HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH, TẾ BÀO HỌC

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH, TẾ BÀO HỌC (Ban hành kèm theo Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ Số: 5199/QĐ-BYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2013 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải phẫu bệnh - Tế bào học” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên họp Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học”, gồm 146 quy trình kỹ thuật Điều Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải phẫu bệnh Tế bào học” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Giải phẫu bệnh - Tế bào học phù hợp để thực đơn vị Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: KT BỘ TRƯỞNG - Như Điều 4; THỨ TRƯỞNG - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; Đã ký - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); Nguyễn Thị Xuyên - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB LỜI NÓI ĐẦU Bộ Y tế xây dựng ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện tập I (năm 1999), tập II (năm 2000) tập III (năm 2005), quy trình kỹ thuật quy chuẩn quy trình thực kỹ thuật khám, chữa bệnh Tuy nhiên, năm gần khoa học công nghệ giới phát triển mạnh, có kỹ thuật cơng nghệ phục vụ cho ngành y tế việc khám bệnh, điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh Nhiều kỹ thuật, phương pháp khám bệnh, chữa bệnh cải tiến, phát minh, nhiều quy trình kỹ thuật chun mơn khám bệnh, chữa bệnh có thay đổi mặt nhận thức mặt kỹ thuật Nhằm cập nhật, bổ sung chuẩn hóa tiến số lượng chất lượng kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh, Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Ban Chỉ đạo xây dựng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh lãnh đạo Bộ Y tế làm Trưởng ban Trên sở Bộ Y tế có Quyết định thành lập Hội đồng biên soạn Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh theo chuyên khoa, chuyên ngành mà Chủ tịch Hội đồng Giám đốc bệnh viện chuyên khoa, đa khoa chuyên gia hàng đầu Việt Nam Các Hội đồng phân cơng giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa theo chuyên khoa sâu biên soạn nhóm Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tham khảo tài liệu nước, nước chia sẻ kinh nghiệm đồng nghiệp thuộc chuyên khoa, chuyên ngành Việc hồn chỉnh Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tuân theo quy trình chặt chẽ Hội đồng khoa học cấp bệnh viện Hội đồng nghiệm thu chuyên khoa Bộ Y tế thành lập Mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo nguyên tắc ngắn gọn, đầy đủ, khoa học theo thể thức thống Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh tài liệu hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, sở pháp lý để thực sở khám bệnh, chữa bệnh toàn quốc phép thực kỹ thuật cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định Luật Khám bệnh, chữa bệnh đồng thời sở để xây dựng giá dịch vụ kỹ thuật, phân loại phẫu thuật, thủ thuật nội dung liên quan khác Do số lượng danh mục kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh lớn mà Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh từ biên soạn đến Quyết định ban hành chứa đựng nhiều yếu tố, điều kiện nghiêm ngặt nên thời gian ngắn xây dựng, biên soạn ban hành đầy đủ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Bộ Y tế Quyết định ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bản, phổ biến theo chuyên khoa, chuyên ngành tiếp tục ban hành bổ sung quy trình kỹ thuật chuyên khoa, chuyên ngành nhằm đảm bảo đầy đủ theo Danh mục kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Để giúp hoàn thành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật này, Bộ Y tế trân trọng cảm ơn, biểu dương ghi nhận nỗ lực tổ chức, thực lãnh đạo, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, đóng góp lãnh đạo bệnh viện, giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa, chuyên