CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT QUY TRÌNH KỸ THUẬT

MỤC LỤC CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY CAO RĂNG ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA HÀN RĂNG KHÔNG SANG CHẤN VỚI GLASS IONOMER CEMENT TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG GLASS IONOMER CEMENT TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG COMPOSITE QUANG TRÙNG HỢP ĐIỀU TRỊ SÂU NGÀ RĂNG PHỤC HỒI BẰNG COMPOSITE 11 PHỤC HỒI CỔ RĂNG BẰNG COMPOSITE 13 ĐIỀU TRỊ TỦY LẠI 15 PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN MỌC LỆCH HÀM TRÊN 18 PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI MỌC LỆCH 20 PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHƠN MỌC LỆCH CĨ CẮT THÂN RĂNG 22 NHỔ RĂNG VĨNH VIỄN 24 NHỔ RĂNG VĨNH VIỄN LUNG LAY 26 NHỔ RĂNG SỮA 28 PHẪU THUẬT CẮT PHANH LƢỠI 30 PHẪU THUẬT CẮT PHANH MÔI 32 PHẪU THUẬT CẮT PHANH MÁ 34 CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG 35 CHÍCH RẠCH MÀNG NHĨ 35 ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ MÀNG NHĨ 36 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ MÀNG NHĨ 37 LẤY DỊ VẬT MŨI 39 NHÉT BẤC MŨI TRƢỚC 41 NHÉT BẤC MŨI SAU 42 CẦM MÁU MŨI BẰNG MEROCEL 43 LẤY DỊ VẬT HẠ HỌNG 45 LẤY DỊ VẬT TAI 47 SOI THANH KHÍ PHẾ QUẢN, CHẨN ĐỐN VÀ LẤY DỊ VẬT 49 SOI THỰC QUẢN LẤY DỊ VẬT 50 CHÍCH ÁP XE QUANH AMIDAN 53 CHÍCH ÁP XE THÀNH SAU HỌNG 54 NẮN CHỈNH HÌNH THÁP MŨI SAU CHẤN THƢƠNG 56 PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN 57 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU MŨI 60 PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG XOANG TRÁN 62 PHƢƠNG PHÁP PROETZ 64 BẺ CUỐN MŨI 65 CHỌC RỬA XOANG HÀM 66 CẮT POLIP MŨI 68 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN MŨI 70 PHẪU THUẬT NẠO V.A NỘI SOI 72 PHẪU THUẬT NẠO VA GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN BẰNG THÌA LA FORCE 74 PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN GÂY MÊ 75 PHẪU THUẬT LẤY ĐƢỜNG DÕ LUÂN NHĨ 77 CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY CAO RĂNG I.ĐẠI CƢƠNG Là kỹ thuật áp dụng dự phòng điều trị bệnh quanh răng, lấy chất bám lên răng, bao gồm cao răng, mảng bám chất ngoại lai khác II.CHỈ ĐỊNH - Cao lợi - Cao dƣới lợi III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Viêm lợi miệng loét hoại tử cấp IV.CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Bác sĩ Răng hàm mặt - Trợ thủ Phƣơng tiện 2.1 Phƣơng tiện: - Ghế máy nha khoa - Tay khoan mũi khoan loại - Dụng cụ lấy cao 2.2 Thuốc vật liệu: - Bột đánh bóng - Dung dịch oxy già 3-4 thể tích.… Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh đƣợc giải thích đồng ý điều trị Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định Các xét nghiệm, cận lâm sàng cần thiết: - Công thức máu, đông cầm máu - Điện tim V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Đánh giá tình trạng tồn thân chỗ Thực kỹ thuật - Sát khuẩn - Gây tê chỗ cần - Dùng đầu lấy cao siêu âm làm rung bật mảnh cao khỏi bề mặt Thực theo trình tự cho lấy hết cao mặt tất răng, cao lợi cao dƣới lợi - Dùng lấy cao cầm tay lấy phần cao cịn lại mà đầu siêu âm khơng lấy đƣợc - Sử dụng mũi khoan tốc độ chậm phù hợp làm mảng bám , chất ngoại lai làm nhẵn bề mặt chân răng, tạo điều kiện kiểm sóat mảng bám - Bơm rửa bề mặt chân rãnh lợi dung dịch ơxy già thể tích… - Đánh bóng bề mặt chân VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Trong q trình điều trị Chảy máu: Cầm máu Sau trình điều trị - Chảy máu: Cầm máu - Nhiễm trùng: Kháng sinh tồn thân chăm sóc chỗ ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA I ĐẠI CƢƠNG Là kỹ thuật điều trị nội nha