THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP TRONG SUY HƠ HẤP CẤP (Noninvasive ventilation in acute respiratory failure) ThS.BS Nguyễn Quang Đợi Trưởng khoa Hô Hấp

1 THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP TRONG SUY HƠ HẤP CẤP (Noninvasive ventilation in acute respiratory failure) ThS.BS Nguyễn Quang Đợi Trưởng khoa Hô Hấp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương Giới thiệu Thơng khí khơng xâm nhập (NIV: Noninvasive ventilation) phương thức hỗ trợ thông khí áp lực dương vào phổi mà khơng cần xâm nhập qua đường nội khí quản, thường thơng qua mặt nạ Kỹ thuật chứng minh có hiệu cải thiện suy hô hấp cấp (ARF: acute respiratory failure), tránh biến chứng liên quan đến đặt ống nội khí quản (EI: Endotracheal intubation) thơng khí xâm nhập quy ước (IMV: conventional invasive mechanical ventilation), đặc biệt viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP: ventilator-associated pneumonia) Phương thức chủ yếu thơng khí hỗ trợ áp lực không xâm lấn (NIPSV: noninvasive pressure support ventilation) Một số phương thức cũ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure), phương pháp gần giới thiệu, ứng dụng thành công điều trị ARF Một thử nghiệm thực Mỹ cho thấy việc sử dụng NIV để điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD: acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease) tăng 400% thập kỉ (từ 1% năm 1998 đến 4,5% năm 2008) giảm 42% IMV Hiện NIV lựa chọn hàng đầu điều trị khoa cấp cứu, buồng bệnh nội trú, chăm sóc giảm nhẹ, đơn vị chăm sóc nhi khoa, chí bệnh nhân ngoại trú NIV bối cảnh lâm sàng (chỉ định) Có chứng rõ ràng việc kết hợp NIV với điều trị chuẩn cải thiện kết cục bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bệnh nhân phù phổi cấp tim (ACPE: acute cardiogenic pulmonary edema); kỹ thuật sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân ARF nguyên nhân khác Có số chống định sử dụng NIV, đặc biệt trường hợp cần đặt nội khí quản IMV 2.1 Mục tiêu NIV Bảng Mục tiêu NIV Ngắn hạn Giảm triệu chứng Giảm công thở Cải thiện ổn định trao đổi khí Tối ưu thoải mái bệnh nhân Đồng tốt bệnh nhân máy thở Giảm thiểu nguy Tránh đặt nội khí quản Dài hạn Cải thiện chất lượng thời gian giấc ngủ Tối đa hóa chất lượng sống Tăng cường thể chất Cải thiện khả sống sót 2.2 Chỉ định NIV Bảng Chỉ định NIV Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Khó thở từ trung bình đến nặng (có sử dụng hô hấp phụ cử động bụng nghịch thường) Tần số hô hấp ≥ 25 lần/ phút pH < 7.35 kết hợp PaCO2 > 45 mmHg Phù phổi cấp Cai máy thở Bệnh lý thần kinh Dị dạng thành ngực Giảm thơng khí béo phì 2.2.1 Chỉ định NIV theo hướng dẫn BTS 2002 NIV thực thử nghiệm điều trị với đặt ống nội khí quản NIV thất bại, định điều trị bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn đặt ống nội khí quản Một định đặt ống nội khí quản nên đặt trước khởi đầu NIV bệnh nhân Điều nên xác minh sớm tốt đối nhân viên y tế cao cấp ghi chép cẩn thận [D] NIV nên cân nhắc bệnh nhân đợt cấp COPD có nhiễm toan hơ hấp (pH 45 nmol / l) dai dẳng điều trị thuốc tối đa với liệu pháp oxy có kiểm sốt [A] Áp lực đường thở dương tính liên tục (CPAP) chứng minh có hiệu bệnh nhân bị phù phổi tim, bệnh nhân có hạ oxy máu dù điều trị tối đa NIV nên dành riêng cho bệnh nhân mà CPAP không thành công [B] NIV định trường hợp suy hô hấp tăng CO2 cấp tính cấp mạn tính dị dạng thành ngực bệnh lý thần kinh [C] Cả CPAP NIV sử dụng thành công bệnh nhân có hội chứng ngưng thở ngủ tắc nghẽn Mặc dù khơng có so sánh trực tiếp, NIV (ở dạng hỗ trợ mức áp lực) nên sử dụng cho bệnh nhân có biểu nhiễm toan hơ hấp [C] CPAP nên sử dụng bệnh nhân bị chấn thương ngực thiếu oxy máu giảm đau chỗ thỏa đáng thở oxy liều cao [C] Tuy nhiên, NIV không nên sử dụng thường quy [D] Vì nguy tràn khí màng tràng phổi, bệnh nhân chấn thương thành ngực điều trị CPAP NIV nên theo dõi ICU [D] Nhiều bệnh nhân viêm phổi cấp hạ oxy máu không đáp ứng với oxy liều cao cần đặt nội khí quản Trong bối cảnh này, thử nghiệm CPAP NIV nên tiến hành HDU (High Dependency Unit: đơn vị phụ thuộc cao) ICU [D] CPAP cải thiện độ bão hòa oxy bệnh nhân viêm phổi lan tỏa thiếu oxy điều trị tối đa NIV sử dụng lựa chọn thay cho đặt nội khí quản bệnh nhân xuất tăng CO2 máu [C] Trong bối cảnh này, bệnh nhân nên đánh giá định đặt ống nội khí quản NIV thất bại, nên tiến hành NIV ICU [D] NIV không nên sử dụng thường quy hen cấp tính [C] Thử nghiệm NIV thực bệnh nhân có toan hơ hấp (pH 45 nmol / l) thứ phát đợt cấp giãn phế quản, tăng tiết mức làm hạn chế hiệu phương thức không nên định thường quy giãn phế quản [C] NIV sử dụng nhiều tình trạng bệnh lý khác (hội chứng suy hô hấp cấp, suy hô hấp sau phẫu thuật sau ghép tạng) giúp giảm tỉ lệ đặt nội khí quản giảm, giảm thời gian nằm viện ICU giảm tỷ lệ tử vong Trong bối cảnh này, bệnh nhân cân nhắc đặt nội khí quản NIV thất bại [D] NIV sử dụng thành công cho bệnh nhân cai thở máy sau thông khí xâm nhập nên sử dụng chiến lược cai máy quy ước thất bại [B] 2.2.2 Chỉ định NIV ARF COPD Bước Xác định bệnh nhân cần hỗ trợ thơng khí  Triệu chứng dấu hiệu suy hô hấp cấp  Khó thở từ vừa đến nặng  Nhịp thở > 24 lần/phút, sử dụng hô hấp phụ, thở nghịch thường (paradoxical breathing)  Bất thường khí máu  PaCO2 > 45 mm Hg, pH < 7.35  PaO2/FIO2 < 200 Bước Loại trường hợp tăng nguy với NIV  Ngưng thở  Bệnh tật không ổn định (Sốc, tụt huyết áp, thiếu máu tim khơng kiểm sốt được, loạn nhịp tim)  Tăng tiết mức  Mất khả bảo vệ đường thở  Lo lắng, không hợp tác  Chấn thương, bỏng phẫu thuật vùng mặt bất thường giải phẫu gây trở ngại sử dụng mặt nạ phù hợp 2.2.3 Chỉ định NIV kéo dài COPD Triệu chứng Mệt mỏi, ngủ nhiều, khó thở Bất thường trao đổi khí PaCO2 > 55 mmHg 50 mmHg < PaCO2 < 54 mmHg SaO2 < 88% 10% thời gian theo dõi cung cấp đủ oxy Không đáp ứng với liệu pháp điều trị tối ưu (vd: thuốc giãn phế quản, thở oxy, corticoid…) Thất bại với liệu pháp CPAP hội chứng ngừng thở tắc nghẽn (OSA: severe obstructive sleep apnea) nặng Đánh giá sau tháng điều trị, tiếp tục tuân thủ đầy đủ (> 4h/24h) đáp ứng với điều trị phù hợp Một số thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có cải thiện trao đổi khí triệu chứng sử dụng NIPSV so với liệu pháp oxy quy ước (COT: conventional oxygen therapy) bệnh nhân đợt cấp COPD Ngoài ra, số thử nghiệm ngẫu nhiên, số phân tích meta, số tổng quan hệ thống khẳng định vượt trội NIPSV so với COT, giảm tỷ lệ EI, giảm tỷ lệ nhập ICU, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong Vì vậy, NIV nên phương thức được lựa chọn hàng đầu đầu điều trị đợt cấp COPD, đặc biệt bệnh nhân COPD bù từ trung bình đến nặng (pH 10% cho trầm trọng, dẫn đến tăng công thở khó chịu bệnh nhân Mặc dù số máy thở gây khơng đồng bộ, rị khí có liên quan đến nhiều trường hợp Nhìn chung, rị rỉ < 0.4 L / giây (< 25 L / phút) dung nạp tốt Sự không