Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊNTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THỊ DUNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG TH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ DUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ DUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS TS NGUYỄN VĂN SƠN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Dung, học viên bác sỹ nội trú khóa 12, Trường Đại học

Y − Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS TS Nguyễn Văn Sơn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm

2021

Người viết cam đoan

Hoàng Thị Dung

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới GS.

TS Nguyễn Văn Sơn, người thầy kính mến đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, dành nhiều thời gian và tâm huyết giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo – Bộ phận Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên khoa Sơ sinh – Cấp cứu Nhi, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và gia đình của tôi, những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần lẫn vật chất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm

2021

Tác giả

Hoàng Thị Dung

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp sơ sinh 8

1.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Chọn mẫu 32

2.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 33

2.7 Công cụ thu thập số liệu 39

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 40

2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 40

2.10 Khống chế sai số 42

2.11 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 46

3.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 67

4.3 Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 81

KẾT LUẬN 92

KHUYẾN NGHỊ 94

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng điểm Apgar 14

Bảng 1.2 Chỉ số Silverman 14

Bảng 1.3 Thang điểm Downes 15

Bảng 1.4 Giá trị bình thường của khí máu 16

Bảng 2.1 Độ mạnh trong liên hệ của Phi và Cramer’s V 41

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 43

Bảng 3.2 Đặc điểm cân nặng lúc sinh theo tuổi thai 44

Bảng 3.3 Phân bố dân tộc, địa dư và đặc điểm chung của mẹ 45

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời điểm suy hô hấp theo tuổi thai 46

Bảng 3.5 Các dấu hiệu về hô hấp theo tuổi thai 47

Bảng 3.6 Các dấu hiệu về tim mạch theo tuổi thai 48

Bảng 3.7 Đặc điểm thân nhiệt theo tuổi thai 48

Bảng 3.8 Các dấu hiệu về thần kinh theo tuổi thai 49

Bảng 3.9 Đặc điểm mức độ suy hô hấp theo tuổi thai 49

Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm huyết học theo tuổi thai 50

Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa theo tuổi thai 51

Bảng 3.12 Đặc điểm xét nghiệm đông máu theo tuổi thai 52

Bảng 3.13 Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch theo tuổi thai 52

Bảng 3.14 Đặc điểm xét nghiệm Xquang ngực thẳng theo tuổi thai 53

Bảng 3.15 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai 55

Bảng 3.16 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo số ngày tuổi 56

Bảng 3.17 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng lúc sinh 56

Bảng 3.18 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo thời điểm suy hô hấp 57

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và hội chứng màng trong 58

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và CTNTQ 59

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và hội chứng hít phân su (MAS) 60Bảng 3.22 Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và viêm phổi 61Bảng 3.23 Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và TBS 63

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh 21

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (SHH) là một hội chứng rất thường gặp ở thời kì sơ sinh, nhất

là những ngày đầu sau đẻ, biểu hiện sự thích nghi không hoàn toàn của phổi,tuần hoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường ngoài tửcung [17] Suy hô hấp là đáp ứng không đặc trưng của những tình trạng bệnhnặng Trẻ sơ sinh càng non tháng, nguy cơ bị suy hô hấp càng cao [54] Sơsinh đẻ non dưới 29 tuần có nguy cơ biểu hiện hội chứng suy hô hấp lên đến60%, nhưng trẻ sinh đủ tháng ít khi xuất hiện tình trạng này Khả năng thíchnghi của trẻ sơ sinh với môi trường ngoài tử cung là vô cùng quan trọng đểtrẻ có thể sống sót [53] Do hệ miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn non yếu, đặc điểmgiải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp chưa được hoàn chỉnh, vì thế trẻ sơ sinh

dễ bị suy hô hấp, nhanh chóng tiến triển tới ngừng thở và sau đó là ngừngtim, gây tỷ lệ tử vong cao

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới công bố năm 2020, tỷ lệ tửvong của trẻ sơ sinh chiếm tới 47% tỷ lệ tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổivào năm

2019 Trong đó, 75% tử vong xảy ra trong tuần đầu sau sinh và khoảng mộttriệu trẻ sơ sinh tử vong ngay trong 24 giờ đầu mà nguyên nhân tử vong hàng

đầu là do suy hô hấp chiếm đến 70 – 80% Đây cũng là lý do thường gặp của

các trường hợp nhập viện trong giai đoạn sơ sinh, đặc biệt là ở các nước đangphát triển [94] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sựgiai đoạn từ năm 2008 đến năm 2010 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyênghi nhận tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 74,74% trong tổng số tỷ lệ tử vong trẻ emnói chung, 56,01% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra trong ngày đầu nhậpviện và tỷ lệ tử vong ở sơ sinh non chiếm tới 46,29%, nguyên nhân tử vongđứng đầu là do suy hô hấp [16]

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh biểu hiện bởi nhiều dấu hiệu như rối loạn nhịpthở, cơn ngừng thở bệnh lý, rút lõm lồng ngực nặng, thở rên, tím, phập phồng

cánh mũi… [3], [17], [85] Các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàngcủa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh rất đa dạng, phong phú, khác nhau giữa trẻ nontháng và đủ tháng, giữa các nguyên nhân và mức độ suy hô hấp Việc nhậnbiết sớm và điều trị kịp thời suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là rất cần thiết, góp phầnlàm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây nên và có nhiều cáchphân loại khác nhau Tuy nhiên, phân loại nguyên nhân theo mức độ thườnggặp được nhiều tác giả lựa chọn Một số nguyên nhân thường gặp gây suy hôhấp ở trẻ sơ sinh bao gồm hội chứng màng trong, cơn thở nhanh thoáng qua,hội chứng hít phân su, viêm phổi, tim bẩm sinh… [17], [21], [36], [84] Xácđịnh nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là rất quan trọng, giúp địnhhướng chăm sóc, theo dõi và điều trị kịp thời cho bệnh nhi

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy

hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên như thế nào? Đặcđiểm suy hô hấp có sự khác biệt giữa trẻ đẻ đủ tháng và non tháng, thời điểm

và nguyên nhân suy hô hấp không? Nguyên nhân chính gây nên suy hô hấp là

gì? Để trả lời cho những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020 − 2021.

