SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH Acute respiratory failure. Giảng viên: Thạc sĩ. BS Nguyễn Phúc Học

SUY HƠ HẤP CẤP TÍNH Acute respiratory failure Giảng viên: ❑ Thạc sĩ BS Nguyễn Phúc Học ❑ UV BCH Hội GMHS Việt Nam & Phó Chủ tịch Chi hội GMHS Miền Trung - Tây Nguyên ❑ Giảng viên Đại học DTU & DUMTP ❑ Nguyên Phó Trưởng Khoa Y & Trưởng Bộ môn Lâm sàng / DTU ❑ Nguyên Đại tá Phó Giám đốc Bệnh viện 199 Bộ Cơng An (2005 – 2015) ❑ Nguyên Chủ nhiệm Khoa GMHS Bệnh viện Quân Y 17 QK 5, Bộ Quốc Phòng (1985 – 2005) MỤC TIÊU 1.Tổng quan định nghĩa, dịch tễ, nguyên nhân, sinh lý bệnh & phân loại 2.Chẩn đốn suy hơ hấp cấp xử trí ban đầu & 3.Xử trí cấp cứu suy hơ hấp cấp & theo qui trình 4.Giám sát, theo dõi phát biến chứng & tiên lượng NỘI DUNG I Tổng quan 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ 1.3 Nguyên nhân 1.4 Sinh lý bệnh 1.5 Phân loại II Chẩn đoán 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 2.2 Chẩn đoán cấp cứu ban đầu 2.2.1 Ch n đoán xác đ nh 2.2.2 Ch n đoán m c đ 2.2.3 Ch n đoán ngun nhân 2.3 Chẩn đốn suy hơ hấp cấp 2.3.1 Tiếp cận 2.3.2 Hỏi & khám 2.2.3 Yếu tố khác 2.3.4 Đánh giá kết kiểm tra 2.3.5 Chẩn đốn phân biệt III Xử trí 3.1 X trí c p c u 3.2 Xử trí theo quy trình IV Theo dõi 4.1 Giám sát 4.2 Theo dõi phát biến chứng 4.3 Tiên lượng ộ ị ứ ứ ấ ẩ ẩ ẩ ử I TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa: - Suy giảm cấp tính trao đổi khí phổi máu gây tình trạng thiếu oxy có khơng kèm tăng CO2 máu Gồm hai loại là: + Suy hô hấp thiếu oxy máu (suy hô hấp loại 1) tình trạng thiếu oxy mà khơng có tăng CO2 với áp suất riêng phần oxy (PaO₂) động mạch 6,5 kPa) khơng khí 1.2 Dịch tễ học - Suy hô hấp cấp nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm khoa Hồi sức (60 – 70% ) Các nghiên cứu châu Âu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh 77,6/ 100.000/ năm Thụy Điển, Đan Mạch Iceland, 88,6 100.000 năm Đức 149,5 100.000 năm Phần Lan; tỷ lệ tử vong khoảng 40% - Tại Mỹ, số ca nhập viện suy hô hấp cấp tăng từ 1.007.549 năm 2001 lên 1.917.910 ca năm 2009 Trong thời kỳ, tỷ lệ tử vong giảm từ 27,6% xuống 20,6% Tỷ lệ thở máy (không xâm lấn xâm lấn) ổn định giai đoạn năm này; nhiên, việc sử dụng thơng khí khơng xâm lấn tăng từ 4% lên 10% - Suy hô hấp cấp thường liên quan đến nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng phổ biến viêm phổi Năm 2017, bệnh viêm phổi giết chết 808.694 trẻ em tuổi, chiếm 15% tổng số trẻ em < tuổi tử vong - Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Dịch bệnh báo cáo tỷ lệ tử vong Hoa Kỳ bệnh đường hô hấp năm 2015 48,2 người 100.000 người 17,8 người 100.000 người cúm viêm phổi, với tỷ lệ cao nhóm dân số lớn tuổi 
