HÔN MÊ & HỒI SỨC NÃO. GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC

HÔN MÊ & HỒI SỨC NÃO NỘI DUNG I Khái niệm II Nguyên nhân III Phân độ IV Khám & chẩn đoán V Cấp cứu & điều trị VI Chăm sóc hồi sức GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC; Hiện là: Uỷ viên BCH Hội GMHS Việt Nam & PCT Chi hội GMHS MT & Tây Nguyên Phó Trưởng Khoa Y & Trưởng Bộ môn Lâm sàng & TLS / DTU Nguyên Đại tá Phó Giám đốc Bệnh viện 199 Bộ Công An (2005-2015) & Chủ nhiệm Khoa GMHS Bệnh viện 17 QK 5, Bộ Quốc Phòng (1985 – 2005) VII Tiên lượng I Khái niệm: − Hơn mê tình trạng khơng đáp ứng chủ động với kích thích từ bên ngồi − Là tình trạng suy giảm tri giác, cảm giác, vận động rối loạn chức thực vật − Từ điển Larousse định nghĩa hôn mê ngắn gọn: "Mất ý thức phần toàn phần" − Hơn mê tình trạng ý thức thức tỉnh, khơng hồi phục lại hồn tồn kích thích Đây trang ghi giảng GS Huấn cho Sinh viên Nội trú ĐHQY (1976) Ý thức: (Consciousness) Là khả tự nhận biết thân nhận biết giới xung quanh Khả nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh Mất ý thức: (Unconsciousness) Là khả tự nhận biết thân nhận biết giới xung quanh (mất tri giác, trí nhớ, tiếng nói, vẻ điệu bộ) Trạng thái thức tỉnh (awake): Là tỉnh táo (wakefulness) phản ứng với kích thích tiếng động, ánh sáng Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá lên nằm thân não Mất thức tỉnh tỉnh táo phản ứng với kích thích - gồm mức độ: (ARAS-Ascending Reticular Activating System) + Mất ý: Tình trạng “u ám”, phải dùng kích thích ngắn tỉnh ánh sáng, tiếng động + Ngủ gà: (Somnolence) Gọi to, lay chồng dậy + Đờ đẫn: (Stupor) Kích thích liên tục tỉnh + Khơng tỉnh: Mặc dù kích thích liên tục mạnh không tỉnh − Để người tỉnh táo (wakefulness), hai phận thần kinh quan trọng phải hoạt động hoàn hảo Một phận vỏ não - phần chất xám bao phủ lớp não Bộ phận thứ hai cấu trúc cuống não gọi hệ lưới hoạt hóa (reticular activating system, RAS hay ARAS) − Tổn thương hai phận dẫn tới hôn mê Vỏ não nhóm "chất xám" đặc chặt chứa nhân nơ ron Sợi trục nơ ron "chất trắng" Vỏ não có nhiệm vụ nhận thức vũ trụ, chuyển tiếp tín hiệu cảm giác qua đồi não quan trọng là, cách trực tiếp gián tiếp, liên quan đến tất chức thần kinh từ phản xạ đơn giản đến suy nghĩ phức tạp  Hôn mê (coma): trạng thái bất tỉnh, đánh thức được; khơng đáp ứng bình thường với kích thích đau đớn, ánh sáng âm Một người mê thể vắng mặt hồn tồn tỉnh táo khơng thể có ý thức cảm thấy, nói, nghe, di chuyển (coma is a state that lacks both wakefulness and consciousness) − Hầu bệnh nhân tình trạng mê tồn với đôi mắt nhắm Thực tế Gây mê ~ Khi thực kỹ thuật mê không tốt nhiều bệnh nhân biết (awareness) & tỉnh quẫy (wakefulness) mổ …  Trạng thái sống thực vật (vegetative state-VS): rối loạn ý thức, bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng trạng thái thức tỉnh phần khơng phải thức thực sự; mí mắt họ mở cho ăn; mắt vị trí tương đối cố định, chuyển động theo đối tượng, hay di chuyển không đồng (disconjugate); họ có khả nuốt, có chu kỳ ngủ-thức, biểu số hành vi hiểu phát sinh từ phần ý thức nghiến răng, nuốt, mỉm cười, rơi nước mắt, rên rỉ, la hét mà không cần kích thích rõ ràng từ bên ngồi; bệnh nhân tình trạng VS nhiều cần ống sond ni dưỡng - thân não, trung tâm trì chức thực vật (như nhịp tim, nhịp hơ hấp hoạt động tiêu hóa) cịn nguyên vẹn (Emmett, 1989) Giải phẫu sinh lý hôn mê (Harrison’s 19th - 2015) − Những nguyên nhân tình trạng mê (1) tổn thương RAS phía não giữa; (2) phá hủy phần lớn hai bán cầu não; (3) ức chế chức hệ lưới ma túy, chất độc, loạn