4.3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, HCMT, CTNTQ, viêm phổi và tim bẩm sinh là những bệnh hay gặp nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 34,7%, 33,9%, 13,5% và 12,7%. Nhóm trẻ sơ sinh non tháng SHH chủ yếu do HCMT và CTNTQ. Nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng hay gặp CTNTQ, viêm phổi và tim bẩm sinh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Trong đó, HCMT có mức độ liên quan với tuổi thai nhiều nhất (V= 0,557) (bảng 3.15).
Tương tự nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Abou-Faddan và Abdelaziz (2018) trên 919 trẻ sơ sinh trong đó có 487 trẻ SHH (52,9%) quan sát thấy HCMT hay gặp nhất chiếm 45,8% sau đó là các nguyên nhân khác như viêm phổi (17,7%), CTNTQ (17%), các bất thường bẩm sinh (10,7%), tăng áp động mạch phổi dai dẳng (7%) và hội chứng hít phân su (1,8%). Cũng trong nghiên cứu này, tác giả thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các nguyên nhân SHH giữa hai nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng. Ở nhóm trẻ non tháng, nguyên nhân SHH chủ yếu là HCMT (63,3%), CTNTQ (13,1%) và viêm phổi (14,9%); trong khi ở nhóm trẻ đủ tháng, nguyên nhân SHH phổ biến là CTNTQ (25,7%), các bất thường bẩm sinh (26,3%) và viêm phổi (23,6%) [39]. Bahwal và cộng sự (2020) khi nghiên cứu về SHH trên 250 trẻ sơ sinh thấy rằng HCMT chiếm tỷ lệ cao nhất (44%), đứng thứ hai là CTNTQ (18,8%), tiếp đó là ngạt lúc sinh (14%) và các nguyên nhân khác (11,2%) [46]. Baseer và cộng sự (2020) cũng đồng quan điểm với chúng tôi khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây SHH ở 145 trẻ sơ sinh tại Ai Cập. Tác giả nhận định HCMT
hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 49,6%, sau đó là CTNTQ (22,1%), viêm phổi (17,2%) và hội chứng hít phân su (6,1%) [45]. Sabzehei và cộng sự (2020) nghiên cứu về nguyên nhân SHH ở trẻ sơ sinh tại Iran cũng quan sát thấy HCMT là nguyên nhân chủ yếu chiếm 36,6%, kế tiếp là viêm phổi (30,1%), CTNTQ (14%) và tim bẩm sinh (8%) [84]. Một nghiên cứu được tiến hành trong vòng 12 tháng từ năm 2004 – 2005 tại Trung Quốc do Qian và cộng sự thực hiện ghi nhận nguyên nhân SHH hay gặp nhất là HCMT chiếm 35,3%, viêm phổi, nhiễm trùng chiếm 18,5% và còn lại là các nguyên nhân khác [74]. Năm 2016, Lai và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh SHH cũng kết luận trong số 1108 trẻ, các nguyên nhân SHH thường gặp là HCMT (30,51%), viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết (23,55%) và CTNTQ (13,18%). Hội chứng hít phân su, bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ lần lượt chiếm 8,94% và 7,76%, các bệnh khác chiếm 16,06% [63]. Parkash và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 205 trẻ sơ sinh SHH nhận định: HCMT (23%), nhiễm trùng (18,05%), viêm phổi (17,6%) và hội chứng hít phân su (16,7%) là những nguyên nhân SHH hay gặp [73]. Nghiên cứu của Uông Sĩ Tường và cộng sự (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức trên 264 trẻ sơ sinh SHH ghi nhận HCMT là nguyên nhân hàng đầu gây SHH (48,86%), kế đến là CTNTQ (30,3%) và viêm phổi (8,33%) [36]. Theo tác giả Trần Thiên Lý và cộng sự (2015) nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Cà Mau, nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh bao gồm HCMT (32,63%), CTNTQ (20,7%), viêm phổi (25,26%), nhiễm trùng huyết (4,73%), ngạt (4,47%) và thoát vị hoành (0,52%) [23]. Trần Diệu Linh (2012) báo cáo nguyên nhân gây SHH hay gặp nhất tại Trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương là HCMT chiếm 46,8%, bệnh lý SHH không có tổn thương phổi đứng hàng thứ hai chiếm 32,8% [21].