sữa để bảo tồn trƣờng hợp có bệnh lý tủy răng, giữ đến tuổi thay II CHỈ ĐỊNH - Răng sữa viêm tủy - Răng sữa có tủy hoại tử - Răng sữa viêm quanh cuống III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Răng có định nhổ - Răng sữa viêm tủy có hồi phục IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Bác sĩ Răng hàm mặt - Trợ thủ Phƣơng tiện 2.1 Phƣơng tiện dụng cụ: - Ghế máy nha khoa - Bộ khám: Khay, gƣơng, gắp, thám trâm… - Bộ dụng cụ điều trị tủy - Bộ cách ly cô lập răng… 2.2 Thuốc vật liệu - Thuốc tê - Thuốc sát khuẩn - Dung dịch bơm rửa ống tủy - Vật liệu điều trị tủy sữa… Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh và/ ngƣời giám hộ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích đồng ý điều trị 4.Hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án theo quy định - Phim chụp để xác định hệ thống ống tủy V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra ngƣời bệnh Đánh giá lại tình trạng tồn thân, chỗ điều trị Thực kỹ thuật 3.1 Vô cảm - Sát khuẩn - Nếu tủy cịn sống vô cảm gây tê chỗ - Gây mê cần 3.2 Cách ly Cần thiết sử dụng đam cao su ( Rubber dam ) để cách ly, cô lập 3.3 Mở tủy: - Dùng mũi khoan thích hợp mở đƣờng vào buồng tủy - Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng trần buồng tủy 3.4 Sửa soạn hệ thống ống tủy - Lấy tủy buồng tủy chân trâm gai - Xác định miệng ống tủy số lƣợng ống tủy dụng cụ thích hợp - Tạo hình làm hệ thống ống tuỷ + Sử dụng file thích hợp để tạo hình hệ thống ống tủy + Làm hệ thống ống tủy bơm rửa với dung dịch nƣớc muối sinh lý oxy già thể tích… 3.5 Hàn kín hệ thống ống tủy - Làm khơ hệ thống ống tủy với côn giấy - Đƣa paste vào ống tủy hết chiều dài ống tủy lentulo - Dùng lau khô phần paste thừa miệng ống tủy 3.6 Hàn phục hồi Hàn kín buồng tủy phục hồi thân vật liệu thích hợp VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Trong trình điều trị - Thủng sàn buồng tủy: Hàn phục hồi sàn tủy MTA canxi hydroxit GIC… - Thủng thành ống tủy: Hàn kín thành ống tủy MTA canxi hydroxit … - Gãy dụng cụ ống tủy: Lấy dụng cụ gãy điều trị tiếp… Sau điều trị Viêm quanh cuống răng: Điều trị viêm quanh cuống HÀN RĂNG KHÔNG SANG CHẤN VỚI GLASS IONOMER CEMENT I ĐẠI CƢƠNG - Là kỹ thuật điều trị phục hồi tổn thƣơng mô cứng thân GIC với dụng cụ cầm tay - GIC (Glass Ionomer cement) vật liệu phục hồi có ƣu điểm bám dính tốt vào men ngà, có khả tiết kiệm tối đa mô cứng II CHỈ ĐỊNH Răng sâu ngà III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Răng có định nhổ - Ngƣời bệnh dị ứng với GIC - Tổn thƣơng sâu sát tủy - Tổn thƣơng sâu ngà nhiều mơ cứng khó lƣu giữ khối phục hồi IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Bác sỹ Răng hàm mặt - Trợ thủ Phƣơng tiện 2.1 Phƣơng tiện dụng cụ - Ghế bàn cho ngƣời bệnh nằm - Bộ khám: khay, gắp, gƣơng, thám trâm - Bộ dụng cụ hàn GIC - Bộ nạo ngà - Bộ vạt men… 2.2 Thuốc vật liệu - Thuốc sát khuẩn - GIC vật liệu kèm theo Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh / ngƣời giám hộ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích đồng ý điều trị Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Đánh giá tình trạng tồn thân, chỗ điều trị Thực kỹ thuật - Sửa soạn xoang hàn: + Làm bề mặt + Dùng vạt men thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ xoang sâu + Dùng nạo ngà thích hợp lấy mơ ngà bệnh lý hoại tử + Làm xoang hàn nƣớc muối sinh lý + Làm khô xoang hàn + Đặt dung dịch conditioner vào xoang hàn 10 giây + Rửa làm khô xoang hàn - Hàn phục hồi + Dùng dụng cụ đƣa GIC lấp đầy xoang hàn + Phủ dầu cách ly, đàn nhẹ sửa bề mặt khối phục hồi trƣớc vật liệu đông cứng - Kiểm tra điều chỉnh khớp cắn - Phủ dầu cách