Group Kiến thức Sản Phụ khoa Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery (Liệu pháp corticosteroid trong giảm tỉ lệ tử vong và.
Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery (Liệu pháp corticosteroid giảm tỉ lệ tử vong bệnh tật chu sinh thai phụ sinh non) Authors: Men-Jean Lee, MD Debra Guinn, MD, FACOG Section Editors: Charles J Lockwood, MD, MHCM Richard Martin, MD Deputy Editor: Vanessa A Barss, MD, FACOG https://www.uptodate.com/contents/antenatal-corticosteroid-therapy-for-reduction-of-neonatalrespiratory-morbidity-and-mortality-from-pretermdelivery?search=corticosteroids%20for%20lung%20maturation&topicRef=405&source=see_lin k BSNT: Hà Huy Học viện Quân Y Tổng quan Rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng kết luận đợt điều trị corticosteroid trước sinh (ACS) cho thai phụ có nguy sinh non làm giảm tỷ lệ mắc mức độ nghiêm trọng hội chứng suy hô hấp (RDS) tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Các thử nghiệm cho thấy ACS cải thiện ổn định tuần hoàn trẻ sinh non, dẫn đến tỷ lệ xuất huyết não thất viêm ruột hoại tử thấp so với trẻ sinh non không sử dụng Cơ chế tác dụng ACS đẩy nhanh phát triển phế bào loại loại 2, dẫn đến thay đổi cấu trúc sinh hóa giúp cải thiện cấu trúc phổi trình trao đổi khí Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa (sản xuất chất hoạt động bề mặt) Các tác dụng khác bao gồm cảm ứng thụ thể bêta phổi, có vai trị giải phóng chất hoạt động bề mặt hấp thu dịch phế nang; cảm ứng enzym chống oxy hóa phổi thai nhi; điều hịa gen chất trung gian hấp thụ natri chất lỏng biểu mô phổi, yếu tố quan trọng hấp thụ dịch phổi sau sinh Tuy nhiên, để thay đổi xảy ra, phổi cần phải đạt đến giai đoạn phát triển đáp ứng sinh học với corticosteroid Dự tính thời điểm sinh Khoảng thời gian lý tưởng sinh từ hai đến bảy ngày sau dùng liều Hiệu giảm sinh trước 24 kể từ dùng liều giảm sau bảy ngày Dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích sơ sinh bắt đầu tích lũy vịng vài sau sử dụng ACS Trẻ sơ sinh có mẹ tiêm liều betamethasone , sinh trước tiêm liều thứ hai, có kết tốt trẻ khơng tiêm ACS Dữ liệu phịng thí nghiệm hỗ trợ tác động sinh lý sớm sau mũi tiêm Trong mơ hình ni cấy tế bào, kích thích sinh hóa sản xuất chất hoạt động bề mặt giới hạn bảy đến tám ngày Tuy nhiên, dự đoán thời điểm sinh từ hai đến bảy ngày thường thiếu xác Một số ví dụ trường hợp mang thai có khả sinh cao bao gồm thai phụ có dấu hiệu chuyển sinh non tự phát với cổ tử cung mở ≥3 cm, bệnh nhân vỡ ối non tự phát thai kỳ nguy cao (ví dụ: tiền sản giật với đặc điểm nặng, tiền đạo chảy máu) sinh theo kế hoạch (ví dụ: khởi phát, mổ lấy thai) vòng 48 để cải thiện kết bà mẹ / sơ sinh Lựa chọn thuốc, cách dùng tác dụng phụ - Betamethasone hay dexamethasone? Chấp nhận betamethasone dexamethasone qua đường tiêm; hai loại thuốc có hiệu để tăng tốc độ trưởng thành phổi bào thai thử nghiệm ngẫu nhiên Những steroid ưu tiên steroid khác chúng chuyển hóa enzym thai 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2, chúng có tác động tối đa đến thai nhi Khi hai loại thuốc có sẵn, ưu tiên betamethasone vì, thử nghiệm ngẫu nhiên loại thuốc so sánh với giả dược, betamethasone cho thấy giảm rõ ràng xuất huyết não thất (IVH; [RR] 0,48, KTC 95% 0,34 -0,68) khoảng tin cậy rộng