau (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt hay không), chẳng hạn co tay lại vung lên cao xương đòn bị làm đau hốc mắt) - Tránh đau (Rút tay lại bị làm đau) Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y - Co cứng (kiểu) vỏ đau (Phản xạ bất thường: co cứng chi - tư người bị tổn thương vỏ não) - Duỗi cứng (kiểu) não đau (Co khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống - tư người bị tổn thương não) - Không đáp ứng với đau Phân tích điểm ghi nhận Tổng số điểm điểm chi tiết có ý nghĩa quan trọng, đó, điểm Glasgow bệnh nhân thường ghi theo kiểu thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25" Việc phân tích chi tiết dành cho nhà chuyên mơn, nhìn chung, mức độ mê đánh giá là: Nặng, GCS ≤ 8, Trung bình, với GCS từ đến 12, Nhẹ, GCS ≥ 13 Thể trạng: - Gầy, trung bình, béo - Chiều cao - Cân nặng Nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI=(cân nặng-tính kg)/(chiều cao-tính m)2 Da tổ chức da: - Màu sắc da - Độ chun giãn da - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi nốt xuất huyết (theo thứ tự xuất hiện: đỏ-tím-vàng-xanh) Chú ý: phân biệt nốt xuất huyết với nốt muỗi đốt nghiệm pháp ấn kính, căng da Nốt xuất huyết không làm nghiệm pháp - Có phù hay khơng? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - Có tuần hồn bàng hệ da hay khơng? - Có mạch hay khơng? Niêm mạc: - Màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường - Vị trí - Mức độ Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thường phải có, bất thường khác - Tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay khơng? - Móng: + Hình dạng móng: cong, khum Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y + Tình trạng: khơ, có khía, dễ gãy Hạch: - Vị trí - Số lượng - Kích thước - Mật độ - Dính hay khơng dính vào tổ chức da - Có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau khơng? - Có lỗ dị hay không - Thời gian xuất Tuyến giáp: - Kích thước - Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay khơng? Mật độ nào, có dính hay khơng với tổ chức xung quanh Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, SpO2 B KHÁM CÁC CƠ QUAN: Nguyên tắc - NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE - Cơ quan bị bệnh -> tuần hồn -> hơ hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> xương khớp -> thần kinh -> chuyên khoa khác - Cần cân nhắc triệu chứng cần triệu chứng không cần đưa vào bệnh án Mục đích bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, khơng lan man, dài dịng rườm rà Tuần hồn: 1.1.Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngưc: có cân đối?, gồ lên hay lõm vào? + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng, có dấu hiệu mỏm tim dập mũi ức khơng - Sờ: + Xác định vị trí mỏm tim + Có rung miu ? vị trí, mức độ? - Gõ: + Xác định diện đục tim có to ? + Hiện có siêu âm nên gõ - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều? ngoại tâm thu ? + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đơi Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y + Các tiếng T3, T4, clắc mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục Các tiếng cần mô tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ 1.2 Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi đứng để tìm hạ HA tư 1.3 Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù tồn thân? - Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ? - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ máu phổi: nghe phổi ran ẩm rải rác Hô hấp: 2.1 Khám đường hô hấp trên: - Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - Khám họng - Soi mũi, soi quản 2.2 Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở khơng? biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + Lồng ngực cân đối khơng, có bên căng phồng, hay xẹp? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động hơn? + Có phù áo khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ? - Sờ rung thanh: + Có bên? + Có vùng phổi rung giảm mất?, tăng rung thanh?, mô tả ranh giới - Gõ: + Có vùng gõ vang bình thường + Có vùng gõ đục bình thường, mơ tả ranh giới - Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm? Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khoa Y + Các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt + Các tiếng thổi ống, thổi hang Mô tả vị trí tiếng rales, mức độ 2.3 Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím mơi đầu chi + Vị trí mỏm tim: xem xem có đè đẩy trung thất lâm sàng (cực kì quan trọng trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: * Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng hệ * Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias * Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít * Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng Tiêu hố: 3.1 Nơn: - Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng? - Nơn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nơn ngày, mức độ, ảnh hưởng tồn trạng nào? 3.2 Phân: - Số lần ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân (dẹt) - Phân có nhày máu mũ? có máu ? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian 3.3 Khám khoang miệng 3.4 Khám bụng: - Có đau đâu khơng, khám có vùng đau khu trú? loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng - Khám phát cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự hay khu trú, số lượng dịch - Khám phát gan to: mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức ? bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ? di động theo nhịp thở không - Khám phát lách to: ý phân độ lách to, mô tả - Khám phát khối u ổ bụng: mơ tả: vị trí, kích thước, mật đơ, di động hay dính với tổ chức xung quanh 3.5 Khám hậu mơn thăm trực tràng Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y 3.6 Khám triệu chứng khác : - Da củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chướng Thận - tiết niệu: 4.1 Nước tiểu: - Lượng nước tiểu 24 - Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có tiểu buốt tiểu rắt? - Nếu có tiểu máu: + Máu tươi hay có máu cục, máu sợi + Tiểu máu đầu dòng, cuối, tồn dịng 4.2 Khám tiết niệu: - Dấu hiệu chạm thận - Dấu hiệu bập bềnh thận - Các điểm đau niệu quản: trên, 4.3 Khám quan sinh dục: - Hình thể - Có nhiễm khuẩn? Cơ xương khớp Chủ yếu bệnh lý khớp phần mềm quanh khớp - Có dấu hiệu viêm? - Có hạn chế vận động? Hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - Có biến dạng khớp? - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng? - Có tràn dịch khớp? - Có u cục bất thường? hạt tophi, hạt da - Có dấu hiệu teo kèm theo? Thần kinh - Tri giác - Hội chứng màng não? - Dấu hiệu thần kinh khu trú - Trương lực - Phản xạ gân xương Khám chuyên khoa khác: - Tai mũi họng - Răng hàm mặt Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khoa Y - Mắt (nếu cần thiết) VII.TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh) có tiền sử (nếu có liên quan) Bệnh diễn biến Vào viện lý Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng sau (mô tả triệu chứng thăm khám phát được) Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: - Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn - Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trừ - Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn tiên lượng VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Qua triệu chứng nghĩ đến người bệnh mắc bệnh quan gì? Cụ thể bệnh gì? Ví dụ: xuất huyết tiêu hóa trên, trung bình, ổn, nghi lt dày tá tràng IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Nếu chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt - Trả lời câu hỏi: có bệnh có triệu chứng tính chất tương tự? - Từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác X BIỆN LUẬN: Sau nêu chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt ta cần biện luận để đến chẩn đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lí ta lại nghĩ đến chẩn đốn nhiều hay hay theo thứ tự 1,2,3 XI ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM: - Phục vụ cho chẩn đoán chẩn đoán phân biệt - Điều trị - Tiên lượng bệnh XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Chẩn đoán xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử Chẩn đoán mức độ bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Chẩn đoán biến chứng: XIII ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y Điều trị nguyên nhân: có loại - Nguyên nhân gây bệnh - Nguyên nhân gây đợt cấp bệnh mạn tính VIX TIÊN LƯỢNG: -Tiên lượng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh bệnh nhân, gia đình, hồn cảnh kinh tế, đời sống tinh thần, khả can thiệp y tế đáp ứng điều trị đánh giá - Tiên lượng xa: tốt hay khơng tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính cần vào yếu tố phần Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 10 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y + Ngạt thở cấp tính co thắt - khí quản: xuất động tác mổ thô bạo gây kích thích khí quản bệnh nhân khơng đặt ống nội khí quản Lúc cần phải dừng kích thích lên khí quản, bơm Lidocain hay Novocain vào vùng mổ, cần phải đặt Nội khí quản mở khí quản cấp cứu Các biến chứng sau mổ: + Chảy máu: - Thường cầm máu khơng tốt mổ bệnh nhân có cử động cổ mạnh sau mổ Máu thường từ mạch nhỏ da, từ mạch máu từ mỏm cắt Tuyến giáp - Thường xuất sau mổ vòng 4-12 giờ: vết mổ máu thấm đỏ ướt băng chảy thành vệt sau gáy xuống giường, có trường hợp máu ứ lại làm vùng mổ căng to, chèn ép gây khó thở cấp tính - Cần nhanh chóng cắt băng kiểm tra vết mổ, cần phải mở vết mổ để cầm máu lại + Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: - Có thể bị tổn thương mổ bị phù nề chèn