SỞ Y TẾ HÀ TĨNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH 0O0 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP Ở BỆNH NHÂN XHTH TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Hà Tĩnh, năm 2021 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN 4 BẢNG VIẾT TẮT 5 TÓM TẮT 6 ĐẶT VẤN ĐỀ 7 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8 1 Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày, tá tràng 8 1 1 Dịch tễ học 8 1 2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 8 1 3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 12 1 4 Các phương pháp đi.
Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày, tá tràng
Dịch tễ học
Xuất huyết tiêu hóa là biến chứng nghiêm trọng của loét dạ dày-tá tràng, với khoảng 300.000 ca phải nhập viện hàng năm tại Mỹ Tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng này vẫn duy trì ở mức 6-7%.
Nghiên cứu của E.M Vreeburg (1997) tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng chảy máu là 45/100.000 dân, trong khi nghiên cứu của M Ahmed (1997) ở Ả Rập Xê Út ghi nhận tỷ lệ này là 31/100.000 dân Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng chiếm 34,56% tổng số bệnh nhân chảy máu tiêu hóa, trong khi Tạ Long và Hà Văn Quyết lần lượt ghi nhận tỷ lệ này là 32,2% và 52%.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng
1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng
Nghiên cứu hiện nay đã làm rõ bệnh sinh của loét dạ dày-tá tràng, cho thấy sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và tấn công tại niêm mạc dạ dày Khi yếu tố tấn công vượt trội hơn yếu tố bảo vệ, niêm mạc dạ dày sẽ bị tổn thương, dẫn đến sự hình thành ổ loét.
Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét theo các nhóm:
-Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger- Elison.
-Tác động của thuốc chống viêm non-steroid.
-Vai trò của Helicobacter pylori.
-Loét chảy máu do stress không theo các cơ chế trên.
-Loét chảy máu do nguyên nhân tự miễn.
1.2.2 Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày- tá tràng
Tác nhân tấn công gây loét dạ dày-tá tràng được gọi là chlohydro-peptic, vì acid chlohydric và pepsin không thể tách rời trong cơ chế bệnh sinh Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự kết hợp của cả hai yếu tố này là cần thiết để hình thành loét dạ dày-tá tràng.
Acid chlohydric (HCl) được bài tiết từ các tế bào thành của niêm mạc dạ dày, chủ yếu ở vùng thân và phình vị, thông qua cơ chế bơm proton H+/K+-ATPase Quá trình bài tiết acid này diễn ra qua oxy hóa và phosphoryl hóa, tạo ra ion H+ trong dạ dày Sự tác động của acid lên niêm mạc dạ dày chủ yếu diễn ra qua khuyếch tán ngược ion H+, một hiện tượng thụ động do chênh lệch nồng độ cao giữa ion H+ trong lòng dạ dày và lớp chất nhầy Lớp chất nhầy có khả năng cản khoảng 70-80% acid, nhưng khi nồng độ ion H+ trong dạ dày tăng cao, hiện tượng khuyếch tán ngược cũng gia tăng, dẫn đến tổn thương niêm mạc dạ dày Khi pH < 4, acid chlohydric kích hoạt pepsinogen thành pepsin, và nồng độ acid càng cao thì hoạt động của pepsin càng mạnh, góp phần gây hại cho niêm mạc dạ dày.
Pepsin đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa protein, nhưng nó không được tiết ra trực tiếp từ các tế bào chính vùng thân vị mà dưới dạng pepsinogen, một tiền chất không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500 kDa Pepsinogen được chia thành hai loại: pepsinogen I (A) và pepsinogen II (C) Khi pH trong dạ dày giảm xuống dưới 6, pepsinogen chuyển hóa thành pepsin, có khả năng tiêu hóa protein Hoạt động của pepsin tối ưu ở pH khoảng 2 và giảm dần khi pH tăng trên 4, không hoạt động ở môi trường trung tính hoặc kiềm Ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng, nồng độ pepsinogen I tăng cao, dẫn đến hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng gấp 6 lần so với người bình thường, nhưng do trọng lượng phân tử lớn, pepsin không thể khuyếch tán sâu vào lớp nhầy, chỉ tác động trên bề mặt Sự tiêu hủy của pepsin ở lớp sâu chỉ xảy ra khi lớp nhầy bị hư hại và lớp biểu mô niêm mạc bị ảnh hưởng bởi acid.
1.2.3 Vai trò của thuốc chống viên non-steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức- 1889) tổng hợp acetyl salicilat, thuốc chống viêm non-steroid đã trở thành nhóm thuốc thiết yếu trong y khoa Tuy nhiên, việc sử dụng loại thuốc này cũng tiềm ẩn tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm nguy cơ gây loét dạ dày- tá tràng và biến chứng chảy máu.
Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày- tá tràng của thuốc chống viêm không steroid thấy có 2 đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra prostaglandin (đặc biệt
PG E2 có tác dụng tăng cường sản xuất chất nhầy và kích thích phân bào, giúp thay đổi các tế bào bị tổn thương, từ đó bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Tuy nhiên, thuốc chống viêm non-steroid ức chế cyclo-oxygenase (COX) với các mức độ khác nhau, làm giảm tổng hợp PG, dẫn đến việc HCl và pepsin trong dịch vị có thể gây tổn thương cho niêm mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
Các thuốc chống viêm non-steroid có khả năng gây hại trực tiếp cho tế bào biểu mô tiêu hóa do tính acid của chúng Chúng ức chế sự phân chia tế bào biểu mô, thay đổi lưu lượng máu đến các cơ quan tiêu hóa, làm giảm nguồn năng lượng cung cấp cho tế bào niêm mạc Đồng thời, các thuốc này còn kích hoạt men 5-lipooxygenase, dẫn đến sự gia tăng leucotrien, chất gây tổn thương cho tế bào biểu mô và có thể gây ra thủng ổ loét.