Một số nghiên cứu lại đưa ra kết luận khác với chúng tôi. Nghiên cứu của Kommawar và cộng sự (2017) trên 400 trẻ sơ sinh SHH tại Ấn Độ ghi nhận các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh bao gồm CTNTQ (40%), HCMT (26,75%),
ngạt lúc sinh (12,25%) và hội chứng hít phân su (7,75%), những nguyên nhân khác có tỷ lệ không đáng kể. Theo tác giả, HCMT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh bị SHH [57]. Nghiên cứu của Rao và cộng sự (2017) kết luận nguyên nhân gây SHH thường gặp ở trẻ sơ sinh là hội chứng hít phân su (45,5%), HCMT (41,6%) và CTNTQ (11,7%) [77]. Wanare và cộng sự (2020) cũng báo cáo CTNTQ hay gặp nhất chiếm 58%, tiếp theo là hội chứng hít phân su (20%) và HCMT (12%) [95]. Raha và cộng sự (2021) cũng đồng quan điểm khi đưa ra kết quả về nguyên nhân gây SHH thường gặp ở trẻ sơ sinh, CTNTQ hay gặp nhất chiếm 47,3%, sau đó là HCMT (29,1%), ngạt chu sinh (10,9%) và các nguyên nhân khác. Đứng đầu trong các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh non tháng là HCMT và ở trẻ sơ sinh đủ tháng là CTNTQ [79]. Swarnkar và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 140 trẻ sơ sinh SHH thấy rằng CTNTQ hay gặp nhất chiếm 40,7%, sau đó là HCMT (17,1%), ngạt lúc sinh (11,4%), hội chứng hít phân su (9,3%) và các nguyên nhân khác [81]. Hội chứng hít phân su lại là nguyên nhân gặp phổ biến nhất chiếm 21,1% trong nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal khi nghiên cứu trên 109 trẻ sơ sinh SHH, sau đó là nhiễm khuẩn huyết (16,5%), CTNTQ (15,5%), viêm phổi (14,6%), ngạt (11,9%), tim bẩm sinh (6,4%) và tràn khí màng phổi (1,83%). Tác giả còn nhận định rằng tất cả các trường hợp mắc hội chứng hít phân su là trẻ sơ sinh đủ tháng trong khi 80% trường hợp mắc HCMT là trẻ sơ sinh non tháng <32 tuần với cân nặng lúc sinh thấp [78].
Chúng tôi thấy có hơn ¾ số trẻ SHH nhập viện ngay ngày đầu sau sinh. Nhóm trẻ này thường nhập viện vì CTNTQ (41%), HCMT (40%), tim bẩm sinh (12,3%), MAS (6,2%). Trong nhóm trẻ >1 – ≤7 ngày tuổi, HCMT hay gặp nhất (31,6%), TBS và viêm phổi chiếm tỷ lệ tương đương nhau (21,1%), sau đó là CTNTQ và bệnh khác (15,8%). Nhóm trẻ >7 ngày tuổi vào viện chủ yếu vì viêm phổi (90,3%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn. Tỷ lệ trẻ nhập viện bởi
các nguyên nhân như HCMT, CTNTQ, viêm phổi và NKH có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi trên (p <0,05). Trong đó, viêm phổi có liên quan đến tuổi của trẻ nhiều nhất với V = 0,872 (bảng 3.16). Tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Parkash và cộng sự (2015) thấy rằng, trong ngày đầu sau sinh, trẻ thường nhập viện bởi HCMT (23%), hội chứng hít phân su (16,1%), CTNTQ (13,7%) và ngạt sau sinh (9,2%), các nguyên nhân nhiễm trùng ít gặp hơn. Tuy nhiên những ngày sau, tần suất mắc các bệnh lý nhiễm trùng (17,1%) và viêm phổi (16,5%) lại chiếm tỷ lệ cao [73].