 1.3 Nguyên nhân 1.3.1 Nguyên nhân hô hấp bao gồm: - Đợt cấp bệnh hen suyễn - Thuyên tắc phổi - Phù phổi - Hội chứng suy hơ hấp cấp tính, bao gồm nhiễm COVID-19 - Viêm phổi - Viêm nắp quản cấp tính - Phù phổi tim - Chấn thương phổi - Chấn thương hít phải (với khói khí độc bao gồm clo, khói, carbon monoxide, hydro sulfide) - Tắc nghẽn đường thở / (ví dụ, dị vật, áp xe hầu họng, viêm nắp quản sưng tấy dị ứng cấp tính phản vệ) - Tràn khí màng phổi - Bệnh phổi mãn tính (ví dụ: COPD, xơ nang, xơ phổi, bệnh phổi kẽ mãn tính) - Giãn phế quản - Bất thường phế nang (ví dụ: khí phế thũng, hội chứng Goodpasture) - Bất thường thành ngực (ví dụ, bệnh kyphoscoliosis) - Bệnh ác tính - Suy tim sung huyết bù - Bệnh mạch collagen ✴ Riêng Nguyên nhân Suy hô hấp cấp từ Hội chứng suy hô hấp cấp tính, cịn gọi “hội chứng suy hơ hấp tiến triển người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS), có đặc điểm: - Là nguyên nhân quan trọng suy hô hấp cấp thường kết hợp với suy đa quan Một số rối loạn lâm sàng thúc đẩy vào ARDS gồm viêm phổi, nhiễm trùng huyết, hít dịch dày chấn thương nặng - Về sinh lý bệnh, ARDS đặc trưng phù phổi tăng tính thấm, thiếu oxy máu động mạch nghiêm trọng giảm thải CO2 - Điều trị ARDS bao gồm thơng khí học, giới hạn khối lượng dịch, dự phịng lt tì đè huyết khối tĩnh mạch, hỗ trợ dinh dưỡng điều trị điều trị bệnh lý - Tỷ lệ tử vong ARDS cải thiện đáng kể với chiến lược thở máy có bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thơng thấp (6 ml/kg), PEEP vừa đủ giới hạn áp lực bình nguyên < 30 cm H2O Điều trị thuốc chưa mang lại hiệu rõ ràng ✴ Riêng Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), có đặc điểm: - Mốc thời gian: Ngày 31/12/2019: Chính quy n TP V Hán (H B c, TQ) xác nh n hàng ch c b nh nhân 
 ệ ụ ầ ạ ậ ổ ị ạ ắ ồ ố ũ ề ộ ệ ổ - ạ - ầ - viêm ph i m t tác nhân l Ngày 11/03/2020: WHO công b COVID-19 đ i d ch toàn c u Tác nhân gây b nh: Đ u tiên gọi tên nCoV (2019 novel coronavirus); Sau đ i l i thành SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) Thế giới 9/2020: Nhiễm ~ 33 triệu, Tử vong ~ triệu Cuối 9/2021: Nhiễm ~ 230,5 triệu, Tử vong ~ 4,7 triệu Tại VN 9/2021: Nhiễm ~ 728.000, Tử vong 18.000 (2.5% tổng ca mắc) Ngày 29/7/2021, Bộ Y Tế QĐ số 3351/QĐ-BYT “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị COVID-19 chủng virus Corona (SARS-CoV-2)” Có nhiều thơng tin chẩn đốn điều trị - Phổi mục tiêu SARS-CoV-2 Tuy nhiên, SARS-CoV-2 gây tổn thương cho nhiều hệ thống - - quan khác tim, thận gan Việc hiểu COVID-19 bệnh hệ thống đa quan có vai trị quan trọng việc xử trí lâm sàng bệnh Hầu hết người bệnh (khoảng 80%) sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi thường tự hồi phục sau khoảng tuần Tuy nhiên số trường hợp khơng có biểu triệu chứng lâm sàng Khoảng 14% số bệnh nhân diễn biến nặng viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện, khoảng 5% cần điều trị đơn vị hồi sức tích cực với biểu hơ hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, ), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức quan dẫn đến tử vong 1.3.2 Nguyên nhân không hô hấp bao gồm: - Giảm thể