2 Phân tích một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh.

1.1 Đại cương về sơ sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.1 Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh

* Theo tuổi thai (không dựa vào cân nặng lúc sinh):

- Sơ sinh non tháng (preterm): ≤36 (6/7) tuần tuổi (258 ngày), trong đó:+ Non tháng muộn (late preterm): từ 34 (0/7)  36 (6/7) tuần tuổi

+ Non tháng vừa (moderate preterm): từ 32 (0/7)  33 (6/7) tuần tuổi.+ Rất non tháng (very preterm): từ 28 (0/7)  31(6/7) tuần tuổi

+ Cực non tháng (extremely preterm): dưới 28 (0/7) hay từ 27 (6/7) tuầntuổi trở xuống

- Sơ sinh đủ tháng (fullterm): từ 37 (0/7)  41 (6/7) tuần tuổi (259 

293 ngày)

- Sơ sinh già tháng (postterm): ≥42 (0/7) tuần tuổi (294 ngày) [15]

* Theo cân nặng lúc sinh (không dựa vào tuổi thai):

- Sơ sinh đủ cân: 2500 – 4000 gam

- Sơ sinh quá cân: >4000 gam

- Sơ sinh cân nặng thấp (low birth weight): là trẻ có cân nặng lúc sinh

<2500 gam mà không phụ thuộc vào tuổi thai Chia làm 3 nhóm:

Nhẹ cân vừa: 1500 – 2499 gam (moderate low birth weight)

Rất nhẹ cân: 1000 – 1499 gam (very low birth weight)

Cực nhẹ cân: <1000 gam (extremely low birth weight)

- Trẻ đẻ non phối hợp với chậm phát triển trong tử cung (trẻ đẻ non suydinh dưỡng bào thai hay trẻ sơ sinh non yếu): là những trẻ sinh ra trước 37tuần thai và có cân nặng lúc đẻ nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 theobiểu đồ phân bố bách phân vị cân nặng theo tuổi thai [9], [27]

* Tuổi:

Trong tử cung:

- Dưới 1 tuần lễ: trứng thụ tinh đến hình thành túi phôi

- Từ 1 – 12 tuần: phôi thai

- Từ 12 tuần đến lúc sinh: thai nhi

- Sẩy thai: trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22tuần (tính từ ngày đầu của kì kinh cuối)

- Trẻ sinh sống: Trẻ ở bất cứ độ tuổi nào còn dấu hiệu sống lúc sinh(tiếng tim)

Sau khi sinh:

- Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày đầu sau sinh

- Thời kỳ sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 – 28 ngày sau sinh

- Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh [19]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh thích nghi với sự chuyển dịch từ cuộc sống tử cung ra cuộc sống bên ngoài

Khi được chuyển từ tử cung ra cuộc sống bên ngoài, không phụ thuộc vàongười mẹ, trẻ cần có khả năng nhanh chóng thích nghi với môi trường bênngoài nhất là làm sao tự cung cấp dưỡng khí bằng hai phổi của mình Sựchuyển tiếp hô hấp bằng nhau thai qua hô hấp bằng phổi đòi hỏi sự thích nghicủa một số bộ phận quan trọng như phổi, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh trungương và hệ chuyển hóa

Thời gian thích nghi của trẻ bắt đầu sau một vài phút đến nhiều ngày sausinh Đa số các bộ phận hoạt động và hoàn chỉnh dần trong vòng 28 ngày sausinh Thời gian này được gọi là thời kỳ sơ sinh, thời kỳ của con người làmquen với cuộc sống bên ngoài Vì vậy trẻ phải có nhiều cố gắng để vượt mọithử thách Đây cũng là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em, chiếm gần70% tổng số trẻ tử vong dưới 1 tuổi [17]

* Sự thích nghi của hệ hô hấp

Trong thời kỳ bào thai trẻ sống trong môi trường nước, phổi chưa hoạtđộng Trong đường dẫn khí của trẻ chứa toàn nước, sức cản mạch phổi lớnhơn sức cản hệ thống do vậy trong mạch phổi có rất ít máu Surfactant làdipalmitoyl phosphatidylcholin, một phopholipid do tế bào biểu mô type IIcủa phế nang sản xuất ra và lót bề mặt bên trong phế nang Chất này có chứcnăng đặc biệt giúp cho phổi giữ được thông khí ngay cả khi áp lực qua phổirất thấp Chất này có trong tế bào biểu mô type II từ tuần thứ 20  22 và đượctiết lên bề mặt

phế nang vào tuần thứ 30 của thai kỳ [17], [24]

Sau khi sinh, trẻ chuyển từ cuộc sống trong môi trường nước ra môitrường cạn, thực hiện nhịp thở đầu tiên bằng tiếng khóc chào đời Nhịp thởđầu tiên ngay sau sinh của trẻ đưa khí trời vào phế nang và đẩy dịch phế nang

ra ngoài Nồng độ catecholamine, vasopressin tăng lên trong máu Prolactin vàglucocorticoid đảm bảo phổi đào thải hết dịch trong lòng phế nang, thể tíchcặn được hình thành, điều đó giúp việc trao đổi khí dễ dàng và tạo cơ sở chonhững nhịp thở tiếp theo

Tuy nhiên, nếu trẻ ngừng thở hoặc vận động cơ hô hấp yếu sau sinh sẽkhó khăn trong việc đẩy dịch ra khỏi phế nang Trường hợp này hay gặp ởnhững trẻ ngạt, sinh non, sang chấn trước và trong quá trình sinh, đẻ nhanh,

mổ lấy thai chưa có chuyển dạ hoặc trẻ có mẹ bị các bệnh nội khoa, mẹ sửdụng thuốc gây nghiện hoặc gây mê [9], [17], [24]

Đối với những trẻ đẻ non, ngạt, hạ đường huyết… thường gặp khó khănngay trong những nhịp thở đầu tiên vì những trẻ này sau khi cắt rốn, nồng độCO2 trong máu quá cao gây ức chế hô hấp nên trẻ thở yếu không đủ tạo dungtích cặn chức năng dẫn đến xẹp phổi

Muốn tạo dung tích cặn chức năng phải có chất surfactant Chất này cótác dụng làm giảm sức căng bề mặt, tăng độ giãn và thể tích phổi, hình thànhdung tích cặn chức năng, cân bằng luồng khí tới các phế nang và giảm côngnăng hô

hấp Hơn 90% surfactant sau khi sử dụng sẽ được tái tổ hợp trong vòng 10giờ, đây chính là cơ sở để duy trì lượng surfactant trên bề mặt phế nang, đảmbảo phế nang không bị xẹp và cũng là cơ sở để điều trị sớm thiếu hụtsurfactant ngay sau sinh.

Những yếu tố ảnh hưởng đến giảm sản xuất surfactant là đẻ non, thiếuoxy chu sinh, vỡ ối kéo dài, viêm ối màng ối, mẹ bị đái tháo đường phụ thuộcinsulin, trẻ trai, thuốc cao huyết áp beta adrenergic, thiếu hocmon tuyếngiáp… Glucocorticoid có vai trò tăng cường sản xuất surfactant trong thời kỳbào thai Đây chính là cơ sở của việc sử dụng Betamethasone, Dexamethasonecho những bà mẹ có nguy cơ sinh non từ sau tuần 24 giúp cải thiện chức năngphổi ở trẻ sinh non [9], [17]

Ở trẻ đủ tháng, ban đầu trẻ thở nhanh trong 1 – 2 giờ, sau đó nhanh

* Sự thích nghi của hệ tuần hoàn

Trong thời kỳ bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động, lượng máuqua phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu qua tim Khi trẻ ra đời, lượng máu quaphổi tăng gấp 5 – 10 lần thời kỳ bào thai Ống Botal dần không hoạt động nênlượng máu lên phổi tăng Để bảo vệ tổ chức phổi, sức cản các mao mạch phổigiảm, hình thành áp lực âm trong lồng ngực Do vậy áp lực ở động mạchphổi giảm

hơn so với động mạch chủ, dòng máu trong ống động mạch đổi chiều, từ độngmạch chủ sang động mạch phổi, ống động mạch sẽ đóng lại sau 1 tuần.

