QUY TRÌNH KỸ THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC

MỤC LỤC GÂY MÊ TĨNH MẠCH GÂY MÊ CĨ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 11 GÂY MÊ CĨ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM 13 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ BÊN 17 CẤP CỨU CHẾT ĐUỐI 19 CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT 20 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH 21 GÂY MÊ TĨNH MẠCH A Nguyên lý Gây mê đường tĩnh mạch đưa thuốc mê vào đường tĩnh mạch Đây mê tạo nên trạng thái lâm sàng có tính chất hồi phục đảm bảo: tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh giãn Có thể gây mê tĩnh mạch cho thủ thuật gây mê cân B Gây mê tĩnh mạch cho thủ thuật, phẫu thuật ngắn I Nguyễn lí Sử dụng loại thuốc mê tĩnh mạch và/hoặc phối hợp thuốc giảm đau trung ương II Chỉ định 1/ Các phẫu thuật ngắn 2/ Không có nhu cầu giảm đau nhiều 3/ Khơng có nhu cầu giãn 4/ Gây mê cho người bệnh ngoại trú 5/ Nội soi đường tiêu hóa, tai mũi họng soi hút III Chống định 1/ Khơng có phương tiện hồi sức 2/ Người bệnh có dày đầy 3/ Các phẫu thuật lớn, dài 4/ Các phẫu thuật cần phải huy hô hấp IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức 2/ Phương tiện Khay tiêm, bơm kim tiêm vô khuẩn Các phương tiện truyền tĩnh mạch Các phương tiện cấp cứu hơ hấp: mặt nạ, bóng Ambu, đèn soi quản, ống nội khí quản Thuốc giảm đau trung ương (dán nhãn ghi rõ tên thuốc, hàm lượng 1ml, nồng độ thuốc) Người bệnh Nằm ngửa, tay dang để tiêm truyền 4/ Hồ sơ bệnh án Theo quy định chung V Các bước tiến hành 1/ Đặt đường truyền tĩnh mạch 2/ Tiêm thuốc mê tĩnh mạch: Propofol: khởi mê 2,0-2,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 3,03,5mg/kg Duy trì mê 1/3 liều khởi mê truyền liên tục bơm tiêm điện Ketamin: khởi mê 1-4mg/kg tiêm tĩnh mạch Duy trì mê 1/2 liều khởi mê theo triệu chứng tỉnh người bệnh Trẻ em: khởi mê 2mg/kg tiêm tĩnh mạch; trì mê 1mg/kg tiêm tĩnh mạch Nguyên tắc liều trì tiêm cách quãng; sử dụng bơm tiêm điện truyền liên tục VI Theo dõi Nhất triệu chứng hơ hấp, tuần hồn, ý khơng để tụt lưỡi, cản trở hơ hấp Có biện pháp đề phịng suy hơ hấp C Gây mê cân I Nguyễn lý Phối hợp nhiều loại thuốc mê: Liều lượng thuốc giảm xuống Tác dụng mê tăng lên (tăng tiềm lực tác dụng thuốc) Ít ảnh hưởng đến huyết động hơ hấp Theo dõi mê khó hơn, cần phải có kinh nghiệm kĩ thuật thành thạo II Chỉ định 1/ Gây mê cho phẫu thuật trung bình lớn 2/ Phẫu thuật có yêu cầu kĩ thuật cao (hạ huyết áp huy, tuần hoàn thể, ghép…) III Chống định 1/ Khơng có phương tiện hồi sức 2/ Người bệnh có dày đầy 3/ Phẫu thuật vùng đầu mặt cổ 4/ Các phẫu thuật cần phải huy hô hấp IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức 2/ Phương tiện: Khay vô khuẩn Các bơm tiêm 20ml pha thuốc mê tĩnh mạch (trừ Ketamin) + bơm tiêm 10ml thuốc giãn không khử cực + bơm tiêm 10ml thuốc giảm đau trung ương (Fentanyl) + bơm tiêm ml Hypnovel (Midazolam): 1mg/1ml + bơm tiêm 2ml atropin 0,25 mg/ml + bơm tiêm 10ml ephedrin 3mg/ml Các thuốc pha ghi rõ liều lượng, nồng độ thuốc 1ml Các phương tiện tiêm truyền tĩnh mạch Dụng cụ đặt nội khí quản hô hấp hỗ trợ (mặt nạ), hô hấp huy 3/ Người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, tay dang để tiêm truyền 4/ Hồ sơ bệnh án Theo quy định chung V Các bước tiến hành 1/ Cho ngửi oxy 100% trước tối thiểu phút 2/ Khởi mê: Hypnovel (Midazolam) 1mg với người lớn Fentanyl 3-5mcg/kg người lớn, 2-3mcg/kg với trẻ em Thuốc mê tĩnh mạch: + Propofol: khởi mê 2-2,5mg/kg tĩnh mạch chậm (người lớn), trẻ em 33,5mg/kg tĩnh mạch chậm + Ketamin: 1-4mg/kg tĩnh mạch chậm (người lớn), trẻ em 2mg/kg tĩnh mạch chậm + Hypnomidat: khởi mê: 0,25-0,40mg/kg tĩnh mạch chậm Thuốc giãn cơ: có nhu cầu đặt nội khí quản làm mềm phẫu thuật + Thuốc giãn loại khử cực: Succnylcholin 2mg/kg đường tĩnh mạch + Thuốc giãn không khử cực: Norcuron: khởi mê 0,05-0,1mg/kg đường tĩnh mạch chậm (liều đặt nội khí quản 0,1mg/kg) Tracrium: khởi mê: 0,2-0,6 mg/kg tĩnh mạch (liều đặt nội khí quản: 0,5-0,6mg/kg) Chú ý: thuốc giãn tiêm đảm bảo hô hấp mặt nạ Tiến hành làm thủ thuật: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chọc động mạch, thông nước tiểu … Đặt nội khí quản, tự thở hay thở qua mặt nạ tùy tình hình 3/ Duy trì mê: Tiếp tục cho ngủ thuốc mê tĩnh mạch, tiêm ngắt quãng dùng truyền liên tục bơm tiêm điện Duy trì hô hấp tự