ngành tác giả thành viên Hội đồng biên soạn, Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh nhà chun mơn tham gia góp ý cho tài liệu Trong trình biên tập, in ấn tài liệu khó tránh sai sót, Bộ Y tế mong nhận góp ý gửi Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế 138A Giảng Võ-Ba Đình-Hà Nội./ Thứ trưởng Bộ Y tế Trưởng Ban đạo PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên BAN CHỈ ĐẠO Trưởng Ban đạo: PGS TS Nguyễn Thị Xuyên, nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế Phó Trưởng Ban đạo: PGS TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh TS Nguyễn Huy Quang, Vụ trưởng Vụ Pháp chế Các ủy viên: PGS.TS Phạm Vũ Khánh, Cục trưởng Cục Y dược cổ truyền TS Nguyễn Hồng Long, ngun Phó Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài TS Trần Văn Tiến, ngun Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế PGS TS Lưu Thị Hồng, nguyên Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em PGS TS Trần Quý Tường, nguyên Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh PGS TS Nguyễn Tiến Quyết, nguyên Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức PGS TS Nguyễn Quốc Anh, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai PGS TS Nguyễn Trường Sơn, Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy GS TS Bùi Đức Phú, nguyên Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế GS TS Nguyễn Thanh Liêm, nguyên Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương GS TS Lê Năm, nguyên Giám đốc Viện Bỏng Lê Hữu Trác PGS TS Đinh Ngọc Sỹ, nguyên Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương PGS TS Đỗ Như Hơn, nguyên Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương PGS TS Bùi Diệu, nguyên Giám đốc Bệnh viện K PGS TS Nguyễn Viết Tiến, nguyên Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương GS TS Trịnh Đình Hải, Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt TƯ, Hà Nội PGS TS Võ Thanh Quang, Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương GS TS Trần Hậu Khang, nguyên Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương GS TS Nguyễn Anh Trí, Giám đốc Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương PGS TS Nghiêm Hữu Thành, nguyên Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương PGS TS Trần Quốc Bình, Giám đốc Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương TS Nguyễn Văn Tiến, nguyên Giám đốc Bệnh viện Nội Tiết Trung ương Tổ thư ký: ThS Nguyễn Đức Tiến, Trưởng Phòng nghiệp vụ Y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh BS Nguyễn Ngọc Khang, ngun Phó Trưởng phòng phụ trách phòng Pháp chế Thanh tra, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Lê Tuấn Đống, Trưởng phòng Phục hồi chức Giám định, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Phạm Thị Kim Cúc, chuyên viên Phòng nghiệp vụ Y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Trần Thị Hồng Hải, chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế BAN BIÊN TẬP Chủ biên: BS Đặng Văn Dương, nguyên Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai Ban thư ký: ThS Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Phạm Thị Kim Cúc, chuyên viên phòng Nghiệp vụ Y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh TS Nguyễn Thị Hương Giang, Phó trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai TS Bùi Thị Mỹ Hạnh, Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai BAN BIÊN SOẠN Hội đồng biên soạn, Hội đồng nghiệm thu GS TS Nguyễn Vượng, nguyên Chủ tịch Hội Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học Việt Nam; PGS TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; PGS TS Nguyễn Quốc Anh, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai; GS TS Nguyễn Sào Trung, nguyên Trưởng môn Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh; PGS TS Trịnh Tuấn Dũng, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; PGS TS Nguyễn Văn Hưng, Trưởng môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội; BS Bùi Mạnh Thắng, Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh-Tế bào học, BV Bạch Mai; PGS TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh-Tế bào bệnh học, Bệnh viện K; TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội, Tổng thư ký Hội Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học; TS Nguyễn Văn Bằng, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện đa khoa TW Huế; BS Đặng Văn Dương, nguyên Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học, Bệnh viện Bạch Mai; Tham gia biên soạn BS Đặng Văn Dương, nguyên Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai, Phó Trưởng Bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội; PGS TS Nguyễn Văn Hưng, Trưởng Bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội; PGS TS Trịnh Tuấn Dũng, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; PGS TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện K; TS Nguyễn Văn Bằng, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện đa khoa TW Huế; BSCKII Phạm Kim Bình, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức HN; BSCKII Trần Minh Thông, nguyên Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy; TS BSCKII Lê Trung Thọ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Phổi TW, Giảng viên Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội; BS Trần Hòa, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện C Đà Nẵng; TS Bùi Thị Mỹ Hạnh, Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai 10 III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Việc lấy mẫu thực khoa lâm sàng gửi bệnh phẩm khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học  Mẫu lấy phết trực tiếp lên phiến kính sạch, ghi sẵn mã số người bệnh, cố định cồn ethanol 95o chuyến xuống khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học, nhuộm phiến đồ theo phương pháp nhuộm tế bào học  Hoặc rửa bàn chải dung dịch sinh lý (salin vô trùng) làm phiến đồ tế bào học dịch sau:  Dịch lấy chuyển đến làm xét nghiệm cho vào hộp có nắp đậy chứa 50ml dung dịch tiền cố định pha sẵn  Dung dịch tiền cố định: 50ml cồn 70% dung dịch 2% carbowax cồn 50% với thể tích tương đương Kỹ thuật làm tan nhày tập trung tế bào  Nếu dịch có nhiều nhày  50ml dung dịch chải phế quản lọ pha sẵn dung dịch cố định, dùng bi sắt đánh tan chất nhày dùng máy trộn xoáy đặt đứng nhiệt độ phòng 30-60 phút cho vào máy xay tốc độ cao 5-10 giây, chưa tan nhày lại xay tiếp 5-10 giây cho chất làm tan nhày vào mẫu dịch cố định  Nếu không nhày: quy trình giống làm cặn nước tiểu  Cho mẫu tan nhày đặt vào máy ly tâm với tốc độ 2000 vòng/phút x10 phút  Gạn bỏ phần bên trên, để lại vài giọt phần lắng cặn tế bào bên (1-2ml)  Lấy phần cặn lắc máy trộn điện 4-5 giây lấy làm phiến đồ Làm phiến đồ  Dùng ống hút hút dịch cặn trộn nhỏ lên phần trung tâm phiến kính ghi sẵn mã người bệnh (1-2 giọt/phiến kính cặn giàu tế bào; 3-4 giọt cặn lỏng, nhiều nước)  Dùng phiến kính khác đặt lên cặn, dàn nhẹ, bệnh phẩm hai phiến kính để bệnh phẩm dàn mỏng, Cố định phiến đồ  Các phiến đồ để khơ khơng khí 10-30 phút môi trường sạch, không bụi  Ngâm phiến đồ 10 phút cồn 95o trước nhuộm 444 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC Nhuộm phiến đồ Theo phương pháp nhuộm: Giemsa, Papanicolaou, Diff - Quick hay May Grünwanld Giemsa, Ziehl – Neelsen HE (như nêu mục nhuộm phiến đồ tế bào học) Nhận định kết Trên kính hiển vi quang học bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học IV KẾT QUẢ  Các phiến đồ giàu tế bào, dàn mỏng, đều, tế bào không chồng chất lên  Hình thái tế bào bảo tồn tốt  Các tế bào bắt màu rõ ràng, phân biệt rõ hình thái nhân bào tương V NHỮNG SAI SĨT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ  Phiến đồ bị tế bào vào dịch cố định: cần để khô sau dàn 10-30 phút trước cố định cồn  Bong bệnh phẩm: rửa nhẹ nhàng, nên dùng phiến kính có phủ chất dính (albumin)  Các tế bào dày, chồng chất: lấy lượng dịch vừa đủ, dàn tay  Tế bào thối hóa tan rã khơng nhận định hình thái nhân bào tương: dịch lấy khỏi thể phải làm xét nghiệm phải tiền cố định  Các tế bào bắt màu kém: cần cố định tốt nhuộm đủ thời gian, thuốc nhuộm tốt  Nhuộm đậm: tẩy bớt thuốc nhuộm cồn tuyệt đối  Các tế bào bị kéo dài bị dập nát: cần dàn nhẹ tay HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 445 142 KỸ THUẬT TẾ BÀO HỌC DỊCH RỬA Ổ BỤNG I NGUYÊN TẮC Trong dịch rửa ổ bụng chứa tế bào bong màng bụng, tiểu khung, túi tế bào bong từ tổn thương có vùng Vì vậy, cần lấy tế bào nhận định loại tế bào, hình thái, số lượng tế bào dịch, xếp tế bào, phiến đồ kính hiển vi quang học để chẩn đốn bệnh II CHUẨN BỊ Người thực  Bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01  Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01 Phương tiện, hóa chất  Găng tay vơ trùng, trang  Ống hút tự động  Máy ly tâm lọ đựng dịch ly tâm  Máy trộn (khuấy)  Phiến kính sạch, đầu mài mờ  Giá để đựng phiến kính dàn bệnh phẩm  Bút chì mềm ghi mã số người bệnh, vị trí chọc hút  Dung dịch cố định bệnh phẩm: + dung dịch carbowax 2% cồn + cồn etanol 95o  Phẩm nhuộm phiến đồ (Giemsa/Diff - Quik/HE/ PAP, Ziehl - Neelsen…)  Các dụng cụ để nhuộm: khay, giá, cốc pha thuốc nhuộm, ống hút  Nước cất, nước để rửa thuốc nhuộm phiến kính  Các dung dịch sát khuẩn  Kính hiển vi quang học, bàn có mặt phẳng, đủ rộng để đặt kính hiển vi viết (1)  Phiếu xét nghiệm ghi rõ họ tên người bệnh, vị trí lấy dịch, số lượng dịch, màu sắc, thời gian lấy, người thực kỹ thuật, số lượng phiến đồ  Sổ máy tính ghi lại thơng tin Người bệnh, đặc điểm tổn thương, kết chẩn đoán  Các sọt rác đựng rác thải y tế, rác thải thường 446 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Việc lấy mẫu thực khoa lâm sàng gửi bệnh phẩm khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Yêu cầu: dịch hút phải cho vào lọ chứa chất chống đơng  Chuyển đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học luôn: không cần cố định để tủ lạnh, sau làm phiến đồ  Nếu để lâu, phải cho vào hộp chứa chất tiền cố định với thể tích tương đương  Dung dịch tiền cố định: cồn etanol 50% dung dịch 2% carbowax cồn 50% với thể tích tương đương Kỹ thuật tập trung tế bào  Dịch để tủ lạnh cho lắng cặn, gạn bỏ phần trong, lấy phần cặn cho vào ống nghiệm, đặt vào máy ly tâm với tốc độ 2000 vòng/phút x10 phút  Gạn bỏ phần bên trên, lấy phần lắng cặn tế bào bên (1-2ml)  Lắc máy trộn điện 4-5 giây lấy làm phiến đồ Làm phiến đồ  Dùng ống hút hút dịch cặn trộn nhỏ lên phần trung tâm phiến kính ghi sẵn mã người bệnh (1-2 giọt/phiến kính cặn giàu tế bào; 3-4 giọt cặn lỏng, nhiều nước)  Dùng phiến kính khác đặt lên cặn, dàn nhẹ, bệnh phẩm hai phiến kính để bệnh phẩm dàn mỏng, Cố định phiến đồ  Các phiến đồ để khơ khơng khí 10-30 phút môi trường sạch, không bụi  Ngâm phiến đồ 10 phút cồn 95o trước nhuộm Nhuộm phiến đồ Theo phương pháp nhuộm: Giemsa, Papanicolaou, Diff - Quick hay May Grünwanld Giemsa, Ziehl – Neelsen HE nêu mục nhuộm phiến đồ tế bào học) Nhận định kết Trên kính hiển vi quang học bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học IV KẾT QUẢ  Các phiến đồ giàu tế bào, dàn mỏng, đều, tế bào không chồng chất lên HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 447  Hình thái tế bào bảo tồn tốt  Các tế bào bắt màu rõ ràng, phân biệt rõ hình thái nhân bào tương V NHỮNG SAI SÓT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ  Phiến đồ bị tế bào vào dịch cố định: cần để khô sau dàn 10-30 phút trước cố định cồn  Bong bệnh phẩm: rửa nhẹ nhàng, nên dùng phiến kính có phủ chất dính (albumin)  Các tế bào dày, chồng chất: lấy lượng dịch vừa đủ, dàn tay  Tế bào thối hóa, tan rã, khơng nhận định hình thái nhân bào tương: dịch lấy khỏi thể phải làm xét nghiệm phải tiền cố định  Các tế bào bắt màu kém: cần cố định tốt nhuộm đủ thời gian, thuốc nhuộm tốt  Nhuộm đậm: tẩy bớt thuốc nhuộm cồn tuyệt đối  Các tế bào bị kéo dài bị dập nát: cần dàn nhẹ tay 448 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 143 KỸ THUẬT TẾ BÀO HỌC DỊCH KHỚP I NGUYÊN TẮC Khi có tràn dịch, dịch chứa tế bào màng hoạt dịch, ổ khớp tế bào thành phần hữu hình khác từ tổn thương có ổ khớp bong vào dịch Vì vậy, cần lấy tế bào nhận định loại tế bào, hình thái, số lượng tế bào dịch, xếp tế bào, phiến đồ kính hiển vi quang học để chẩn đoán bệnh II CHUẨN BỊ Người thực  Bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01  Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01 Phương tiện, hóa chất  Bơm kim tiêm dùng để chọc hút  Găng tay vô trùng, trang  Máy ly tâm  Ống hút (pipet) nhựa ống hút tự động  Phiến kính sạch, đầu mài mờ  Giá để đựng phiến kính dàn bệnh phẩm  Bút chì mềm ghi mã số người bệnh, vị trí chọc hút  Dung dịch cố định bệnh phẩm (cồn etanol 95%)  Phẩm nhuộm phiến đồ (Giemsa/Diff Quik/HE/ PAP…)  Các dụng cụ để nhuộm: khay, giá, cốc pha thuốc nhuộm, ống hút  Nước cất, nước để rửa thuốc nhuộm phiến kính  Các dung dịch sát khuẩn  Kính hiển vi quang học, bàn có mặt phẳng, đủ rộng để đặt kính hiển vi viết  Phiếu xét nghiệm ghi rõ họ tên người bệnh, vị trí lấy dịch, số lượng dịch, màu sắc, thời gian lấy, người thực kỹ thuật, số lượng phiến đồ  Sổ máy tính ghi lại thông tin người bệnh, đặc điểm tổn thương, vị trí chọc lấy dịch kết chẩn đoán  Các sọt rác đựng rác thải y tế, rác thải thường HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 449 III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Người bệnh nằm ngồi  Bộc lộ vị trí khớp cần chọc hút  Sát trùng vùng cần chọc hút cồn iod  Chọc hút để lấy bệnh phẩm: tay phải cầm kim có gắn bơm tiêm, đâm qua da vào khe khớp, hút áp lực âm để dịch chọc chui vào lòng kim kéo dịch vào bơm tiêm Nếu dịch nhiều, tay giữ kim, tay tháo bơm tiêm khỏi kim, thay bơm tiêm khác để hút tiếp để kỹ thuật viên bơm dịch lọ chứa có sẵn chất chống đông lắp lại vào mũi kim, hút tiếp khơng dịch rút nhanh kim qua da (trước rút mũi kim khỏi khớp, khơng cần giải phóng áp lực âm đẩy dịch bơm tiêm trở lại khớp)  Sát trùng lại vị trí chọc hút, băng lại  Việc hút dịch lấy dịch bác sĩ lâm sàng thực gửi bệnh phẩm dịch chọc hút khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Yêu cầu:  Dịch chọc hút nên gửi để tủ lạnh 4oC (không 48 giờ)  Dịch phải đặt ống lọ có sẵn chất chống đông  Số lượng dịch: phải đủ (thường 25-100ml)  Phải quan sát ghi rõ màu sắc, tính chất, số lượng dịch vào phiếu xét nghiệm Kỹ thuật tập trung tế bào  Dịch để tủ lạnh cho lắng cặn, gạn bỏ phần trong, lấy phần cặn cho vào ống nghiệm, đặt vào máy ly tâm với tốc độ 2000 vòng/phút x10 phút  Gạn bỏ phần bên trên, lấy phần lắng cặn tế bào bên làm phiến đồ Làm phiến đồ  Lắc nhẹ, dịch cặn ống  Dùng ống hút hút dịch cặn ống, nhỏ lên phiến kính (1-2giọt/phiến kính) ghi sẵn mã Người bệnh  Dùng phiến kính khác áp giọt bệnh phẩm, dàn bệnh phẩm phiến kính để bệnh phẩm dàn mỏng, Cố định phiến đồ Các phiến đồ để khơ 10-30 phút khơng khí môi trường sạch, cố định cồn etanol 95% 10 phút nhuộm 450 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC Nhuộm phiến đồ Theo phương pháp nhuộm: Giemsa, Papanicolaou, Diff - Quick hay May Grünwanld Giemsa, Ziehl – Neelsen HE (như nêu mục nhuộm phiến đồ tế bào học) Nhận định kết Trên kính hiển vi quang học bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học IV KẾT QUẢ  Các phiến đồ giàu tế bào, dàn mỏng, đều, tế bào không chồng chất lên  Hình thái tế bào bảo tồn tốt  Các tế bào bắt màu rõ ràng, phân biệt rõ hình thái nhân bào tương V NHỮNG SAI SĨT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ  Phiến đồ bị tế bào vào dịch cố định: cần để khô sau dàn 10-30 phút trước cố định cồn  Bong bệnh phẩm: rửa nhẹ nhàng, nên dùng phiến kính có phủ chất dính (albumin)  Các tế bào dày, chồng chất: lấy lượng dịch vừa đủ, dàn tay  Tế bào thối hóa, tan rã, khơng