Ở những trẻ bị ngạt, tổn thương chức năng cơ tim sẽ làm giảm cunglượng tim đi nuôi dưỡng cơ thể nên hậu quả thứ phát sẽ dẫn đến tổn thươngcác cơ quan khác trong cơ thể đặc biệt là não [17], [24]

* Sự thích nghi của hệ thần kinh

Sự thích nghi này rất cần thiết để duy trì động tác thở và điều hòa nhịpthở Sau sinh, trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích gây nhịp thở ngắtquãng thể hiện bằng nhiều động tác thở nấc hít vào, không có động tác thở ra,trong vòng từ 1 đến 3 phút Sau những lần thở nấc như vậy, PaO2 trong máutăng dần, kích thích các trung tâm hô hấp ở cầu não và hành tủy, còn được gọi

là trung tâm điều hòa nhịp thở Nhờ đó nhịp thở trở nên đều hơn và sâu hơn

Sự điều hòa nhịp thở kém hiệu quả ở trẻ sinh non, cân nặng thấp Điềuhòa nhịp thở của trẻ rất yếu nếu người mẹ dùng nhiều thuốc an thần hoặc gây

mê lúc sinh hoặc trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa

Sự điều hòa nhịp thở của trung tâm hô hấp và hệ thần kinh trung ươngcũng có thể bị ức chế nếu: PaO2 máu giảm <50 mmHg, PaCO2 máu tăng quámức >70 mmHg, pH máu giảm <7 hoặc nếu thân nhiệt giảm <350C [17]

* Sự thích nghi của hệ chuyển hóa

Tình trạng thiếu oxy dẫn đến sự chuyển hóa yếm khí, nếu kéo dài sẽ gâytoan máu do ứ nhiều axit lactic Vì vậy, vấn đề hồi sức và cung cấp oxy ởphòng sinh rất quan trọng để giúp trẻ sơ sinh nhanh chóng thích nghi với môitrường bên ngoài Cũng để giúp trẻ ra đời không bị thiếu oxy, trong máu vẫntồn tại nhiều huyết sắc tố bào thai với tỷ lệ 60  80% Tỷ lệ này giảm dần vàchỉ tồn tại

dưới 2% sau 6 tháng tuổi Đặc điểm của huyết sắc tố bào thai là có khả năng gắn

nhiều oxy hơn huyết sắc tố A vì có độ pH cao hơn

Sự thích nghi của các cơ quan nói trên được phối hợp một cách nhịpnhàng và chặt chẽ nhằm đảm bảo động tác thở được khởi động tốt và được

duy trì đều đặn [17].

1.1.3 Định nghĩa suy hô hấp

SHH cấp được định nghĩa là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thấtbại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic máu, do đóphổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng chấp nhậnđược PaO2 <50  60 mmHg và/hoặc PaCO2 >60 mmHg và pH <7,25 [3],[9], [14],

[17]

SHH cấp là bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, rất hay gặp ở trẻ sơsinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi không hoàn toàn của phổi, tuầnhoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường ngoài tử cung[17], [24] SHH là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 7 ngàyđầu sau đẻ, có thể gây tử vong nhanh nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời[17]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp sơ sinh

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

SHH là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến trẻ sơ sinhcần được chăm sóc tại các khoa hồi sức tích cực cho cả trẻ đủ tháng và nontháng Các tài liệu và nhiều nghiên cứu trong nước cũng như quốc tế đềukhẳng định SHH thường xảy ra sớm ở trẻ sơ sinh, nhất là trong những ngàyđầu của cuộc sống [17], [24], [85], [90] Nghiên cứu của Nguyễn Thị XuânHương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2008  2010 ghi nhận

có tới 60%

trẻ sơ sinh nhập viện ngay ngày đầu sau đẻ [16] Nghiên cứu của Tochie(2016)

tại Camaroon trên các trẻ sơ sinh SHH thấy rằng có 83,8% trẻ nhập viện trong

24 giờ đầu, còn những ngày sau chiếm tỷ lệ tương đương nhau [90] Một trăm

ba mươi mốt trẻ chiếm tỷ lệ 64% số trẻ có tuổi nhập viện dưới 24 giờ và 74 trẻchiếm tỷ lệ 36% có tuổi trên 24 giờ được ghi nhận trong một nghiên cứu tạiKarachi năm 2015 [73]

Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Thời điểm khởi phát

SHH ở trẻ sơ sinh thường sớm Có sự khác biệt về tuổi nhập viện cũng nhưthời

điểm xuất hiện SHH giữa trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng Tại Việt Nam,cũng có một số nghiên cứu về sự khác biệt của thời điểm SHH ở trẻ sơ sinh.Năm 2019, tại Bệnh viện Trung ương Huế, Nguyễn Thị Thanh Bình và cộng

sự nghiên cứu về SHH trên các nhóm trẻ sơ sinh ở một số nhóm nguyên nhânkhác nhau cho thấy tỷ lệ trẻ SHH ngay sau sinh khá cao và khác biệt giữa cácnhóm nguyên nhân gây SHH [11] Nghiên cứu của Uông Sĩ Tường cùng cáccộng sự (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức trên 264 trẻ sơ sinh SHH cũng chỉ rarằng đa số trẻ khởi phát SHH sớm trong 6 giờ đầu (96,6%) [36] Nghiên cứucủa Huiquing Sun (2013) thấy rằng tuổi nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệtcủa trẻ sơ sinh tỷ lệ thuận với tuổi thai, nghĩa là trẻ càng non tháng tuổi nhậpviện càng thấp Theo tác giả, những trẻ rất non tháng (<34 tuần) có tuổi nhậpviện trung bình là 3,41 ± 3,74 giờ trong khi trẻ đủ tháng (37  42 tuần) có tuổinhập

viện trung bình là 16,78 ± 8,39 giờ [80] Một số nghiên cứu khác cũng nhậnđịnh trẻ sơ sinh SHH thường nhập viện sớm trong những ngày đầu sau sinh[45], [73], [98]

SHH mô tả một phức hợp triệu chứng đại diện cho một nhóm bệnhkhông đồng nhất Triệu chứng lâm sàng của SHH rất đa dạng và phong phú

Dù do nguyên nhân gì bệnh cảnh SHH sơ sinh cũng gồm các triệu chứngchính sau:

* Triệu chứng về hô hấp

Rối loạn nhịp thở

Tần số thở ở trẻ sơ sinh là một trong những dấu hiệu sinh tồn được theodõi thường xuyên tại các đơn vị hồi sức sơ sinh [35] Bình thường, nhịp thởcủa trẻ sơ sinh là 40  60 lần/phút [27] Khó thở với nhịp thở nhanh >60lần/phút

luôn luôn là bệnh lý Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều ghi nhận thởnhanh là triệu chứng thường gặp và tỷ lệ gặp trên 70% các bệnh nhi SHH[22], [23], [73] Khó thở với nhịp thở <30 lần/phút thường do tắc nghẽnđường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức, hô hấp mất bù sau thời gian khó thởnhanh [17]

Cơn ngừng thở (CNT) bệnh lý được định nghĩa khi ngừng thở ít nhất 20 giây hoặc ngừng thở <20 giây kèm theo nhịp tim chậm hoặc tím tái [85].