ép sau mổ - Triệu chứng thường xuất sớm sau mổ: nói khàn tiếng, thở khó có tiếng rít, nuốt sặc, đơi dẫn tới suy hơ hấp cấp - Điều trị giai đoạn đầu sau mổ bằng: khí dung có kháng sinh Corticoit, Stricnin, Nivalin, vitamin B12 Nếu phù nề chèn ép triệu chứng hết dần sau vài ngày + Tetani tổn thương tuyến cận giáp: - Các tuyến cận giáp bị tổn thương bị cắt mổ, thường bị thiếu máu ni dưỡng bị phù nề chèn ép sau mổ - Thường xuất Tetani sau mổ 8-12 Lúc đầu có cảm giác tê bì, kiến bị da mặt mu tay Sau điển hình thấy co quắp ngón tay ngón chân, có dấu hiệu “bàn tay nữ hộ sinh”, đơi có tình trạng co thắt quản hồnh gây ngạt thở cấp tính - Điều trị cắt Tetani tiêm Canxi clorua tĩnh mạch, sau bổ sung thuốc Canxi đường uống, Vitamin D2 Nếu tuyến Cận giáp thiếu máu ni dưỡng bị phù nề chèn ép Tetani thường hết sau 3-5 ngày + Cơn cường giáp kịch phát sau mổ: - Đây biến chứng nặng nguyên nhân gây tử vong sau mổ Basedow Cơ chế bệnh sinh đến nhiều vấn đề chưa rõ ràng, có yếu tố nhấn mạnh Hocmon giáp tăng máu tình trạng suy chức Tuyến thượng thận cấp sau mổ - Các triệu chứng thường xuất sau mổ đến ngày: thân nhiệt tăng vọt (có thể tới 40-410C), mạch nhanh (có tới 140-200 lần/phút), huyết áp tụt, trạng thái tâm thần bồn chồn, u ám, có mê sảng, mê tử vong - Phải điều trị cấp cứu tích cực với phương hướng chung là: làm giảm nồng độ Hocmon Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 205 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y giáp máu (thuốc kháng giáp tổng hợp), chống suy tim truỵ mạch (Digoxin, Beta Block), Cocticoit, hạ sốt, bù nước lượng, thở oxy, đông miên nhân tạo + Suy hô hấp sau mổ: - Thường phù nề môn, tăng tiết ứ đọng đường thở, chèn ép khí quản phù nề hay máu tụ vết mổ sau mổ Tuỳ nguyên nhân mà biến chứng thường xuất vòng 2-3 ngày đầu sau mổ - Điều trị cấp cứu tuỳ theo nguyên nhân: phù nề mơn ứ đọng đường thở phải dùng thuốc chống phù nề, thở khí dung có kháng sinh, Cocticoit, thuốc giãn phế quản cần phải đặt ống nội khí quản mở khí quản có khơng có hơ hấp hỗ trợ Nếu chảy máu vết mổ gây chèn ép khí quản phải mở lại vết mổ lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép + Nhiễm trùng vết mổ: - Thường xuất 5-7 ngày sau mổ sở vết mổ ứ đọng nhiều dịch.Vết mổ căng nề, đỏ đau nhức, bệnh nhân sốt kéo dài, mệt mỏi - Phải dùng kháng sinh toàn thân, nhanh chóng mở rộng vết mổ để dẫn lưu dịch, thay băng vết mổ hàng ngày, phải khâu da kỳ hai để vết mổ nhanh liền + Nhược giáp sau mổ: - Là biến chứng muộn sau mổ Basedow Nguyên nhân chủ yếu để lại q nhu mơ giáp mổ q trình viêm xơ hố tổ chức tuyến giáp lại sau mổ - Điều trị chủ yếu Hocmon giáp thay phối hợp với Cocticoit + Basedow tái phát sau mổ: - Có thể để lại nhiều nhu mô giáp mổ chế bệnh sinh tiếp tục tác động lên bệnh nhân làm bệnh lại phát triển - Cần phải điều trị Nội khoa tích cực để sau định mổ lại chuyển sang điều trị Iot phóng xạ Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 206 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y Bài 27: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỤC TIÊU - Trình bày đại cương nguyên nhân đái tháo đường Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh đái tháo đường Trình bày cách chẩn đốn điều trị bệnh đái tháo đường I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: Đái tháo đường bệnh nội tiết chuyển hố mạn tính, có yếu tố di truyền Bệnh đặc trưng tăng glucose máu Nguyên nhân thiếu insulin tuyệt đối tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ chất khống Những rối loạn đưa đến biến chứng cấp mạn tính, đưa đến tàn phế tử vong Nguyên nhân: 2.1 Đái tháo đường thứ phát: + Do bệnh lý tụy: - Viêm tụy mạn tính, vơi hố tụy: xuất đái tháo đường 30% trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy hay gặp hạ đường huyết (nguyên nhân thiếu glucagon hormon làm tăng đường huyết người nghiện rượu, rượu làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, bệnh nhân không ăn - Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường huyết bình thường - Ung thư tụy - Phẫu thuật cắt bỏ bán phần toàn phần tuyến tụy + Do bệnh lý gan: - Gan nhiễm sắt (hemosiderin) - Lắng đọng sắt tiểu đảo b-Langerhans gây bất thường tiết insulin - Xơ gan đẫn đến đề kháng insulin + Do số bệnh nội tiết: - Cường sản, u thùy trước tuyến yên vỏ thượng thân (bệnh cushing hay hội chứng cushing) - Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dây thì: bệnh to đầu chi (acromegalia) - Cường sản u tủy thượng thận làm tăng tiết cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma) - Basedow Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 207 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y - Cường sản khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng đường huyết (glucagon) - Khối u tiết somatostatin, aldosterol gây đái tháo đường, nguyên