BÁO cáo THỰC HÀNH môn dược lâm SÀNG 1 bài 7 sử DỤNG THUỐC ở các đối TƯỢNG đặc BIỆT

ĐẠ I HỌ C ĐÀ NẴ NG KHOA Y DƯỢC BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 7: SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT GVHD: ThS DS Nguyễn Thị Việt Hà Nhóm: 01 Lớp: D18 Mục lục Câ u 1: Liệt kê mộ t số thuố c gâ y độ c cho gan? Nguyên tắ c sử dụ ng thuố c cho bệnh nhâ n suy gan? Câ u 2: Tạ i phả i hiệu chỉnh liều bệnh nhâ n suy thậ n? Câ u 3: Hã y trình bà y cá c bướ c để hiệu chỉnh liều ngườ i suy thậ n? Câ u 4: Giả i thích sau dù ng thuố c cho bệnh nhâ n cao tuổ i, thuố c ng tự tă ng? Câ u 5: Mộ t phụ nữ đến nhà thuố c hỏ i mua ROACCUTAN ( isotretinoin) để trị mụ n trứ ng cá , đượ c biết phụ nữ vừ a mớ i có chồ ng Ngườ i dượ c sĩ lâ m sà ng cầ n khuyên điều gì? Câ u 6: Chỉ dẫ n mộ t số cậ p nhậ t mớ i sử dụ ng thuố c cho ngườ i suy thậ n TÀ I LIỆ U THAM KHẢ O BÀI TẬP NHÓM Câu 1: Liệt kê số thuốc gây độc cho gan? Nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan? Mộ t số thuố c gâ y độ c cho gan :      Diazepam Isoniazid Phenytoin Acetaminophen Codein Nguyên tắ c sử dụ ng thuố c cho bệnh nhâ n suy gan:  Nên chọ n thuố c bà i xuấ t chủ yếu qua thậ n hoặ c nhữ ng thuố c bà i xuấ t qua gan dướ i ng liên hợ p glucuronic  Trá nh kê đơn nhữ ng thuố c:  Bị khử hoạ t mạ nh vị ng tuầ n hồ n đầ u  Có tỷ lệ liên kết protein cao  Giả m liều nhữ ng thuố c bị chuyển hó a gan bằ ng đườ ng oxy hó a qua cytocrom P450 Cá ch hiệu chỉnh cụ thể trườ ng hợ p tù y thuộ c trạ ng thá i lâ m sà ng bệnh nhâ n (và ng da, cổ trướ ng, gan to…) mứ c liều nhà bà o chế khuyến cá o Câu 2: Tại phải hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận? Phả i hiệu chỉnh liều bệnh nhâ n suy thậ n suy thậ n giả m bà i xuấ t thuố c, gâ y tă ng kéo dà i nồ ng độ thuố c má u, dẫ n đến liều hoặ c ngộ độ c điều trị bằ ng nhữ ng thuố c có độ c tính cao thậ n Câu 3: Hãy trình bày bước để hiệu chỉnh liều người suy thận? Cá c bướ c để hiệu chỉnh liều ngườ i suy thậ n: Bước 1: Đánh giá mức độ suy thận qua trị số Clearance – creatinin (Clcr)  Khả lọ c củ a thậ n đượ c đá nh giá qua Clcr  Đố i vớ i ngườ i bình thườ ng, trị số 80-120 ml/ph Clearance – creatinin giả m bệnh nhâ n suy thậ n  Mứ c độ suy thậ n đượ c đá nh giá qua hệ số RF: R F= C lcr− st C lcr−bt Trong :  Clcr-st clearance – creatinin bệnh nhâ n suy thậ n  Clcr-bt clearance – creatinin ngườ i có c nă ng thậ n bình thườ ng  Như vậ y, để đá nh giá mứ c độ suy thậ n, ngườ i ta phả i tiến hà nh đo Clearance – creatinin ngườ i suy thậ n (Clcr-st) thô ng qua xét nghiệm mứ c creatinin huyết tương tính Clcr-bt từ cô ng thứ c Cockroft  Gault  Trị số Clcr-bt biết 80-120ml/ph, lấ y trung bình 100 Bước 2: Đánh giá mức độ giảm xuất thuốc người suy thận