Trong vài tháng đầu sau sinh, nhịp thở của trẻ dễ bị rối loạn do trung tâm

hô hấp chưa trưởng thành và hoàn chỉnh Trẻ đẻ non dễ bị SHH hơn trẻ đủtháng Ở trẻ đẻ non, thở không đều, ngừng thở dài hơn trẻ đủ tháng, rối loạnnhịp thở có thể kéo dài tới 2  3 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai

Co kéo hô hấp

Bao gồm co kéo cơ liên sườn, rút lõm trên và dưới hõm ức, rút lõm lồngngực (RLLN) nặng Co kéo xảy ra khi đàn hồi phổi kém hoặc kháng lực đườngthở cao, do áp lực trong khoang màng phổi âm được tạo ra do sự co thắt cơhoành cùng cơ hô hấp phụ và bằng chứng lâm sàng là việc sử dụng các cơ hôhấp phụ ở cổ, lồng ngực, xương ức, bụng [85] Đây là dấu hiệu thường thấy ởtrẻ sơ sinh do thành ngực có tính đàn hồi cao, nhất là trẻ sơ sinh non tháng[35]

Phập phồng cánh mũi

Trẻ sơ sinh bắt buộc thở bằng mũi, dòng khí qua mũi chiếm kháng lựcđáng kể Đây là triệu chứng bù trừ do sự co rút của cơ cánh mũi, làm tăngđường kính hô hấp trên, làm giảm sức cản và công hô hấp [35], [76], [85].Đây là dấu hiệu được dùng để đánh giá nhanh sự cải thiện hay nặng hơn củabệnh lý hô hấp tại phòng sinh [35]

Tiếng rên thì thở ra

Bình thường khi đóng hay mở dây thanh âm trong quá trình hít vào haythở ra, chúng ta không nghe được âm thanh Nhưng khi có rối loạn hô hấp,tăng công thở, thanh thiệt sẽ đóng lại sớm trong giai đoạn thở ra nhằm tạo áplực dương cuối thì thở ra (2  3 cmH2O) để tránh xẹp phế nang (auto PEEP)nhưng

không kín hoàn toàn Do đó cuối thì thở ra, lưu lượng khí đi qua nắp thanh môn

đóng không kín sẽ gây tiếng "rên" nghe được trên lâm sàng Tiếng rên có thểkhó phát hiện trên lâm sàng ở các trẻ sinh quá non [17] Thở rên là dấu hiệu

dùng để đánh giá nhanh sự cải thiện hay nặng hơn của bệnh lý hô hấp ở trẻ sơsinh [35].

Xanh tím

Triệu chứng tím được đánh giá bằng cách khám niêm mạc miệng, đầu chihoặc toàn thân khi thở khí trời (FiO2 = 21%), tím biểu thị sự trao đổi khíkhông đầy đủ, do PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60 mmHg [17], [85]

Có hai loại tím cần phân biệt là tím trung ương và tím ngoại biên Tím trungương có thể là biểu hiện của SHH sơ sinh Tím ngoại biên có thể do lạnh, đahồng cầu hoặc sốc

Triệu chứng xanh tím ở sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn (khiPaO2 <50 mmHg) do đặc điểm của hệ chuyển hóa Vì vậy không nên chờ đợikhi có tím mới chỉ định oxy trị liệu, cần chỉ định sớm hơn, khi có rối loạn nhịpthở, bởi vì khi PaO2 từ <60 mmHg sẽ nhanh chóng giảm xuống

<50 mmHg làm tình trạng SHH ngày càng nặng hơn, có thể dẫn đến tử vong.Tình trạng SHH kéo dài có thể để lại di chứng về thần kinh và tinh thần khônghồi phục [17] Trong các nghiên cứu, tím chiếm tỷ lệ không cao tuy nhiên lại

là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán SHH ở trẻ sơ sinh [23], [33], [36],[73] Nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tuấn (2017) thấy rằng, tím là triệuchứng có giá trị chẩn đoán suy hô hấp với độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu86,5%, giá trị dự đoán dương tính là 70,9% [33]

Theo tác giả Huỳnh Thị Duy Hương, trẻ sơ sinh non tháng hoặc trẻ đangtrong bệnh cảnh quá nặng nề thường có thở chậm, có cơn ngưng thở dài >20giây hoặc thở nấc và nhịp tim <80 lần/phút Biểu hiện co kéo có thể không có

ở trẻ sinh non <28 tuần tuổi thai Tiếng rên có thể khó phát hiện trên lâm sàng

ở các trẻ sinh quá non [17]

Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) tại Bệnh việnTrung ương Huế ghi nhận các nhóm triệu chứng tần số thở 60  90 lần/phútchiếm đa số 86,1%, tần số thở >90 lần/phút chiếm 8,3% và rút lõm lồng ngực

27,8% [22] Nghiên cứu của Trần Thiên Lý và cộng sự (2015), thấy rằng tầnsuất gặp các triệu chứng của SHH sơ sinh như sau: tần số thở >60 lần/phút(73,68%), rút lõm lồng ngực (49,5%), tím tái (33,36%), cơn ngưng thở(16,8%) [23] Nghiên cứu của Tòng Thị Thanh (2017) trên 172 trẻ sơ sinhthấy rằng nhịp thở ≥60 lần/phút chiếm 75%, rút lõm lồng ngực chiếm 75%;SpO2 dưới 85% chiếm 59,3% số trường hợp [34] Theo nghiên cứu của AritParkash và cộng sự (2015) trên 205 trẻ sơ sinh bị SHH tại Viện sức khỏe trẻ

em Quốc gia Karachi, tỷ lệ các triệu chứng của SHH như sau: 100% các bệnhnhi thở nhanh ≥60 lần/phút, 100% có rút lõm lồng ngực; 100% có phập phồngcánh mũi; 60,9% thở rên và chỉ có 39,5% có biểu hiện xanh tím [73] Nghiêncứu của nhiều tác giả khác cũng ghi nhận các dấu hiệu thở nhanh, rút lõmlồng ngực, phập phồng cánh mũi với tỷ lệ cao [66], [84] Như vậy, theo cáctác giả triệu chứng rối loạn về hô hấp là triệu chứng thường gặp nhất Một sốtác giả cũng nghiên cứu về giá trị của các triệu chứng trong chẩn đoán SHH ởtrẻ sơ sinh và thấy rằng các dấu hiệu nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực nặngrất có giá trị với độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán SHH ở trẻ sơ sinh[33]

và hầu hết sự thay đổi nhịp tim biểu hiện là nhịp tim trên 160 lần/phút (13,9%)[22]

Thần kinh

Trong các hậu quả của SHH, não là cơ quan chịu ảnh hưởng sớm nhất vìnão tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể nên dễ bị thiếu oxy khi không được cungcấp đủ Tùy theo mức độ của giảm oxy và mức độ tăng của carbonic máu mà

sẽ có những biểu hiện thần kinh từ nhẹ đến nặng Các rối loạn về tri giác được

đề cập bao gồm bứt rứt, kích thích, lơ mơ… và nặng trẻ có thể co giật, ngủlịm, hôn mê… Trương lực cơ ở các bệnh nhân SHH cũng thay đổi nhưngthường giảm Đồng tử: có thể giãn trong trường hợp SHH nặng [17] Nghiêncứu của Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) trên các trẻ sơ sinh SHH nhậnthấy dấu hiệu thần kinh kém linh hoạt chiếm 59,2%, hôn mê chiếm 2,8%trong khi chỉ có 8% trẻ tỉnh táo [22]