nhân khối u ức chế tiết insulin Nếu phẫu thuật cắt khối u đường huyết giảm + Đái tháo đường thuốc: - Do điều trị corticoid kéo dài - Do dùng thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao, kéo dài gây kali Thiếu kali dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin làm tăng đường huyết - Hormon tuyến giáp - Thuốc tránh thai: số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất tăng đường máu (tuy nhiên chế chưa rõ) - Interferon a: bị đái tháo đường có kháng thể kháng lại đảo tụy - Vacor: loại thuốc diệt chuột phá huỷ tế bào b 2.2 Đái tháo đường bệnh lý ty lạp thể: + Là bệnh di truyền từ mẹ cho đứt đoạn hay đột biến ADN (ít gặp, thường từ 5-10% số trường hợp bị bệnh) + Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố khơng điển hình + Gặp lứa tuổi 2.3 Đái tháo đường thể MODY (maturity onset diabetes of the young): + Khởi phát sớm (trước 25 tuổi), di truyền trội nhiễm sắc thể thường, có bất thường tiết insulin (5% trường hợp gặp đái tháo đường typ 2) + Có thể MODY: - MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- (hiếm gặp) - MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết vừa phải, cần điều trị insulin) - MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều trị insulin sớm 2.4 Bất thường cấu trúc insulin: Các bất thường cấu trúc insulin định gen nguyên nhân gặp đái tháo đường 2.5 Các hội chứng tăng đề kháng insulin: + Là hội chứng di truyền gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen kèm theo có cường androgen Có loại: - Týp A: bất thường số lượng chất lượng thụ thể insulin - Týp B: có xuất kháng thể kháng thụ thể insulin - Týp C: bất thường sau thụ thể insulin + Một số hội chứng gặp Leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 208 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già - lùn (progeria) thường có liên quan đến týp A 2.6 Các hội chứng di truyền kết hợp với bệnh đái tháo đường: + Trisomia 21 (hội chứng Down) + Hội chứng Klinfelter + Hội chứng Turner + Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường đái tháo nhạt) Cơ chế bệnh sinh: 3.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 1: Đái tháo đường týp thể bệnh nặng Nguyên nhân tế bào bêta tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối Bệnh thường xuất lứa tuổi trẻ < 40 tuổi + Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Quá trình tổn thương tế bào bêta q trình tự miễn dịch Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền tăng nguy bị đái tháo đường týp sau công mơi trường bên ngồi (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 B5, retro loại C) + Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 DR3, DR4, DR3/DR4 tăng nguy bị đái tháo đường týp + Các yếu tố môi trường cơng cá thể có tố bẩm di truyền đái tháo đường týp Chỉ tổn thương nhỏ tế bào bêta làm giải phóng kháng ngun, kích thích thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn Các kháng nguyên GAD (glutamic acid decarboxylase) protein Kd nằm bào tương tế bào bêta + Tự kháng thể phản ứng với kháng nguyên Đại thực bào lympho hoạt hoá tập trung quanh tiểu đảo gây phản ứng viêm Tế bào lympho T tiết hoá chất trung gian có interleukin-1 gây ảnh hưởng độc với tế bào bêta Interleukin-1 cảm ứng hình thành gốc tự làm tế bào bêta bị tổn thương phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin + Cơ chế không qua trung gian miễn dịch: Một số trường hợp đái tháo đường týp khơng tìm thấy ngun nhân, khơng có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) có yếu tố di truyền rõ 3.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2: Bình thường insulin có vai trị quan trọng việc trì định glucose máu Glucose máu tùy thuộc vào tiết insulin, thu nạp insulin mô ngoại vi ức chế chuyển glucogen thành glucose gan Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với bệnh nhân đái tháo đường týp rối loạn tiết insulin đề kháng insulin Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường týp không thừa cân có biểu giảm tiết insulin chính, ngược lại đái tháo đường týp có béo phì tình Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 209 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y trạng kháng insulin lại + Rối loạn tiết insulin: Khi bị đái tháo đường týp insulin bình thường tăng lên tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng glucose máu Nếu glucose máu tiếp tục tăng giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose trở nên giảm sút Nguyên nhân ảnh hưởng độc việc tăng glucose máu tế bào bêta + Kháng insulin: Kháng insulin tình trạng giảm tính nhạy cảm quan đích với insulin - Cơ chế kháng insulin chưa rõ Tuy nhiên người ta thấy rằng: khả bất thường vị trí trước, sau thụ thể insulin mơ đích Giảm số lượng thụ thể insulin yếu tố bất thường thụ thể có kháng thể kháng thụ thể insulin yếu