1.2.4 Vai trò của Helicobacter pylori (H.P)
Helicobacter pylori (H.P) được phát hiện ở 95 - 100% bệnh nhân bị loét hành tá tràng và 60 - 80% bệnh nhân loét dạ dày Dù ổ loét hành tá tràng đã lành, H.P vẫn tồn tại ở 63% bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1% trong số các trường hợp nhiễm H.P, và chỉ 10-15% cá nhân nhiễm H.P sẽ phát triển loét hành tá tràng trong suốt cuộc đời của họ.
H.P là nguyên nhân chính gây loét dạ dày - tá tràng, nhưng còn có nhiều yếu tố bệnh sinh khác cũng đóng vai trò quan trọng, có thể hoạt động độc lập hoặc liên kết với nhau Đặc biệt, trong trường hợp ổ loét chảy máu, H.P trở thành một yếu tố hỗ trợ quan trọng, làm tăng nguy cơ tổn thương và chảy máu tại ổ loét.
1.2.5 Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét dạ dày - tá tràng
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của loét dạ dày - tá tràng, với nguy cơ mắc bệnh gấp 3 lần ở những gia đình có tiền sử bệnh này Nhóm máu O có tần suất loét cao nhất, chiếm 67,56% theo nghiên cứu của Hoàng Gia Lợi, trong khi không ghi nhận bệnh nhân nhóm máu AB nào mắc loét dạ dày - tá tràng Hơn nữa, kháng nguyên Lewis cũng được phát hiện có liên quan đến sự kết dính của vi khuẩn H.P trên niêm mạc dạ dày.
Thuốc lá có mối liên hệ chặt chẽ với loét dạ dày - tá tràng và có thể làm giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị Mặc dù thuốc lá không làm tăng tiết acid, nhưng nicotine lại có khả năng ức chế sự tiết bicarbonate từ tụy.
Bệnh loét dạ dày - tá tràng thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác hơn so với người bình thường, bao gồm suy thận mạn, xơ gan do rượu, cường cận giáp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng kết hợp với xơ gan là 10%, trong khi Hoàng Gia Lợi cho biết con số này lên tới 33,3%.
Nội tiết tố đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe dạ dày, với nhiều rối loạn có thể dẫn đến tăng bài tiết dịch vị và gây loét dạ dày - tá tràng Một trong những nguyên nhân là hội chứng Zollinger - Ellison, do u gastrinoma hoặc tăng sản các tế bào không phải beta ở tiểu đảo Langerhans của tụy, dẫn đến tăng tiết gastrin Hội chứng này chiếm từ 0,1-1% các nguyên nhân gây loét và thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 60.
Yếu tố căng thẳng thần kinh, hay stress, đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong xã hội hiện đại, đặc biệt liên quan đến bệnh lý dạ dày - tá tràng và chảy máu tiêu hóa Từ những năm 1950, số lượng bệnh nhân bị loét dạ dày - tá tràng do stress đã gia tăng đáng kể Nghiên cứu của M.R Lasky (1998) trên 455 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chảy máu ở những người bị loét do chấn thương tâm lý lên tới 27,3% Stress kích thích vùng dưới đồi tiết ra ACTH và Glucocorticoid, dẫn đến tăng tiết HCl và pepsin, đồng thời giảm tiết chất nhầy, làm suy yếu hàng rào bảo vệ của dạ dày Những yếu tố này, kết hợp với hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử và loét niêm mạc dạ dày.
Thời tiết đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của ổ loét và tình trạng chảy máu Nghiên cứu cho thấy tần suất xuất huyết tiêu hóa gia tăng trong mùa lạnh, đặc biệt từ tháng này.
Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng
1.3.1.1 Tiền triệu Đau thượng vị, có thể có rối loạn tiêu hóa, hoặc không đau bụng, cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lã sau uống rượu, các thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm hoặc các thuốc khác, lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự nhiên thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất
1.3.1.2 Nôn ra máu Đây là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu Số lượng chất nôn, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán nguyên nhân và tiên lượng bệnh Tùy theo vị trí chảy máu mà tính chất của chất nôn khác nhau Chảy máu dạ dày thường có nôn máu Chảy máu hành tá tràng thường bệnh nhân nôn ra máu cục nhỏ hoặc không nôn máu Tuy nhiên, tùy mức độ chảy máu mà có triệu chứng khác nhau, có trường hợp loét hành tá tràng bệnh nhân lại nôn ra máu đỏ tươi Trong thực tế, có sự tương xứng giữa lượng máu nôn và mức độ mất máu. Theo R.Dudnick (1991), nôn ra máu đặc biệt máu đỏ tươi trong chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng được coi là một trong những chỉ số nguy cơ liên quan tới chảy máu tái phát.
Số lượng phân, tần suất đi ngoài và hình thái phân có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ chảy máu Khi mất từ 50ml máu trở lên, phân sẽ bắt đầu có màu đen Nếu chảy máu nhiều, phân sẽ có màu đen bóng, nhão và có mùi hôi Ngược lại, nếu chảy máu từ ổ loét dạ dày tá tràng, phân có thể chuyển sang màu đỏ Khi máu ngừng chảy, số lượng phân sẽ giảm, trở thành khuôn và màu sắc dần chuyển về vàng Phân vàng là dấu hiệu lâm sàng cho thấy máu đã ngừng chảy.