Đa số các nghiên cứu về dấu hiệu lâm sàng của SHH sơ sinh đều tậptrung vào các dấu hiệu hô hấp, các dấu hiệu khác chưa được nhiều tác giả chú

ý Chúng tôi nghĩ rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu mở rộng hơn nữa về cácdấu hiệu này

* Đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Có nhiều chỉ số dùng để đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trênlâm sàng

Chỉ số Apgar

Chủ yếu đánh giá trên trẻ sơ sinh trong vòng 24h đầu sau đẻ Chỉ sốApgar có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời tạithời điểm 1', 5', 10' dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: Nhịp tim, nhịp thở,trương lực cơ, phản ứng và màu sắc da Các triệu chứng này được cho điểm

Thang điểm Downes:

Thang điểm Downes đánh giá lâm sàng mức độ nặng của SHH, được sửdụng ở những trẻ thở tự nhiên, bao gồm cả những trẻ thở CPAP Thang điểmDownes là công cụ hữu hiệu sử dụng để đánh giá mức độ SHH một cách toàndiện và áp dụng được cho mọi tình trạng cũng như tuổi thai [59], [69]

Bảng 1.3 Thang điểm Downes [59]

xâm nhập và có 73 trẻ (52,5%) Apgar >7 điểm ở phút thứ năm Ngạt nặngApgar dưới 4 điểm là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong [26] Aynalem vàcộng sự (2020) nghiên cứu trên 571 trẻ sơ sinh cũng nhận định nguy cơ SHHtăng gấp 3 lần đối với trẻ sơ sinh có điểm Apgar <7 so với trẻ có điểm Apgar

≥7 [41] Tochie và cộng sự (2016) cũng đưa ra kết luận rằng Apgar <7 tại phútthứ nhất là một trong những nguy cơ của SHH ở trẻ sơ sinh [90] Trongnghiên cứu của mình, Đỗ Anh Tuấn (2017) đưa ra nhận định, cả thang điểmSilverman và Downes đều có giá trị cao trong chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơsinh Trong đó, ngưỡng chẩn đoán của thang điểm Downes là ≥3 điểm với độnhạy là 81,6% và độ đặc hiệu là 78,8% Ngưỡng chẩn đoán của thang điểmSilverman là ≥3 điểm với độ nhạy là 73,5% và độ đặc hiệu là 85,3% [33]

1.2.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán xác định, tìmnguyên nhân SHH cũng như điều trị và tiên lượng bệnh nhân Có nhiều biếnđổi trong cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh được cho là nguy cơ của SHH

Khí máu

Khí máu là xét nghiệm quan trọng nhất có giá trị chẩn đoán xác địnhSHH Giải thích chính xác kết quả khí máu giúp định hướng chẩn đoán,hướng dẫn kế hoạch điều trị [49] Ngoài việc đánh giá mức độ thiếu oxy máu,rối loạn về CO2 máu thì khí máu còn cho phép đánh giá tình trạng thăng bằngtoan kiềm của bệnh nhân Giá trị khí máu thay đổi theo số ngày tuổi của trẻ sơsinh thậm chí theo tuổi thai Tuy nhiên, một số tác giả đã đưa ra chỉ số khímáu chung cho trẻ sơ sinh như sau:

Bảng 1.4 Giá trị bình thường của khí máu [49]

C

ỉ G t

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Tịnh (2017) tại Bệnh viện Nhi Đồng

1 trên 322 trẻ sơ sinh SHH ghi nhận pH máu động mạch trung bình là 7,308 ±0,107; PaCO2 trung bình là 43,61 ± 14,8 mmHg; PaO2 trung vị là 72,4 mmHg(51,8; 98,1) mmHg [32] Nghiên cứu của Zhang và cộng sự (2016) nhận thấytất cả trẻ sơ sinh SHH đều có PaO2 <50 mmHg (100%), PaCO2 <35 mmHgchiếm 11%, PaCO2 từ 35  45 mmHg chiếm 50% và PaCO2 >45 mmHg chiếm39% [98] Li và cộng sự (2016) khi nghiên cứu về đặc điểm của SHH ở trẻ sơsinh kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về pH và PaO2/FiO2giữa các nhóm tuổi thai khác nhau [62]

Tổng phân tích tế bào máu

Có sự biến đổi về các giá trị trong xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

ở bệnh nhi tùy nguyên nhân gây SHH Tăng hoặc giảm bạch cầu trong nhiễmkhuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu,hematocrit giảm nặng (tan máu, mất máu…) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu.Tiểu cầu giảm, thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình và cộng sự (2019) nghiên cứu về cácnhóm nguyên nhân gây SHH sơ sinh nhận thấy có 8,3% trẻ tăng số lượngbạch cầu và 8,3 % trẻ giảm số lượng bạch cầu trong nhóm trẻ nhiễm trùng sơsinh,

2,3% trẻ tăng số lượng bạch cầu trong nhóm cơn thở nhanh thoáng qua và9,1% trẻ có giảm số lượng bạch cầu trong nhóm hội chứng màng trong, còn

lại là số lượng bạch cầu bình thường [11] Theo tác giả Ngô Thị Kim Anh(2019), tình trạng thiếu máu khá thường gặp ở nhóm trẻ sơ sinh SHH (52,2%)[1] Nghiên cứu của Đỗ Thái Sơn (2015) ghi nhận tỷ lệ trẻ sơ sinh SHH giảmtiểu cầu không cao (7,6%) [31] Các nghiên cứu về đặc điểm xét nghiệm huyếthọc ở trẻ sơ sinh SHH không nhiều, cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứukhác.

Sinh hóa máu

Một số biến đổi trong chỉ số sinh hóa máu được cho là dấu hiệu hoặc làyếu tố nguy cơ gây SHH ở trẻ sơ sinh đã được chứng minh trong nhiều nghiêncứu, có thể kể đến như hạ albumin máu, tăng hoặc giảm glucose máu, biến đổicalci, CRP…

Nồng độ albumin máu là một chỉ số sinh hóa rất quan trọng Nhiềunghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đã ghi nhận mối liên quan giữanồng độ albumin huyết thanh ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng vớimột số bệnh lý trong đó có SHH [8], [29], [62], [97] Nghiên cứu của PhanThị Kiều Oanh và Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2019) được thực hiện tại Bệnhviện Nhi Trung ương kết luận rằng nồng độ albumin máu cứ giảm 10 g/l thìnguy cơ SHH tăng 7,5 lần, hội chứng màng trong tăng 7,9 lần, xuất huyết não

 màng

não tăng 7,8 lần và tăng nguy cơ tử vong lên tới 7,2 lần [29] Tương tự nhưnghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình cùng cộng sự (2019), cho thấy nhómtrẻ không cần hồi sức sau sinh có nồng độ albumin huyết thanh máu cuốngrốn cao hơn nhóm trẻ cần hồi sức sau sinh (p <0,05) Cũng theo tác giả có sựtương quan nghịch giữa nồng độ albumin và mức độ suy hô hấp [8]