ly lên bề mặt khối phục hồi VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1.Trong q trình điều trị Tổn thƣơng hở tủy: Chụp tủy theo quy trình chụp tủy Sau trình điều trị Viêm tủy : Điều trị tủy TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG GLASS IONOMER CEMENT I ĐẠI CƢƠNG - Là kỹ thuật hàn phủ hố rãnh bề mặt vĩnh viễn có nguy khởi phát sâu có tổn thƣơng sâu sớm - GIC (Glass Ionomer cement) vật liệu phục hồi có ƣu điểm bám dính tốt vào men, đồng thời có khả phóng thích Fluor có tác dụng dự phịng sâu II CHỈ ĐỊNH - Các hố rãnh tự nhiên bề mặt khó làm có nguy sâu - Sâu hố rãnh giai đoạn sớm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Dị ứng với GIC IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Bác sĩ Răng Hàm Mặt - Trợ thủ Phƣơng tiện 2.1 Phƣơng tiện dụng cụ - Ghế máy nha khoa - Tay khoan mũi khoan loại - Bộ khám: khay, gắp, gƣơng, thám trâm - Bộ cách ly cô lập - Bộ dụng cụ hàn GIC… 2.2 Thuốc vật liệu - Thuốc sát khuẩn - Vật liệu trám bít hố rãnh GIC… Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh và/ ngƣời giám hộ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích đồng ý điều trị Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo qui định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Đánh giá tình trạng tồn thân, chỗ cần điều trị Thực kỹ thuật - Sửa soạn bề mặt răng: + Làm mảng bám chổi đài cao su với bột đánh bóng + Trong số trƣờng hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm + Rửa hố rãnh bề mặt + Làm khô + Đặt dung dịch Coditioner vào hố rãnh 10 giây + Rửa làm khô - Đặt vật liệu trám bít GIC vào hố rãnh: + Đặt GIC vào phía hố rãnh, miết nhẹ với lực vừa đủ để GIC tràn đầy hố rãnh + Tạo hình bề mặt theo hình thể giải phẫu + Kiểm tra điều chỉnh khớp cắn + Phủ dầu cách ly lên bề mặt trám bít V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Khơng có tai biến sau q trình điều trị TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG COMPOSITE QUANG TRÙNG HỢP I ĐẠI CƢƠNG - Là kỹ thuật hàn phủ hố rãnh bề mặt vĩnh viễn có nguy khởi phát sâu có tổn thƣơng sâu sớm - Composite vật liệu đƣợc sử dụng nha khoa phục hồi, có ƣu điểm bám dính tốt vào men II CHỈ ĐỊNH - Các hố rãnh tự nhiên bề mặt khó làm có nguy sâu - Sâu hố rãnh giai đoạn sớm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Dị ứng với Composite IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Bác sĩ Răng Hàm Mặt - Trợ thủ Phƣơng tiện 2.1 Phƣơng tiện dụng cụ - Ghế máy nha khoa - Tay khoan mũi khoan loại - Bộ khám: khay, gắp, gƣơng, thám trâm - Bộ cách ly cô lập - Bộ dụng cụ hàn Composite… 2.2 Thuốc vật liệu - Thuốc sát khuẩn - Composite vật liệu kèm theo… Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh và/ ngƣời giám hộ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích đồng ý điều trị Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo qui định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Đánh giá tình trạng toàn thân, chỗ cần điều trị Thực kỹ thuật 3.1 Sửa soạn bề mặt răng: + Làm mảng bám chổi đài cao su với bột đánh bóng + Trong số trƣờng hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm + Rửa hố rãnh bề mặt + Làm khô + Etching men axit phosphoric 37% từ 10 đến 20 giây + Rửa - Cách ly làm khô 3.2 Trám bít hố rãnh - Đặt vật liệu trám bít Composite vào hố rãnh: + Đặt Composite vào đầu hố rãnh với lực vừa đủ để Composite tràn đầy hố rãnh + Chỉnh sửa bề mặt trám bít + Chiếu đèn quang trùng hợp 20-30 giây - Kiểm tra chỉnh sửa khớp cắn VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Khơng có tai biến sau q trình điều trị 10 Có thể ngồi, nhƣng tốt nằm ( có tiền mê) Hồ sơ bệnh án Theo