Khi mất máu dưới 500ml, biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, ngoại trừ ở những bệnh nhân đã có tình trạng thiếu máu Tuy nhiên, khi lượng máu mất vượt quá 40%, bệnh nhân sẽ có dấu hiệu sốc Việc xác định bệnh nhân có bị sốc hay không là rất quan trọng, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến cách xử trí của bác sĩ nhằm cứu sống bệnh nhân Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh báo nguy cơ tái phát chảy máu Nghiên cứu của P.C.Borman và cộng sự (1985) cho thấy, tỷ lệ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân bị sốc cao hơn 8 lần so với những bệnh nhân không bị sốc.
1.3.2 Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng
Trên lâm sàng, diễn biến và mức độ mất máu được đánh giá qua nhiều chỉ số quan trọng như số lượng và tính chất của chất thải (chất nôn, phân), lượng máu qua sonde dạ dày, mạch, huyết áp, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, cùng với các chỉ số hồng cầu, hemoglobin và hematocrit.
Đánh giá ban đầu về tình trạng bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt khi có dấu hiệu mệt lả, lú lẫn, thờ ơ, vã mồ hôi, da lạnh ẩm và hạ huyết áp Những triệu chứng này cần được điều trị khẩn cấp Diễn biến của mạch và huyết áp cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân Huyết áp hạ hơn 10mmHg khi nằm và mạch tăng trên 20 lần/phút cho thấy bệnh nhân có thể đã mất khoảng 10-20% lượng máu Nếu tình trạng này tiếp tục, bệnh nhân có nguy cơ sốc và cần được bồi phụ khối lượng tuần hoàn ngay lập tức.
Trong trường hợp cấp cứu, các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện bao gồm xét nghiệm công thức máu để kiểm tra hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit; xét nghiệm đông máu với các chỉ số fibrin, thời gian APTT và thời gian PT; cùng với các xét nghiệm sinh hóa khác.
- Theo dõi tại bệnh phòng:
Khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử, cùng với việc phát hiện các triệu chứng ở bệnh nhân, giúp chẩn đoán chính xác vị trí chảy máu.
Khai thác kỹ lưỡng các diễn biến của cảm giác chủ quan, số lượng, màu sắc và tính chất của chất thải có thể giúp thầy thuốc dự đoán mức độ chảy máu một cách hiệu quả.
1.3.3 Đánh giá qua nội soi
1.3.3.1 Hình ảnh của ổ loét chảy máu qua nội soi Ổ loét đang chảy máu:
Máu phun thành tia xảy ra khi có tổn thương ở các động mạch có đường kính lớn hơn 1mm Hiện tượng này thường được quan sát thấy ở mặt sau của hành tá tràng, nơi có sự đi qua của động mạch vị tá tràng và phần đứng bờ cong nhỏ, tạo thành vòng nối động mạch vành vị.
- Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở các tĩnh mạch có đường kính >1,8mm.
- Máu chảy rỉ rả thành dòng thường là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét. Ổ loét cầm máu tạm thời :
- Ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét: Cục máu đông trồi lên như một cái gai (gai máu) một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa.
Trên bề mặt ổ loét, cục máu đông có thể xuất hiện với màu đỏ nếu mới hình thành hoặc màu tím sẫm nếu đã lâu Nếu ổ loét mới cầm, máu đọng ở đáy sẽ có màu đỏ và có thể chảy máu, trong khi máu đọng sẽ dần chuyển sang màu tối hơn theo thời gian.
Hình ảnh ổ loét DD chảy máu theo phân loại Forrest
1994 1.3.3.2 Phân loại mức độ chảy máu theo Forrest qua nội soi
Năm 1971, Forrest và Finlayson đã phát triển các chỉ tiêu để đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóa qua nội soi Phân loại của Forrest không chỉ giúp đánh giá hình thái chảy máu mà còn có khả năng tiên lượng tỷ lệ chảy máu tái phát.
Giá trị tiên lượng theo phân loại qua NS của Forrest
Chảy máu tái phát Điều trị ngoại khoa
FI : Chảy máu thành tia
FIIa : Cục máu đông đỏ tươi hoặc lộ rõ mạch máu
FIIb : Cục máu đông thâm tím
Chảy máu động mạch, hay còn gọi là chảy máu phun thành tia, là một tình trạng nghiêm trọng với nguy cơ tái phát và tử vong cao Để cứu sống bệnh nhân, cần thực hiện các biện pháp cầm máu khẩn cấp và theo dõi sát sao nhằm ngăn ngừa chảy máu tái phát.
Chảy máu từ tĩnh mạch (Forrest Ib) có hai hình thái chính trong nội soi Thứ nhất, máu đùn lên như mạch nước ngầm phủ kín ổ loét, đây là loại chảy máu nặng, khó xác định vị trí mạch máu tổn thương, dẫn đến tiên lượng điều trị khó khăn và tỷ lệ tái phát cao Thứ hai, máu chảy thành dòng từ mép ổ loét hoặc niêm mạc xung quanh, đây là loại chảy máu nhẹ, dễ xác định vị trí tổn thương và điều trị tương đối đơn giản.