Trẻ sơ sinh dễ bị hạ đường huyết Ở trẻ sơ sinh non tháng, các cơ quantham gia điều hòa và chuyển hóa năng lượng như gan, tụy, não và các tuyếnnội tiết đều chưa phát triển hoàn chỉnh Do đó, tình trạng hạ đường huyết ở trẻ

sơ sinh non tháng thường gặp hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng Hạ đường huyếtcũng hay gặp ở trẻ bị ngạt chu sinh Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn VõLộc (2019) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên về hạ đường huyết ở trẻ sơ

sinh thấy rằng tỷ lệ trẻ SHH rất cao (43,4%) và trong số đó, trẻ non tháng hạđường huyết chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng [25] Tác giả Bhand (2014) cũngkết luận có nhiều yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết trong đó bao gồm SHH[44] Các nguyên nhân gây thiếu oxy cũng có thể dẫn đến tăng sản xuấtđường Mẹ dùng steroid trước sinh và trẻ sơ sinh mắc hội chứng màng trong

đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của tăng glucose máu ở trẻ sơ sinh [3],[28]

Nồng độ CRP, procalcitonin trong máu tăng trong trường hợp nhiễmkhuẩn, nhất là nhiễm khuẩn huyết Nồng độ Lactat và LDH (Lactatdehydrogenase) trong máu tăng, giảm albumin máu trong trường hợp nhiễmkhuẩn huyết nặng hoặc shock, suy đa tạng

Đông máu

Rối loạn đông máu thường gặp trong bệnh cảnh xuất huyết não, màngnão ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng Nghiên cứu của Đỗ TháiSơn (2015) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chỉ ra rằng có mối liênquan giữa SHH với tỷ lệ APTT, PT kéo dài và fibrinogen giảm (p <0,05) [31].Ngoài ra, một số xét nghiệm khác có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhâncủa SHH như:

Cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

Xquang lồng ngực: là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán SHH ở trẻ sơ

sinh Xquang lồng ngực giúp phát hiện được các bệnh lý đi kèm hay cácnguyên nhân gây SHH cấp như: Hội chứng màng trong, tràn khí màng phổi,tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi, thoát vị hoành, dị vật đường thở, vịtrí đặt nội khí quản đúng hay sai…

Siêu âm tim: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tim bẩm sinh và tăng áp lực

động mạch phổi

Siêu âm thóp: có thể phát hiện các tổn thương ở não gây SHH như xuất

huyết não…

Đo và theo dõi độ bão hòa oxy trong máu: rất quan trọng, giúp ta quyết

định được thời điểm chỉ định oxy liệu pháp và lưu lượng oxy (FiO2) tối ưu làlưu lượng oxy thấp nhất để đạt chỉ số SaO2 bình thường (95%  98%)

Hyperoxia test: nếu SaO2 <85% ở khí trời và oxy 100%, cần làm

hyperoxia

test để phân biệt nguyên nhân SHH do phổi hay do tim bẩm sinh có tím Đo khí máu động mạch khi bệnh nhân thở khí trời và 15 phút sau khi thở FiO2 100%

[9]

Chúng tôi nhận thấy, đa số các nghiên cứu trong nước cũng chỉ dừng lại

ở thống kê về tỷ lệ các triệu chứng của SHH nói chung, không có nhiềunghiên cứu về sự khác biệt giữa hai nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng vềcác đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng

1.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Một số đặc điểm về nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Có nhiều nguyên nhân gây ra SHH sơ sinh và cũng có khá nhiều tác giảtrong nước và ngoài nước đã nghiên cứu về vấn đề này Mỗi tác giả lại phânchia nguyên nhân SHH theo những cách khác nhau Có tác giả phân chianguyên nhân theo đặc điểm phát triển từng giai đoạn của phổi, có tác giả lạiphân chia theo mức độ thường gặp, cũng có tác giả lại phân chia theo cơ quangây SHH [17], [76], [85] Có thể tiếp cận SHH theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh [9]

Nguyên nhân gây SHH có sự khác biệt về tuổi thai, tuổi nhập viện củatrẻ, thời điểm khởi phát SHH Một vài tác giả còn thống kê nguyên nhân gâySHH còn khác nhau ở những nhóm cân nặng lúc sinh khác nhau

Trẻ đẻ non dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, phếnang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn, nước

ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết Lồng ngực hẹp,xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế di động lồng ngực.Những nguyên nhân hay gặp gây SHH ở trẻ sơ sinh theo tuổi thai được đề cậptrong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự

từ 2008  2010 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận tần suất cácbệnh thường gặp ở trẻ đủ tháng và non tháng không giống nhau Một sốnguyên

nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh thường gặp và đã được thống kê trong nghiên cứubao gồm hội chứng màng trong (HCMT), viêm phổi (VP), ngạt, hội chứng hítphân su (MAS), viêm màng não mủ, xuất huyết não (XHN), nhiễm khuẩnhuyết (NKH)… [16] Theo nghiên cứu của Uông Sĩ Tường (2020) tại Bệnhviện Mỹ Đức, nguyên nhân SHH ở trẻ sơ sinh với tỷ lệ giảm dần là HCMT,cơn thở nhanh thoáng qua (CTNTQ), viêm phổi Trong đó, HCMT chiếm tới7,6% ở nhóm tuổi <34 tuần [36] Tại Việt Nam, hầu hết các tác giả đều thấyrằng các nguyên nhân thường gặp gây SHH ở trẻ sơ sinh bao gồm HCMT,CTNTQ, hội chứng hít phân su, viêm phổi và tim bẩm sinh Trong đó, nhóm

sơ sinh non tháng gặp chủ yếu là HCMT Nhóm sơ sinh đủ tháng lại thườngnhập viện trong bệnh cảnh CTNTQ [16], [17], [36]

Nghiên cứu của tác giả Bahwal (2020) trên 250 trẻ sơ sinh SHH tạiYemen thấy rằng, nhóm trẻ sơ sinh non tháng thường nhập viện trong bệnhcảnh của HCMT (90,9%), ngạt lúc sinh (42,9%), MAS (33,3%), CTNTQ(4,3%) và những nguyên nhân khác Trong khi đó, CTNTQ là nguyên nhânthường gặp nhất ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 85,1%, sau đó là MAS (60%),ngạt lúc sinh (45,7%) và HCMT (9,1%) [46] Một nghiên cứu mới nhất năm

2021 của Raha tại một bệnh viện ở Bangladesh cũng ghi nhận những sự khácbiệt rõ rệt về nguyên nhân nhập viện ở các nhóm tuổi thai [79] Một số nghiêncứu khác cũng cho kết quả tương tự [37], [39]

Mathai và cộng sự đưa ra hướng tiếp cận nguyên nhân SHH theo tuổi khinhập viện như sau [69]:

- Xuất huyếtphổi

- Viêm phổi

- Đa hồng cầu

- Tim bẩmsinh

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [69]