thở, hỗ trợ hay huy tùy tình hình Phối hợp thuốc mê khí thuốc mê bốc Thuốc giảm đau trung ương (Fentanyl) 1-3mcg/kg 30-40 phút nhắc lại lần Thuốc giãn tiêm nhắc lại theo loại thuốc Chú ý: gây mê phối hợp, liều thuốc mê giảm so với mê tĩnh mạch đơn IV Theo dõi 1/ Theo dõi gây mê dựa theo triệu chứng mê nông, mê đủ mê sâu để đánh giá cho thuốc 2/ Theo dõi mạch, huyết áp, CO2, SaO2 phẫu thuật 3/ Dựa vào mức độ gây mê tĩnh mạch: Mức 1: mê trước phẫu thuật Mức 2: phẫu thuật Mức 3: ngộ độc thuốc 4/ Đánh giá mức độ mê nông, mê đủ mê sâu: Dựa vào triệu chứng phản ứng đau với hệ giao cảm, phó giao cảm (mạch, huyết áp) Các phản xạ tăng tiết Các vận động mắt, mặt Thay đổi hô hấp VII Tai biến xử lý Gây mê sâu ( ngộ độc thuốc) biểu triệu chứng hô hấp tuần hồn GÂY MÊ CĨ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN I Đại cương Gây mê có đặt nội khí quản có nghĩa mê phối hợp tiến hành với ống thơng vào khí quản người bệnh, với mục đích: Duy trì thơng khí đường hơ hấp Hút khí phế quản dễ dàng Dễ dàng hơ hấp hỗ trợ hay huy Đảm bảo hô hấp suốt gâp mê toàn thân tư thế, giai đoạn nguy kịch hồi sức sau phẫu thuật II Chỉ định 1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm 2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương 3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực 4/ Trên người bệnh có dày đầy 5/ Kiểm sốt đường hơ hấp mặt nạ khó khăn 6/ Cá phẫu thuật có tư khơng bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàm mặt, tư nghiêng, nằm sấp) 7/ Duy trì mê thuốc mê đường hô hấp, để tự thở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ III Chống định 1/ Không đủ phương tiện hồi sức 2/ Không thành thạo kĩ thuât IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa Bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức 2/ Phương tiện - Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt - Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, cỡ khác Tối thiểu có cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn - kìm Magill - Mandrin mềm - Ống nội khí quản cỡ khác (2 đến ống số liên tục, bóng nội khí quản khơng bị thủng) - Rắc co phù hợp với ống nội khí quản - bơm tiêm 10ml - canuyn Guêđen - Ống thông hút phế quản ống hút miệng - Mặt nạ cỡ khác - Hệ thống bóng để hơ hấp tay - Xylocain 5% phun bụi - Găng - Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ mắt - Dụng cụ đặt nội khí quản khó - Máy hút - Máy thở, máy mê, phương tiện bóp tay V Các bước tiến hành A Kĩ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng: Chuẩn bị ống nghe, đo mạch, huyết áp, máy hút Các thuốc khởi mê Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu phút 1/ Khởi mê: Đa số bắt đầu Fentanyl Thuốc gây ngủ, (propofol, etomidate, ketamin) Thuốc giãn (succinylcholkin, norcuron, tracrium) tiêm thuốc giãn hơ hấp mặt nạ có hiệu lực Liều lượng thuốc sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch 2/ Gây tê chỗ xylocain 5% phun sau được đèn soi quản vào miệng - Thanh môn phun 4-7 lần - Thanh âm phun 4-7 lần - Khí quản 4-7 lần Tối đa cho vị trí 25 lần phun 3/ Kỹ thuật: - Để người bệnh nằm ngửa, tư đầu phải đặt để đảm bảo thành cơng nhìn vào miệng, hầu quản nằm trực thẳng Tư hay sử dụng gối đầu cao so với vai 8-10cm (tư Jackson biến đổi) - Tay trái cầm đèn soi quản, tay phải mở miệng người bệnh Mở rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh cản trở cửa hàm dưới, lưỡi đưa đèn vào - Lưỡi đèn đưa vào phía mơi bên phải, đẩy dần xuống theo lưỡi, theo đường gạt lưỡi sang bên trái, mũi đèn nằm vị trí mép gập lưới – nắp quản - Nâng đèn soi quản lên cao nhẹ nhàng tiến phía trước, nhìn thấy lỗ mơn (dùng cổ tay trái nâng đèn, khơng tì vào răng, khơng kéo cán đèn phía đầu người bệnh) - Tay phải hay tay người phụ ấn đẩy nhẹ sụn giáp sang bên dễ nhìn thấy môn - Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép mơi bên phải, đưa vào qua lỗ môn - Dừng ống lại sau bóng ống nội khí quản vượt qua dây âm khoảng cm - Bơm bóng bơm tiêm 10ml Lượng khí đưa vào đủ để khơng cịn bị rị rỉ lúc làm hơ hấp (thường bơm 6-7ml với ống số 7; 7,5; 8) - Đèn soi quản đưa nhẹ nhàng tay trái - Ống nội khí quản giữ sát mép cặp ngón ngón trở tay phải - Bắt đầu hơ hấp tay kiểm tra vị trí ống nội khí quản nghe hai phế trường, hai hõm nách Nếu thấy rõ tiếng hít vào thở làm hơ hấp cho người bệnh, tiếng rì rào phế nang phổi đồng đều, ống nắm