Nghiên cứu của chúng tôi còn quan sát thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc HCMT, hội chứng hít phân su, CTNTQ và viêm phổi giữa hai nhóm cân nặng <2500g và ≥2500g. Tỷ lệ mắc HCMT ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh <2500g cao hơn ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh ≥2500g (59,9% và 2,8%). Ngược lại tỷ lệ trẻ mắc hội chứng hít phân su, CTNTQ và viêm phổi ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh <2500g lại thấp hơn nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh ≥2500g. HCMT có mức độ liên quan với cân nặng mạnh nhất (V = 0,595) (bảng 3.17). Parkash và cộng sự (2015) cũng thống kê những nguyên nhân gây SHH hay gặp ở nhóm trẻ cân nặng thấp bao gồm HCMT (22,4%), nhiễm trùng (9,2%) và viêm phổi (5,8%) trong khi nhóm trẻ cân nặng bình thường hay gặp nhất là hội chứng hít phân su (15%), viêm phổi (11,7%), CTNTQ và nhiễm trùng (8,7%) [73]. Abou-Faddan và Abdelaziz (2018) nhận thấy HCMT (58,4%), viêm phổi (17%) là nguyên nhân hay gặp ở nhóm sơ sinh cân nặng thấp; trong khi đó CTNTQ (31,8%), viêm phổi (19,4%) và các bất thường bẩm sinh (22,5%) lại hay gặp ở nhóm sơ sinh cân nặng bình thường. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ gặp các nguyên nhân như HCMT, CTNTQ, hội chứng hít phân su, tăng áp phổi dai dẳng và các bất thường bẩm sinh theo cân nặng lúc sinh [39]. Nghiên cứu của Bahwal và cộng sự (2020) ghi nhận nhóm trẻ sơ sinh cân nặng thấp thường gặp các nguyên nhân gây SHH như HCMT (48,5%), CTNTQ (18,2%), ngạt lúc sinh (12,1%) và hội chứng hít
phân su (10,3%); nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường lại thấy đứng đầu là hội chứng hít phân su (13,5%) sau đó là CTNTQ (20,3%), ngạt lúc sinh (14,9%) và những nguyên nhân khác. Trong số các nguyên nhân trên, tỷ lệ mắc HCMT có sự khác biệt giữa hai nhóm cân nặng (p <0,05) [46].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, nguyên nhân gây SHH khởi phát ngay sau sinh thường gặp nhất là HCMT (67,6%), MAS (11,1%), CTNTQ (10,2%) và tim bẩm sinh (9,3%). Các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ không đáng kể. Trong nhóm trẻ khởi phát SHH tại thời điểm ≤24h, CTNTQ (69,9%), tim bẩm sinh (15,5%) và HCMT (11,7%) là nguyên nhân hay gặp hơn cả. Những trẻ khởi phát SHH >24h tuổi gặp chủ yếu là viêm phổi (94,1%) và tim bẩm sinh (14,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc các bệnh như HCMT, hội chứng hít phân su, CTNTQ và viêm phổi giữa các nhóm thời điểm khởi phát SHH (p <0,05). Viêm phổi có mức độ liên hệ rất mạnh với thời điểm xuất hiện SHH (V = 0,948) (bảng 3.18).
Theo Huỳnh Thị Duy Hương, HCMT thường xuất hiện ngay sau khi sinh và nặng lên trong vài giờ đầu do sự thiếu hụt surfactant ở phổi, làm tăng sức căng bề mặt phế nang, làm cho các phế nang có xu hướng xẹp lại, dung tích cặn chức năng giảm [17]. Sweet và cộng sự (2017) cũng nhận định, CTNTQ xuất hiện sớm trong vòng 2 giờ đầu sau khi sinh và có thể kéo dài 72 giờ, là kết quả của sự chậm tái hấp thu và thanh thải dịch phế nang ra khỏi phổi. CTNTQ là một bệnh cảnh tự giới hạn, tuy nhiên, nhịp thở ban đầu càng cao, bệnh càng kéo dài. Tác giả cho rằng hội chứng hít phân su cũng xảy ra sớm trong vài giờ đầu sau sinh [85]. Viêm phổi là một nguyên nhân đáng kể gây SHH ở trẻ sơ sinh và được phân loại là khởi phát sớm (<3 ngày tuổi) hoặc khởi phát muộn (>3 ngày tuổi). Viêm phổi khởi phát sớm thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu và do lan truyền vi khuẩn qua nhau thai hoặc hít phải nước ối bị nhiễm khuẩn; trong khi viêm phổi khởi phát muộn xảy ra sau khi xuất viện và phơi nhiễm với
cộng đồng, do nhiều căn nguyên tiềm ẩn khác nhau bao gồm virus và vi khuẩn [17], [85].