quy đinh chung CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Đây thủ thuật đau, ngƣời bệnh tiền mê Gây tê chỗ ( xylocain – 10%) khắp bề mặt dƣới, ngách dƣới ( đặt bấc 15 phút) Kỹ thuật Dùng kéo cong dày, đƣa đầu kéo vào sát thành sau họng, bờ cong kéo ôm lấy lƣng cuốn, kéo lùi trƣớc khoảng -2 cm Nếu ngƣời bệnh ơm đầu ngƣời bệnh tì vào ngực thầy thuốc, ngƣời bệnh nằm phải cố định đầu ( giữ đầu) Bẻ từ từ, từ đuôi đến đầu nghe nhƣ tiếng bánh đa vỡ đƣợc THEO DÕI Chảy máu Sock thuốc, đau Nhiễm khuẩn TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Sock: chống sock Chảy máu: tùy theo mức độ nhét bấc dùng thuốc cầm máu CHỌC RỬA XOANG HÀM ĐẠI CƢƠNG Chọc rửa xoang hàm kỹ thuật dùng kim lớn ( troca) chọc vào xoang hàm qua khe mũi để chẩn đoán điều trị CHỈ ĐỊNH Viêm xoang ứ mủ mãn tính bán cấp, đặc biết viêm xoang 66 Chọc thăm dò để chẩn đốn CHỐNG CHỈ ĐỊNH (chỉ có tính chất tạm thời) Viêm xoang cấp Viêm xoang polip to làm tắc toàn khe Dị dạng xoang Ngƣời bệnh có bệnh máu Ngƣời bệnh có thai hành kinh CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng điều dƣỡng, kỹ thuật viên chuyên khoa Phƣơng tiện Dụng cụ: + Nguồn sáng ( đèn Clar đèn trán) + 01 soi mũi + 02 troca chọc xoang đầu thằng đầu cong + 01 dây cao su nối liền với kim + 01 bơm tiêm 50 ml + 02 que để gây tê + 01 khay đậu + 01 khăn nilon khăn vãi – Thuốc: xylocain - 10% Ngƣời bệnh Ngƣời bệnh cần làm: công thức máu, đông cầm máu Ngƣời nhà đƣợc nghe giải thích kỹ trƣớc làm thủ thuật Ngƣời bệnh đƣợc ngồi nghế tựa, quàng vào ngƣời khăn nilon Hồ sơ bệnh án Theo quy định Chụp phim Blondeu CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Thuốc tê niêm mạc ( xylocain 6%) đặt vào ngách đặt vào ngách dƣới phút ( đặt cách đầu dƣới phía sau cm) Kỹ thuật Chọc kim theo đƣờng vừa lên trên, vừa ngoài, vừa sau vào ngách mũi cách đầu dƣới 0,5 – cm cách sàn mũi cm gần chân mũi dƣới Chọc qua vách mũi xoang, kim vào xoang cảm giác rơi vào hốc rỗng Rút nòng Hút thử khơng thấy khơng khí mủ chảy vào xoang Bơm rửa xoang nƣớc muối sinh lý 67 Sau rửa sạch, bơm thuốc vào xoang Rút troca đăth ép phút Có thể chọc lại sau – ngày THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC Để ngƣời bệnh ngồi nghỉ 10 phút trƣớc Theo dõi chảy máu, sock TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Sock: nằm đầu thấp, chống sock Chảy máu: đặt kim luồn không làm rách niêm mạc khe dƣới Xử trí nhét bấc vào ngách dƣới Nhiễm khuẩn: kháng sinh Không chọc đƣợc vào xoang: đặt khơng đƣờng Chọc kim ngồi xoang: điều trị chƣờm nóng kháng sinh Lỗ thơng xoang khe bít tắc: dùng kỹ thuật chọc kim CẮT POLIP MŨI ĐỊNH NGHĨA Phẫu thuật lấy polip xuất phát từ niêm mạc hốc mũi CHỈ ĐỊNH Polip gây ngạt tắc mũi Polip gây rối loạn thơng khí với vịi nhĩ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Cơ địa hen hay trạng thái hen ( tạm thời, điều trị nội khoa trƣớc phẫu thuật) Nhiễm khuẩn mũi viêm xoang mủ ( tàm thời, diều trị trƣớc phẫu thuật) CHUẨN BỊ Phƣơng tiện Kìm Luc, kìm mỏ vịt, Lubet-Barbon Thòng lọng cắt polip Banh mũi (Puplan,Killian) Dao cắt hút (microdebrider) Ngƣời bệnh 68 Đƣợc giải thích kỹ thuật Hồ sơ bệnh án theo quy định CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Cắt polip thòng lọng Chỉ định Polyp khối riêng biệt có cuống ép phần trƣớc hốc mũi khe tách thóng lọng vào đƣợc Kỹ thuật Banh mũi banh Killian Thăm dò que thăm dò Đặt thòng lọng vào polyp vách mũi xoang Đƣa dần thòng lọng gần sát phía trƣớc hốc mũi Thắt dần thịng lọng để chẹn polyp Cắt polyp mũi kìm Luc Chỉ định Cắt polyp trải rộng lòng khe Polyp thối hóa Kỹ thuật Cắt polyp kìm Luc bẹt cỡ Tách riêng polyp, lấy lần lƣợt từ trƣớc sau Kiểm