tố ức chế trước thụ thể - Do giảm hoạt tính tyrosinekinase vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin gắn vào thụ thể khơng phát huy tác dụng sinh học Vì khơng kích thích việc vận chuyển glucose vào tế bào Mặt khác tăng tiết hormon đối kháng với insulin như: GH (growth hormon- hormon tăng trưởng), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin Insulin kiểm soát cân đường huyết qua chế phối hợp, chế rối loạn nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: Insulin ức chế sản xuất glucose từ gan Insulin kích thích dự trữ glucose tổ chức Insulin kích thích dự trữ glucose quan Giải phẫu bệnh lý: 4.1 Tuyến tụy: + Đại thể: tuyến tụy thường nhăn nheo, teo nhỏ xuất tiết xuất huyết + Vi thể: giảm số lượng tế bào bêta đảo Langerhans, thoái hoá bào bêta, thoái hoá xơ hoá đảo tụy, thâm nhiễm tế bào lympho, xuất huyết, hoại tử vơi hố tuyến tụy 4.2 Tại phổi: Thường có lao phổi, viêm phổi áp xe phổi, xác định chắn nhờ hình ảnh đại thể vi thể 4.3 Tại thận: Có thâm nhiễm glucogen nhu mơ thận, có xơ hố cầu thận có viêm thận bể thận 4.4 Tại gan: Gan to, sáng màu phớt hồng thâm nhiễm mỡ, giảm nồng độ glucogen gan xơ gan Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân: Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 210 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y 5.1 Đái tháo đường týp (do tế bào bêta đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn): + Thường xuất người trẻ tuổi < 40 tuổi + Khởi bệnh đột ngột, cấp tính + Thể trạng gầy + Dễ có nhiễm toan ceton + Tổn thương vi mạch thường sau vài năm + Nồng độ insulin huyết thấp + Bắt buộc phải điều trị insulin 5.2 Đái tháo đường týp (liên quan đến kháng insulin rối loạn tiết inslin): + Thường gặp người lớn tuổi > 40 tuổi + Bệnh khởi phát từ từ + Thể trạng thường béo + có nhiễm toan ceton + Tổn thương vi mạch thường xuất sớm, nồng độ insulin máu tăng bình thường + Điều trị chế độ ăn, luyện tập thể dục thuốc hạ đường huyết đường uống đường máu trở bình thường 5.3 Đái tháo đường phụ nữ mang thai: + Thường gặp phụ nữ mang thai vào tháng cuối từ tháng thứ trở thời kỳ thai nghén Vì tháng cuối thai phát triển nhanh nên nhu cầu cung cấp lượng người mẹ cần phải tăng cao Chính nhu cầu insulin cần phải tăng gấp 3-4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối xuất đái tháo đường + Mặt khác có thai thể người mẹ sinh số nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin 5.4 Các týp khác (đái tháo đường thứ phát): + Đái tháo đường xuất sau số bệnh nội tiết như: cushing, bệnh to đầu chi (acromegalia), Basedow, u tuỷ thượng thân (pheocromocytoma), u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol + Đái tháo đường thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), hormon tuyến giáp, vacor, dùng lâu, kéo dài dẫn đến tăng đường máu II TRIỆU CHỨNG: Lâm sàng: Thường có nhiều triệu chứng khác nhau, đa dạng phong phú Các triệu chứng hay gặp ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng mà tình cờ xét nghiệm phát thấy đường máu Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 211 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khoa Y tăng cao, có bệnh nhân đến điều trị muộn có nhiều biến chứng nặng nề 1.1 Những biểu da: Ngứa triệu chứng hay gặp: ngứa tồn thân phận sinh dục (nguyên nhân nấm âm hộ, âm đạo nấm qui đầu, thường nhiễm nấm candida) - Viêm da liên cầu tụ cầu, chốc đầu nhiễm liên cầu khuẩn Mụn nhọt mơng, ngồi da áp xe sâu đáy chậu - Những vết xước ngã khó liền, chấm sẫm màu mặt trước cẳng chân Một số trường hợp khám kỹ thấy: - Da lịng bàn tay bàn chân có màu ánh vàng: nguyên nhân rối loạn chuyển hố vitamin A, tích lại lớp sâu da nhiều caroten - U vàng (xanthoma): thường xuất vài ngày hết Nó u cục cứng, nhỏ, đường kính vài mi li mét, màu vàng nhạt ngứa Vị trí hay gặp mơng, gan bàn tay, gan bàn chân Nguyên nhân u có tập trung tổ chức bào (hystiocyte) có chứa triglycerid cholesterol; thường gặp bệnh nhân có tăng mỡ máu - Hoại tử mỡ da: xuất mặt trước cẳng chân, đùi, u cục cứng, đường kính vài milimét đến hàng chục milimét, có màu sáng ánh vàng Nguyên nhân hoại tử tổ chức liên kết, tích lại bên phospholipit cholesterol 1.2 Triệu chứng mắt: + Đục thủy tinh thể đái tháo đường có thể: - Thể vỏ (dạng bơng gịn): thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp tiến triển nhanh Biểu giống “hoa tuyết” phát triển vỏ thủy tinh thể - Thể lão hoá (thể nhân trung tâm): thường gặp người lớn tuổi (kể người không bị đái tháo đường) nên khó chẩn đốn Ngun nhân đục thủy tinh thể tích lũy sorbitol dẫn đến thay đổi độ thẩm thấu, xơ hoá thủy tinh thể + Viêm võng mạc: - Viêm võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): thường xuất sớm, biểu phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất tiết phù võng mạc Tất triệu chứng dẫn đến giảm thị lực