nhận định hình thái nhân bào tương: dịch lấy khỏi thể phải làm xét nghiệm phải tiền cố định  Các tế bào bắt màu kém: cần cố định tốt nhuộm đủ thời gian, thuốc nhuộm tốt  Nhuộm đậm: tẩy bớt thuốc nhuộm cồn tuyệt đối  Các tế bào bị kéo dài bị dập nát: cần dàn nhẹ tay HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 451 144 KỸ THUẬT TẾ BÀO HỌC DỊCH CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG U NANG I NGUYÊN TẮC Trong dịch hút chứa tế bào bong từ tổn thương dạng u nang Vì vậy, cần lấy tế bào nhận định loại tế bào, hình thái, số lượng tế bào dịch, xếp tế bào, phiến đồ kính hiển vi quang học để chẩn đoán bệnh II CHUẨN BỊ Người thực  Bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01  Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01 Phương tiện, hóa chất  Găng tay vô trùng, trang  Ống hút tự động  Máy ly tâm lọ đựng dịch ly tâm  Máy trộn (khuấy)  Phiến kính sạch, đầu mài mờ  Giá để đựng phiến kính dàn bệnh phẩm  Bút chì mềm ghi mã số người bệnh, vị trí chọc hút  Dung dịch cố định bệnh phẩm: + dung dịch carbowax 2% cồn + cồn ethanol 95o  Phẩm nhuộm phiến đồ (Giemsa/Diff - Quik/HE/ PAP, …)  Các dụng cụ để nhuộm: khay, giá, cốc pha thuốc nhuộm, ống hút  Nước cất, nước để rửa thuốc nhuộm phiến kính  Các dung dịch sát khuẩn  Kính hiển vi quang học, bàn có mặt phẳng, đủ rộng để đặt kính hiển vi viết  Phiếu xét nghiệm ghi rõ họ tên người bệnh, vị trí lấy dịch, số lượng dịch, màu sắc, thời gian lấy, người thực kỹ thuật, số lượng phiến đồ  Sổ máy tính ghi lại thơng tin người bệnh, đặc điểm tổn thương kết chẩn đoán  Các sọt rác đựng rác thải y tế, rác thải thường 452 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Việc lấy mẫu thực bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học bác sĩ lâm sàng gửi bệnh phẩm khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Yêu cầu: hút hết dịch u nang cho vào lọ chứa chất chống đơng  Chuyển đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học ngay: không cần cố định để tủ lạnh, sau làm phiến đồ  Nếu để lâu, phải cho vào lọ chứa chất tiền cố định với thể tích tương đương  Dung dịch tiền cố định: cồn ethanol 50% dung dịch 2% carbowax cồn 50% với thể tích tương đương Kỹ thuật tập trung tế bào  Dịch để tủ lạnh cho lắng cặn, gạn bỏ phần trong, lấy phần cặn cho vào ống nghiệm, đặt vào máy ly tâm với tốc độ 2000 vòng/phút x10 phút  Gạn bỏ phần bên trên, lấy phần lắng cặn tế bào bên (1-2ml)  Lắc máy trộn điện 4-5 giây lấy làm phiến đồ Cố định phiến đồ  Các phiến đồ để khô khơng khí 10-30 phút mơi trường khơng bụi  Trước nhuộm, ngâm phiến đồ 10 phút cồn 95o Nhuộm phiến đồ Theo phương pháp nhuộm: Giemsa, Papanicolaou, Diff - Quick hay May Grünwanld Giemsa, Ziehl – Neelsen HE (như nêu mục nhuộm phiến đồ tế bào học) Nhận định kết Trên kính hiển vi quang học bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học IV KẾT QUẢ  Các phiến đồ giàu tế bào, dàn mỏng, đều, tế bào không chồng chất lên  Hình thái tế bào bảo tồn tốt  Các tế bào bắt màu rõ ràng, phân biệt rõ hình thái nhân bào tương V NHỮNG SAI SÓT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ  Phiến đồ bị tế bào vào dịch cố định: cần để khô sau dàn 10-30 phút trước cố định cồn HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 453  Bong bệnh phẩm: rửa nhẹ nhàng, nên dùng phiến kính có phủ chất dính (albumin)  Các tế bào dày, chồng chất: lấy lượng dịch vừa đủ, dàn tay  Tế bào thối hóa, tan rã, khơng nhận định hình thái nhân bào tương: dịch lấy khỏi thể phải làm xét nghiệm phải tiền cố định  Các tế bào bắt màu kém: cần cố định tốt nhuộm đủ thời gian, thuốc nhuộm tốt  Nhuộm đậm: tẩy bớt thuốc nhuộm cồn tuyệt đối  Các tế bào bị kéo dài bị dập nát: cần dàn nhẹ tay 454 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 145 KỸ THUẬT KHỐI TẾ BÀO DỊCH CÁC KHOANG CƠ THỂ I NGUYÊN TẮC Nhằm tập trung tế bào đơn lẻ, rải rác dịch thành khối đưa vào chuyển, đúc, cắt nhuộm giống quy