chuyển hóa hạ đường huyết, thiếu oxy, nhiễm độc niệu, suy gan − Hôn mê tổn thương lớn mơ não vị ~ thường gặp chấn thương sọ não Trong trường hợp khối chiếm chỗ phát triển nhanh, chuyển vị ngang vơi hóa tùng qng 3-5 mm thường gắn liền với buồn ngủ, quãng 6-8 mm gắn với tình trạng sững sờ, > mm gắn với tình trạng mê − Hơn mê rối loạn chuyển hóa ~ làm gián đoạn việc cung cấp lượng (ví dụ, ơxy, glucose) cách thay đổi kích thích tế bào thần kinh (như ma túy, rượu, gây mê, bệnh động kinh) − Tế bào thần kinh não hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng máu não (CBF) ~ cung cấp oxy glucose CBF 75 ml 100 g/phút chất xám 30 ml 100 g/phút chất trắng Trữ lượng glucose não cung cấp lượng phút sau lưu lượng máu bị gián đoạn, với oxy 8-10 giây dịng máu ngừng chảy II Ngun nhân: 40% tình trạng hôn mê bị ngộ độc thuốc Thuốc gây thiệt hại làm suy yếu chức khớp thần kinh ARAS hiệu ứng thứ cấp loại thuốc ~ gây nhịp tim bất thường; áp lực máu thở bất thường mồ nhiều, gián tiếp gây hại cho hoạt động ARAS dẫn đến tình trạng mê Co giật ảo giác đóng vai trò quan trọng trục trặc ARAS Ngộ độc thuốc cho ngun nhân phần lớn tình trạng mê, bệnh viện việc khám xét & thử nghiệm tất bệnh nhân hôn mê cách quan sát kích thước đồng tử chuyển động mắt, thơng qua phản xạ tiền đình-mắt 25% tình trạng hôn mê xảy thiếu oxy, thường ngừng tim Đây nguyên nhân phổ biến thứ hai tình trạng mê, Các hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đòi hỏi lượng lớn oxy cho tế bào thần kinh Oxygen giảm não, gọi tình trạng thiếu oxy, gây tăng natri & giảm canxi ngoại bào canxi tế bào tăng lên, làm tổn hại đến dẫn truyền tế bào thần kinh Thiếu oxy não gây kiệt ATP hư hại khung tế bào 20% tình trạng hôn mê tác dụng phụ đột quỵ Trong đột quỵ, lưu lượng máu đến phần não bị hạn chế bị chặn Một đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, khối u gây ngừng lưu thơng dòng máu Thiếu máu đến tế bào não, ngăn chặn oxy không đến tế bào thần kinh, khiến tế bào trở nên bị gián đoạn hoạt động cuối chết Khi tế bào não bị chết, mô não tiếp tục xấu đi, mà ảnh hưởng đến chức ARAS 15% lại trường hợp hôn mê chấn thương, máu nhiều, suy dinh dưỡng, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, nồng độ glucose bất thường, nhiều rối loạn sinh học khác 1% tình trạng bắt chước mê: Tình trạng trì trệ, tình trạng căng trương lực; giả vờ; hysteria III Khám ~ Chẩn đốn Chẩn đốn tình trạng mê đơn giản, chẩn đốn ngun nhân trình bệnh lý thường thử thách Ưu tiên hàng đầu khám & chẩn đoán bệnh nhân hôn mê ổn định trước hết chức sống (đường thở, hô hấp, tuần hồn) Khi tình trạng mê ổn định chức sống bản, việc khám xét thực để tìm & đánh giá nguyên nhân Phương pháp khám~chẩn đoán khái quát thường chia thành: + Khám thực thể để kiểm tra đánh giá ban đầu, hỏi tiền sử để phát hôn mê thực giả (HC khóa trong) mức độ trầm trọng (GSC); + Sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng ‘xét nghiệm thuốc nghi ngờ, glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê creatinine’; với chẩn đốn hình ảnh (chẳng hạn CAT scan , MRI , vv) xét nghiệm đặc biệt ( EEG , vv) Các bước tiến hành khám ~ chẩn đoán Khi bệnh nhân bất tỉnh vào bệnh viện, cần sử dụng loạt bước khám ~ chẩn đốn để xác định ngun nhân tình trạng bất tỉnh, gồm bước sau : Thực khám đánh giá ban đầu kiểm tra tiền sử y tế + Hãy chắn tình trạng mê thực (khơng phải tình trạng khố ~ bệnh nhân tự di chuyển mắt nhấp nháy mắt) có tâm lý khơng đáp ứng (kích thích calo máy tiền đình kết sai lệch ) + Tìm tầng não gây tình trạng mê (thân não ) đánh giá mức độ nghiêm trọng tình trạng mê với điểm hôn mê Glasgow Thử máu & CT , ECG + XN máu để xem có loại thuốc dùng kết việc giảm thơng khí / tăng thơng khí Kiểm tra nồng độ “glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê creatinine” + Thực quét não CT MRI để tìm bất thường Theo dõi xác định động kinh sử dụng điện não đồ Hôn mê ngoại sinh: 2.1 Hôn mê sau chấn thương sọ não: − Chẩn đoán tương đối dễ dàng thường xuất sau chấn thương sọ não − Mức độ nặng nề thời gian kéo dài mê phụ thuộc vào tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não − Sau chấn thương bệnh nhân vào mê có bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ chấn thương đến vào hôn mê bệnh nhân tình trạng tỉnh táo) Những trường hợp thường có máu tụ (dưới ngồi màng cứng) 2.2 Hôn mê chảy máu não: − Hôn mê thường xảy đột ngột, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, thường khởi đầu đau đầu, nơn, có biểu tổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn vòng − Những trường hợp nặng nề cịn có động tác không tự chủ co cứng vỏ duỗi cứng não, rối loạn nhịp thở thực vật nặng nề 2.3 Hôn mê viêm não virus: Bệnh nhân có sốt, co giật, có tổn thương thần kinh lan toả mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật 2.4 Hôn mê ngộ độc thuốc ngủ: Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp tim chậm, huyết áp nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở Cần xác định loại thuốc ngủ cách xét nghiệm dịch dày V Nguyên tắc xử trí cấp cứu & điều trị Cần lưu ý: * Hôn mê có nguy cơ: Ngạt thở cấp + Suy tim mạch + Thiếu máu não * Phải nghĩ trước tiên đến: Do chấn thương + Mạch não + Chuyển hóa + Nhiễm độc * Làm ngay: Đặt canun Mayo + Truyền dịch (không muối) Đảm bảo chức sống cho bệnh nhân: − Kiểm sốt tốt chức hơhấp; tuần hồn − Điều trị bệnh lý nội khoa kèm − Cân nước, điện giải, toan kiềm − Đảm bảo lượng, dinh dưỡng − Chống phù não, tăng ALNS, co giật − Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng − Lọc máu giải độc − Chỉ định phẫu thuật − Các biện pháp điều trị khác: chống loét, chăm sóc mắt, giữ thân nhiệt ổn định 5.1 Đánh giá ban đầu Tiền sử bệnh nhân tham khảo qua liên hệ, bạn bè, người lái xe cấp cứu, cảnh sát diện gần nạn nhân bị chấn thương, động kinh, dùng thuốc, rượu, tiểu đường biết bệnh hệ thống khác Khám tồn thể phát bệnh hệ thống phối hợp với hôn mê (vd xơ gan, đường nối động mạch để lọc máu, ban đồ đặc hiệu nhiễm khuẩn huyết màng não cầu) Hoặc dấu hiệu chấn thương đầu (vd vết rách, bầm máu ) Khám thần kinh cần tập trung xác định mức ý thức, định khu tổn thương, có khả xảy vị khơng Khám lập lại cần để phát can thiệp lâm sàng xấu 5.2 Đường thở, cột sống cổ, nhiệt độ Đường thở cần bảo đảm chắn, trở giúp thơng khí tuần hồn, trì nhiệt độ ổn định Cần phải giữ cố định có có khả bị chấn thương chụp phim cột sống cổ loại trừ có thương tổn di lệch 5.3 Duy trì đường truyền TM Đường truyền tĩnh mạch phải thiết lập Xét nghiệm máu cần phải làm ban đầu gồm glucose, điện giải, urea, CBC, calcium, khí máu động mạch, kiểm nghiệm thuốc/rượu/độc chất, nuôi cấy vi khuẩn, men gan, thời gian prothrombin (pt) thời gian thromboplastin cục (ptT) Nhóm làm máu chéo lường trước tổn thương cần mổ 5.4 Vitamine B1, dextrose: Vitamin B1 cho 100mg IV, sau cho dextrose g/kg truyền nhanh đường tĩnh mạch 5.5 Naloxone, flumazenil: Naloxone, 0.01mg/kg IV tiêm nhanh (tối đa 2mg), flumazenil 0.2mg tiêm nhanh IV lập lại phút tới tổng liều 1mg 5.6 Thoát vị não - Nếu tiến triển, cần làm bước sau: Tăng thơng khí với mục tiêu PCO2 hạ khoảng 25-30 mmHg làm giảm áp lực nội sọ Mannitol (100 g 500 ml Daxtro 5%) truyền nhanh kiểu bolus theo liều 1-2 g/kg vịng 10-20', sau trị liều 50-300mg/kg/IV 6h Glucocorticoid làm giảm phù quanh u ổ abces; dexamethasone 10mg cho tiêm tĩnh mạch nhanh, sau 4mg IV 6h Chụp CT đầu - cần làm tình trạng bệnh tạm ổn, xác định phẫu thuật cần thiết Tổn thương không mổ u cầu săm sóc cảm thơng 5.7 Nếu vị não khơng xảy − Nếu khơng vị, khám cẩn thận dấu hiệu thần kinh khu trú chụp CT scan cần thiết - Phẫu thuật thương tổn cần tham khảo ý kiến nhà phẫu thuật thần kinh - Các tổn thương khơng mổ cần săn sóc thơng cảm - Nếu CT scan xét nghiệm không đưa chẩn đốn xem xét thủ thuật chọc ống sống để chẩn đoán 5.8 Chọc ống sống − Chọc ống sống không tiến hành có khối tổn thương chiếm chỗ lệch đường diện CT scan Nếu nghi ngờ viêm màng não, cho kháng sinh không chờ chọc tủy Dịch não tủy gửi làm xét nghiệm đếm tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram's , nuôi cấy nấm-vi khuẩn - Nhiễm trùng điều trị với kháng sinh thích hợp - Chảy máu nhện cần tham khảo ý kiến chuyên gia phẫu thuật thần kinh - EEG giúp ích dịch não tủy xét nghiệm tìm khơng chẩn đoán 5.9 Điện não đồ - EEG EEG bất thường hầu hết trường hợp suy giảm tri giac điểm chẩn đốn khơng ngờ tới Một vài trường hợp bệnh lý não gan, viêm não herpes, barbiturate độc tố thuốc mê, động kinh (không có co giật) chẩn đốn EEG Sóng EEG mà bình thường gợi ý mê tâm lý 5.10 Bệnh lý đông máu Bệnh lý đông máu cần sữa chữa với huyết tương tươi đông lạnh, truyền tiểu cầu xuất huyết tiếp tục bệnh lý đơng máu kìm chế phẫu thuật thần kinh tiến hành đơng máu trở bình thường 5.11 Khi khơng chẩn đốn Khi khám xét lượng định ban đầu khơng chẩn đốn ra, hầu hết dường ngun nhân mê chuyển hóa - độc tố đột quị thân não Bệnh nhân cần phải theo dõi sát bệnh viện tình trạng thần kinh hô hấp tiếp tuc thực thêm chẩn đốn gồm có nghiên cứu chức giáp trạng, thượng thận tuyến yên VI Chăm sóc bệnh nhân mê 6.1 Đảm bảo hô hấp: − Theo dõi sát nhịp thở, SpO2- tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi − Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi − Phải báo cho bác sỹ thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt (để đặt xơng dày), ho ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản) − Hút đờm dãi họng miệng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản đặt nội khí quản − Chuẩn bị dụng cụ máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy có định bệnh nhân 6.2 Đảm bảo tuần hồn: − Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh nhân) − Dùng thuốc nâng huyết áp thuốc hạ huyết áp truyền dịch theo y lệnh bác sỹ − Cần thông báo cho bác sỹ phát thấy nhịp chậm (120 nhịp/ph), rối loạn nhịp huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg giảm 40 mmHg so với huyết áp nền) huyết áp cao (>160/90 mmHg tăng thêm 40 mmHg so với huyết áp nền) 6.3 Phòng chống nhiễm khuẩn: − Đảm bảo tuyệt đối chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản − Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản − Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng − Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh phân sinh dục; thay ga trải giường quần áo thường xuyên) − Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt dán mi bệnh nhân không chớp mắt 6.4 Đảm bảo dinh dưỡng: − Đặt xông dày cho ăn bệnh nhân có rối loạn nuốt − Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt tăng HA, suy thận, suy tim) − Đảm bảo đủ nước 6.6 Chống loét: − Nằm đệm chống loét phao giường bệnh nhân bị bất động nhiều ngày giường − Giữ ga trải giường