tra hốc mũi, lấy mảnh vụn niêm mạc ( bảo vệ giữa) Đặt bấc mũi hai bên Cắt polyp cắt hút (Micro-debrider) Chỉ định Tất loại polyp mũi Kỹ thuật Dùng mũi cắt thẳng khuỷu 300cắt hút khối polyp từ trƣớc sau, lấy hết chân Đặt bấc mũi merocel THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu: kiểm tra vùng chảy máu nhét bấc Viêm nhiễm sau mỗ: kháng sinh toàn thân thuốc chống viêm Cơn hen kịch phát sau mổ: điều trị nội khoa tích cực trƣớc mổ tránh tai biện Rút bấc merocel ngày thứ sau mổ 69 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN MŨI ĐẠI CƢƠNG Chỉnh hình vách ngăn lag phẫu thuật xen sụn xương vách ngăn niêm mạc nhằm tạo lại vách ngăn thẳng CHỈ ĐỊNH Tất dị hình vách ngăn gây cản trở thơng khí mũi, cản trở dẫn lưu mũi xoang, vẹo gay kích thích như: đau đầu, cản trở đường vào phẫu thuật nội soi xoang Dị hình gây viêm xoang CHỐNG CHỈ ĐỊNH Viêm mũi xoang cấp Không nên phẫu thuật trẻ em dƣới 16 tuổi ( trừ trƣờng hợp chấn thƣơng) CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng Phƣơng tiện Dung cụ: + Dao nhỏ nhọn số 11 15 + Cán bóc tách nhỏ đầu tù sắc +Dao xén sụn Ballanger + Kẹp Luc cỡ + Kìm gặm sụn Jansen +Ðục xƣơng lƣỡi đuôi én + Ðục xƣơng thẳng lòng máng cỡ + Banh mũi nhọn ngứn dài + Banh cửa mũi Palmer, kìm mang kim + Chỉ catgut 5.0, nẹp mũi + Máy hút, ống hút + Bộ nội soi – Thuốc: xylocain 1- 2% có pha adrenalin 0,1% Ngƣời bệnh Làm xét nghiệm Vệ sinh hốc mũi, cắt lông cửa mũi 70 Ngƣời bệnh nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên phải ngƣời bệnh Hồ sơ bệnh án Theo quy định Bộ Y tế CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Tiền mê gây mê gây tê cục dƣới niêm mạc, tiêm điểm vào bên vách ngăn, tiêm từ sâu dần phía cửa mũi Đƣa đầu kim vào tới dƣới màng sụn bơm thuốc làm phỗng trắng niêm mạc Có thể gây mê nội khí quản có điều kiện Kỹ thuật Thì 1: rạch niêm mạc Rạch niêm mạc vách ngăn vào tới màng sụn theo đƣờng cong từ sống mũi đến sàn mũi, cách tiền đình mũi – 1,5cm Thì 2: Bóc tách niêm mạc Dùng bóc tách nhỏ tù để bóc tách niêm mạc, màng sụn khỏi sụn Sau rạch đứt sụn tiếp tục bóc tách niêm mạc, màng sụn vách ngăn bên đối diện Thì 3: Bộc lộ vách ngăn sụn xƣơng Dùng banh mũi kiểu Vacher đƣa vào hốc mũi bên phẫu thuật, banh hai mặt niêm mạc sang hai bên để sụn xƣơng vách ngăn nằm Nếu sụn vách ngăn sử dụng lại đƣợc đặt lại ( cố gắng bảo tồn sụn tối đa) Thì 4: Cắt bổ phần sụn vách ngăn bị vẹo Nếu sụn vách ngăn sử dụng lại đƣợc đặt lại ( cố gắng bảo tồn sụn tối đa) Thì 5: Cắt bỏ phần xƣơng vẹo gai gờ vách ngăn Thì 6: Ðục bỏ phần chân vách ngăn Thì 7: Ðặt lại niêm mạc, khâu phục hồi Đặt merocel đặt mảnh ép vách ngăn Nhét bấc tẩm dầu kháng sinh vào hốc mũi hai bên THEO DÕI Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp sau phẫu thuật, chảy máu Dùng kháng sinh, kháng viêm giảm đau Rút bấc phim nhựa sau ngày TAI BIẾN VÀ HƢỚNG XỬ TRÍ Rách niêm mạc vách ngăn Rách bên: xếp lại niêm mạc ngắn Rách hai bên cúng điểm: cắt mảnh sụn đặt chêm vào chỗ rách ép niêm mạc lại Chảy máu Dùng thuốc cầm máu, đơi cần đặt lại bấc Chích rạch tháo khối tụ máu sau nhét lại bấc mũi để chèn vào vùng Tụ máu vách ngăn 71 Chú ý cho dùng kèm kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí phịng chống hoại tự gây thủng vách ngăn Di chứng Thủng vách ngăn, dính vách ngăn dƣới, sập sống mũi Xử trí cần phẫu thuật chỉnh hình lại PHẪU THUẬT NẠO V.A NỘI SOI ĐẠI CƢƠNG Phẫu thuật nạo V.A phẫu thuật nạo lấy bỏ tổ chức lympho viêm phát vùng vòm mũi họng nhằm loại trù nguyên nhân gây viêm nhiễm vùng mũi họng trẻ em ll CHỈ ĐỊNH V.A phát gây cản trở đƣờng thở V.A hay bị viêm tái tái lại V.A gây viêm kế cận Tuổi: khơng có giới hạn nhƣng