trình mơ học thường qui II CHUẨN BỊ Người thực  Bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học:  Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01 01 Phương tiện, hóa chất  Lọ thủy tinh có nắp, thể tích 250 ml  Ống nghiệm thủy tinh kích thước 10 x 1,6cm loại ống ly tâm thể tích 50ml  Heparin (loại dung dịch tiêm)  Cytorich Red, Mucolexx  Formol đệm trung tính 10%  Máy ly tâm, khn nhựa, phiến kính, giấy gói mơ học (loại khơng dính)  Que gỗ nhỏ, bơng gòn (loại khơng thấm nước)  Các dụng cụ, hóa chất kỹ thuật quy trình mơ học thường qui (nhuộm HE, PAS) Người bệnh Người bệnh có tràn dịch khoang thể (màng tim, màng phổi, màng bụng, dịch não tủy…), dịch rửa phế quản, nước tiểu, dịch u nang, dịch khớp Phiếu xét nghiệm Được điền đầy đủ thông tin hành người bệnh (tên, tuổi, số giường, số phòng, khoa phòng), chẩn đốn lâm sàng, tóm tắt thông tin lâm sàng cận lâm sàng, yêu cầu xét nghiệm khối tế bào dịch, ngày, lấy dịch, nhận xét đại thể (màu sắc, số lượng dịch, máu, nhày…) III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Lọ thủy tinh 250 ml tráng thành đáy lọ 1000 đơn vị heparin trước đổ dịch Heparin làm cho dịch máu không bị đông lại, không bị mắc kẹt tế bào vào cục máu đông  Dịch lấy khoa lâm sàng và/hoặc khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Lấy dịch cho vào lọ thủy tinh Số lượng dịch tùy thuộc người bệnh, nên lấy từ 50 đến 250 ml để có nhiều mẫu bệnh phẩm (nếu điều kiện Người bệnh cho phép) HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 455  Đậy nắp, dán nhãn (tên, tuổi, khoa phòng, chẩn đốn lâm sàng) gửi khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Nếu khơng có điều kiện gửi ngay, bảo quản bệnh phẩm ngăn tủ lạnh 4oC Bệnh phẩm bảo quản không tuần Tiến hành kỹ thuật  Đánh giá đại thể: màu sắc, số lượng dịch, có/khơng có nhiều máu chất nhày  Nếu dịch có nhiều máu cho 1ml Cytorich red/50ml dịch, dịch có nhiều chất nhầy cho 1ml Mucolex/50ml dịch, lắc để khoảng phút cho tan bớt nhầy  Nếu có máy ly tâm ống lớn 50 ml tiến hành bước ln  Nếu khơng có máy ly tâm ống lớn để lọ dịch từ – 10 để tế bào lắng cặn xuống dưới, sau loại bỏ lớp dịch phía bề mặt, lắc cặn tế bào, chia vào ống nghiệm nhỏ (1,6 x 10cm), nút chặt không thấm nước tiến hành từ bước Lưu ý: dịch bảo quản khoa lâm sàng từ - 10 giờ, tế bào lắng xuống tiến hành thực kỹ thuật (như mô tả trên) + Bước 1: cho ống nghiệm chứa dịch vào máy ly tâm 10 phút với tốc độ 2.000 vòng/phút + Bước 2: loại bỏ lớp dịch phía để lấy lắng cặn tế bào cố định cặn tế bào formol đệm trung tính 10% tủ ấm 60oC, khoảng + Bước 3: ly tâm bệnh phẩm lần với tốc độ 2000 vòng/phút 10 phút cần (nếu bệnh phẩm hình thành khối quy trình chuyển trực tiếp từ bước sang bước 4) + Bước 4: loại bỏ formol ống vào lọ đựng nước thải + Bước 5: dùng que gỗ nhỏ để lấy khối tế bào khỏi ống đặt lên tờ giấy (loại giấy khơng dính có phòng xét nghiệm mơ bệnh học) Gói khối tế bào giấy đặt vào khuôn nhựa dán nhãn với tên mã số Người bệnh + Bước 6: cho khn nhựa có chứa khối tế bào tiếp tục thực bước vào quy trình mơ học thường qui + Bước 7: mảnh cắt từ khối tế bào có độ dày từ - µm, thường nhuộm Hematoxylin - Eosin nhuộm đặc biệt (PAS, mucicarmin ) nhuộm hóa mơ miễn dịch (nếu cần) IV KẾT QUẢ Khối tế bào lưu giữ loại tế bào gợi lại phần cấu trúc mô tốt so với phiến đồ, cho phép cắt nhiều mảnh cắt giống Nhuộm HE, nhuộm đặc biệt nhuộm hóa mơ miễn dịch cho phép chẩn đoán xác định nhiều loại tổn thương nấm, tổn thương ác tính định hướng nguồn gốc u nguyên phát V NHỮNG SAI SĨT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Trong q trình làm kỹ thuật bị nhầm lẫn bệnh phẩm quy trình gồm nhiều bước, rơi vỡ ống xét nghiệm làm bệnh phẩm… Cần phải làm việc tập trung, ln ln có kiểm tra, đối chiếu để tránh sai sót khơng đáng có 456 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 146 KỸ THUẬT KHỐI TẾ BÀO BỆNH PHẨM CHỌC HÚT KIM NHỎ I NGUYÊN TẮC Nhằm tập trung tế