so với người bình thường  Tính hệ số Q: Q= 1−fe(1−R F ) Trong :  Q hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhâ n có suy giả m c thậ n  fe tỷ lệ thuố c đượ c bà i xuấ t qua thậ n ng cị n hoạ t tính (đượ c biết từ đặ c tính dượ c độ ng họ c củ a thuố c ngườ i có c nă ng thậ n bình thườ ng)  RF tỷ lệ suy giả m củ a c nă ng thậ n  Như vậ y thự c ng ta hiệu chỉnh lạ i liều củ a phầ n thuố c thả i trừ ng cị n hoạ t tính qua thậ n Phầ n thuố c bà i xuấ t qua gan khơ ng tính đượ c khơ ng có mộ t thô ng số nà o cho biết c nă ng bà i xuấ t thuố c qua gan giả m trườ ng hợ p c nă ng gan bị suy giả m Đấ y cũ ng lý tạ i c nă ng gan bị suy giả m, ngườ i ta khuyên nên chọ n cá c thuố c khơ ng bị chuyển hó a qua gan mà bà i xuấ t chủ yếu qua thậ n ng cị n hoạ t tính Bước 3: Cách hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận sau có hệ số Q  Có cá ch hiệu chỉnh: 1/ Giữ nghuyên khoả ng cá ch đưa thuố c giả m liều: Dst = D bt Q 2/ Giữ nguyên liều i rộ ng khoả ng cá ch đưa thuố c: τ sl =τ ×Q Trong :  τ khoả ng cá ch đưa thuố c  D liều dù ng 3/ Vừ a giả m liều, vừ a i rộ ng khoả ng cá ch đưa thuố c  Nhiều trườ ng hợ p, dù ng hệ số Q để giả m liều liều mớ i khơ ng đá p ứ ng đượ c nồ ng độ thuố c huyết tương mứ c điều trị Nếu giữ nguyên liều tạ i thờ i điểm sau đưa thuố c, nồ ng độ lạ i cao sau khoả ng cá ch dà i nên giai đoạ n thuố c có nồ ng độ dướ i mứ c điều trị cũ ng kéo dà i, hiệu điều trị thấ p Nhữ ng trườ ng hợ p nà y, ta chọ n mộ t hệ số Q c trung gian dù ng kết hợ p phương phá p: vừ a giả m liều vừ a i rộ ng khoả ng cá ch  Nên tậ p trung theo dõ i đá p ứ ng lâ m sà ng giá m sá t nồ ng độ thuố c má u để điều chỉnh liều Nướ c ta tạ i chưa đo đượ c nồ ng độ thuố c má u nên việc hiệu chỉnh liều khó khă n că n chủ yếu o kinh nghiệm củ a bá c sĩ điều trị  Tuy nhiên, thự c tế mứ c liều cho bệnh nhân suy thậ n thườ ng đượ c nhà bà o chế tính sẵ n ghi rõ bả n hướ ng dẫ n sử dụ ng thuố c  Chú ý:  Nếu bệnh nhâ n bị suy thậ n nặ ng phả i thẩ m tích má u hoặ c thẩ m phâ n phú c mạ c trình hiệu chỉnh liều cò n phụ thuộ c o khả thuố c bị loạ i qua nhữ ng đườ ng Cô ng thứ c hiệu chỉnh liều cho nhữ ng trườ ng hợ p nà y thườ ng có sẵ n cá c bả n hướ ng dẫ n sử dụ ng thuố c nhà sả n xuấ t cung cấ p  Hiện tạ i ng ta có Dượ c thư Quố c gia Việt Nam 2002, vớ i nhữ ng thuố c có khả gâ y độ c cho thậ n trình đà o thả i thuố c phụ thuộ c nhiều o c thậ n, thườ ng có sẵ n nhữ ng bả ng để hiệu chỉnh lạ i liều theo trị số clearance – creatinin hoặ c theo mứ c creatinin – huyết tương Sau tù y tiến triển củ a bệnh trạ ng thá i ngườ i bệnh, ngườ i thầ y thuố c thay đổ i theo kinh nghiệm điều trị  Thự c tế, có cá c ng thứ c hiệu chỉnh xá c că n o suy giả m c nă ng thậ n từ ng cá thể đò i hỏ i