tích máu (do xuất huyết nước) Sốc (nhiễm trùng tim mạch) - Thiếu máu nghiêm trọng (ví dụ, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết thứ phát chấn thương mạch máu) - Quá liều ma túy (opioid thuốc an thần) - Rối loạn thần kinh (ví dụ: Guillain-Barre, bệnh nhược cơ, bệnh thần kinh vận động, bệnh bại liệt) - Rối loạn hệ thần kinh trung ương (ví dụ: nhiễm trùng, đột quỵ, ung thư thâm nhiễm, tổn thương thân não) - Rối loạn cột sống (ví dụ, khối ống sống có chèn ép dây, hẹp ống sống cổ, chấn thương tủy sống cổ) - Biến dạng cột sống xương (ví dụ, bệnh kyphoscoliosis, viêm cột sống dính khớp) - Thủng tim từ phải sang trái (ví dụ, bệnh tim bẩm sinh tím tái) - Độc tố (ví dụ: ngộ độc thịt) Chất độc (ví dụ, khí clo, cacbon monoxit) 1.3.3 Nguyên nhân chấn thương bao gồm: - Mất máu (giảm thể tích tuần hồn với giảm tưới máu phổi) - Chấn thương trực tiếp lồng ngực (gãy xương sườn, lồng ngực, vết thương thấu phổi, vết thương mạch máu phổi xuyên thấu, vết thương hoành làm chức hoành, đụng dập phổi với phù nề chảy máu) - Chấn thương cột sống - Chấn thương đầu với hiệu ứng khối xuất huyết chấn thương não trực tiếp - Nhồi máu phổi với xuất huyết nhu mô - Thuyên tắc phổi chấn thương mỡ tủy yếu tố tế bào thứ phát sau gãy xương lớn 1.4 Sinh lý bệnh Hệ thống hô hấp chịu trách nhiệm trao đổi oxy carbon dioxide máu khí Suy hô hấp xảy trao đổi không thành công nhu cầu trao đổi chất oxy ổn định axit-bazơ hệ thống thể khơng trì, tạo khơng phù hợp thơng khí-tưới máu • Sự thất bại trao đổi oxy dẫn đến phát triển tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng (cả suy hô hấp loại loại 2) với thiếu oxy tế bào ngạt mơ Điều xảy với tất dạng bệnh phổi, bao gồm: - Chất lỏng làm đầy khoảng trống phế nang; - Thu hẹp khoảng trống phế nang; - Phân phối lại lưu lượng máu từ đơn vị phế nang hoạt động (shunting); - Mất lưu lượng máu đến mô phế nang (ví dụ, thuyên tắc phổi); - Mất mơ phổi (ví dụ, khí phế thũng, chấn thương, xơ hóa); - Dày tích tụ dịch màng phế nang làm ức chế trao đổi khí (ví dụ, viêm phổi) • Việc trao đổi khí cacbonic khơng thành công dẫn đến suy hô hấp tăng CO2 (suy hô hấp loại 2), làm tăng cacbon đioxit máu động mạch Sự tích tụ carbon dioxide dẫn đến tích tụ axit cacbonic mô, dẫn đến nhiễm toan đường hô hấp Sự giữ lại ion bicarbonate thận xảy để bù lại tình trạng nhiễm toan hơ hấp mãn tính Suy hơ hấp tăng CO2 máu xảy với rối loạn phổi bao gồm: - Chức thơng khí kém, xảy với rối loạn thần kinh (ví dụ, Guillain-Barre, liều thuốc); - Tắc nghẽn đường thở phế nang (ví dụ, hen suyễn, COPD, phù phổi); - Tiết dịch đường thở nhỏ phế nang (ví dụ, COPD, xơ nang); - Các bất thường thành ngực (ví dụ, lồng ngực chấn thương, bệnh kyphoscoliosis) 1.5 Phân loại • Suy hơ hấp cấp tính Suy hơ hấp cấp tính đặc trưng tình trạng thiếu oxy cấp tính hệ thống hơ hấp, suy hơ hấp cấp tính khơng thể loại bỏ carbon dioxide (CO₂) khỏi máu # Suy hơ hấp mãn tính: Suy hơ hấp mãn tính định nghĩa tình trạng hệ thống hô hấp bị thiếu oxy thời gian dài Nó gây tình trạng nhiễm toan hơ hấp ngày trầm trọng (tích tụ axit cacbonic hệ thống hô hấp loại bỏ CO₂ khỏi máu cách hiệu quả) người bị giảm áp lực riêng phần động mạch (PaO arterial) mãn tính áp lực riêng phần động mạch tăng mãn tính mức CO₂ (PaCO₂) • Suy hơ hấp giảm oxy máu • • Cịn gọi suy hơ hấp loại Điều xảy PaO₂ 45 đến 50 mmHg), • Nhiễm toan kèm theo (pH 90% - Các d ng c th + Canuyn m i: d ng c có dịng xy th p - l/phút N ng đ ô xy dao đ ng t 24%-48% Thích h p cho b nh nhân có m c đ suy hơ h p trung bình + M t n xy: d ng c t o dòng th p 5-10 l/phút N ng đ xy dao đ ng 35%60% Thích h p cho b nh nhân suy hô h p m c đ trung bình + M t n khơng th l i: d ng c t o dịng xy th p 8-15 l/phút N ng đ ô xy cao dao đ ng m c cao 60%-100% tùy thu c vào nhu c u dòng c a b nh nhân đ kín c a m t n Thích h p cho b nh nhân suy hơ h p m c đ n ng + M t n venturi: d ng c t o xy dịng cao, có th đáp ng đ c nhu c u dịng c a b nh nhân N ng đ xy t 24%- 50% u m dùng cho nh ng b nh nhân c n n ng đ ô xy xác (COPD) ự ở ầ ă ố ệ ộ ộ ầ ệ ữ ộ ặ ồ ủ ờ ộ ư ộ ợ ấ ư ứ ặ ị ồ ộ 
 ầ ứ ơ ấ 
 ộ ộ ồ ể ụ ấ ể ứ ứ ợ ở ệ Ư ỗ ộ ấ ủ ấ ở ầ ệ ố ợ ơ ớ ấ ạ ệ ă ệ ụ ừ ớ ờ ứ ợ ư ứ ả ạ ặ ấ ụ ệ ạ ụ ộ ố ụ ả ụ ệ ợ ụ ạ ạ ả ở ứ ồ ụ ặ ụ ở ộ ặ ụ ể ở ợ ắ ệ ế ủ ồ ũ ụ ộ ầ ạ ạ ạ ệ ố ộ ể ế ả ặ ặ ặ ả ủ ừ 22 ế ắ ể ạ ạ ặ ẩ ặ ấ ứ ạ ủ ấ ễ ặ ớ ứ ạ ế ệ ị ị ỉ ỉ ớ ằ ư ả ố ủ ả ể ở ợ ấ ậ ả ấ ỗ ợ ờ ợ ư ả ơ ộ ứ ạ ổ ộ ư ố ế ế ặ ế ự ắ ặ ở ấ ủ ấ ư ậ ơ ệ ổ ậ ổ ấ ỷ ị ệ ở ủ ủ ậ ợ ổ ệ ả ệ ồ ấ ờ ạ ư ế ấ ế ấ ấ ệ ợ ả ạ ạ ố ứ ề ị ế ị ấ ạ ặ ị ỉ ộ ệ ỉ ă ấ ở ấ ề ĩ ị ả ạ ạ ạ ể ỉ ố ố ề ừ ả ấ ờ ậ ợ 3.1.3 Thơng khí nhân t o định - Thơng khí nhân t o khơng xâm nh p áp l c d ng: h tr thơng khí cho b nh nhân qua m t n Ch đ nh: Suy hô h p phù ph i c p huy t đ ng, đ t c p c a COPD Hen PQ + Suy hô h p n ng có d u hi u m t c : th g ng s c + nhịp th > 30 lần/phút + Toan hô h p c p ( pH < 7,25-7,30) + Tình tr ng oxy hố máu t i (t l PaO2/FiO2 < 200) Ch ng ch đ nh: + Ng ng th + Tình tr ng n i khoa không n đ nh + M t kh n ng bào v đ ng th + Đ m dãi nhi u + V t vã hay khơng h p tác + Tình tr ng b nh nhân không cho phép đ t m t n hay khơng b o đ m tình tr ng kín khít c a m t n - Thơng khí nhân t o xâm nh p: TKNT không xâm nh p có ch ng ch đ nh ho c th t b i 3.1.4 Đi u tr thu c định có chứng cần thiết - Thu c giãn ph qu n (ch t ch v n beta 2; thu c kháng cholinergic): ch đ nh v i suy hơ h p có co th t ph qu n (COPD, hen ph qu n) Nên u tiên dùng đ ng khí dung tr c, n u khơng đáp ng chuy n sang truy n t nh m ch - Corticoid: ch đ nh cho đ t c p c a hen ph qu n, COPD - Kháng sinh: có d u hi u c a viêm (viêm ph i, đ t c p COPD có b ng ch ng nhi m khu n) - L i ti u: suy tim huy t, phù ph i c p huy t đ ng, t i th tích 23 3.2 Xử trí theo quy trình kiểm sốt & đảo ngược nguyên 3.2.1 Tiếp cận - Mục tiêu điều trị bao gồm hỗ trợ vai trò hệ thống hô hấp việc cung cấp