gây mù loà - Viêm võng mạc tăng sinh: phát triển mạch máu tân tạo tổ chức xơ võng mạc, tắc mạch máu nhỏ dẫn đến giảm thị lực Đối với đái tháo đường týp mù loà thường hậu viêm võng mạc tăng sinh, xuất huyết thể kính bong võng mạc Cịn đái tháo đường týp mù lồ phù nề thiếu máu chỗ hoàng điểm đục thủy tinh thể 1.3 Tiêu hoá: - Viêm lợi, lung lay răng, dễ rụng răng, nguyên nhân đường máu tăng điều kiện thuận lợi cho loại vi khuẩn miệng phát triển dẫn đến nha chu viêm, cộng thêm Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 212 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y rối loạn tuần hoàn thiếu máu chi phối đến hàm làm cho dễ lung lay rụng sớm (có bệnh nhân tổn thương hàm trẻ) - Đi lỏng triệu chứng hay gặp, bệnh nhân đái tháo đường nặng có nhiều biến chứng kèm Nguyên nhân thiếu men tiêu hoá tụy, viêm ruột, viêm dày (do tổn thương vi mạch ruột dẫn đến thiếu máu chi phối), rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu thần kinh giao cảm ruột) - Viêm dày thiểu toan thiểu tiết: Nguyên nhân rối loạn vi mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng vùng dày Hậu làm giảm tiết axit chlohydric pepsin dày - Rối loạn chức gan: Những rối loạn trình phân hủy mỡ ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng axit béo gan làm cho gan to ra, lâu ngày dẫn đến suy chức gan Chức túi mật bị tổn thương dễ tạo sỏi mật 1.4 Hô hấp: - Lao phổi hay gặp, thường hay với bệnh đái tháo đường - Viêm phổi, áp xe phổi Nguyên nhân đường máu tăng cao tạo điều kiện cho loại vi khuẩn phát triển, mặt khác người bị đái tháo đường sức đề kháng giảm dễ bị nhiễm khuẩn 1.5 Tim mạch: Những rối loạn lipit máu hậu tăng đường huyết thường dẫn đến vữa xơ động mạch (vữa xơ động mạch não, vữa xơ động mạch vành động mạch chi dưới) sớm, bệnh nhân có tăng lipit máu - Những biểu vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức đầu lú lẫn, thống qn, biến chứng nhồi huyết não xuất huyết não gây tàn phế tử vong cao - Biểu tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây đau thắt ngực, đau gắng sức đau dội điển hình, đau dao đâm, đau thắt, bóp lấy ngực nhồi máu tim Tỷ lệ tử vong nhồi máu tim thường cao - Biểu chi dưới: hẹp tắc động mạch chi mảng vữa xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt 1.6 Triệu chứng thận - tiết niệu: - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp đái tháo đường, viêm bàng quang, niệu đạo viêm thận - bể thận, áp xe quanh thận - Tổn thương thận sớm đái tháo đường phát nhờ xét nghiệm lượng nhỏ albumin (microalbumin) niệu từ 30-300 mg/lít Xét nghiệm quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh Nếu điều trị sớm ổn định không tiến triển nặng thêm Khi bệnh tiến triển dần thấy xuất protein niệu > 300 mg/lít (macro albumin) hội chứng thân hư (biểu phù to toàn thân, protein niệu cao; giảm Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 213 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y albumin, protein, tăng cholesterol tăng anpha globulin huyết Nếu không điều trị bệnh nặng dần, dẫn đến suy thận mạn (thiếu máu, urê creatinin máu tăng dần), huyết áp tăng dẫn đến tử vong 1.7 Triệu chứng thần kinh: - Tổn thương thần kinh hay gặp đái tháo đường tổn thương thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi): biểu lâm sàng dị cảm da (cảm giác kim châm kiến bò), ngứa, đau, rối loạn cảm giác (giảm cảm giác đau, nóng, lạnh ), có vết loét hoại tử chi - Tổn thương thần kinh sọ não: + Tổn thương dây III gây sụp mi + Tổn thương dây IV dẫn đến lác + Tổn thương dây VI gây lác + Tổn thương dây VII gây liệt mặt + Tổn thương dây thần kinh VIII, điếc sớm hay gặp bệnh nhân đái tháo đường không điều trị tốt - Tổn thương thần kinh thực vật: giai đoạn muộn đái tháo đường dễ gây tổn thương thần kinh thực vật ᵒ Buồn nôn, nôn, táo lỏng thất thường trương lực dày, hay lỏng đêm, phân tự chảy rối loạn thắt hậu môn ᵒ Thiểu sinh dục (liệt dương), xuất tinh sớm, đái không tự chủ ᵒ Nhịp tim nhanh nghỉ ngơi, giảm tiết mồ hôi, hạ huyết áp thay đổi tư thế, co giãn đồng tử 1.8 Tổn thương bàn chân: Nhiễm khuẩn bàn chân hay gặp bệnh nhân đái tháo đường Tổn thương mạch máu lớn vữa xơ động mạch dẫn đến tắc mạch hoại tử chi phải cắt cụt Cận lâm sàng: + Glucose máu: bình thường thay đổi từ 3,9-6,4 mmol/l Có thể lấy máu tĩnh mạch, máu mao mạch đầu ngón tay dàn máy glucomete: sau 15-45 giây có kết quả, tiện lợi cấp cứu + Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trường hợp nghi ngờ có đái tháo đường (nếu đường máu lúc đói từ 6,1 đến 6,9 mmol/l) - Cách làm: Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau cho bệnh nhân uống 75g glucose pha 200ml nước đun sôi để nguội Sau 2h lấy máu thử lại lần - Kết quả: ᵒ Bình thường, sau 2h uống glucose đường máu 11 mmol/l ᵒ Nếu sau làm nghiệm pháp thấy đường máu ³ 7,8 mmol/l < 11 mmol/l rối loạn