Forrest II: là loại chảy máu vừa mới cầm tạm thời
- Forrest IIa: là nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, tỷ lệ gặp khoảng 17%, nguy cơ chảy máu tái phát là 40%
- Forrest IIb: là hình ảnh còn đọng máu ở đáy ổ loét, màu sắc của máu thay đổi theo thời gian từ đỏ tươi đến tím sẫm
Forrest IIc là loại ổ loét có đáy chỉ xuất hiện một ít máu đọng thành vệt màu tím Tỷ lệ chảy máu tái phát ở loại này thấp, và phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nội khoa.
Forrest III: đáy ổ loét sạch, không còn tìm thấy biểu hiện của chảy máu.
1.3.4 Các yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi
Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng16
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng chiếm 70-80% trường hợp và thường có khả năng tự cầm Tuy nhiên, chảy máu từ các mạch máu lớn rất khó tự cầm và có thể tái phát vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 Điều trị cần tập trung vào việc cầm máu và ngăn ngừa tình trạng chảy máu tái phát sớm.
Sơ đồ điều trị xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nôn máu/ Đại tiện phân đen
Theo dõi thêm ở khoa phòng
Nội soi có chọn lọc Điều trị PPI
Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt
Có nguy cơ tái xuất huyết thấp (Forrest IIC & IIIA)
Theo dõi thêm ở khoa phòng Điều trị PPI
Có nguy cơ tái xuất huyết cao (Forrest IA, IB & IIA, II B) Điều trị nội soi cầm máu Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao
Cầm máu thành công Cầm máu thất bại Ổn định
Lặp lại nội soi cầm máu
1.4.1 Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét Điều trị qua nội soi có tác dụng cầm máu hiệu quả cao và hiện nay là phương pháp áp dụng rộng rãi Tỷ lệ thành công của phương pháp này vào khoảng 95% Mặc dù vậy vẫn còn khoảng 10-20% chảy máu tái phát sau điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu Việc quyết định nội soi cầm máu lần 2 khi tái phát hay chỉ định phẫu thuật còn nhiều tranh cãi.
Các phương pháp cầm máu qua nội soi: theo Bretagne và Hội nội soi tiêu hóa Mỹ, cầm máu qua nội soi có 4 phương pháp chính:
Tiêm cầm máu bằng Adrenalin là phương pháp dễ thực hiện và chi phí thấp, với ưu điểm gây phù nề tạm thời tại vị trí tiêm, giúp chèn ép mao mạch Adrenalin pha loãng có tác dụng co mạch và kích thích ngưng tập tiểu cầu, đồng thời không gây huyết khối mạch hay tổn thương nội mô Các chuyên gia khuyên nên tiêm 1-2ml tại mỗi vị trí, đặc biệt là giữa tổn thương hoặc nơi chảy máu Phương pháp này không chỉ hiệu quả trong việc cầm máu mà còn giúp giảm lưu lượng máu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng kẹp clip cầm máu nếu cần thiết.
Kẹp cầm máu : dùng kẹp kim loại hoặc kẹp plastic kẹp trực tiếp vào vị trí mạch máu đang chảy máu Phối hợp tiêm
Các can thiệp cầm máu khác như cầm máu bằng nhiệt và kẹp clip đã nâng cao hiệu quả cầm máu qua nội soi Phương pháp điện đông sử dụng dòng điện để tạo nhiệt, giúp làm khô và đông vón tổ chức, từ đó hỗ trợ cầm máu Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có thể tiến hành ngay tại giường bệnh, tuy nhiên, cần lưu ý rằng có thể xảy ra tình trạng bong cục máu đông tạm thời dẫn đến chảy máu.
Quang đông bằng laser là phương pháp cầm máu hiệu quả thông qua việc bốc hơi tổ chức niêm mạc Tuy nhiên, phương pháp này có chi phí cao, không thể thực hiện tại giường bệnh và không áp dụng cho những tổn thương ở vị trí không thể đặt đầu dò Trong trường hợp chảy máu do loét dạ dày-tá tràng, điều trị ngoại khoa có thể là giải pháp cần thiết.
Trong 20 năm qua, điều trị cầm máu qua nội soi thành công đã làm giảm có ý nghĩa chỉ định ngoại khoa chảy máu do loét dạ dày- tá tràng Có khoảng 10% trong số những bệnh nhân chảy máu tái phát phải điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong các trường hợp:
- Chảy máu ồ ạt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi và đường kính ổ loét >2cm.
- Chảy máu tái phát hoặc chảy máu kéo dài hoặc không cải thiện với hồi sức nội khoa.
- Không thể tiến hành hoặc thất bại điều trị nội soi.
- Các trường hợp chảy máu kèm theo biến chứng đặc biệt khác như thủng hoặc hẹp môn vị.
1.4.3 Chụp động mạch can thiệp
Chụp động mạch can thiệp được chỉ định cho các trường hợp chảy máu nặng tiếp diễn, có nguy cơ cao khi phẫu thuật và khi điều trị nội soi không thành công Phương pháp này có tỷ lệ thành công từ 75-80% và có thể thực hiện tắc động mạch bằng Gelfoam, cục máu đông tự thân hoặc chất kết dính mô Đây là một biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thủ thuật chụp động mạch với trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, nên chỉ định của phương pháp này rất hạn chế, chủ yếu áp dụng cho người già yếu, những trường hợp điều trị nội soi thất bại và không đủ điều kiện phẫu thuật.