bào đơn lẻ, rải rác bệnh phẩm chọc hút kim nhỏ thành khối, đưa vào chuyển, đúc, cắt nhuộm giống quy trình mơ học thường qui, tiết kiệm tối đa mẫu bệnh phẩm lấy khỏi thể người bệnh II CHUẨN BỊ Người thực  Bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01  Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học: 01 Phương tiện, hóa chất  Ống nghiệm thủy tinh kích thước 10 x 1,6cm  Formol đệm trung tính 10%, thrombin thạch agar 3%  Máy ly tâm, khuôn nhựa, phiến kính, giấy gói mơ học (loại khơng dính)  Que gỗ nhỏ, bơng gòn (loại khơng thấm nước), tủ lạnh, lò vi sóng  Các dụng cụ, hóa chất kỹ thuật quy trình mơ học thường qui (nhuộm HE, PAS…) Người bệnh Người bệnh thực thủ thuật chọc hút kim nhỏ (FNA) để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào Phiếu xét nghiệm Điền đầy đủ thơng tin hành người bệnh (tên, tuổi, số giường, số phòng, khoa phòng), chẩn đốn lâm sàng, tóm tắt thơng tin lâm sàng cận lâm sàng, yêu cầu xét nghiệm khối tế bào bệnh phẩm chọc hút kim nhỏ (cellblock FNA); ngày, lấy bệnh phẩm III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Lấy bệnh phẩm  Bệnh phẩm FNA chọc hút khoa lâm sàng khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học  Bệnh phẩm sau lấy bơm phần phiến kính để làm phiến đồ phết (1- phiến đồ), phần lại (dịch thừa lòng kim bơm tiêm) rửa 5-10 ml formol đệm trung tính 10% (dùng kim hỗ trợ cần), cho vào ống nghiệm HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC 457 gửi hoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Các trường hợp chọc hút nhiều dịch làm kỹ thuật khối tế bào dịch (như phần trên) Lưu ý: khơng có formol đệm trung tính 10% để rửa dùng nước muối sinh lý thay thế, sau rửa xong, phải gửi bệnh phẩm khoa giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Tiến hành kỹ thuật  Bước 1: cho ống nghiệm chứa bệnh phẩm FNA vào máy ly tâm 10 phút với tốc độ 2000 vòng/phút  Bước 2: loại bỏ lớp dịch phía để lấy phần lắng cặn tế bào, cố định cặn tế bào formol đệm trung tính 10% tối thiểu  Bước 3: ly tâm bệnh phẩm lần với tốc độ 2000 vòng/phút 10 phút cần (nếu bệnh phẩm hình thành khối quy trình chuyển trực tiếp từ bước sang bước 4)  Bước 4: loại bỏ formol vào lọ đựng nước thải Thêm vào lượng nhỏ thrombin thạch (agar) 3% (3g bột thạch hòa tan 100ml nước cất) nóng chảy (bằng lò vi sóng 10 giây nhiệt độ trung bình) vào ống nghiệm Chờ thrombin thạch đông lại Cho vào tủ lạnh để thạch (agar) đông nhanh (nếu cần thiết) Thrombin thạch (agar) có tác dụng gia cố độ vững cho khối tế bào Chú ý: phải đảm bảo chắn khơng có bọt khí cho thạch (agar) vào ống  Bước 5: dùng que gỗ nhỏ để lấy khối tế bào khỏi ống đặt lên tờ giấy (loại giấy khơng dính có phòng xét nghiệm mơ bệnh học) Gói khối tế bào giấy đặt vào khuôn nhựa dán nhãn với tên mã số Người bệnh  Bước 6: cho khuôn nhựa có chứa khối tế bào tiếp tục thực bước quy trình mơ học thường qui  Bước 7: mảnh cắt từ khối tế bào có độ dày từ - µm nhuộm Hematoxylin - Eosin nhuộm đặc biệt (PAS, mucicarmin ) nhuộm hóa mơ miễn dịch (nếu cần) IV KẾT QUẢ Khối tế bào lưu giữ loại tế bào gợi lại phần cấu trúc mô tốt so với phiến đồ, cho phép cắt nhiều mảnh cắt giống Nhuộm HE, nhuộm đặc biệt nhuộm hóa mơ miễn dịch cho phép chẩn đốn xác định nhiều loại tổn thương nấm, tổn thương ác tính định hướng nguồn gốc u nguyên phát V NHỮNG SAI SÓT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Số lượng bệnh phẩm FNA thường ít, nên dùng ln ống nghiệm kích thước 1,6 x 10cm (loại vừa với giá ly tâm phòng xét nghiệm) để đựng dịch rửa lòng kim, tránh tình trạng phải đổi sang nhiều loại ống cho vừa máy ly tâm, gây bệnh phẩm trình làm kỹ thuật Trong q trình làm kỹ thuật bị nhầm lẫn bệnh phẩm quy trình gồm nhiều bước, rơi vỡ ống xét nghiệm làm bệnh phẩm… Cần phải làm việc tập trung, ln ln có kiểm tra, đối chiếu để tránh sai sót khơng đáng có 458 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUN NGÀNH GIẢI PHẪU - TẾ BÀO HỌC