vị trí - Giá trị SaO2 EtCO2 cho phép xác định vị trí ống nội khí quản - Cố định ống hai băng dính dải vải tùy theo - Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống B Kỹ thuật đặt nội khí quản quan mũi: - Thường hay chọn lỗ mũi bên phải, mép gọt vát ống hướng vào vách ngăn mũi - Đường thẳng góc với mặt phẳng khn mặt - Xoay nhẹ đẩy ống vào làm giảm bớt nguy làm chấn thương xoắn mũi - Phối hợp gây tê chỗ co mạch cho phép làm co mạch niêm mạc mũi, làm tăng đường kính lỗ mũi giảm nguy chảy máu - Đưa ống vào 15-16cm Dùng đèn soi quản (Kỹ thuật đưa đèn vào đặt ống đường miệng) - Người phụ đẩy ống vào dần - Người đặt ống sử dụng kìm Magill hướng ống, đẩy qua lỗ quản - Sau khí bóng ống nội khí quản vượt qua dây âm khoảng 2cm dừng Bơm bóng nội khí quản - Cố định ống nội khí quản - Kiểm tra vị trí ống nội khí quản C Duy trì mê - Gây mê nội khí quản để tự thở thở huy tùy theo trường hợp - Hô hấp máy bóp tay trì mê thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc giãn tiêm cách quãng trì bơm tiêm điện truyền liên tục - Trước kết thúc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch đường bơm tiêm điện, giảm liều thuốc mê bốc - Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (halothan, isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thơng khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê vòng mê - Theo dõi thơng số trì mê: mạch, huyết áp, SaCO2, EtCO2 (khí CO2 thở ra) Đề phịng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu D Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản - Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt nhấc đầu cao giữ giây - Tự thở sâu, đều, nhắc Tần số thở 14 lần/phút Thể tích khí lưu thông (Vt : 8ml/kg) - Mạch, huyết áp ổn định - SaO2 : 98 – 100% - Nếu không đầy đủ tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hơ hấp Fentanyl, người bệnh cịn ngủ thuốc, cho giải giãn hay dùng naloxon E Giải giãn cơ: 1/ Người lớn: - Neostigmin 0,5mg/ống, 2-5 ống phối hợp với atropin 0,25mg/ống, 2-5 ống Trộn bơm tiêm pha loãng 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm 2/ Trẻ em: - Neostigmin 0,04mg/kg - Atropin 0,01mg/kg G Sử dụng naloxon - Những người bệnh sau dùng fentanyl thoát mê, thở chậm, thở sâu 12 lần/phút, quên thở, nhắc thở, tiếp tục cho thở máy giải naloxon - Naloxon 0,4mg/ống, 1ml pha với huyết mặn 0,9% 9ml 1ml có 0,04mg Liều đầu 0,01 – 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch, theo dõi nhịp thở - phút tiêm nhắc lại 1ml thở 14 lần, rút ống nội khí quản VI Kỹ thuật rút ống nội khí quản Hút họng, miệng ống hút vô khuẩn 1 Hút ống thơng dầy (nếu có đặt) Tháo bóng ống nội khí quản Luồn ống hút vơ khuẩn vào ống nội khí quản vừa hút vừa rút ống VII Theo dõi xử lí tai biến 1/ Tai biến đặt nội khí quản a Thất bại không đặt ống: Khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá tiên lượng đặt nội khí quản Xử lý đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị b Đặt nhầm vào dày: nghe phổi kiểm tra xác định vị trí ống nội khí quản c Chấn thương đặt ống d Tăng mạch, tăng huyết áp gia đoạn đặt nội khí quản: chế ngự mạch, huyết áp tăng gây tê xylocain đầy đủ trước đặt ống, khởi mê đảm bảo liều lượng fentanyl giảm phần tác dụng 2/ Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ phổi: theo dõi thông số hô hấp (SaO2, EtCO2, áp lực đường thở) phát gập, tụt ống nội khí quản 3/ Tai biến thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn dùng thuốc đối kháng với morphin: naloxon GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT I Định nghĩa Gây tê tủy sống tiêm thuốc tê vào khoang nhện làm tê tủy sống II Chỉ định Phẫu thuật chi Phẫu thuật khớp háng Phẫu thuật tiết niệu Phẫu thuật vùng đáy chậu Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng III Chống định 1/ Tuyệt đối a Người bệnh không đồng ý b Nhiễm khuẩn da vùng định chọc kim, lao cột sống c Giảm khối lượng tuần hoàn, sốc d Huyết áp tối đa 90mmHg e Mạch châm 50 lần phút f Rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông máu g Tăng áp lực nước não tủy h Khơng có phương tiện hơ hấp nhân tạo i Dị ứng với thuốc tê 2/ Tương đối a Đau lưng b Nhức đầu c Thiếu máu d Suy dinh dưỡng e Hẹp van hai f Hẹp van động mạch chủ g Tăng huyết áp điều trị chưa ổn định IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức 2/Phương tiện Phương tiện theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 Phương tiện cấp cứu hồi sức: tuần hồn, hơ hấp Kim chọc dò tủy sống số G25, G26, G27, bơm tiêm, kim tiêm Thuốc gây tê cần thiết Bông, gạc, cồn sát khuẩn 3/ Người bệnh Giải thích cho người bệnh đồng ý, làm vệ sinh cho người bệnh Thăm khám người bệnh đánh giá tình trạng cột sống Làm xét nghiệm cần thiết Cho thở oxy qua mặt nạ trước, phẫu thuật Tiền mê: cho thuốc: + An thần + Thuốc ức chế phó giao cảm (atropin 0,01mg/kg) + Thuốc kháng sinh histamin tổng hợp (Dimedrol 0,5mg/kg) V Các bước tiến hành Tư người bệnh: Tư ngồi bàn phẫu thuật để hai chân xuống ghế Tư nằm nghiêng cong lưng tôm Sát khuẩn vùng chọc kim, trải vải mổ vô khuẩn Xác định đốt sống định chọc kim: từ lên đốt L2 - L3 trở xuống Chọc dò tủy sống Xác định kim luồn vào khoang nhện tủy sống: có nước não tủy chảy rút nịng thơng, hút bơm tiêm Liều lượng thuốc: Bupivacain: 0,5% loại để gây tê tủy sống: 0,2 - 0,3mg/kg, tổng liều không 15 mg Người già phụ nữ có thai phải giảm liều 1/3 Lắp bơm tiêm có thuốc tê vào, hút nhẹ bơm tiêm trước tiêm Bơm thuốc từ từ, không đẩy kim vào hay hút tiêm thuốc Rút kim sau bơm xong thuốc 10 Sát khuẩn lại băng chỗ chọc kim 11 Đặt tư người bệnh thuận tiện cho phẫu thuật 12 Tiếp tục theo dõi mức độ tê hồi sức người bệnh VI Theo dõi xử lí tai biến Tụt huyết áp: truyền dịch cho thuốc nâng huyết áp ( ephedrin, adrenalin) Mạch chậm: cho atropin 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch Thở yếu, suy thở: cho thở oxy, hô hấp hỗ trợ Co giật:do ngộ độc thuốc tê, chống co giật Buồn nôn, nôn:nâng huyết áp, cho thở oxy Rét run: thường sợ, cho thuốc an thần, dolagan Đau đầu: bù dịch đủ, dùng kim chọc dị cỡ nhỏ, an thần, giảm đau Bí đái: chườm nóng, châm cứu, đặt ống thơng Đau lưng 10 Viêm màng não tủy: xử lí theo phác đồ điều trị viêm màng não tủy 10 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY I Chỉ định 1/ Các định ngoại khoa: Các phẫu thậu nằm chi đặc biệt cho bệnh nhân có chống định gây mê toàn thân Hay sử dụng cho mổ từ khuỷu tay xuống bàn tay 2/ Các định nội khoa: Điều trị đau bị bệnh viêm dây thần kinh (zona) đau mỏm cụt Đau tay tập luyện thể dục thể thao Các trường hợp thiếu máu chi gây đau 3/ Chỉ định chọn lựa kỹ thuật theo vị trí mổ Gây tê đường nách thường áp dụng cho mổ từ khuỷu tay xuống bàn tay Gây tê theo đường đòn áp dụng cho mổ từ bàn tay cánh tay II Chống định Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi trung ương chi từ trước Nhiễm trùng đông máu điều trị thuốc chống đông Trường hợp bệnh nhân kỹ thuật viên khơng đồng ý kỹ thuật Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất lọan nhịp tim chống định tương đối Các bệnh nhân suy gan tránh dùng thuốc tê nhóm ester Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyrin sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid Nên tránh gây tê địn bệnh nhân có tiền sử bị tràn khí màng phổi, bị cắt phổi bên đối diện bệnh nhân có suy hơ hấp nặng Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc II Kỹ thuật 1/ Gây tê đường nách: 1.1 Dụng cụ Khay bơm tiêm vô trùng gồm: bơm tiêm 20ml, 10ml, 5ml kim tiêm cỡ để tiêm bắp tiêm tĩnh mạch Kim gây tê loại 22-23G ngắn 3cm Panh sát trùng Bông cầu cồn iốt, cồn 70 độ Găng tay vô trùng đơi 1.2 Thuốc gây tê: Lidocain 2% khơng có sẵn Adrenalin xí nghiệp Dược phẩm trung ương Adrenalin loại 1mg 1ml xí nghiệp Dược phẩm trung ương Pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn 1% cho người già yếu, Adrenalin 1/125.000 Liều lượng: 6mg/kg (với người lớn khoẻ mạnh) 5mg/kg (với người già yếu 60 tuổi) 11 1.3 Tiến hành kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện cánh tay dạng ngửa tạo góc tù so với thân, cẳng tay sấp quay ngồi, mu tay đặt xuống phía bàn mổ Đặt garo chỗ định gây tê Sờ động mạch cánh tay định vị trí động mạch ngón tay bàn tay trái Kim gây tê chọc thẳng từ da vào động mạch chọc qua bao cân thần kinh mạch máu, ta có cảm giác “sựt” kim nằm bao mạch thần kinh Dấu hiệu khác để nhân biết kim nằm bao mạch thần kinh kim đập theo nhịp động mạch bệnh nhân có dị cảm chọc vào dây thần kinh dấu hiệu chắn đầu kim nằm đám rối thần kinh cánh tay bơm thuốc tê Trước bơm thuốc tê cần phải hút bơm tiêm để kiểm tra chắn không thấy máu trào bơm thuốc tê để tránh bơm nhầm vào dộng mạch Thể tích thuốc cần dùng 40-50 ml đủ gây tê 2/ Kỹ thuật gây tê đường đòn Dụng cụ thuốc phần