dung nạp glucose Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 214 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y + Glucose niệu: đường huyết > mmol/l xuất đường nước tiểu + Protein niệu: - Xét nghiệm để phát tổn thương thận sớm, microalbumin niệu (30300mg/24h 20-200mg/l) Đây xét nghiệm quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh - Protein niệu xuất bệnh nhân tiểu >500mg/24h, tiên lượng xấu xuất nhiều protein niệu có suy thân + HbA1C xét nghiệm để giúp kiểm soát đường huyết, theo dõi trình tiến triển bệnh kết điều trị, khơng có giá trị chẩn đốn HbA1C bình thường 5-6%, bệnh nhân đái tháo đường HbA1C tăng cao + Xét nghiệm ceton huyết nước tiểu để theo dõi biến chứng đái tháo đường, (+) bệnh tiến triển nặng dần dễ dẫn đến hôn mê.[newpage] III CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: + Đường huyết lúc đói (sau > 8h nhịn đói) > mmol/l, lần làm xét nghiệm liên tiếp + Xét nghiệm mẫu đường huyết ngày > 11,1 mmol/l + Xét nghiệm đường huyết sau uống 75 g glucose ³ 11,1mmol/l (nghiệm pháp dung nạp glucose) IV ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: Mục đích điều trị đái tháo đường: + Làm hạn chế bớt biến chứng đưa đường máu giới hạn bình thường + Hạn chế đến mức thấp biến chứng + Đưa cân nặng bình thường bệnh nhân béo phì + Nâng cao chất lượng sống bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại học tập lao động bình thường Chế độ ăn: + Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết, giảm thức ăn có chứa axit béo bão hoà (axit béo no) dễ gây vữa xơ động mạch Tỷ lệ lipit không 30% tổng số calo, axit béo no khoảng 5-10% + Ăn nhiều rau loại trái có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt ) có nhiều xơ, chất xơ ăn vào hạn chế hấp thu đường kích thích hoạt động ruột giúp tiêu hoá thức ăn khác, mặt khác bổ xung thêm loại vitamin cần thiết cho thể, chống táo bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn Khi ăn nhiều thức ăn có chứa chất xơ nên uống nhiều nước 1,5-2 lít nước ngày + Nên ăn vừa phải protit, ăn nhiều có tác dụng xấu ảnh hưởng tới tiến triển bệnh thân bệnh nhân có suy thân Lượng protit cần thiết ăn 0,70,8g/kg/ngày Khi bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thân hư kết hợp (lượng protit thải Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 215 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y nhiều qua đường thân nên lượng protit cho ăn vào phải tăng để bù vào lượng bị đi, cho khoảng 4- 6g/kg/ngày Tỷ lệ thức ăn tính theo số calo cung cấp loại tổng số calo hàng ngày: - Glucid 55- 60% - Protit 15- 20% - Lipit 30% + Nên chia nhỏ bữa ăn ngày 4-6 bữa/ngày, không nên ăn nhiều bữa + Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, bệnh nhân điều trị insulin + Không nên uống rượu bia rượu bia ức chế tân tạo đường dễ dẫn đến hạ đường huyết, bệnh nhân ăn khơng ăn + Ăn nhạt có tăng huyết áp, nên ăn 2- 3g muối/ngày Thể dục liệu pháp: Đây biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân đái tháo đường; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với động tác nhẹ nhàng bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe nên tập nhẹ nhàng vừa phải, không nên tập sức Thể dục liệu pháp làm giảm mỡ máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện tình trạng tim mạch có tác dụng hỗ trợ cho việc ổn định đường máu Thuốc làm hạ đường huyết: 3.1 Thuốc uống hạ đường huyết: Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chế độ ăn luyện tập thể thao mà đường huyết khơng bình thường * Nhóm sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết): + Cơ chế tác dụng: - Kích thích tế bào bêta tuyến tụy sản xuất insulin - Làm tăng nhạy cảm với insulin - Làm giảm đề kháng insulin - Giảm kết dính tiểu cầu hạn chế gây đơng máu - Làm bình thường q trình tiêu fibrin nội mạc - Giảm hoạt tính gốc tự - Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc + Sunfamid hạ đường huyết hệ 1: - Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid): hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h, kéo dài 12h Viên nén hàm lượng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần ngày Nếu đường máu trở bình thường giảm liều trì 0,5- 1g/ngày - Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner ): thuốc có tác dụng mạnh tolbutamid Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 216 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y độc tính cao Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau uống kéo dài 24h Nên cho uống lần vào buổi sáng - Carbutamide: + Sunfamid hệ thứ 2: - Glibenclamid (daonil, maninil ): viên mg x 2- 4v/ngày - Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg x 2- 3v/ngày - Glimepirid coi thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh sunfonylurêa (amaryl): mg; mg x 1- 2v/ngày, tăng liều đến