oxy loại bỏ carbon dioxide khỏi máu mô, nguyên nhân suy hô hấp kiểm soát loại bỏ - Các phương pháp điều trị bắc cầu cung cấp oxy bổ sung, hỗ trợ thơng khí khơng xâm lấn thở máy sử dụng để hỗ trợ hô hấp điều trị nguyên nhân - Đánh giá Đường thở, Thở, Tuần hồn, Mức độ ý thức, Quan sát tìm ngun nhân (ABCDE) bước quản lý tất bệnh nhân cần đánh giá lại thường xun suốt q trình điều trị • Cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân thiếu oxy - Điều nên thực phần sau đánh giá ABCDE ban đầu Bệnh nhân (còn ý thức bất tỉnh) có hơ hấp tự phát đường thở cịn ngun vẹn trì nhờ oxy bổ sung với điều kiện khơng có tổn thương quan quan trọng đường thở / phản xạ hầu họng nguyên vẹn - Cung cấp oxy bổ sung ống thông mũi, mặt nạ, thơng khí khơng xâm lấn (non-invasive ventilation NIV) quan trọng để điều trị ban đầu tình trạng thiếu oxy khơng có vấn đề ngừng hơ hấp Khi dung nạp, oxy lưu lượng cao ống thơng mũi có hiệu việc cung cấp mặt nạ - Nên sử dụng phương pháp dễ dung nạp nhất, hạn chế bệnh nhân để cung cấp oxy bổ sung đủ để trì độ bão hòa oxy (được theo dõi đo oxy xung liên tục phân tích khí máu động mạch) - Cần ý cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân COPD có áp lực riêng phần carbon dioxide tăng cao mãn tính, bệnh nhân phụ thuộc vào thụ thể oxy trung tâm phát tình trạng giảm oxy máu để thúc đẩy thơng khí Độ bão hịa oxy mao mạch mục tiêu (SpO₂) từ 94% đến 96% đề xuất cho tất bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch 24 • Đường thở bị tắc nghẽn (được phát giác đánh giá ABCDE) • - Nếu đánh giá ABCDE cho thấy tắc nghẽn đường thở, đường thở phải khai thơng để thơng khí - Có thể phải soi quản trực tiếp soi phế quản để lấy dị vật đường thở Có thể cần mở khí quản để kiểm sốt chướng ngại vật cấu trúc cấp độ môn hạ mơn - Điều trị cấp tính yêu cầu để giảm sưng đường thở bị tắc sốc phản vệ Khơng có tắc nghẽn đường hơ hấp cấp tính: hơ hấp tự phát, đường thở nguyên vẹn (được phát giác đánh giá ABCDE) ổn định - Bệnh nhân có hơ hấp tự phát phản xạ hầu họng cịn ngun vẹn, khơng suy giảm nhanh chóng tổn thương quan quan trọng, trì oxy bổ sung - Nếu điều trị oxy bổ sung không thành công, cần đặt nội khí quản thở máy NIV (non-invasive ventilation) thử trước bệnh nhân - NIV thực áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) áp lực đường thở dương hai mức (BiPAP) - Việc sử dụng BiPAP CPAP ưa chuộng điều trị suy hô hấp thứ phát sau suy tim sung huyết cấp tính chúng không liên quan đến việc giảm đáng kể cung lượng tim Hơn nữa, BiPAP CPAP liên quan đến việc cải thiện thông số sinh lý ngắn hạn cải thiện khả sống sót điều kiện chăm sóc cấp tính Bệnh nhân trì CPAP khơng cần đặt nội khí quản bất thường hệ hô hấp hồi phục nhanh chóng - Có chứng cho thấy BiPAP đặc biệt hiệu điều trị suy hơ hấp tăng CO2 máu Nó hoạt động cách cung cấp áp suất dương trình hít thở cụ thể để tăng cường nỗ lực tạo cảm ứng áp lực thấp để thở 25