thƣờng định nạo cho trẻ tuổi lll CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tuyệt đối Các bệnh lý nội khoa nhƣ suy thận, bệnh lý máu Chống định tƣơng đối Đang có viêm nhiễm cấp tính Lao sơ nhiễm Trẻ hở hàm ếch Đáng vùng dịch lây đƣờng hô hấp lV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi họng từ chuyên khoa cấp I trở lên đƣợc đào tạo phẫu thuật nạo V.A nội soi Phƣơng tiện Bộ nguồn sáng phẫu thuật Karl-Storz 250w Optic độ 4mm Bộ dụng cụ cắt hút XPS lƣỡi cong thẳng Davisboy mở miệng Thuốc co mạch Nasolin Dây vén hầu Ngƣời bệnh Đƣợc khám nội soi chẩn đốn V.A trƣớc Làm đầy đủ xét nghiệm gây mê toàn thân 72 Bác sĩ gây mê hồi sức khám trƣớc mổ Bác sĩ giải thích cách thức phẫu thuật, tai biến xảy Hồ sơ bệnh án Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo quy định chung CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra ngƣời bệnh Gây mê toàn thân Kỹ thuật Kỹ thuật nạo V.A đường miệng: (áp dụng với trẻ em nhỏ) +Ðặt thuốc co mạch (naphazolin) hốc mũi bên +Ðặt dây vén hầu ( dây nhựa hút mũi) từ mũi xuống họng để kéo hầu lƣỡi gà lên +Dùng ống cắt hút (XPS) lƣỡi cong tiến hành nạo V.A qua đƣờng miệng dƣới kiểm tra ống nội soi qua đƣờng mũi +Cầm máu gạc tẩm oxy già Trƣờng hợp chảy máu, tiến hành đốt cầm máu ống hút ( suction) Bovie ( qua đƣờng miệng) – Kỹ thuật nạo V.A đường mũi: (áp dụng với ngƣời lớn trẻ em lớn) +Đặt thuốc co mạch Naphazolin hốc mũi bên +Ðặt dây vén hầu ( dây nhựa hút mũi) từ mũi xuống họng để kéo hầu lƣỡi gà lên +Dùng ống cắt hút (XPS) lƣỡi thẳng tiến hành nạo V.A qua đƣờng mũi bên dƣới kiểm tra ống nội soi qua đƣờng mũi bên đối diện Cầm máu gach tẩm oxy già Trƣờng hợp chảy máu, tiến hành đốt cầm máu ống hút ( suction) Bovie ( qua đƣờng miệng) THEO DÕl VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ Hai sau nạo V.A, kiểm tra họng: + Nếu hết chảy máu, cho ngƣời bệnh + Nếu chảy máu, đƣa vào phòng mổ cầm máu lại +Hẹn tái khám sau ngày Vll TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Chảy máu: đốt cầm máu 73 PHẪU THUẬT NẠO VA GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN BẰNG THÌA LA FORCE ĐẠI CƢƠNG Nạo VA lấy bỏ toàn tổ chức V.A amidan vịi mà khơng làm tổn thƣơng thành vòm mũi họng ll CHỈ ĐỊNH VA phát gây cản trở đƣờng thở VA hay bị viêm tái tái lại VA gây viêm kế cận Tuổi: khơng có giới hạn thƣờng định nạo cho trẻ khoảng tuổi lll CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các bệnh máu Đang có viêm nhiễm cấp tính Lao sơ nhiễm Trẻ em hàm ếch Đang vùng có dịch lây đƣờng hô hấp lV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng Phƣơng tiện Bộ dụng cụ mở miệng DavidBoys Dụng cụ nạo VA LaForce Ống hút nội soi, kẹp phẫu tích, bấc mũi, thuốc co mạch oxymetazolin, gƣơng soi vòm, sonde Nelaton dây hút mũi số Dụng cụ cầm máu: kẹp, cầu Ngƣời bệnh Đƣợc làm xét nghiệm bản, chụp phim Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, nội soi Tai Mũi Họng khám trƣớc mổ nhƣ thông thƣờng Lấy hồ sơ bệnh án CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm Ngƣời bệnh đƣợc thực dƣới gây mê toàn thân Kỹ thuật Đặt bấc mũi tẩm thuốc co mạch Naphazolin khoảng – phút Mở miệng dụng cụ Davidboys Luồn sonde Nelaton dây hút mũi qua mũi xuống họng, buộc đâu lại phần mũi kéo lƣỡi gà trƣớc Dùng gƣơng soi vòm đƣa qua miệng sát lƣỡi gà quan sát tổ chức V.A 74 Đƣa dụng cụ nạo V.A qua đƣờng miệng lên vòm, tỳ sát tổ chức V.A Nạo V.A dụng cụ nạo LaForce Tiến hành nạo hết tổ chức V.A, không làm tổn thƣơng thành sau vòm mũi họng Cầm máu: dùng kẹp Kocher dài kẹp chặt cầu tẩm oxy già sát lên trần vòm – phút Vl THEO DÕl VÀ CHĂM SÓC Theo dõi chảy máu tối thiểu đầu, sau -2 cho ăn Theo dõi tai