4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
4.3.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và HCMT
Trong các đặc điểm thuộc về mẹ, nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê về phương pháp sinh và HCMT. Tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ mổ mắc HCMT cao hơn so với sơ sinh đẻ thường (62,4% và 37,6%) với p <0,05 và V = 0,306.
Chen và cộng sự (2008) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả của HCMT ở hai nhóm trẻ sơ sinh, nhóm 1 gồm 103 trẻ sơ sinh HCMT có tuổi thai
<35 tuần, nhóm 2 gồm 74 trẻ HCMT có tuổi thai ≥35 tuần. Kết quả cho thấy, nhóm 1 có 47 trẻ được mổ lấy thai, 56 trẻ được đẻ thường, nhóm 2 có 66 trẻ được mổ lấy thai và 8 trẻ được đẻ thường. Như vậy, theo nghiên cứu này, hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắc HCMT đều được mổ lấy thai [47]. Swarnkar và cộng sự (2015) cũng nhận thấy mổ lấy thai chiếm đa số các trường hợp HCMT (66,7%), đặc biệt là ở nhóm tuổi thai dưới 32 tuần (75%) [81]. Tác giả Gerten và cộng sự (2005) tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định sinh mổ có phải là yếu tố nguy cơ của HCMT hay không trên hai nhóm trẻ sơ sinh bao gồm nhóm bệnh với 4778 trẻ mắc HCMT và nhóm chứng với số trẻ gấp 5 lần. Tác giả thấy rằng sinh mổ là yếu tố nguy cơ độc lập của HCMT. Đặc biệt là sinh mổ không chuyển dạ làm tăng nguy cơ mắc HCMT lên tới 2,6 lần, trong khi sinh mổ có chuyển dạ làm tăng nguy cơ gấp 1,9 lần [51]. Khi nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của HMCT ở trẻ sơ sinh đủ tháng, Kim và cộng sự (2018) kết luận mổ lấy thai làm tăng nguy cơ mắc HCMT gấp 15,03 lần (95% CI: 6,381 – 35,423); nam giới, đa thai cũng là yếu tố nguy cơ cao của HCMT [58]. Tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc HCMT được mổ lấy thai trong nghiên cứu của Bahwal và cộng sự (2020) tại Yemen cũng chiếm tỷ lệ cao (77,4%) so với trẻ
đẻ thường (22,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,04) [46]. Vậy tại sao mổ lấy thai lại làm tăng nguy cơ mắc HCMT? Chúng ta biết rằng catecholamin là một chất tham gia vào việc điều chỉnh các tiến trình quan trọng giúp trẻ nhanh chóng thích ứng với cuộc sống ngay sau sinh, bao gồm phóng thích surfactant vào phế nang, tái hấp thu dịch phế nang, huy động và và sẵn sàng sử dụng các dạng dự trữ để tạo năng lượng, giúp cơ thể chống stress, thay đổi cung lượng tim để đưa máu tới các cơ quan quan trọng. Quá trình chuyển dạ tự nhiên có tác dụng kích thích bài tiết catecholamin. Ngoài ra, trẻ đẻ non có lượng catecholamin ít hơn trẻ đủ tháng, do đó trẻ thiếu tháng luôn gặp những khó khăn trong việc khởi phát hô hấp cũng như điều hòa thân nhiệt. Sau khi sinh, trẻ gái có nồng độ catecholamin cao hơn nhiều so với trẻ nam. Điều này giải thích tại sao trẻ mổ lấy thai, non tháng và giới tính nam dễ bị HCMT hơn những trẻ khác.
Theo một báo cáo tổng hợp của Yan Li và cộng sự (2019) về đái tháo đường và nguy cơ mắc HCMT ở trẻ sơ sinh, tác giả nhận định đái tháo đường thai kì làm tăng nguy cơ mắc HCMT gấp 1,57 lần (95% CI: 1,28 – 1,93) và gấp
2,66 lần (95% CI: 2,06 – 3,44) ở những bà mẹ có đái tháo đường tiền thai kì [67]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa đái tháo đường của mẹ và HCMT ở trẻ sơ sinh. Phải chăng do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn?
