Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: PARDS): chiếm tỷ lệ nhỏ nhập PICU, nhưng là thử thách lớn cho điều trị. PARDS trung bình đến nặng có tỷ lệ tử vong 25-35% ở các nước phát triển và ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 45-60%. Một trong hai trẻ trong đơn vị điều trị tích cực nhi khoa sẽ bị suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng. Dinh dưỡng phù hợp là một thành phần thiết yếu trong quản lý điều trị tích cực cho trẻ ICU nói chung và trẻ ARDS nói riêng, có liên quan đến kết cục của bệnh nhân.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRONG HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM HV Trịnh Thị Ngọc – CH Nhi 28 HÀ NỘI - 2020 NỘI DUNG TRÌNH BÀY ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẠI CƯƠNG VỀ ARDS Ở TRẺ EM DINH DƯỠNG TRONG PICU DINH DƯỠNG TRONG ARDS KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hơ hấp cấp tính trẻ em (Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: PARDS): chiếm tỷ lệ nhỏ nhập PICU, thử thách lớn cho điều trị PARDS trung bình đến nặng có tỷ lệ tử vong 25-35% nước phát triển nước thu nhập thấp trung bình 45-60% (1) Một hai trẻ đơn vị điều trị tích cực nhi khoa bị suy dinh dưỡng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Dinh dưỡng phù hợp thành phần thiết yếu quản lý điều trị tích cực cho trẻ ICU nói chung trẻ ARDS nói riêng, có liên quan đến kết cục bệnh nhân ĐẠI CƯƠNG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM Khái niệm Hội chứng suy hô hấp cấp tình trạng thiếu oxy máu nặng, khởi phát cấp tính tiến triển nhanh Căn nguyên: tổn thương phổi trực tiếp hay gián tiếp Ở trẻ em: viêm phổi, hít sặc, nhiễm trùng huyết, đuối nước… Flori H, et al (2005) American jour of respiratory and critical care medicine, 171(9), 995-1001 Tiêu chuẩn chẩn đoán Ashbaugh-1967 AECC-1994 Berlin-2012 PALICC-2015 TIÊU CHUẨN AECC-1994 TIÊU CHUẨN BERLIN-2012 ĐỒNG THUẬN PALICC 2015 (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) OI OSI = Để áp dụng tiêu chuẩn OSI phải bổ sung oxy để SpO2 đạt khoảng 88-97% Sinh lý bệnh Tổn thương ARDS tổn thương màng phế nang-mao mạch lan tỏa, không đồng Tổn thương phía phế nang từ phía mao mạch Hậu cuối là: phù tổ chức kẽ, phù nề xẹp phế nang giảm độ đàn hồi phổi ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN Thơng khí nhân tạo ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ - Kiểm soát dịch - Thuốc an thần, giãn - Sử dụng surfactant - Thuốc giãn mạch - Thuốc chống viêm - Chống nhiễm khuẩn - Dinh dưỡng Dinh dưỡng điều hòa miễn dịch trẻ ARDS - “Imumunonutrition”: điều chỉnh hệ thống miễn dịch biện pháp can thiệp với chất dinh dưỡng cụ thể - Ba mục tiêu cho dinh dưỡng miễn dịch: chức hàng rào niêm mạc, bảo vệ tế bào trình viêm chỗ tồn thân - Ở bệnh nhân ARDS có hoạt động mức bạch cầu trung tính, giải phóng cytokin chemokin gây viêm, cân đáng kể hệ thống chống oxy hóa với gia tăng tương đối stress oxy hóa Calder PC (2003). Immunonutrition. BMJ 2003;327(7407):117‐8 Dinh dưỡng điều hòa miễn dịch trẻ ARDS Các chất miễn dịch thường sử dụng chức ( bmj.com) Acid béo ω-3 GLA • Acid béo ω-3 : ω-3 PUFA Sản xuất eicosanoid thay đổi (ức chế cạnh tranh chuyển hóa AA) Tăng lipid chống viêm (resolvins, protectins) Giảm hoạt hóa ( bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân) Các loại phản ứng oxy hóa cytokin tiền viêm ( TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8) Giảm PGE2, TBX B2, LTB4, LTE4, 5-HETE Giảm phân tử biểu bám dính ( ICAM-1, VCAM-1) Giảm liên kết hoạt hóa bạch cầu Tăng eicosanoid có tác dụng viêm chậm (LTB5, LTE5, 5-HEPE) García de Acilu M., Leal S., Caralt B., et al (2015) The Role of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in the Treatment of Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Clinical Review BioMed Res Int, 2015 Acid béo ω-3 GLA • Hiện khơng có chứng cho việc sử dụng thường xuyên PARDS cần nghiên cứu thêm trẻ em Vitamin D - Vitamin D cho chất điều hòa miễn dịch - Thiếu vitamin D làm tăng nguy nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính* - Thiếu vitamin D phổ biến bệnh nhân ARDS** - Bằng chứng gần cho thấy có mối liên quan mức độ vitamin D nguy ARDS * Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017 ** Dancer (2015) Vitamin D Deficiency Contributes Directly to the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Vitamin D Giảm cường độ bão cytokine chemokine Điều chỉnh hoạt động bạch cầu trung tính Duy trì tính tồn vẹn biểu mơ phổi Kích thích sửa chữa biểu mơ Giảm nguy tăng đông huyết khối phổi toàn thân Vitamin D ức chế renin trục ACE/ Ang II/ AT1R, đồng thời tác động vào trục ACE2/ Ang-(1-7) Gomez (2020) Vitamin D receptor stimulation to reduce acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with coronavirus SARS-CoV-2 infections DINH DƯỠNG TRONG ARDS Rào cản chiến lược để đạt nhu cầu dinh dưỡng Rào cản để đạt nhu cầu dinh dưỡng Lo lắng bác sỹ Chống định y tế - Mất ổn định huyết động - Hạn chế dịch - Không dung nạp thức ăn Gián đoạn cho ăn Rào cản để đạt nhu cầu dinh dưỡng Mất ổn định huyết động: - Thuốc vận mạch liều cao làm giảm tưới máu ruột giảm khả dung nạp - Thuốc an thần, giãn làm giảm nhu động ruột - Có tỷ lệ biến chứng cao dinh dưỡng đường ruột Hạn chế chất lỏng: - Quản lý chất lỏng bệnh nhân ARDS quan trọng để tối ưu hóa kết lâm sàng (cân dịch âm) Gián đoạn cho ăn: - Do thủ tục làm xét nghiệm chẩn đoán (XQ, siêu âm…), rút ống, cai máy thở - Khơng dung nạp đường tiêu hóa (nôn,chướng bụng, tiêu chảy, dịch dư dày lớn) nguyên nhân gây gián đoạn cho ăn thường xuyên Chiến lược để đạt nhu cầu dinh dưỡng Hạn chế gián đoạn cho ăn B Bắt đầu ăn sớm A Kiểm soát cân lượng C Đạt tối ưu E D Tăng dần theo khả dung nạp Kiểm soát bất dung nạp Thuật toán dinh dưỡng Skillman H.E and Zebuhr C.A (2015) Optimal Nutrition for Acute Rehabilitation in the PICU J Pediatr Intensive Care, 4(4), 194–203 KẾT LUẬN • Liệu pháp dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng PARDS cần thiết phương thức điều trị khác • EN ưu tiên trừ có chống định cụ thể EN sớm nên xem xét • Phương pháp tính tốn lý tưởng REE đo nhiệt lương gián tiếp, nhiên phương trình dự đốn Schofield WHO nên sử dụng thay dễ thực • Cho ăn khơng đủ q mức gây bất lợi • Hiện chất dinh dưỡng miễn dịch nghiên cứu Các hướng dẫn không khuyến nghị sử dụng PARDS TÀI LIỆU THAM KHẢO Rajalakshmi Iyer and Arun Bansal (2019) What we know about optimal nutritional strategies in children with pediatric acute respiratory distress syndrome? Bryan Wilson and Katri Typpo (2016) Nutrition: A Primary Therapy in Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome Valentine (2015) Nonpulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Nilesh M Mehta (2016) Challenges to optimal enteral nutrition in a multidisciplinary pediatric intensive care unit ESPEN (2019) ESPEN guideline on clinical nutrition in the intessive care unit ASPEN (2017) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Bùi Thị Tho (2014) Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng kết nuôi dưỡng nhân tạo khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH y Hà Nội ... DUNG TRÌNH BÀY ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẠI CƯƠNG VỀ ARDS Ở TRẺ EM DINH DƯỠNG TRONG PICU DINH DƯỠNG TRONG ARDS KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hơ hấp cấp tính trẻ em (Pediatric Acute Respiratory Distress... cho trẻ ICU nói chung trẻ ARDS nói riêng, có liên quan đến kết cục bệnh nhân ĐẠI CƯƠNG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM Khái niệm Hội chứng suy hơ hấp cấp tình trạng thiếu oxy máu nặng, khởi... - Dinh dưỡng DINH DƯỠNG TRONG PICU Dinh dưỡng tảng thực hành PICU 30% trẻ nhập PICU bị suy dinh dưỡng cấp mạn tính trước 58% bệnh nhân xuất viện từ PICU bị suy dinh dưỡng* Can thiệp dinh