kỹ thuật gây tê đường nách Cách tiến hành kỹ thuật sau: 2.1 Kỹ thuật kinh điển Kulenkampff Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay phía đối diện với bên gây tê đặt gối nhỏ vai Cánh tay đặt khép chặt vào sát hạ thấp tối đa nhằm mở rộng góc ức địn 2.2 Các mốc: Mốc chọc kim lý tưởng nằm 1cm phía điểm xương địn Cần phải lấy mốc thận trọng, tránh không nhầm đầu xương bả vai với đầu ngồi xương địn Dùng tay trái trái bắt động mạch đòn đẩy xuống dưới, chọc kim theo hướng sau vào xuống chọc nông (tối đa 3cm) Tìm cảm giác dị cảm lấy bờ xương sườn làm mốc để tránh vào tức tránh chọc vào màng phổi Khi bệnh nhân có cảm giác dị cảm lan xuống tay dừng đầu kim lại, hút bơm tiêm khơng có máu bơm thuốc tê vào 3/ Kỹ thuật gây tê đường bậc thang Winnie Word Mốc chọc kim: bờ sau ức địn chũm chỗ có bậc thang trước – ta sờ thấy điểm chọc nằm sau tĩnh mạch cảnh gai bên đốt sống cổ 6, chỗ ấn vào bệnh nhân thấy đau Kỹ thuật: bệnh nhân đặt đầu quay bên đối diện cánh tay để hạ thấp tối đa, ta dễ dàng thấy bờ sau ức đòn chũm, hai bậc thang nằm phía sau, lấy mốc chọc ngang với sụn nhẫn 12 Chọc kim vng góc với da hướng xuống sau Khi bệnh nhân thấy dị cảm dừng kim lại hút nhẹ bơm tiêm khơng thấy có máu dịch não tuỷ chảy từ từ bơm thuốc tê vào với tốc độ 1ml/ 2giây Sau cho bệnh nhân nằm nghiêng lại sang bên gây tê vài phút đồng thời xoa nhẹ vùng cổ để tạo điều kiện cho thuốc tê lan toả bao mạch thần kinh IV Các biến chứng gây tế ĐRTK cánh tay 1/ Các tổn thương thần kinh Do tác động học (chọc kim), ngộ độc thuốc lidocain, adrenalin thiếu máu Để tránh biến chứng cần áp dụng biện pháp: + Khơng gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm + Không cố bơm thuốc tê bệnh nhân kêu đau chọc dây thần kinh (gây xẻ rễ thần kinh dẫn đến liệt) + Không sử dụng dung dịch thuốc tê đậm đặc + Nếu chọc vào động mạch cần ép chặt vào khoảng phút để tránh gây máu tụ chèn ép vào dây thần kinh 2/ Tác dụng gây tê lan toả: Gây tê hạch đặc biệt gây tê đường đòn gây hội chứng Claude Bernard Honer Gây tê dây thần kinh hoành dễ gặp gây tê theo đường bậc thang đường địn Biến chứng gây suy thở liệt hoành Gây tê thần kinh quặt ngược gây liệt quản 3/ Lỗi kỹ thuật Chọc vào khoang màng cứng khoang nhện Chọc bơm thuốc tê vào mạch máu Tràn khí màng phổi GÂY MÊ CĨ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM I Đại cương 1/ Trẻ em không đơn người lớn thu nhỏ lại: 2/ Khái niệm trẻ em bao gồm nhóm tuổi - Trẻ sơ sinh: trẻ từ 30 ngày tuối - Trẻ nhũ nhi: trẻ từ đến 12 tháng tuổi - Trẻ em: trẻ từ đến 12 tuổi 3/ Việc điều khiển thành công gây mê hồi sức cho trẻ em phụ thuộc vào việc đánh giá giải phẫu, sinh lý đặc tính dược lý thuốc chi nhóm tuổi Các đặc tính khác trẻ em người lớn đòi hỏi thay đổi phương tiện kỹ thuật gây mê 13 4/ Các bước gây mê hồi sức phải xem xét từ: vấn đề nhập viện, thăm khám chuẩn bị bản, chuẩn bị tâm lý tinh thần, chuẩn bị học, chuẩn bị thuốc men trang thiết bị gây mê theo dõi II Chỉ định 1/ Phẫu thật lồng ngực: tim, phổi (kể phẫu thuật cách li phổi lành phổi bệnh áp xe)\ 2/ Phẫu thuật tai mũi họng, hàm mặt (phần lớn) 3/ Phẫu thuật cần sử dụng dãn (ví dụ phẫu thuật bụng, tắc ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạc) 4/ Phẫu thuật có tư bất lợi (nằm nghiêng, nằm sấp, ngồi …) 5/ Phẫu thuật lớn, máu nhiều, có sốc 6/ Phẫu thuật cần kiểm sốt đường hơ hấp 7/ Phẫu thuật cần có nguy trào ngược 8/ Phẫu thuật có tổn thương nhiều quan tổn thương phổi III Chống định Khơng thành thạo kỹ thuật Khơng có phương tiện hô hấp nhân tạo Viêm đường hô hấp cấp IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức 2/ Phương tiện a, Dụng cụ: Máy mê với hệ thống nửa hở, van chữ T, van khơng hít thở lại dùng cho trẻ em - Oxy khơng khí - Máy hút, ống thông hút, ống thông dày - Máy theo dõi điện tim, SpO2, EtCO2, nhiệt độ - Huyết áp kế - Nhiệt kế (nếu khơng có máy) - Bóng Ambu, canuyn mayo - Mặt nạ - Đèn soi quản - Bình phun Xylocain - Bình phun thuốc chống co thắt phế quản (ventolin) - Ống nội khí quản: cách chọn cớ ống sau: * Trẻ sơ sinh thiếu tháng: ống có đường kính 2,5-3mm * Trẻ sơ sinh đủ tháng: ống có đường kính 3,5-5mm * Trẻ từ đến tháng: ống có đường kính 3,5-4mm * Trẻ tuổi: ống có đường kính 4-4,5mm * Trẻ lớn tuổi đường kính ống = tuổi/4+4mm 14 Trên thực tế công thức có tình chất hướng dẫn tương đối, nên ta chọn nội khí quản có đường kính ống đường