dexamethasone (RR 0,78, KTC 95% 0,54-1,13), khơng có so sánh trực tiếp Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa loại thuốc thử nghiệm khác biệt phân nhóm phân tích tổng hợp khơng cho thấy khác biệt hiệu IVH loại ACS khác Thuốc thay Hydrocortisone chuyển hóa nhiều enzym thai, thuốc có hoạt tính tương đối qua khoang thai nhi; đó, ảnh hưởng có lợi cho thai nhi khơng xảy Tuy nhiên, betamethasone dexamethasone khơng có sẵn thiếu thuốc, hydrocortisone 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 lần cho bốn liều đề xuất phương án cuối Liều lượng dược lý : ● Betamethasone tiêm bắp hai liều 12 mg cách 24 Một mililit hỗn dịch betamethason thường sử dụng thực hành lâm sàng kết hợp mg betamethason natri phosphat mg betamethason axetat Betamethasone natri phosphate hòa tan nên hấp thu nhanh chóng, betamethasone acetate hịa tan nhẹ mang đến tác dụng kéo dài Thời gian bán thải sinh học 35 đến 54 Thời gian bắt đầu thời gian tác dụng bị ảnh hưởng hệ mạch máu vị trí tiêm Nồng độ thuốc máu cuống rốn xấp xỉ 20% nồng độ thuốc mẹ sau mẹ tiêm ● Dexamethasone sodium phosphate bốn liều mg tiêm bắp cách 12 Dexamethasone khởi phát nhanh thời gian tác dụng ngắn betamethasone; đó, khoảng cách dùng thuốc ngắn cần nhiều liều Nên tránh sử dụng dexamethasone đường uống, ngoại trừ bối cảnh thử nghiệm ngẫu nhiên khơng có sẵn liệu pháp ACS đường tiêm, có liên quan đến việc tăng nguy số kết bất lợi Liều mg uống 48 Các nghiên cứu liều lượng tối ưu không thực Với liều lượng trên, 75 đến 80 phần trăm thụ thể corticosteroid sẵn có sử dụng, điều tạo Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa cảm ứng gần tối đa đáp ứng qua trung gian thụ thể corticosteroid mơ đích thai nhi Tác dụng phụ mẹ Hầu hết phụ nữ mang thai dung nạp đợt ACS Trong đánh giá có hệ thống vào năm 2020 thử nghiệm ngẫu nhiên, việc điều trị có lẽ không làm tăng nguy viêm màng đệm viêm nội mạc tử cung Các trường hợp báo cáo mô tả phù phổi, chủ yếu liên quan đến điều trị kết hợp với thuốc hạ sốt, đặc biệt bệnh cảnh viêm màng đệm, tải dịch đa thai Betamethasone dexamethasone có hoạt tính mineralocorticoid thấp so với corticosteroid khác; đó, tăng huyết áp chống định điều trị Tăng đường huyết thoáng qua xảy nhiều phụ nữ; tác dụng steroid bắt đầu khoảng 12 sau liều kéo dài năm ngày Sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ, định, nên thực trước dùng ACS năm ngày sau liều Ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường, tình trạng tăng đường huyết trầm trọng khơng theo dõi điều trị chặt chẽ Tổng số lượng bạch cầu tăng khoảng 30 phần trăm vòng 24 sau tiêm ACS, số lượng tế bào lympho giảm đáng kể Những thay đổi trở lại ban đầu vịng ba ngày làm khó khăn thêm việc chẩn đoán nhiễm trùng Tác dụng phụ lên thai nhi ● Nhịp tim thai nhi (FHR) thơng số lý sinh ACS ảnh hưởng đến FHR thoáng qua thay đổi thường trở lại mức ban đầu sau bốn đến bảy ngày sau điều trị [46,47] Đối tượng sử dụng : Lợi ích ACS dường không bị ảnh hưởng giới tính chủng tộc thai nhi [67] - Thai < 22 + tuần Không phải đối tượng ACS có số phế nang tuổi thai mà thuốc phát huy tác dụng - 22 + đến 22 + tuần Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa Sau tư vấn kỹ lưỡng thai phụ bác sĩ sản phụ khoa bác sĩ chuyên khoa sơ sinh, ACS xem xét tuổi thai 22 + đến 22 + tuần