khơ, sạch, khơng có nếp nhăn − Thay đổi tư thường xuyên định kỳ (2-3 h/lần) − Xoa bóp xoa bột talk vào điểm tỳ đè − Nếu có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường − Nuôi dưỡng đủ calo protit 6.7 Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch: − Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho chi bệnh nhân − Đặt khớp tư − Thực y lệnh dùng thuốc chống đơng dự phịng tắc mạch: fraxiparin, lovenox − Thực nghiêm túc y lệnh cách tự giác (vì bệnh nhân mê hồn tồn phó thác tính mạng cho y tá thầy thuốc) 6.8 Dinh dưỡng, vệ sinh: − Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 Ăn nhạt tăng HA, bảo đảm đủ nước cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ − Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh thụt tháo ngày người bệnh không đại tiện − Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến bác sĩ, khơng nói khác 6.9 Kiểm sốt tình trạng ý thức dấu hiệu thần kinh: − Theo dõi tiến triển mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng điểm Glasgow); chức sống, kịp thời báo cho bác sỹ có biến động lớn − Theo dõi biến chứng − Đánh giá q trình chăm sóc 6.10 Cách chăm sóc số bệnh lý gây hôn mê thường gặp: − Hôn mê tai biến mạch não: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ để tránh phù não… − Hôn mê chấn thương sọ não: Chú ý đặt bệnh nhân nằm tư nghiêng an tồn tránh nơn sặc, khai thơng đường thở đặc biệt có chấn thương vùng hàm mặt; đánh giá theo dõi sát khoảng tỉnh mê sâu để báo cho bác sĩ − Hôn mê đái tháo đường: ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốc độ truyền insulin kali theo y lệnh bác sĩ, theo dõi tiến triển mức độ mê đường máu q trình điều trị − Hôn mê hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước thực y lệnh tiêm đường ưu trương, theo dõi đánh giá ý thức bệnh nhân sau truyền đường − Hôn mê gan: ý theo dõi bênh nhân sau dùng thuốc tẩy đường ruột duphalac (lactulose), số lần lỏng − Ngộ độc ma túy: dùng naloxon giúp chẩn đoán điều trị − Ngộ độc seduxen: dùng anexat giúp chẩn đoán & điều trị VII Tiên lượng − Hơn mê kéo dài từ nhiều ngày đến nhiều tuần, nhiều trường hợp nặng kéo dài tuần, có vài trường hợp kéo dài nhiều năm Vài bệnh nhân tỉnh dậy, vài bệnh nhân tiến triển sang trạng thái sống thực vật, số khác chết Vài bệnh nhân sau trở thành sống thực vật lại lấy lại nhận thức định − Nhiều trường hợp sống thực vật nhiều năm nhiều thập kỷ, trường hợp kéo dài y văn ghi nhận 37 năm (Theo sách kỷ lục Guinness, thời gian hôn mê dài Elaine Esposito thiết lập Cô không thức dậy sau gây mê để mổ ruột thừa vào ngày tháng năm 1941 lúc tuổi, cô qua đời vào ngày 25 tháng 11 năm 1978 tuổi 43 năm 357 ngày, tình trạng mê 37 năm 111 ngày) − Tiến triển hôn mê đời sống thực vật tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí, độ nặng độ lớn tổn thương thần kinh Một trường hợp hôn mê nặng khơng có nghĩa có hội hồi phục vài người hồi phục tốt sau mê nặng có người khó hồi phục sau mê mức độ Tài liệu tham khảo Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y-Học Allan H.Ropper (2015) 328 Coma Harrison’s principles of internal Medicine 19th Edition Charles Warlow (2015) The Lancet Tiếp cận xử trí Thần kinh học, NXB Thế Giới Nguyễn Văn Chương (2004)Thực hành thần kinh học; NXB Y Học Hoàng Khánh (2008) Giáo trình sau đại học Thần kinh học; NXB ĐH Huế H199 (http://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/72679 /h199.exe) phần mềm H199 Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & chuyên khoa 2007- 2015 Các giáo trình bệnh học, dược hoc & giảng interrnet