4.3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm thuộc về mẹ và CTNTQ
Chúng tôi thấy có mối liên quan giữa một số bệnh của mẹ như đái tháo đường, tiền sản giật/ sản giật, phương pháp sinh và số lượng thai và CTNTQ. Tỷ lệ trẻ có mẹ đái tháo đường, tiền sản giật/ sản giật, mổ lấy thai, sinh đôi mắc CTNTQ cao hơn so với trẻ có mẹ không có các vấn đề trên. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Trong số đó, phương pháp sinh có liên quan với bệnh CTNTQ mạnh nhất (V = 0,412).
Tương tự nghiên cứu của chúng tôi, Riskin và cộng sự (2005) nghiên cứu 67 trẻ sơ sinh CTNTQ và 134 trẻ không mắc CTNTQ thấy rằng tỷ lệ trẻ mổ lấy thai thuộc nhóm bệnh (50,7%) cao hơn nhóm chứng (22,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Nghiên cứu chứng minh rằng mổ lấy thai làm tăng nguy cơ mắc CTNTQ gấp 2,44 lần (95% CI: 1,24
4,8,
p <0,05). Cũng theo tác giả, tỷ lệ trẻ sinh đôi trong nhóm CTNTQ chiếm 11,9%
cao hơn so với nhóm chứng (1,5%) với p <0,005. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến chưa thấy mối liên quan giữa sinh đôi và CTNTQ [75]. Chúng tôi nghĩ rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá mối liên quan giữa sinh đa thai và CTNTQ.
Nghiên cứu của Chang và cộng sự (2018) khi xác định các yếu tố nguy cơ của bà mẹ với CTNTQ nhận định rằng các bà mẹ tăng huyết áp thai nghén làm tăng nguy cơ có trẻ bị CTNTQ gấp 1,85 lần những bà mẹ không bị bệnh này. Tác giả cho rằng, tăng huyết áp thai kì, tiền sản giật/ sản giật có thể làm tăng BNP và pro-BNP. Việc tăng BNP hoặc pro-BNP làm giảm vận chuyển Na+ qua các kênh, từ đó dẫn đến làm giảm sự đào thải dịch trong phổi của trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu còn ghi nhận nguy cơ mắc CTNTQ tăng lên ở trẻ mổ lấy thai gấp 1,71 lần so với trẻ đẻ thường, trẻ sinh non có nguy cơ gấp 3,4 lần trẻ sinh đủ tháng và trẻ sinh đôi có nguy cơ gấp 1,37 lần so với trẻ sinh đơn thai. Ngoài ra, tuổi mẹ ≥30, mẹ sinh nhiều lần cũng là các yếu tố nguy cơ độc lập của CTNTQ ở trẻ sơ sinh [50]. Tutdibi cùng cộng sự (2010) đánh giá trên
13.346 trẻ sơ sinh đủ tháng thấy có 1.423 trẻ được chẩn đoán CTNTQ, tác giả cũng kết luận rằng mổ lấy thai chọn lọc, tuổi thai thấp, giới tính nam, sơ sinh nhẹ cân có liên quan đến CTNTQ [89]. Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tiến hành trên 317 trẻ sơ sinh nhập NICU, trong đó có 109 trẻ SHH thấy rằng CTNTQ chiếm 15,5% các nguyên nhân gây SHH, tác giả nhận định mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất liên quan đến CTNTQ chiếm 82,3% với p =
0,001 [78]. Shinohara và cộng sự (2020) nghiên cứu trên 464 bà mẹ mổ lấy thai
tự chọn ghi nhận 9,9% bà mẹ có trẻ sinh ra mắc CTNTQ trong đó 38,4% bà mẹ không có chuyển dạ trước mổ. Tác giả nhận định rằng sự vắng mặt của cơn co tử cung có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ CTNTQ ở trẻ sơ sinh gấp 2,04 lần [87].
Cơ chế bệnh sinh của CTNTQ đã được biết đến là do sự chậm tái hấp thu dịch phế nang của thai nhi qua tuần hoàn mao mạch và hệ bạch huyết. Trước khi bắt đầu cuộc sinh, có sự gia tăng catecholamin ở thai nhi dẫn đến làm giảm dịch trong các phế nang. Trẻ được mổ lấy thai lượng catecholamin thấp hơn những trẻ sinh bằng đường âm đạo. Trong suốt quá trình mổ lấy thai, do