biến khác Khám lại sau ngày Vll TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Chảy máu Nạo chƣa hết: nạo lại Tổn thƣơng thành sau họng: cầm máu kỹ ống hút đông điện Bipolar, dùng kháng sinh theo dõi Chảy máu muộn sau vài ngày: kháng sinh, thuốc cầm máu Nhiễm khuẩn Nhỏ mũi, dùng kháng sinh sau nạo PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN GÂY MÊ ÐẠI CƢƠNG Cắt amidan phẫu thuật thƣờng gặp lĩnh vực Tai Mũi Họng Mục đích phẫu thuật lấy toàn hai khối amidan bị bệnh khơng cịn chức sinh lý khỏi họng miệng Để lấy hết tổ chức amidan, tránh bỏ sót, cầm máu kỹ, giảm tối đa đau đớn tâm lý sợ hãi, đặc biệt trẻ em suốt trình phẫu thuật amidan ll CHỈ ĐỊNH Có nhiều đợt viêm cấp lần/ năm, năm liền Amidan to ảnh hƣớng tới chức thở, ăn, phát âm Amidan viêm mạn tiềm tàng, có biến chứng chỗ, gần xa lll CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời Đang viêm cấp, nhiễm khuẩn cục hay tồn thân Đang có bệnh mạn tính, chƣa ổn định Đang có dịch địa phƣơng Phụ nữ có thai, có kinh nguyệt 75 Tuyệt đối Trong bệnh tim mạch, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đƣờng, Basedow hen, lao tiến triển lV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng từ chuyên khoa định hƣớng trở lên đƣợc đào tạo cắt amidan gây mê Phƣơng tiện Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt amidan dao điện ( đơn cực lƣỡng cực) nhƣ: Davidboys, ống hút, vén trụ kim chỉ, Bipolar Ngoài số bệnh viện lớn sử dụng dao siêu âm, Lase, Coblatino Ngƣời bệnh Phải đƣợc khám tổng quan khám họng, làm xét nghiệm đầy đủ: + Công thức máu, đông máu bản, nhóm máu, HIV + Chức gan, thận + Chụp Xquang ngực thẳng + Điện tâm đồ Bác sĩ gây mê khám ngƣời bênh trƣớc mổ Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh có bệnh lý nặng ảnh hƣởng đến phẫu thuật nhƣ tim mạch, gan, thận phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa khả phẫu thuật Giải thích cho ngƣời bệnh cách thức tiến hành phẫu thuật, tai biến xảy trình phẫu thuật cách tự chăm sóc hậu phẫu Hồ sơ bệnh án Hồn thành hồ sơ bệnh án theo quy đinh chung Bộ Y tế CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra ngƣời bệnh Vơ cảm Phẫu thuật thực dƣới gây tê, châm tê mê nội khí quản, quy trình phẫu thuật giới cắt amidan dao điện dƣới gây mê Tƣ Ngƣời bệnh nằm ngửa, kê gối dƣới vai để cổ ngửa Phẫu thuật viên ngồi phía đầu bệnh nhân, ngƣời phụ đứng đối diện với phía căt amidan thuận tiện quan sát để phụ mổ Kỹ thuật Sát trùng rộng rãi vùng mũi,môi, miệng, dùng Betadin pha lỗng vào họng hút 76 Tùy theo phƣơng pháp cắt amidan mà sử dụng phƣơng tiện khác bóc tách Nhƣng cần lƣu ý ống nội khí quản gây mê đặt trở ngại cho phẫu thuật, nên thơng báo cho bác sĩ gây mê thay đổi bên phải để cắt amidan trái, đặt bên trái cắt amidan phải Bóc tách bình diện amidan khơng sót chảy máu, không để lại cuống amidan dài dễ tái phát nhƣng khơng để q ngắn khó buộc cầm máu Cầm máu Bipolar Trƣờng hợp chảy máu cặp buộc, đốt điện, chí thắt động mạch cảnh tùy theo mức độ chảy máu phƣơng pháp cầm máu thất bại Vl THEO DÕl VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Cần theo dõi chảy máu sớm 24 chảy máu muộn bong vảy ngày thứ – sau cắt amidan Trong ngày đầu ngƣời bênh phải uống sữa, ngày ăn cháo loãng,từ ngày thứ trở ăn cơm nhão, sau ngày thứ 10 ăn uống bình thƣờng Nhìn chung thời gian hậu phẫu cần tránh thức ăn, nƣớc uống có chua, cay, mặn, nóng cứng Trong trƣờng hợp có chảy máu sau cắt amidan nhanh chóng đến co sở y tế chuyên khoa để kiểm tra can thiệp kịp thời Vll TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Chảy máu xảy q trình cắt sau cắt Xử trí cầm máu đốt điện, cặp buộc chỗ chảy hay đặt gạc cầu hốc