Parkash lại đưa các nguyên nhân gây SHH theo hai nhóm tuổi, trong 24giờ đầu của cuộc sống và sau 24 giờ Theo tác giả, trẻ chủ yếu nhập viện trongngày đầu tiên với tỷ lệ 64% bởi các nguyên nhân theo thứ tự giảm dần làHCMT, hội chứng hít phân su, CTNTQ, các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệkhông đáng kể Nhiễm trùng và viêm phổi là hai nguyên nhân chính khiến trẻphải nhập viện sau 24 giờ của cuộc sống [73]

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt về nguyên nhân SHH ởcác nhóm cân nặng khác nhau HCMT hay gặp ở nhóm trẻ có cân nặng thấp,trong khi đó các nguyên nhân hay gặp ở nhóm trẻ cân nặng bình thường làCTNTQ, hội chứng hít phân su… [39], [46]

1.3.2 Một số nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh

1.3.2.1 Hội chứng màng trong

Thường gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ <28 tuần tỷ lệ mắc bệnh từ 60 80%, giảm dần theo theo tuổi thai đến 36 tuần tỷ lệ mắc bệnh còn 15  30%

và từ 37 tuần trở lên tỷ lệ mắc chỉ còn 5% [17]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ mắc HCMT từ năm 2008 

2010 là 3,29% trong số các bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng Nghiêncứu của Trần Thiên Lý (2015) tại Bệnh viện Cà Mau, Uông Sĩ Tường (2020)tại Bệnh viện Mỹ Đức đều nhận thấy HCMT chiếm tỷ lệ cao nhất trong cácnguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh [16], [36] Các nghiên cứu tại nước ngoàicũng ghi nhận rằng HCMT là bệnh lý rất phổ biến ở trẻ sơ sinh đặc biệt là sơsinh non tháng [37], [39], [46], [74], [84]

Ying và cộng sự (2021) báo cáo rằng nồng độ albumin huyết thanh, rautiền đạo, phương pháp sinh là các yếu tố nguy cơ độc lập với HCMT [97].Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) kết luận các yếu tố nguy cơ của mẹnhư ối vỡ kéo dài, mẹ tăng huyết áp cũng hiện diện ở nhóm trẻ sơ sinh mắcHCMT [78] Nghiên cứu của tác giả Wei Ye và cộng sự (2020) tiến hành tạiTrung Quốc trên 320 trẻ sơ sinh mắc HCMT khi phân tích đơn biến cho thấy

sự khác biệt về tuổi mẹ, tuổi thai, giới tính thai, phương thức đẻ, ngạt, suy thai

và đái tháo đường thai kỳ ở nhóm bệnh và nhóm chứng là khác nhau và có ýnghĩa thống kê (p <0,05) Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy tuổi củaphụ nữ mang thai (OR = 1,539, 95% CI: 1,427  1,660), suy thai (OR = 2,427,95% CI: 1,079  5,458), và đái tháo đường thai kỳ (OR = 2,881, 95% CI:1,271

 6,532) là các yếu tố nguy cơ độc lập của SHH sơ sinh [96]

1.3.2.2 Cơn thở nhanh thoáng qua

Cơn thở nhanh thoáng qua là một rối loạn nhu mô phổi đặc trưng bởi phùphổi do chậm tái hấp thu và thanh thải dịch phế nang của thai nhi Đây là bệnhcảnh SHH cấp thường gặp ở thời kì sơ sinh Bệnh xảy ra vừa ở sơ sinh nontháng lẫn đủ tháng [17] Ước tính tỷ lệ mắc bệnh là 4  5,7/1000 trẻ sinh đủtháng CTNTQ được ước tính xảy ra ở khoảng 10% trẻ từ 33  34 tuần, 5%trẻ 35  36 tuần [40] Mặc dù được cho là tình trạng lành tính tự giới hạn,

nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy CTNTQ làm tăng nguy cơ trẻ mắchội chứng khò khè sớm trong đời.

Trong một số nghiên cứu tại Việt Nam, CTNTQ chiếm tỷ lệ khá cao và làbệnh lý rất thường gặp ở trẻ sơ sinh Tác giả Trần Thiên Lý, Uông Sĩ Tường

và cộng sự thấy tỷ lệ CTNTQ lần lượt là 20,7% và 30,3%, đứng thứ hai trong

số các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh [23], [36] Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Thanh Bình (2019), CTNTQ gặp chủ yếu ở trẻ nam (65,1%), đủtháng (74,4%) và có cân nặng lúc sinh ≥2500 gram (67,4%) [11] Một số tácgiả nước ngoài thống kê CTNTQ là bệnh lý gặp hàng đầu gây SHH ở trẻ sơsinh như Raha (2021), Wanare (2020) Sonawane (2019), Komawar (2017)[57], [79], [86], [95] Trong một số nghiên cứu khác, CTNTQ chỉ đứng thứ haisau HCMT [46], [84]

Có nhiều yếu tố nguy cơ của CTNTQ ở trẻ sơ sinh thuộc về mẹ cũngđược thống kê trong nhiều nghiên cứu Sinh mổ hiện nay đã được biết rõ là cóliên quan đến sự gia tăng của CTNTQ Ngoài ra, mổ lấy thai khi chưa cóchuyển dạ có tỷ lệ mắc bệnh lý đường hô hấp là 3,55% so với 1,22% ở trẻ sinh

mổ sau khi bắt đầu chuyển dạ Ngược lại, trẻ đẻ thường có tỷ lệ mắc bệnh lýđường hô hấp thấp nhất là 0,53% [40] Nghiên cứu của Rijal và Shrestha(2018) tại Nepal trên

109 trẻ sơ sinh SHH cũng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệmắc CTNTQ giữa nhóm trẻ đẻ thường và mổ lấy thai [78] Một nghiên cứu tạiTrung Quốc từ năm 2000  2013 cho thấy các bà mẹ tăng huyết áp do thainghén tăng

nguy cơ có trẻ bị CTNTQ so với những bà mẹ không bị tăng huyết áp thainghén Ngoài ra, tuổi mẹ ≥30, đẻ con so, tiền sử (TS) đẻ non, sinh nhiều lần,

mổ lấy thai là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển CTNTQ [50]

1.3.2.3 Hội chứng hít phân su

Hội chứng hít phân su (MAS  Meconium aspiration syndrome) là bệnh

lý điển hình của trẻ sơ sinh gần đủ tháng, đủ tháng hoặc già tháng bởi phân su

ít hiện diện trong nước ối trước 34 tuần tuổi thai Nước ối nhiễm phân su được

tìm thấy trong 4  22% tổng số ca sinh, lên đến 23  52% ở những thaingoài

42 tuần Chỉ 3  12% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su phát triển thànhMAS Trong số đó, khoảng 20% không sống được lúc sinh, khoảng 1/3 số cacần đặt nội khí quản và thở máy, 5  12% trẻ dẫn đến tử vong [70]

Trong các số nghiên cứu, MAS chiếm tỷ lệ khá cao và chủ yếu ở trẻ sơsinh đủ tháng và già tháng Một nghiên cứu tại Nepal thấy rằng bệnh chỉ gặp ởtuổi thai 37  42 tuần với tỷ lệ 21,1% [78] Nghiên cứu của Rao và cộng sự(2017) tại Ấn Độ trên 200 trẻ sơ sinh SHH ngay ngày đầu tiên cũng ghi nhậnMAS chiếm đa số trong các nguyên nhân (35%) [77]