đường máu trở bình thường, giảm liều điều trị củng cố 1v/ngày Có thể dùng đơn độc phối hợp với bigunamid insulin * Nhóm bigunamid: + Cơ chế tác dụng: - ức chế tân sinh glucose gan - Tăng nhạy cảm insulin tổ chức ngoại vi - Tăng sử dụng glucose tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ruột non - Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen gan, biguamid cịn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit làm giảm cholesterol triglycerid máu - Có tác dụng gây chán ăn nên tốt với bệnh nhân đái tháo đường có béo phì + Dựa theo cấu trúc hố học có nhóm biguanid khác nhau: - Phenethylbiguanid (phenformin) - Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit) - Methyl biguanit (metformin, metforal, glucophage) Hiện lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid độc loại Viên metformin 500 mg 850 mg: 2- 3v/ngày Liều tối đa dùng 2500mg/ngày, dùng đơn trị liệu phối hợp với sulfonylurêa insulin + Tác dụng phụ: - Chán ăn, buồn nôn, nơn, rối loạn tiêu hố - Nhiễm toan axit lactic điều trị liều cao kéo dài biguamid dẫn đến phân hủy nhiều glucogen axit lactic tạo nên nhiều * Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase): + Cơ chế tác dụng: ức chế phân hủy glucose, làm chậm trình hấp thu hydratcarbon cách ức chế men anphaglucosidase ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C Có tác dụng điều trị cho đái tháo đường týp 2, nhiên hiệu điều trị nhóm trên, nên sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với loại nhóm Viên glucobay 50 mg; 100 mg: dùng 200-300 mg/ngày uống ăn + Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh ruột, dị ứng, độc với gan Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 217 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khoa Y Nhóm GLP1 ức chế DPP4 Insulin + Chỉ định: - Đái tháo đường týp bắt buộc phải điều trị insulin - Cấp cứu tiền hôn mê hôn mê đái tháo đường - Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng có bệnh nhiễm khuẩn kèm - Đái tháo đường týp điều trị phối hợp với thuốc uống khơng có kết - Chuẩn bị trước, phẫu thuật - Đái tháo đường có nhiều biến chứng biến chứng quan đích (tim, thân, não) - Đái tháo đường phụ nữ mang thai Bảng 4.19 Các loại insulin thời gian tác dụng Các loại insulin Insulin nhanh (thường): I Regular, standard, soluble Insulin bán chậm: (trung gian) insulin lente, NPH (Neutral protamin Hagedorn) Insulin chậm: utralente, PZI (protamin zine insulin) Màu Bắt đầu tác dụng Tác dụng đỉnh Hết sau Trong - 5’ sau tiêm tĩnh mạch - 30’ sau tiêm da 1- h 6- h Đục 2h 6- 12 h 24 h Đục 4h 6- 24 h 36 h + Liều đầu tiên: 0,3- 0,5 đv/kg/ngày tiên da - Thường phối hợp 2/3 insulin chậm 1/3 insulin nhanh trộn lẫn Nếu tiêm 30 đơn vị tiêm lần vào buổi sáng, tiêm 30 đơn vị phải chia đôi sáng chiều, không nên tiêm xa bữa ăn buổi tối để tránh hạ đường huyết Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần ngày tiêm nhiều lần kiểm soát đường huyết tốt - Những ngày sau tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 218 Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khoa Y - Khi đường máu trở bình thường chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố 1/2 liều ban đầu điều trị liên tục suốt đời Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường huyết nhiều lần ngày - Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm tiêm trước ăn sáng trước bữa ăn chiều + Tai biến tác dụng phụ điều trị insulin - Hạ đường huyết: nguyên nhân điều trị liều insulin, bỏ ăn liều insulin không giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, vận động mức - Dị ứng: chỗ tiêm đỏ đau dị ứng tồn thân mẩn đỏ - Loạn dưỡng mỡ insulin: biến chứng chỗ, có thể: teo (atrophie) phì đại (hypertrophie) lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân rối loạn dinh dưỡng thần kinh vùng tiêm kích thích học dị ứng Để tránh tượng không nên tiêm chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ da (tốt da bụng) - Kháng insulin: điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy khơng có kết gọi kháng insulin Để đề phịng tình trạng kháng insulin nên khống chế chế độ ăn thật tốt điều trị đái tháo đường týp cần phối hợp với thuốc uống, luyện tập thể thao đặn, tránh béo phì Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 219 ... Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y IV.TIỀN CĂN: Tiền sử thân: Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân Nếu bệnh. .. xương Khám chuyên khoa khác: - Tai mũi họng - Răng hàm mặt Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khoa Y - Mắt (nếu cần thiết) VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam (nữ),... độ bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Chẩn đoán biến chứng: XIII ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang Trường Trung Cấp Bách Khoa