đồng thường biểu nhiều hình thức khác địi hỏi cách tiếp cận cụ thể 15 Quy trình khởi đầu thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập Bảng Quy trình khởi đầu NPPV Vị trí theo dõi phù hợp, độ bão hịa oxy, trở kháng hơ hấp, dấu hiệu sống , định lâm sàng Bệnh nhân nằm ngồi, tư đầu cao ≥ 30 độ 27 Chọn lựa mặt nạ phù hợp Chọn máy thở Chọn dây đai cố định mặt nạ phù hợp, tránh căng mức (thường đút lọt ngón tay dây đai) Khuyến khích bệnh nhân giữ mặt nạ Kết nối mặt nạ với ống máy thở, bật máy thở Bắt đầu với áp lực/thể tích thấp phương thức kích hoạt tự phát theo tỷ lệ cài đặt: IPAP 8-12 cm H2O, EPAP 3- 5cm H2O; thể tích thở 10ml/kg Tăng dần áp lực hít vào (10 – 20 cm H2O), thể tích lưu thơng 10 - 15ml/kg đến dụng nạp tốt để đạt mục tiêu giảm khó thở, giảm tần số thở, tăng thể tích lưu thông, đạt đồng tốt máy thở bệnh nhân Cung cấp oxy để đạt SaO2 > 90% 10 Kiểm tra rị khí, điều chỉnh dây đai cần 11 Điều chỉnh độ ẩm cần 12 Cân nhắc dùng thêm thuốc an thần nhẹ bệnh nhân lo lắng mức 13 Khuyến khích, bảo đảm an tồn, thường xun kiểm tra điều chỉnh cần 14 Theo dõi khí máu (ban đầu 1-2h/lần, sau cần) 16 Khi dừng NIV NIV thường bị dừng đạt mức hồi phục thỏa đáng, ngược lại, có dấu hiệu NIV thất bại Nếu NIV thành công, bước tùy thuộc vào nguyên nhân thời gian NIV Trong sử dụng trung dài hạn, giai đoạn cai máy thường thực hiện, bao gồm việc giảm PEEP giảm dần thông số cài đặt Việc áp dụng cai máy trực quy trình cho thấy lợi ích rõ ràng bối cảnh Cách tiếp cận dường không cần thiết sử dụng 28 ngắn hạn Nếu bệnh nhân xấu dừng NIV, liệu pháp bắt đầu lại, dừng NIV lựa chọn phương thức khác 17 Kết luận NIV lựa chọn hàng đầu cho phương thức hỗ trợ hô hấp điều trị ARF COPD ACPE nên cân nhắc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cai thở máy khó phịng ngừa thất bại sau rút nội khí quản Ngồi ra, NIV sử dụng giai đoạn hậu phẫu trường hợp viêm phổi hen phế quản liệu pháp giảm nhẹ NIV sử dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa, từ ICU đến chăm sóc nhà Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp khả thầy thuốc bệnh nhân để đạt thích ứng phù hợp với kỹ thuật yếu tố định thành cơng Mặc dù khơng có khám phá công nghệ quan trọng lĩnh vực ARF năm gần đây, dạng máy thở dụng cụ kết nối (interfaces) giới thiệu gần phương pháp khác phát triển để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh viện, thở máy nhà kiểm soát rối loạn giấc ngủ, tiếp tục mở rộng vai trò NIV hệ thống y tế Chính vậy, NIV nên cân nhắc điều trị nhiều bệnh nhân ARF Tài liệu tham khảo Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Vicaut E, Payen D A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects Eur Heart J 2007;28:2895– 2901 Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998–2008 Am J Respir Crit Care Med 2012;185(2):152–159 29 Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001;27:166–178 Hillberg RE, Johnson DC Noninvasive ventilation N Engl J Med 1997;337:1746–1752 Plant PK, Owen JL, Elliott MW Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial Lancet 2000;355:1931–1935 Farha S, Ghamra Z, Hoisington ER, Butler RS, Stoller JK Use of noninvasive positive-pressure ventilation on the regular hospital ward: experience and correlates of success Respir Care 2006;51:1237–1243 Mehta S, Hill NS Noninvasive ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540–577 Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P, et al Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer Palliat Med 2004;18:602–610 Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis BMJ 2003;326:185–189 10 Keenan SP, Powers CE, McCormack DG Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial Respir Care 2005;50:610–616 11 Metha S, Hill NS Noninvasive Ventilation Am J Respir Crit Care Med Vol 163 pp 540–577, 2001 12 Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito J Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema Systematic review and meta-analysis JAMA 2005;294:3124–3130 13 Nava S, Hill N Non-invasive ventilation in acute respiratory failure Lancet 30 2009;374:250–259 14 Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure CMAJ 2007;177(10):1211–1218 15 Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease Lancet 1993;341:1555–1557 16 British Thoracic Society Standards of Care Committee Non-invasive ventilation in acute respiratory failure Thorax 2002;57:192–211 17 Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial Chin Med J (Engl) 2005;118:2034–2040 18 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 1995;333:817–822 19 Girou E, Brun-Buisson C, Taillé S, Lemaire F, Brochard L Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema JAMA 2003;290:2985–2991 20 Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature Ann Intern Med 2003;138:861–870 21 Caples S, Gay PC Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive care unit: a concise review Crit Care Med 2005;33:2651–2658 22 Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: a meta-analysis update Crit Care Med 2002;30:555–562 23 Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory ventilation Chest 1989;95:865–870 31 24 Baudouin S, Blumenthal S, Cooper B, Davidson C, M Elliottb M, et al Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Thorax 2002; 57:192–211 25 Mas A, Masip J Noninvasive ventilation in acute respiratory failure International Journal of COPD 2014:9 837–852 26 Evans TW, Albert RK, Angus DC, Bion JF, Chiche JD, Epstein SK et al International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure Am J Respir Crit Care Med Vol 2004; 163: 283–291 27 Ambrosino N, Vagheggini G Non-invasive ventilation in exacerbations of COPD International Journal of COPD 2007; 2(4): 471–476 28 Hill NS, Ugurlu AO Home Noninvasive Ventilation to Reduce Readmissions for Chronic Obstructive Pulmonary Disease JAMA 2017; 317(21): 2167-2169 29 Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline Eur Respir J 2017; 49(3) 30 Oga T, Taniguchi H, Kita H, Tsuboi T, Tomii K, Ando M et al Validation of the Japanese Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire in hypercapnic patients with noninvasive ventilation Respir Investig 2017; 55(2):166 -172 ... bệnh nhân hiệu hệ thống cao Khi chu trình áp lực tăng PEEP tự động (auto-PEEP), kích ho? ??t (trigger) thường ho? ??t động với lưu lượng khí Tất máy thở có cài đặt đặc biệt cho CPAP Hơn nữa, CPAP áp dụng... nghiệm NIV khuyến cáo bệnh nhân 2.2.8 Suy hơ hấp sau rút ống nội khí quản cai thở máy NIV sử dụng bệnh nhân cai thở máy suy hô hấp dai dẳng (bệnh nhân thử cho thở tự nhiên thất bại ba lần liên... Một nghiên cứu đa trung tâm chí cịn cho thấy tỷ lệ tử vong cao chút nhóm NIV việc trì ho? ?n tái đặt ống (12 so với 2,5 giờ) Đây lý để giải thích hướng dẫn cho thấy NIV không nên sử dụng thường