mổ, khâu trụ, thắt động mạch cảnh chảy máu nhiều khó cầm Ngồi cần cảnh giác số biến chứng khác gặp nhƣ sốt, tắc nghẽn đƣờng thở phù phổi, chấn thƣơng vùng họng phẫu thuật, dị ứng thuốc vô cảm muộn PHẪU THUẬT LẤY ĐƢỜNG DÒ LUÂN NHĨ ÐẠI CƢƠNG Phẫu thuật nhằm lấy bỏ tồn đƣờng dị ln nhĩ bẩm sinh Lỗ rò thƣờng nằm vùng trƣớc tai, ống rò chảy vào kết thức túi rò sát vùng sụn gờ luân nhĩ ll CHỈ ĐINH Các đƣờng rò bẩm sinh vùng tai lll CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống đinh tƣơng đối: 77 Đƣờng rò luân nhĩ bẩm sinh viêm táy, áp xe: nên chích rạch dẫn lƣu mủ, ổn định phẫu thuật lấy đƣờng rị Các chống định phẫu thuật nói chung lV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyeenkhoa Tai Mũi Họng Phƣơng tiện Bộ dụng cụ tiểu phẫu thêm que thăm dị đầu tù, kìm cặp kim kim khâu Thuốc: Lidocain 2%, xanh methylen Ngƣời bệnh Cạo tóc bên tai phấu thuật Có thể phẫu thuật bên ngƣời bệnh bị rò bên Hồ sơ bệnh án Làm xét nghiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tƣ ngƣời bệnh Nằm bàn mổ, đầu nghiêng bên đối diện Vô cảm Gây mê gây tê chỗ ( Lidocain 2%) Dùng que thăm dò định hƣớng đƣờng rò Bơm xanh methylen vào đƣờng rị khơng bơm tùy theo khả phẫu thuật viên Kỹ thuật Rạch da hình trám docj ơm lấy miệng lỗ rị Bóc tách đƣờng rò theo thị màu xanh methylen Lấy tồn đƣờng rị Khâu vết mổ chỉnh hình sẹo xấu có Băng ép Vl THEO DÕl VÀ CHĂM SÓC Thay băng ngày lần Kháng sinh – ngày Vll TAl BlẾN VÀ XỬ TRÍ Trong phẫu thuật: khơng có tai biến đáng kể Sau phẫu thuật: viêm tấy bục đƣờng khâu Viêm sụn vành tai Nếu lấy không hết chân đƣờng rò, rò viêm nhiễm tái phát, phải phẫu thuật lại để lấy hết chân đƣờng rò SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP ĐẠI CƢƠNG Soi quản trực tiếp dùng ống cứng mềm đƣa vào qản để thăm khám, chẩn đoán điều trị phẫu thuật thông qua nội soi 78 ll CHỈ ĐỊNH Các bệnh lý quản Soi quản trực tiếp để dẫn đƣờng soi khí quản trẻ em lll CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trong soi quản trực tiếp ống cứng chống định khi: Lao cột sống cổ Khít hàm Khó thở quản cấp II, cấp II lV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm Phƣơng tiện Hệ thống soi quản với ống cứng ống mềm Máy hút, ống hút Chêm miệng Que ngốy họng Bình phun gây tê chỗ Bơm tiêm quản Kìm gắp dị vật, kìm sinh thiết Thuốc: Lidocain 4-6%; oxy Ngƣời bệnh Khám nội khoa toàn diện Làm xét nghiệm gồm: công thức máu, đông máu bản, HIV, HBsAg, chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ Tối hôm trƣớc soi cho an thần Sáng hôm soi cho bệnh nhân nhịn ăn uống Hồ sơ bệnh án Giấy khám chữa bệnh Kết nội soi hƣớng dẫn chẩn đoàn điều trị CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tìm thiệt Vén thiệt Quan sát quản: băng thất, dây thanh, môn, hạ môn THEO DÕl Trong soi: mạch, nhịp thở, huyết áp, theo dõi màu sắc da niêm mạc Theo dõi sau soi: khó thở, mạch, nhịp thở, huyết áp Vll TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Trong soi Co thắt quản: dự phòng cách gây têt quản thật tốt, phát bắt đầu dấu hiệu co thắt ngừng soi, cho thở oxy, tránh kích thích ngƣời bệnh; cịn co thắt tiêm giãn cơ, tở máy bóp bóng 79 Ngừng tim đột ngột: phải giải thích kỹ cho ngƣời bệnh yên tâm, cho an thần Khi phát thi ngừng soi, kích thích thật mạnh để lặp lại phản xạ, thở oxy, cần tiêm adrenalin vào tim, xoa bóp tim ngồi lồng ngực Khó thở quản: thở oxy, thuốc chống phù nề, cần mê khí quản Phù nề thiệt Chảy máu: cầm máu, cịn chảy đặt nội khí quản bơm bóng Gẫy cửa Sau soi Khó thở quản: xử trí cho thở oxy, tiêm thuốc chống phù nề, cần mê khí quản Sốt cao xanh tái: đề phòng sau soi nhỏ adrenalin 0,1% vào mũi, hạ sốt, an thần, thở oxy 80