kính lỗ mũi trẻ đường kính đầu ngón tay út trẻ b, Thuốc: - Thuốc tiền mê: liều lượng thuốc tính theo cân nặng, cân nặng tính theo cơng thức: cân nặng bệnh nhi (kg) = + (n-1) x 1,5 - Seduxen: 0,1 – 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch - Hoặc Midazolam: 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch uống, nhỏ mũi liều 0,5mg/kg cân nặng - Atropin 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch 3/ Người bệnh a, Vấn đề nhập viện: tùy trường hợp tình trạng bệnh Nên cho mẹ bệnh nhi vào viện Phải có chỗ vui chơi tổ chức vui chơi cho trẻ b, Nghiên cứu bệnh sử thăm khám: Tìm hiểu thể trạng, bệnh tật, phẫu thuật dự định tiến hành Hỏi bệnh trẻ mắc từ nhỏ Tìm hiểu phản ứng trẻ với thuốc dùng Tìm hiểu tiền sử phẫu thuật lần chưa, cách gây mê thuốc mê lần trước dùng Khám tai, mũi, họng, miệng Làm xét nghiệm cần thiết c, Vấn đề tâm lí, tinh thần: Làm cơng tác tâm lí, tinh thần với trẻ hiểu biết Làm công tác tâm lí, tinh thần với cha mẹ trẻ cịn nhỏ d, Chuẩn bị học: Nhịn ăn, nhịn uống đặc trước phẫu tuật trước tiếng Có thể uống nước trong, nước pha đường trước phẫu thuật Rửa dày cần, đặt ống thông dày hút làm cấp cứu Thụt tháo trước phẫu thuật Hướng dẫn trẻ tập thở, tập ho trước phẫu thuật Hồi sức truyền dịch cho trẻ Cho trẻ thở oxy qua mặt nạ Tiền mê V Các bước tiến hành 1/ Khởi mê đặt nội khí quản: dùng cách sau: a, Khởi mê thuốc mê hô hấp: dùng hỗn hợp 65% N2O, 35% oxy 1-3% halothan b Khởi mê đường tĩnh mạch: dùng thuốc sau: Ketamin: 1,5-2mg/kg Propofol: 2-2,5mg/kg c Úp mặt nạ bóp bóng 100% oxy d Cho thuốc giãm cơ: dùng tong thuốc sau: Sucxamethonium: 1-1,5mg/kg 15 Atracurium: 0,5mg/kg e Đặt nội khí quản: Cầm đèn soi quản tay trái, đưa lưỡi đèn vào khoang miệng từ phía mép phải người bệnh Gạt lưỡi sang trái lên lưỡi đèn Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt lưỡi (với lưỡi đèn cong) lưỡi dèn thẳng dầu lưỡi đèn nâng mặt tiểu thiệt lên để bộc lộ môn Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn hướng lên theo hướng thẳng góc với xương hàm dưới, ý khơng tì lưỡi đèn vào lợi người bệnh để bẩy Tay phải cầm ống nội khí quản đưa đầu ống qua chỗ mở dây mơn vào khí quản Rút đèn soi quản Bơm bóng chèn nội khí quản (nếu có) Lắp hệ thống hơ hấp vào bóp bóng oxy nghe kiểm tra ngực vị trí (2 đỉnh phổi, đáy phổi) bụng (vị trí dày) Cố định ống nội khí quản băng dính vị trí cần thiết 2/ Duy trì mê: Khi trì mê phải đảm bảo đầy đủ yếu tố: mê, giảm đau, giãn cơ, chức sinh tồn cần điều chỉnh thuốc hệ thống mê cho phù hợp Duy trì thuốc mê hô hấp với giảm đau, giãn Duy trì thuốc mê tĩnh mạch với thuốc giảm đau, giãn phối hợp 3/ Hồi tỉnh rút ống nội khí quản: Chỉ rút ống nội khí quản cho trẻ đủ điều kiện: Trẻ tự thở tốt tần số, biên độ (nên đo thơng khí phút) SpO2 phải đạt 96% thơng khí có oxy hỗ trợ Bảo trẻ mở mắt, há mồm, thè lưỡi, lắc đầu mà trẻ làm đúng, tự nhấc đầu lên khỏi mặt bàn phẫu thuật VI Theo dõi xử lí tai biến 1/ Ngừng thở, ngạt tiêm thuốc mê nồng độ cao, tiêm nhanh, dùng thuốc giãn mà hô hấp nhân tạo không kịp thời: theo dõi chặt chẽ tiêm thuốc, hô hấp hỗ trợ hô hấp huy kịp thời 2/ Co thắt quản Úp măt nạ bóp bóng oxy áp lực cao Cho ngủ sâu hơn, cho thuốc giãn cơ, hô hấp nhân tạo đến hết thuốc giãn người bệnh tự thở tốt Nếu cần đặt nội khí quản, hơ hấp nhân tạo 3/ Co thắt phế quản Cho thuốc chống co thắt phế quản: Salbutamol (Ventolin) xịt họng xịt qua nội khí quản Hơ hấp nhân tạo Ambu + Mặt nạ với oxy qua nội khí quản 4/ Nơn gây trào ngược Nhất phẫu thuật cấp cứu: đề phịng cách đặt ống thơng hút dày trước gây mê, có trào ngược phải hút rửa phế quản huyết mặn 0,9%, cho kháng sinh, corticoit liều cao, oxy liệu pháp, thở máy cần 16 5/ Tổn thương răng, lợi, miệng, họng Cần có chụp bảo vệ răng, làm động tác nhẹ nhàng, gãy cần gắp không để rơi vào khí quản 6/ Trụy tin mạch Dừng thuốc gây mê hạ huyết áp , truyền dịch, cần dùng thuốc trợ tim Nếu có ngừng tim xử lí cấp cứu ngừng tuần hồn 7/ Đặt nhâm ống vào thực quản Kiểm tra thấy nhầm vào thực quản bỏ ra, úp mặt nạ bóp bóng với oxy 100% đặt lại nội khí quản 8/ Đặt ống sâu vào bên phế quản Gây xẹp phổi, thiếu oxy, ưu thán: nghe kiển tra để điều chỉnh ống vị trí, cố định chắn, hơ hấp nhân tạo tốt, có xẹp phổi soi hút, dẫn lưu theo tư 9/ Thiếu oxy, ưu thán Do tắc ống, gập ống, tụt ống: kiển tra hệ thống hô hấp thường xuyên, áp lực thở tăng có gập ống, áp lực thở giảm tụt ống, hở ống Xử trí tùy theo nguyên nhân: tắc ống đờm dãi hút nội khí quản, cần thay ống nội khí quản 10/ Vỡ phế nang Giảm áp lực máy thở, dẫn lưu kín màng phổi hút liên tục áp lực 20cmH2O Nếu vỡ lớn phải phẫu thuật khâu lại phổi 11/ Hạ thân nhiệt Do dùng thuốc mê bốc hơi, dùng hệ thống nửa hở mà khơng khí khơng làm ấm, làm ẩm: sưởi cho người bệnh, truyền huyết ấm 37 độ C, cho thở oxy hỗ trợ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ BÊN I Chuẩn bị bệnh nhân Tối ngày hôm trước mổ dùng: seduxen 5mg x2 viên (uống lúc 21h) Tiền mê trước mổ: dimedron 10mg x ống Atropin 0,25mg x ống (tiêm bắp trước 30 phút tiêm tĩnh mạch trước 15 phút) II Chuẩn bị phương tiện hồi sức cấp cứu Bình oxy có dây dẫn oxy qua mũi Bóng bóp hỗ trợ, máy thở Đèn đặt ống NKQ, ống NKQ cỡ Ống hút, máy hút Khay thuốc cấp cứu III Tiến hành kỹ thuật gây tê Người phụ đặt dây truyền dịch bên tay đối diện Truyền dung dịch Sodium chloride 0,9%, glucose 5%, ringerlactac 1/ Dụng cụ gây tê: 17 + Khay bơm tiêm vô trùng gồm: bơm tiêm 2ml, 5ml, 10ml, 20ml, kim tiêm cỡ + Kim gây tê số dài 4cm + Panh sát trùng + Bông cồn sát trùng, cồn iôt, cồn 70 độ + Một săng lỗ 80x80 cm + Găng tay vô trùng đôi 2/ Thuốc gây tê: -lidocain 2% khơng có adrenalin đóng ống 2ml pha với nước cất thành dung dịch 1.5% cho người lớn 1% cho người già yếu - Liều lượng: 6mg/kg (với người lớn khoẻ mạnh) 5mg/kg (với người già yếu 60 tuổi) 3/ Tư bệnh nhân Nằm ngửa đầu mặt quay sang bên đối diện với bên gây tê Cổ ngửa để ức đòn chũm rõ, người gây tê đứng bên gây tê 4/ Thao tác kỹ thuật + Rửa tay, mặc áo, đội mũ, trang + Sát trùng vùng cổ gây tê + Đeo găng vô trùng 5/ Xác định điểm gây tê ngồi da: Điểm bờ sau ức- địn- chũm Sau gây tê da qua kim nhỏ, dùng kim số có lắp bơm tiêm có thuốc tê chọc kim qua da sau chuyển hướng kim chếch xuống từ trước sau hướng mũi kim nách đối diện bệnh nhân để tìm mốc đón kim mỏm ngang đốt sống cổ II,III,IV Chạm mỏm ngang rút kim chừng 0,3-0,5 mm xoay bơm tiêm hút thử kiểm tra có vào mạch máu hay khơng, có máu rút kim 1cm thay đổi chút hướng kim, thấy dấu hiệu dị cảm không Trong bơm cần hút kiểm tra tránh lệch thứ phát vào mạch máu Độ sâu kim gây tê từ 2,5 đến 3,5 cm Khi bơm hết thuốc tê để đầu bệnh nhân quay lại Tiến hành kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở 10 phút/lần IV Biến chứng sau gây tê - Ngộ độc thuốc tê, liều thuốc thuốc vào động mạch cột sống gây co giật, hôn mê, ngừng thở - Thuốc vào khoang nhện: suy thở, trụy mạch - Thuốc vào khoang bao cứng đoạn cổ biểu tê toàn hai bên cổ chi trên, suy thở - Thuốc phong bế thần kinh XI, dây quản gây tiếng, khàn tiếng - Phong bế hạch giao cảm cổ đến hạch gây hội chứng Horner V Chỉ định - Gãy xương đòn - Mổ viêm tai xương chũm - Bướu cổ đơn thuần, Basedow 18 - U mỡ vùng tai VI Chống định -Bệnh nhân khơng đồng ý kỹ thuật - Có bệnh đơng máu, tiền sử đái porphyrin - Bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim - Nhiễm trùng chỗ chọc kim CẤP CỨU CHẾT ĐUỐI I Cơ sở sinh lí bệnh Chết đuối do: - Co thắt quản gây ngạt thở nước tràn vào đường hơ hấp - Hoặc nước tràn vào làm ngập phổi, làm giảm sức đàn hồi gây xẹp phổi - Hoặc phù phổi tăng tính thấm thành mạch - Kết hợp trụy tim mạch giảm thể tích tuần hồn Về sau nạn nhân bị suy thở bị viêm phổi II Kỹ thuật cấp cứu 1/ Lúc ban đầu: - Phải nhanh chóng vớt nạn nhân khỏi nước (dùng sào, phao, người cứu hộ) - Tìm cách đưa mặt người bệnh nhơ khỏi mặt nước, móc họng làm giảm tắc đường hô hấp, hà thổi ngạt Tốt đặt nạn nhân lên ván , vừa bơi vừa làm hô hấp nhân tạo 2/ Ra khỏi nước: a Cởi quần áo, lau mình, quấn vải khơ, ủ ấm nạn nhân, để nơi kín gió, đặt ống thông dày hút dịch b Tùy tình trạng hơ hấp, tuần hồn, thần kinh nạn nhân mà nhanh chóng điều trị - Nếu người bệnh tỉnh táo: cần động viên nạn nhân an tâm, theo dõi 24 - Nếu người bệnh thiếu oxy nhẹ: vật vã, ho nhiều, khó thở, thở nhanh, phổi có ran, mạch nhanh cần cho thở oxy theo dõi 48 - Người bệnh có biểu thiếu oxy nặng: từ lơ mơ đến mê, suy thở nặng, tím tái mơi, móng tay, thở nhanh, nơng, phổi đầy ran ẩm: phải hơ hấp nhân tạo bóp bóng Ambu hay đặt nội khí quản hơ hấp hỗ trợ với áp lực dương hay với chế độ PEEP Người bệnh tỉnh khơng cần đặt nội khí quản, cần thở chế độ áp lực dương liên tục (CPAP) - Người bệnh ngừng hơ hấp tuần hồn: nhanh chóng hà thổi ngạt hơ hấp huy bóng qua mặt