cho thai phụ dự định sinh bảy ngày tới Một yếu tố tuổi thai ACS mang lại lợi ích sống còn, nguy mắc bệnh lâu dài sơ sinh sống sót cao Ví dụ, sở liệu Vermont-Oxford đứa trẻ sinh tuần thứ 22 thai kỳ hỗ trợ tích cực sau sinh, tỷ lệ sống sót nhóm tập có khơng sử dụng ACS 38,5 so với 17,7% tỷ lệ sống sót khơng mắc bệnh nặng 4,4 so với 1,0% Các bệnh tật bao gồm xuất huyết não thất nặng, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng, bệnh võng mạc nặng sinh non bệnh phổi mãn tính - 23 + đến 33 + tuần Phù hợp với tất hướng dẫn, khuyến nghị sử dụng ACS cho tất thai phụ tuổi thai 23 + đến 33 + tuần có nguy sinh non vịng bảy ngày tới Ở tuổi thai này, ACS cải thiện khả sống sót trẻ sơ sinh giảm tỷ lệ mắc bệnh nghiêm trọng, vấn đề phát triển thần kinh dài hạn mối quan tâm - 34 + tuần trở lên Ngược lại với thai từ 23 + đến 33 + tuần, có đồng thuận việc sử dụng ACS, việc sử dụng ACS tuần thứ 34 + cịn gây tranh cãi khơng có lợi ích sống cịn, lợi ích hơ hấp giảm nguy mắc vấn đề hô hấp nghiêm trọng tuổi thai lo ngại nhiều tác hại lâu dài xảy Cách tiếp cận thận trọng so với khuyến nghị số tổ chức Chúng lo ngại lợi ích ngắn hạn việc giữ trẻ khơng phịng chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh vấn đề thoáng qua điều trị được, lớn nguy tiềm ẩn tác động xấu lâu dài- kết tâm thần kinh hạn Vì vậy: + Đối với thai phụ dự kiến sinh ngã âm đạo từ 34 + đến 34 + tuần vịng bảy ngày (ví dụ: khởi phát theo kế hoạch, chuyển sinh non, vỡ ối non), khuyên không nên sử dụng ACS + Đối với thai phụ từ 34 + đến 36 + tuần có nguy sinh thấp vịng bảy ngày (ví dụ: dọa sinh non mà khơng có khơng có thay đổi cổ tử cung Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa ), cho không nên dùng đợt ACS có khả gây hại lâu dài mà khơng có lợi bệnh nhân không sinh non Điều quan trọng là, tỷ lệ lớn bệnh nhân dọa sinh non (lên đến 84% số nghiên cứu) khơng sinh vịng bảy ngày, tác dụng thuận lợi việc sử dụng steroid dễ xảy + Hiệp hội Y học Bà mẹ-Bào thai (SMFM) khuyến nghị đợt ACS hai liều cho phụ nữ có tuổi thai từ 34 + đến 36 + tuần có nguy sinh non cao vòng bảy ngày, với lưu ý sau [75]: • Đối với thai phụ có triệu chứng sinh non, cổ tử cung phải mở ≥3 cm xóa ≥75 phần trăm trước điều trị, không nên sử dụng thuốc giảm co tử cung để trì hỗn việc sinh nở hồn thành liệu trình steroid • Đối với thai phụ có định y tế / sản khoa để sinh có kế hoạch, không nên sử dụng ACS chắn thời điểm sinh • Những thai phụ mang đa thai, người điều trị betamethasone trước 34 tuần, người bị tiểu đường thai kỳ, người sinh mổ có kế hoạch tuổi thai ≥37 tuần bị loại khỏi thử nghiệm ALPS; đó, khuyến nghị khơng nên áp dụng cho thai phụ ngồi mục đích nghiên cứu cải tiến chất lượng + Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cho biết việc sử dụng ACS khuyến nghị cho phụ nữ mang thai tuổi thai 34 + đến 36 + tuần có nguy sinh non vịng bảy ngày, với lưu ý sau: • Khơng nên dùng ACS cho bệnh nhân bị viêm màng đệm • Thuốc giảm co tử cung khơng nên sử dụng để trì hỗn việc sinh nở phụ nữ có triệu chứng chuyển sinh non phép sử dụng ACS Khơng nên hỗn sinh non định mặt y tế / sản khoa dùng ACS • Trẻ sơ sinh cần theo dõi tình trạng hạ đường huyết + Hướng dẫn NICE (NG25) sinh non khuyến nghị xem xét ACS cho thai phụ có tuổi thai từ 34 + đến 35 + tuần nghi ngờ chẩn đoán sinh non; sinh non có kế hoạch ối vỡ non + Những tổ chức khác không khuyến nghị việc áp dụng ACS cho thai kỳ có nguy sinh non tuổi thai 34 + đến 36 + tuần khơng rõ liệu lợi ích ngắn Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa hạn có lớn nguy (hạ đường huyết trẻ sơ sinh, điều chưa biết kết phát triển thần kinh lâu dài nguy chuyển hóa) Các chứng tính hiệu Các khuyến nghị tuổi thai thảo luận dựa liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên phân tích tổng hợp thử nghiệm trước sinh dùng steroid(ALPS) Một số lợi ích bắt nguồn từ tác dụng thuận lợi bệnh lý đường hô hấp; nhiên, hiệu ứng trưởng thành nhiều mơ kích thích corticosteroid gen quy định phát triển chức sinh lý cho thấy hiệu ứng độc lập Sự kết hợp nhiều tác động trưởng thành có khả ảnh hưởng lớn đến trình chuyển đổi thai nhi sang sống tử cung ● Trong đánh giá có hệ thống thử nghiệm ngẫu nhiên vào năm 2020 so sánh ACS với giả dược / khơng điều trị thai phụ có nguy sinh non tuổi thai non tháng, ACS làm giảm: • Tử vong sơ sinh (9,3 so với 11,9%, nguy tương đối [RR] 0,78, KTC 95% 0,70-0,87, 22 thử nghiệm,> 10.600 trẻ) • Tử vong chu sinh (thai chết lưu tử vong 28 ngày đầu sau sinh: 13,3 so với 15,6%, RR 0,85, KTC 95% 0,77-0,93, 14 thử nghiệm,> 9800 trẻ) • Hội chứng suy hô hấp (RDS; 10,5 so với 14,8%, RR 0,71, KTC 95% 0,65-0,78, 26 thử nghiệm,> 11.000 trẻ sơ sinh) RDS từ trung bình đến nặng giảm (RR 0,70, KTC 95% 0,59-0,83), không rõ bệnh phổi mạn tính có giảm hay khơng (RR 0,86, KTC 95% 0,41-1,79) • Cần thở máy / áp lực dương liên tục (RR 0,75, KTC 95% 0,66-0,84, 11 thử nghiệm,> 4500 trẻ sơ sinh) • Xuất huyết não thất (IVH; 1,9 so với 3,3 phần trăm, RR 0,58, KTC 95% 0,450,75, 12 thử nghiệm,> 8400 trẻ sơ sinh) • Viêm ruột hoại tử (NEC; RR 0,50, KTC 95% 0,32-0,78, 10 thử nghiệm, 4702 trẻ sơ sinh) Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa ● Bằng chứng hiệu ACS sớm thai kỳ chứng minh phân tích tổng hợp năm 2018 thử nghiệm ngẫu nhiên xác định hiệu tuổi thai 22, 23 24 tuần [88]: • Giảm tỷ lệ tử vong 24 tuần ( [OR] 0,46, KTC 95% 0,34-0,62), 23 tuần (OR 0,49, KTC 95% 0,43-0,56) 22 tuần (OR 0,58, KTC 95% 0,38-0,89 ) • Giảm IVH (giai đoạn III IV) tuần thứ 23 24 không giảm tuần thứ 22 ● Trong phân tích tổng hợp Cochrane năm 2021 so sánh ACS dự phịng (betamethasone dexamethasone) với giả dược khơng điều trị trước sinh mổ theo kế hoạch tuổi thai ≥37 tuần (một thử nghiệm ngẫu nhiên 942 trường hợp mang thai 10 bệnh viện Vương quốc Anh), lợi ích ACS khơng chắn Các kết nhóm can thiệp nhóm chứng là: • RDS (4 so với 11 1000; RR 0,34, KTC 95% 0,07-1,65; chứng thấp) • TTN (2,1 so với 4,0%; RR 0,52, KTC 95% 0,25-1,11; chứng thấp) • Nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh biến chứng hô hấp (2,3 so với 5,1%; RR 0,45, KTC 95% 0,22-0,90; chứng trung bình) • Cần thở máy (9 so với 1000; RR 4,07, KTC 95% 0,46-36,27; chứng thấp) ● Trong ALPS, 2800 phụ nữ tuổi thai 34 + đến 36 + tuần có nguy sinh non muộn cao định ngẫu nhiên để nhận đợt ACS giả dược[80] Những phát là: • Kết phải hỗ trợ hô hấp trẻ sơ sinh 72 đầu (thở áp lực dương liên tục [CPAP], thở oxy qua mũi dòng cao ≥2 giờ, hỗ trợ oxy [FIO2] ≥0,30 thở máy), thai chết lưu tử vong sơ sinh vịng 72 sau sinh Kết cục xảy nhóm điều trị (11,6 so với 14,4%, RR 0,80, KTC 95% 0,66-0,97) chủ yếu giảm CPAP thở oxy qua mũi dòng cao • TTN xảy nhóm điều trị (6,7 so với 9,9%, RR 0,67, KTC 95% 0,530,87) Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa • Tỷ lệ RDS thở máy tương tự hai nhóm (RDS: 5,5 so với 6,4% với giả dược, RR 0,87, KTC 95% 0,65-1,17; thở máy: 2,4 so với 3,1% với giả dược, RR 0,78, KTC 95% 0,50 -1,21) • Hạ đường huyết trẻ sơ sinh xảy nhiều nhóm điều trị (24 so với 15%, RR 1,60, KTC 95% 1,37-1,87) Các tác dụng phụ Tác dụng phụ ngắn hạn Cơ sở chứng cho thấy đợt điều trị ACS không làm tăng nguy mắc kết bất lợi cho thai nhi / trẻ sơ sinh, chẳng hạn nhiễm trùng cân nặng lúc sinh nhỏ theo tuổi thai Tuy nhiên, số nghiên cứu quan sát thấy giảm tiết cortisol trẻ sơ sinh [96] Tăng nguy hạ đường huyết trẻ sơ sinh ghi nhận hai thử nghiệm ngẫu nhiên ACS tuổi thai 34 + đến 36 + tuần (22,8 so với 14,2%, nguy tương đối [RR] 1,61, KTC 95% 1,16-2,12) [97] Trái ngược với thử nghiệm quốc gia có thu nhập cao, Thử nghiệm Corticosteroid Trước sinh (ACT), thử nghiệm ngẫu nhiên lớn chiến lược thúc đẩy sử dụng ACS quốc gia có thu nhập thấp trung bình, báo cáo phát bất ngờ việc gia tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh trẻ sơ sinh tiếp xúc với steroid (RR 1,12, KTC 95% 1,02-1,23) [98] Nhiễm trùng mẹ cao nhóm ACS (3 so với 2%, tỷ lệ chênh lệch 1,45, KTC 95% 1,33-1,58) Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh chưa rõ ràng liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh nặng cao chút nhóm phơi nhiễm, đặc biệt trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh ≥25 phần trăm [99] Điều trị mức phổ biến: 84% trẻ sơ sinh tiếp xúc sinh đủ tháng, phần ước tính khơng xác tuổi thai khả sinh Những phát liên quan thúc đẩy điều tra thêm quần thể tương tự Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực nước có nguồn tài nguyên thấp báo cáo dùng dexamethasone tuần 26 + đến 33 + làm giảm tử vong sơ sinh (RR 0,84, KTC 95% 0,72-0,97) thai chết lưu sơ sinh tử vong (RR 0,88, KTC 95% 0,78-0,99) so với giả dược, với xu hướng giảm suy hô hấp nặng (RR 0,81, KTC 95% 0,64-1,03) tăng xuất Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa huyết não thất nặng (RR 1,85, KTC 95% 0,46- 7,42) [100] Số lượng cần điều trị 25 trẻ để ngăn ngừa trẻ sơ sinh tử vong Điều trị không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng mẹ trẻ sơ sinh Ban giám sát liệu an toàn dừng thử nghiệm sớm lợi ích tỷ lệ tử vong chứng mạnh mẽ hiệu ứng đáp ứng theo liều phân loại, bối cảnh chứng có lợi ích ACS So sánh trường hợp sinh đủ tháng có tiếp xúc với steroid so với sinh non cho thấy: • Nguy tăng rối loạn tâm thần hành vi với ACS cao trẻ sinh đủ tháng so với sinh non (8,9% so với 6,3%, OR 1,47, KTC 95% 1,36-1,69) 45% thai nhi tiếp xúc với ACS sinh đủ tháng Điều làm bật mối lo ngại số lượng lớn trẻ em tiếp xúc với ACS có lợi ích ngắn hạn chưa thấy dễ bị rủi ro dài hạn • Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tích lũy rối loạn tâm thần hành vi cao đáng kể trẻ ACS so với không (14,6 so với 10,7 phần trăm) Điều cho thấy lợi ích ngắn hạn liên quan đến việc tiếp xúc với ACS trẻ sinh non bị ưu so với rủi ro dài hạn Sử dụng ACS tăng cường (Booster) Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị xem xét đợt điều trị ACS lặp lại thai phụ có tất đặc điểm sau [12]: ● Tuổi thai