Trong nghiên cứu của tác giả Li và cộng sự (2019) về yếu tố nguy cơ của

mẹ với MAS, tác giả thấy rằng mẹ bị tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy cơMAS ở trẻ sơ sinh (OR = 1,7; 95% CI: 1,49  1,93; p <0,001) Tác giả cũngđưa ra kết luận mẹ ≥30 tuổi, sinh nhiều lần và đái tháo đường là yếu tố nguycơ

độc lập của MAS [64] Nghiên cứu của tác giả Abou-Faddan và Abdelaziz tại

Ai Cập cũng thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc MASgiữa nam và nữ, giữa nhóm trẻ đủ tháng và non tháng cũng như giữa các nhómcân nặng khác nhau Tuy nhiên, tác giả thấy rằng số lượng thai, phương phápsinh, số lần mang thai của mẹ không liên quan với MAS [39]

1.3.2.4 Viêm phổi

Viêm phổi ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra đơn lẻ hoặc là một thành phần củaquá trình lây nhiễm lớn hơn Vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng đều lànhững nguyên nhân tiềm ẩn gây ra bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và có thể lâytruyền theo chiều dọc từ mẹ hoặc mắc phải từ môi trường sau sinh [55] Tỷ lệviêm phổi sơ sinh gia tăng cùng với thời gian sau sinh và nguy cơ tăng caohơn nữa trong môi trường bệnh viện Viêm phổi là một trong ba nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh Người ta ước tính rằng hàng năm có750.000 

1,2 triệu ca tử vong ở trẻ sơ sinh do viêm phổi Viêm phổi chiếm 10% tỷ lệ tửvong ở trẻ em trên toàn cầu và chủ yếu ở các nước đang phát triển [52].

Trong các nghiên cứu về SHH ở trẻ sơ sinh, viêm phổi chiếm một tỷ lệđáng kể Trong nghiên cứu của Trần Thiên Lý và cộng sự (2015), viêm phổi

sơ sinh chiếm tới 25,26% trong các nguyên nhân gây SHH sơ sinh và chiếm1,58% tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong tại Cà Mau vào năm 2015 [23] Tỷ lệ viêmphổi trong nghiên cứu của Uông Sĩ Tường (2020) là 8,33% [36], trong nghiêncứu của Nguyễn Thị Xuân Hương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên(2008 –

2010) là 23,2% ở trẻ sơ sinh đủ tháng và 23,5% ở trẻ sơ sinh non tháng Cũngtheo tác giả, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

ở trẻ sơ sinh [16]

Một số nghiên cứu nước ngoài về SHH ở trẻ sơ sinh cũng có thống kê về

tỷ lệ viêm phổi như nghiên cứu của Baseer (2020) tại Ai Cập (17,2%);Kommawar (2017) tại Ấn Độ (6,5%); Sabzehei (2017) tại Iran (30,1%); Rijal

và Shrestha (2018) tại Nepal (14,6%) [45], [57], [78], [84]

1.3.2.5 Tim bẩm sinh (TBS)

Nghiên cứu của Saxena trong 3 năm tại Bắc Ấn Độ với các trẻ sơ sinhđược tầm soát TBS bằng siêu âm tim thấy rằng trong tổng số 20.307 trẻ đượckhám sàng lọc, có 874 trẻ siêu âm tim bất thường; 687 trẻ có TBS nhẹ, 164 trẻ

có TBS nặng và 24 trẻ phát hiện tim bất thường khác Tỷ lệ hiện mắc bệnhTBS nặng là 8,07/1000 trẻ đẻ sống; 131 trẻ sơ sinh mắc TBS không tím(79,9%) và

33 trẻ TBS có tím (20,1%) Thông liên thất là bệnh TBS không tím phổ biếnnhất có ở 116 trẻ sơ sinh, với tỷ lệ 5,7/1000 trẻ đẻ sống Trong số các TBS cótím, chuyển vị của các động mạch lớn là phổ biến nhất (tỷ lệ 0,34/1000 trẻ đẻsống) [83]

Trong nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal thấy rằng TBSchỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6,4%) [78] Báo cáo của Sadoh và cộng sự (2021) khinghiên cứu về tỷ lệ mắc TBS tại một bệnh viện ở thành phố Benin thuộcNigeria

thấy rằng trong tổng số 849 trẻ sơ sinh có 41 trẻ mắc TBS chiếm tỷ lệ 4,8%,với tỷ lệ hiện mắc khi sinh là 14,4/1000 trẻ đẻ sống Trong số đó có 36 trẻ(87,8%) bị TBS không tím, phổ biến nhất là thông liên thất (26,8%) và chuyển

vị của các động mạch lớn (7,3%) là bệnh TBS có tím phổ biến nhất trongnghiên cứu này [88]

Một báo cáo thống kê về tỷ lệ mắc TBS từ năm 1970 – 2017 của Liu vàcộng sự (2019) thấy rằng tỷ lệ hiện mắc trung bình giai đoạn này là8,224/1000 trẻ Tỷ lệ mắc TBS có xu hướng tăng từ 4,547/1000 trong năm

1970 – 1974 lên

9,41/1000 trong năm 2010 – 2017 Có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các khuvực địa lý, với Châu Phi báo cáo tỷ lệ hiện mắc thấp nhất 2.315/1000 và Châu

Á cao nhất 9,342/1000 [65]

1.3.2.7 Ngạt lúc sinh (bệnh não thiếu oxy − thiếu máu cục bộ)

Là một tổn thương của thai do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơquan đi kèm với nhiễm acid lactic mô Tần suất ngạt khoảng 1  1,5% ở hầuhết các trung tâm và thường liên quan đến tuổi thai, trọng lượng lúc sinh.Ngạt xảy ra

ở 0,5% trẻ sơ sinh sống >34 tuần tuổi thai Tần suất này cao hơn ở trẻ sơ sinh

đủ tháng có mẹ bị đái tháo đường, mẹ nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡngbào thai, đẻ ngôi ngược và trẻ già tháng

Nghiên cứu của Trần Diệu Linh (2011) thấy rằng tỷ lệ ngạt chiếm 2,6%;nghiên cứu của Trần Thiên Lý (2015) là 4,47% và trong nghiên cứu củaNguyễn Thành Nam và cộng sự (2018), tỷ lệ ngạt chiếm tới 15,8% Như vậy,

có thể thấy rằng tỷ lệ ngạt không giống nhau ở các nghiên cứu [21], [23], [26]

1.3.2.8 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) cũng là một trong những nguyên nhân quantrọng gây ra bệnh tật và tử vong ở thời kì sơ sinh, trong đó có bệnh lý SHH.Trong nghiên cứu của Trần Thiên Lý và cộng sự, 4,73% trường hợp bệnhnhân có NKH [23] Nghiên cứu của Nguyễn Thu Tịnh (2017) trên các trẻ sơsinh SHH thấy rằng nguyên nhân gây SHH do nhiễm khuẩn huyết đứng thứ 3chiếm