1.4.4 Điều trị nội khoa xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng
Nghiên cứu về vai trò của pH dịch vị trong điều trị ổ loét chảy máu cho thấy thuốc kháng thụ thể H2 và ức chế bơm proton đều giúp lành sẹo hiệu quả Tuy nhiên, trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa do sử dụng thuốc chống viêm non-steroid kéo dài, nhóm ức chế bơm proton lại tỏ ra ưu việt hơn, giảm độ toan dịch vị tốt hơn so với thuốc kháng thụ thể H2.
Vai trò của pH: Theo nghiên cứu của Bell, Green, Patchett, Johnes:
pH > 3 cần cho quá trình liền sẹo loét hành tá tràng.
pH > 4 cần cho quá trình liền sẹo loét dạ dày, trợt thực quản.
pH > 6 cần cho quá trình hình thành cục máu đông, ngăn ngừa chảy máu tái phát tại ổ loét xuất huyết.
1.4.4.1 Vai trò của thuốc kháng thụ thể H2
Sinh lý học quá trình cầm máu yêu cầu pH > 6, nhưng việc sử dụng thuốc kháng thụ thể H2 chỉ có thể nâng pH dịch vị lên khoảng 3,5, không đạt được mục tiêu cần thiết Hơn nữa, sau 72 giờ sử dụng thuốc kháng H2, hiện tượng quen thuốc xảy ra do tăng tiết gastrin, điều này không thể kiểm soát ngay cả khi dùng liều cao qua đường tĩnh mạch.
1.4.4.2 Vai trò của thuốc ức chế bơm proton
Thuốc ức chế bơm proton hoạt động bằng cách ức chế không thể đảo ngược enzyme H + /K + -ATPase trong tế bào dạ dày, là giai đoạn cuối trong quá trình bài tiết acid Bơm proton có vai trò quan trọng trong việc bơm ion H + vào lòng dạ dày, do đó, đây là mục tiêu lý tưởng để ức chế bài tiết acid dịch vị Các thuốc này có thể ức chế bài tiết dịch vị lên đến 99%.
Mục tiêu điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nhanh chóng nâng cao pH dịch vị và duy trì mức pH này trong 2-3 ngày, cho đến khi quá trình cầm máu hoàn tất và cục máu đông được tổ chức hóa.
Cơ chế tổn thương và liền sẹo của ổ loét dạ dày tá tràng liên quan tới pH (theo Brunner)
PH Tác dụng Tổn thươn g dạ dày
> 3,5 Giảm nguy cơ tổn thương dạ dày do stress
≤ 7,0 Thay đổi hiện tượng đông máu và ngưng tập tiểu cầu Ngăn
> 7,0 Giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát
Khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton qua đường tĩnh mạch, các thuốc này gắn trực tiếp vào tế bào để ngăn chặn việc bài tiết acid Tuy nhiên, bơm proton H+/K+/ATPase vẫn liên tục được sản sinh, điều này đòi hỏi phải có sự hiện diện liên tục của thuốc ức chế bơm proton trong tuần hoàn để ức chế các bơm mới được tổng hợp.
Theo nghiên cứu của Theo Brunner và cộng sự, phác đồ điều trị thuốc ức chế bơm proton với liều cao 80mg tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 8mg/giờ, được xác định là lý tưởng để duy trì pH dịch vị ổn định trong 24 giờ Phác đồ này giúp duy trì pH >4 đạt 99% và pH >6 đạt 84%.
Nghiên cứu của Zargar và cộng sự khi dùng liều cao PPI như trên thấy rằng: thời gian trung bình để đạt được pH =6 là
45 phút (29-118 phút) sau liều bolus tĩnh mạch, trong vòng 72 giờ pH được duy trì ở mức 5,6-7,1.
Một thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã được thực hiện tại 91 trung tâm ở 16 quốc gia, so sánh liều cao thuốc ức chế bơm proton (PPI) với giả dược Kết quả cho thấy nhóm sử dụng PPI có tỷ lệ tái xuất huyết giảm đáng kể so với nhóm chứng, và hiệu quả này vẫn duy trì cho đến thời điểm theo dõi.
Nghiên cứu của Lê Thành Lý (2007) tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết ở nhóm sử dụng esomeprazole giảm đáng kể so với nhóm dùng omeprazole Tương tự, tác giả Trần Kiều Miên và cộng sự cũng ghi nhận khi sử dụng esomeprazole liều cao qua đường tĩnh mạch, tỷ lệ xuất huyết tái phát chỉ là 3,3%, không có trường hợp nào tái phát sau 7 và 30 ngày, đồng thời giảm trung bình số lượng máu cần truyền xuống còn 1,58 đơn vị.
2 Tổn thương mạch máu đường tiêu hoá :
Định nghĩa
Một số hội chứng bẩm sinh hoặc mắc phải có thể gây ra bất thường về mạch máu ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đường tiêu hóa, dẫn đến chảy máu tái phát, mặc dù hiếm khi gây chảy máu nặng Chẩn đoán tình trạng này thường được thực hiện thông qua nội soi và đôi khi là chụp động mạch Phương pháp điều trị bao gồm nội soi cầm máu, và trong một số trường hợp, có thể cần thực hiện nút mạch hoặc phẫu thuật cắt bỏ.
Phân loại
Tình trạng giãn mạch, bao gồm dị dạng mạch và thông động tĩnh mạch, là hiện tượng mạch máu bị giãn nở và ngoằn nghoèo, thường xuất hiện ở manh tràng và đại tràng lên Các tình trạng này chủ yếu xảy ra ở người trên 60 tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết tiêu hóa trong nhóm tuổi này Chúng được cho là do thoái hóa và không liên quan đến bất thường mạch máu khác Hầu hết bệnh nhân có từ 2 đến 3 tổn thương, kích thước từ 0,5 đến 1,0 cm, có màu đỏ tươi, phẳng hoặc lồi nhẹ, và được bao phủ bởi lớp biểu mô rất mỏng.