nạ hay qua ống nội khí quản Kết hợp nhịp nhàng với 19 bóng bóp tim lồng ngực hút dày Nếu nạn nhân có thân nhiệt giảm nên giữ nhiệt độ 30 độ C kéo dài thời gian cấp cứu có hi vọng hồi phục - Ngồi cần áp dụng biện pháp điều trị khác chống phù não: trì thơng khí giữ áp lực CO2 mạch máu khoảng 30mmHg, cho liều thuốc lợi tiểu (mamitol 10% 200ml, truyền tĩnh mạch furosemid 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch) sau điều chỉnh rối loạn nước điện giải Có thể dùng bacbituric (thiopental: 1-2g/nhỏ giọt 24 giờ) Cho kháng sinh cocticoid để điều trị viêm nhiễm phổi CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT I Cơ sở sinh lý bệnh Nạn nhân chết đột ngột hay bổng nặng, tùy yếu tố sau: - Cường độ: 1mA gây rung giật nhẹ cơ, 10mA gây co cứng cơ, 80mA làm ngừng tim - Điện thế: Càng cao gây cháy, bỏng nặng, bỏng sâu nhìn diện tích da bị bỏng chuẩn đốn khơng đầy đủ - Tần số: cường độ dịng điện xoay chiều nguy hiểm dòng điện chiều - Thời gian tiếp xúc lâu, điện trở da thấp (ẩm ướt), đường dòng điện qua tim (tay trái-tay phải, tay trái-chân trái…) làm nặng thêm Khi bị điện giật: nạn nhân bị rung thất, rối loạn tính kích thích, dẫn truyền tim Nạn nhân bị co quắp chân tay nên dễ rơi từ cao xuống gây sang chấn Nạn nhân bị rối loạn tri giác: động kinh, mê thiếu oxy, phù não tác dụng trực tiếp sốc điện lên tế bào não II Kỹ thuật cấp cứu 1/ Tại chỗ bị tai nạn: - Trước hết cắt nguồn điện - Nếu không cắt nguồn điện, dùng sào khô tách nguồn điện khỏi nạn nhân, người cứu đứng ván khô, tay quấn vải khô kéo nạn nhân khỏi nguồn điện Trong kéo nhớ giữ thẳng trục đầu cổ thân để tránh tổn thương tủy thứ phát phòng nạn nhân bị gẫy cột sống cổ - Tác dụng tim mạch xảy muộn sau vài cần theo dõi nạn nhân 24 2/ Nếu nạn nhân bị ngừng tim, ngừng thở: làm thông đường hô hấp trên, đồng thời đấm mạnh vào vùng trước tim Nếu tim khơng đập lại kết hợp bóp tim ngồi lồng ngực với hơ hấp nhân tạo miệng hay Ambu 3/ Ở người bệnh đo điện tim, tùy kết mà chống rung rung thất (từ 200-350 jouuule), bóp tim kết hợp với adrenalin hay CaCl vô tâm thu Đồng thời làm hơ hấp huy bóp bóng hay chạy máy thở với oxy 100% 4/ Nếu nạn nhân bị bỏng nặng phải điều trị bỏng 20 5/ Nạn nhân bị hội chứng “Kiểu vùi lấp” tiêu nên phải bồi thụ đủ nước điện giải, cho thuốc lợi tiểu (manitol, furosemid) để phòng suy thận cấp 6/ Ngồi có chấn thương phối hợp: gẫy xương, vỡ tạng đặc, gẫy cột sống phải kết hợp biện pháp hồi sức với điều trị ngoại khoa thích hợp GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH I Định nghĩa Phong bế dây thần kinh cách tiêm thuốc tê vào bao đám rối thần kinh cánh tay từ phía hố nách II Chỉ định 1/ Phẫu thuật cẳng tay bàn tay 2/ Giảm đau sau phẫu thuật lưu catheter III Chống định 1/ Các bệnh có hạch nách 2/ Chấn thương nặng có thiếu máu chi 3/ Dị ứng thuốc tê IV Chuẩn bị 1/ Cán chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức 2/ Phương tiện: hai bơm tiêm 20ml, kim tiêm 20-22G catheter 18-20G, cồn sát khuẩn, máy kim dị dây thần kinh có (Stimulator), garo 3/ Người bệnh: nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay giạng 90 độ, khuỷu tay gấp, bàn tay để ngửa V Các bước tiến hành 1/ Mốc giải phẫu: ngực lớn, quạ cánh tay, động mạch nách 2/ Điểm chọc: - Điểm chọc cổ điển: bờ động mạch đỉnh hố nách - Điểm chọc sửa đổi: giao điểm bờ ngực lớn bờ quạ cánh tay (thường vết lõm nhỏ) 3/ Đặt garo hố nách khoảng 5cm trước chọc Lưu garo phút sau tiêm thuốc 4/ Hướng chọc: lên vào trong, tiếp tuyến với động mạch hướng vào xương đòn điểm chọc cổ điển Chọc vng góc với trục cánh tay hướng phía xương cánh tay điểm chọc sửa đổi 5/ Dấu hiệu cần tìm: cảm giác “sựt” kim qua bao đám rối thần kinh, dấu hiệu tê bì rung giật vùng thần kinh chi phối dùng máy dò dây thần kinh 6/ Cách tiêm thuốc: Hút nhẹ kiểm tra sau lần tiêm 5ml 7/ Thuốc tiêm liều: 30-40ml lidocain 0,5-1% (tác dụng 60-90 phút, bupivacain 0,25-0,5% (tác dụng 180-270 phút Các thuốc tê có adrenalin phép sử dụng 8/ Phong bế bổ sung gây tê chỗ phong bế dây thần kinh bì định bắt buộc đa số trường hợp cần phẫu thuật nửa cẳng tay VI Theo dõi xử lí tai biến 21 1/ Theo dõi tri giác, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy mức độ phong bế thần kinh vùng chi mong muốn 2/ Tai biến xử lí: - Chọc vào động mạch nách: rút kim ấn mạnh phút Có thể chọc lại khơng có khối máu tụ - Ngộ độc thuốc tê 22