Giãn mao mạch có thể liên quan đến một số bệnh hệ thống như suy thận, xơ gan, và hội chứng CREST, bao gồm các triệu chứng như lắng đọng calci dưới da, hiện tượng Raynaud, rối loạn nhu động thực quản, và xơ cứng da tay chân Tình trạng này cũng có thể xảy ra sau khi điều trị bằng tia xạ.
Bệnh giãn mao mạch hang vị dạ dày (GAVE), hay còn gọi là dạ dày dưa hấu, đặc trưng bởi các tĩnh mạch giãn lớn chạy dọc theo dạ dày, tạo hình dạng giống vỏ dưa hấu Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi và nguyên nhân gây ra vẫn chưa được xác định rõ.
Hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Rendu-Osler-Weber) là một rối loạn di truyền do gen trội, gây ra tổn thương mạch máu ở nhiều bộ phận trong cơ thể, đặc biệt là toàn bộ đường tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa thường hiếm gặp trước tuổi 40.
Thương tổn Dieulafoy là một động mạch lớn bất thường nằm trong thành ruột, có thể bị ăn mòn qua niêm mạc và gây ra chảy máu nghiêm trọng Tình trạng này thường xảy ra chủ yếu ở đoạn gần của dạ dày.
Dị dạng thông động tĩnh mạch và u mạch máu lành tính, là hai rối loạn bẩm sinh của mạch máu, có thể xảy ra ở đường tiêu hoá nhưng hiếm.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Tổn thương mạch máu thường không gây đau, nhưng bệnh nhân có thể phát hiện máu ẩn trong phân hoặc một lượng nhỏ máu đỏ tươi từ trực tràng Chảy máu thường diễn ra không liên tục, với khoảng thời gian dài giữa các giai đoạn Những bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa trên có thể gặp tình trạng đi ngoài phân đen, trong khi chảy máu với số lượng lớn là hiếm gặp.
Chẩn đoán
Các tổn thương mạch máu thường được chẩn đoán qua nội soi Nếu phương pháp nội soi thông thường không cho kết quả, có thể cần thực hiện nội soi ruột non, nội soi ruột non qua viên nang, nội soi trong phẫu thuật hoặc chụp mạch tạng Mặc dù chụp xạ hình hồng cầu gắn phóng xạ 99mTc ít đặc hiệu hơn, nhưng nó có thể hỗ trợ xác định vị trí tổn thương, từ đó định hướng cho các phương pháp nội soi hoặc chụp mạch tiếp theo.
Điều trị
Nội soi cầm máu, sử dụng các phương pháp như đầu dò nóng, laser, plasma argon hoặc điện cực lưỡng cực, hiệu quả trong việc điều trị nhiều tổn thương mạch máu Kẹp clip qua nội soi có thể áp dụng cho một số trường hợp cụ thể Chứng giãn mao mạch có nguy cơ tái phát cao, và có bằng chứng cho thấy việc sử dụng viên uống phối hợp estrogen-progesterone có thể giúp hạn chế tình trạng này Đối với xuất huyết nhẹ tái phát, việc điều trị bằng bù sắt kéo dài là cần thiết Trong trường hợp chảy máu nhiều không đáp ứng với điều trị nội soi, có thể cần đến các biện pháp như nút mạch hoặc phẫu thuật cắt bỏ Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn ở mức 15 đến 25% bệnh nhân.
Định nghĩa
Hội chứng Mallory-Weiss, lần đầu tiên được mô tả ở người nghiện rượu, có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào gặp tình trạng nôn mửa Đây là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên, và vết rách thường đi kèm với triệu chứng đau ở vùng ngực dưới.
Chẩn đoán
Hội chứng Mallory-Weiss là một tình trạng cần xem xét trong lâm sàng khi bệnh nhân có tiền sử nôn máu sau nhiều lần nôn không có máu Nếu lượng máu chảy ít và bệnh nhân ổn định, có thể trì hoãn các xét nghiệm khác Tuy nhiên, nếu tiền sử không rõ ràng hoặc bệnh nhân đang chảy máu, cần tiến hành đánh giá xuất huyết tiêu hóa tiêu chuẩn, thường thông qua nội soi đường tiêu hóa trên và các xét nghiệm tại phòng thí nghiệm.
Điều trị
Nội soi đại trực tràng cũng có thể can thiệp điều trị vì có thể đặt clip lên vết rách để cầm máu.
Hầu hết các trường hợp xuất huyết tiêu hóa đều tự phát, nhưng khoảng 10% bệnh nhân gặp phải chảy máu nghiêm trọng cần can thiệp tích cực như truyền máu hoặc cầm máu nội soi Các phương pháp cầm máu bao gồm đặt clip, tiêm ethanol hoặc epinephrine, và đốt điện Ngoài ra, có thể sử dụng vasopressin qua động mạch hoặc liệu pháp tắc mạch vào động mạch vị trái trong quá trình chụp mạch để kiểm soát chảy máu Việc điều trị bằng phẫu thuật hiếm khi cần thiết.
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đối tượng : Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán XHTH trên không do TALTMC đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Thời gian: Từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021. Địa điểm : Khoa Nội tổng hợp BVĐK tỉnh Hà Tĩnh.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có triệu chứng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen, có thể kèm theo dấu hiệu thiếu máu cấp tính như chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất hoặc thậm chí ngất xỉu, da xanh và niêm mạc nhợt nhạt, thể hiện tình trạng sốc mất máu.
Nội soi: XHTH không do TALTMC được can thiệp cầm máu.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân không được nội soi chẩn đoán và điều trị.
Bệnh nhân được nội soi nhưng tổn thương không được can thiệp bằng kẹp clip hoặc đã cầm chảy máu giai đoạn Forrest IIc và III.
Chảy máu do vỡ giãn TMTQ, TMPV, TMDD
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn : 41 bệnh nhân
2.2.1 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các bệnh án đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa sẽ được nghiên cứu theo mẫu bệnh án đã được xác định Học viên sẽ trực tiếp tham gia vào quá trình nghiên cứu các bệnh án này để thu thập và phân tích dữ liệu.
* Đặc điểm về bệnh nhân:
- Tuổi: Phân theo 9 nhóm tuổi: Dưới 20 tuổi, từ 18 - 29 tuổi,
30 – 39 tuổi, 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi, 70 đến 79 tuổi, từ 80 đến 89 tuổi và từ 80 tuổi trở lên.
-Giới tính: nam và nữ
- Lý do vào viện: Nôn ra máu và/ hoặc đại tiện phân đen, đau bụng thượng vị, hoa mắt chóng mặt
+ Mạch: < 100 lần/phút, 100 – 120 lần/phút, > 120 lần/phút + Huyết áp tối đa: > 90 mmHg, < 90 mmHg
- Nôn máu: màu đỏ, sẫm màu, tiết luộc
- Đại tiện phân đen: Sệt, nát lỏng như bã cà phê, như nhựa đường, mùi thối khắm.
* Đặc điểm cận lâm sàng :
- Huyết học: Tiến hành khi vào viện, khi xuất huyết tiêu hóa tái phát tại bất kỳ thời điểm nào, sau 3 ngày vào viện Đánh giá các chỉ số:
Giảm nhẹ: > 3 ≤ 4 T/l Giảm vừa: 2 – 3 T/l Giảm nặng: < 2 T/l + Hemoglobin: Bình thường ≥ 120 g/l
Giảm nhẹ: > 100 g/l Giảm vừa: 80 – 100 g/l Giảm nặng: < 80 g/l
Tăng: > 10 G/l Giảm: < 4G/l + Tiểu cầu: Bình thường: 150 – 400 G/l
Tiểu cầu: > 100 G/l Tiểu cầu: < 100 G/l + Tỷ lệ Prothrombin: Xét nghiệm xác định tỷ lệ Prothrombin
- Nội soi dạ dày- tá tràng:
Dạ dày: Tâm vị, phần ngang bờ cong nhỏ, phần đứng bờ cong nhỏ, hang vị, miệng nối
Tá tràng: Tá tràng, hành tá tràng.
Nhỏ: < 1 cm Trung bình: 1 – 2 cm Lớn: ≥ 2 cm
+ Phân loại tổn thương theo Forrest.
Tại phòng nội soi khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, các phương pháp điều trị nội soi như tiêm cầm máu và kẹp clip được thực hiện để mang lại hiệu quả cao trong việc xử lý các vấn đề sức khỏe.
- Tiêm cầm máu: bằng Adrenalin 1/10.000
+ Cách pha dung dịch Adrenalin 1/10.000
Nước cất: 8,1 ml + Chỉ định: Ổ loét Forrest IA, IB, IIA, IIB.
- Máy nội soi Olypus CV 180 của Nhật Bản
- Kim tiêm cầm máu 21G có đầu vát 4mm của Đức,
- Nội soi xác định vị trí tổn thương
Bắt đầu tiêm dung dịch dưới niêm mạc tại rìa của ổ loét Nếu ổ loét lớn và sâu có mạch máu ở trung tâm, cần tiêm dung dịch xung quanh mạch máu và tại miệng của ổ loét.
+ Người thực hiện: Bác sĩ khoa nội tổng hợp.
+ Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp
Tốt: cầm máu ngay sau can thiệp không tái phát trong thời gian nằm viện
Khá: sau can thiệp rỉ máu ít, sau đó cầm chảy không tái phát trong thời gian nằm viện
Sau khi can thiệp, bệnh nhân thường có tình trạng chảy máu nhẹ hoặc rỉ máu, nhưng có thể xuất hiện chảy máu nhanh và nhiều trở lại trong thời gian nằm viện Tuy nhiên, can thiệp nội soi lần 2 thường mang lại kết quả tốt.
Thất bại: máu chảy nhiều không cầm được máu phải chuyển khoa ngoại phẩu thuật cấp cứu
+ Chỉ định: Ổ loét Forrest IA, IB, IIA, IIB, chảy máu điểm mạch + Dụng cụ: Hemoclip
- Nội soi xác định vị trí tổn thương
Đưa dụng cụ vào kênh sinh thiết và điều chỉnh ống soi gần vị trí xuất huyết Đảm bảo rằng dụng cụ kẹp clip và clip nằm vuông góc với tổn thương chảy máu Kẹp một hoặc nhiều clip vào vị trí chảy máu, sau đó bơm rửa để kiểm tra xem ổ loét đã ngừng chảy máu hay chưa.
+ Người thực hiện: Bác sĩ khoa nội tổng hợp.
+ Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp
Tốt: cầm máu ngay sau can thiệp không tái phát trong thời gian nằm viện
Khá: sau can thiệp rỉ máu ít, sau đó cầm chảy không tái phát trong thời gian nằm viện
Sau can thiệp, máu có thể vẫn chảy hoặc rỉ ra ít, nhưng trong thời gian nằm viện, tình trạng chảy máu có thể diễn ra nhanh và nhiều trở lại Tuy nhiên, can thiệp nội soi lần 2 thường mang lại hiệu quả tốt.
Thất bại: máu chảy nhiều không cầm được máu phải chuyển khoa ngoại phẩu thuật cấp cứu
+ Thuốc: Tất cả bệnh nhân nằm trong nhóm nghiên cứu đều được điều trị một loại thuốc cùng hãng theo phác đồ thống nhất sau:
Esomeprasole TM với liều bolus 80mg và sau đó duy trì 8mg/giờ trong 72 giờ Tiếp theo chuyển đường uống Esomeprasole 40mg/ngày trong 4 tuần
* Bệnh nhân được đánh giá, theo dõi ở 3 thời điểm ngay sau khi nội soi cầm máu, trong vòng 72 giờ và sau 72 giờ:
- Theo dõi về lâm sàng da niêm mạc, mạch, huyết áp, huyết áp TMTT số lượng và tính chất của chất thải,
- CTM: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit ngày ba lần trong ba ngày
Các tiêu chuẩn đánh giá
2.3.1 Đánh giá mức độ thiếu máu
Mức độ thiếu máu được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá mức độ thiếu máu
Chỉ tiêu Mất máu nhẹ
Chỉ định truyền máu khi:
- Huyết áp tâm thu < 100mmHg
- Hạ huyết áp tư thế
Khi nồng độ hemoglobin dưới 80 g/l, cần tiến hành truyền máu cho đến khi nồng độ hemoglobin đạt trên 80 g/l Quyết định này phụ thuộc vào tình trạng thiếu máu tạng cục bộ, nguy cơ chảy máu tiềm ẩn hoặc đang diễn ra, cũng như thể tích lòng mạch và các yếu tố nguy cơ có thể gây ra biến chứng do thiếu oxy trong máu Những yếu tố này bao gồm tình trạng dự trữ tim phổi kém và nhu cầu tiêu thụ oxy cao của bệnh nhân.
2.3.2 Phân loại tổn thương loét DD-TT qua NS theo Forrest
Tổn thương qua nội soi của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng được phân loại theo hệ thống Forrest năm 1974, với sự bổ sung từ Hội nghị nội soi Mỹ năm 1991, nhằm đánh giá hoạt động của ổ loét.
Phân loại tổn thương loét dạ dày- tá tràng theo Forrest
I: Đang chảy máu II: Dấu hiệu chảy máu mới
III: Tổn thương không chảy máu (nền ổ loét sạch)
Ia: Tổn thương động mạch, máu phun thành tia
IIa: cục máu đông đỏ tươi hoặc thấy rõ mạch máu
Ib: Rỉ máu liên tục
IIb: có cục máu đông đã thâm
IIc: đáy ổ loét có vệt máu đen
Tổn thương loét dạ dày-tá tràng thuộc loại Forrest IA đến IIB được điều trị bằng phương pháp tiêm cầm máu với dung dịch adrenalin 1/10.000 hoặc sử dụng kẹp clip Sau khi thực hiện tiêm cầm máu và kẹp clip, cần kiểm tra kỹ lưỡng để đảm bảo không còn hiện tượng chảy máu.
2.3.3 Tiêu chuẩn cầm máu: Bao gồm các yếu tố sau:
- Bệnh nhân đã được cầm máu bằng nội soi.
- Lâm sàng cải thiện bệnh nhân tỉnh táo, đỡ mệt mỏi, mạch ổn định, huyết áp bình thường.
- Bệnh nhân không nôn ra máu hoặc đặt sonde dạ dày không ra máu.
- Nồng độ hemoglobin không giảm.
2.3.4 Tiêu chuẩn chảy máu tái phát
- Bệnh nhân đã được nội soi cầm máu nếu xuất hiện một trong các dấu hiệu sau được coi là chảy máu tái phát :
+ Thay đổi về mạch >110 lần/phút, huyết áp tâm thu
2cm(7.32%).
Nhận xét: Nhiều nhất gặp các bệnh nhân Forrest IB với 21 bệnh nhân (51,22%).
Nhận xét : Đa phần chỉ cần dùng 01 clip cầm máu để can thiệp
Kết quả điều trị
Kết quả can thiệp
Nhận xét ; Kết quả vừa tốt chiếm đa số : 37 bệnh nhân
Với bệnh nhân có kết quả khá và thất bại tương đương với việc chảy máu tái phát.
Đặc điểm tổn thương với số clip cầm máu
Nhận xét: Đa phần can thiệp sử dụng 1 clip cho các loại tổn thương:66,67% với chảy máu điểm mạch, 52,4% với Forrets IB, 71,4% với Forrest IIA, p>0,05
Vị trí tổn thương và số clip cầm máu
Nhận xét : Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và số lượng clip cầm máu không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Tổn thương và kết quả can thiệp
Tốt Khá Trung bình Thất bại Tổng p>0,0 n % n % n % n % 5 ĐM 1 33.3 2 66.7 0 0 0 0 3
Nhận xét: can thiệp khá tốt ở Forrest IB là 90.5%, IIA là 85,7%,
Vị trí tổn thương với kết quả can thiệp
Tốt Khá Trung bình Thất bại Tổn g
Nhận xét : Vị trí ngoài dạ dày có tỉ lệ thành công khá và tốt :