phả i đo đượ c nồ ng độ thuố c huyết tương trạ ng thá i câ n bằ ng (Css) Điều nà y khô ng phả i lú c nà o cũ ng m đượ c khơ ng phả i thuố c nà o cũ ng định lượ ng đượ c tạ i bệnh viện, nhấ t lạ i phả i định lượ ng mứ c nồ ng độ rấ t nhỏ (trạ ng thá i câ n bằ ng) Ngay bệnh viện cá c nướ c phá t triển, tạ i khoa Dượ c thườ ng có phậ n định lượ ng thuố c cũ ng định lượ ng mộ t số thuố c có phạ m vi điều trị hẹp chi phí nà y tố n kém; cá ch hiệu chỉnh liều theo hệ số Q hoặ c theo bả ng cho sẵ n cá ch m thô ng dụ ng Câu 4: Giải thích sau dùng thuốc cho bệnh nhân cao tuổi, thuốc dạng tự tăng?  Ở ngườ i cao tuổ i, cấ u tạ o thể thay đổ i ả nh hưở ng đến phâ n bố thuố c bao gồ m:       Giả m hiệu suấ t tim Giả m lượ ng albumin huyết tương Giả m khố i Giả m tổ ng lượ ng nướ c củ a thể Tă ng lượ ng mỡ thể α1_ acid glycoprotein khô ng đổ i hoặ c tă ng nhẹ  Nhữ ng biến đổ i dẫ n đến thay đổ i khả nă ng phâ n bố thuố c thể ngườ i cao tuổ i  Đặ c biệt có giảm lượng protein huyết tương (chủ yếu albumin) hậ u củ a suy giả m c nă ng gan, thậ n hư hoặ c chấ n thương, vv ngườ i cao tuổ i dẫ n đến thuố c ng tự (nồ ng độ thuố c khô ng gắ n huyết thanh) tă ng, có nghĩa tă ng tá c dụ ng dượ c lý độ c tính, điều thườ ng xả y vớ i cá c thuố c có bả n chấ t acid (là nhữ ng thuố c gắ n vớ i albumin huyết tương cimetidine, furosemide, warfarin,…)  Trong , α1_ acid glycoprotein khô ng đổ i hoặ c tă ng khô ng đá ng kể nên nồ ng độ ng tự củ a nhữ ng chấ t có bả n chấ t base yếu ( nhữ ng chấ t gắ n α1_ acid glycoprotein huyết tương) khô ng bị ả nh hưở ng hoặ c tă ng t lidocain, vv [4] Câu 5: Một phụ nữ đến nhà thuốc hỏi mua ROACCUTAN ( isotretinoin) để trị mụn trứng cá, biết phụ nữ vừa có chồng Người dược sĩ lâm sàng cần khuyên điều gì? Ngườ i Dượ c sĩ lâ m sà ng cầ n hỏ i bệnh nhâ n từ ng sử dụ ng thuố c hay chưa thô ng bá o nhữ ng nguy tiềm ẩ n sử dụ ng Isotretinoin: “Sử dụ ng Roaccutan (Isotretinoin) trình mang thai có nguy rấ t cao dẫ n đến thai nhi dị tậ t bẩ m sinh nghiêm trọ ng, mắ c cá c ng rố i loạ n, đặ c biệt rố i loạ n chậ m phá t triển trí tuệ c nă ng vậ n độ ng (giữ thă ng bằ ng, lạ i ) dù ng vớ i bấ t kỳ lượ ng nà o, thờ i gian ngắ n.” [1] Theo Cơ quan n lý Dượ c phẩ m Phá p (ANSM) khuyến cá o cá c nhâ n viên y tế phả i tuâ n thủ nghiêm ngặ t cá c biện phá p giả m thiểu rủ i để "Đả m bả o an n sử dụ ng cá c loạ i thuố c có khả cao gâ y dị tậ t bẩ m sinh" nên cầ n thô ng tin tớ i ngườ i sử dụ ng mộ t số điều sau:  Trong thờ i gian điều trị thự c lầ n/ thá ng tiếp tụ c thá ng sau ngừ ng điều trị  Thự c cá c biện phá p ngừ a thai hiệu cao, liên tụ c  Thử thai  Nếu phá t có thai hoặ c bệnh nhâ n cho có thai  Ngừ ng điều trị lậ p tứ c  Sắ p xếp cho bệnh nhâ n tớ i gặ p chuyên gia hoặ c bá c sĩ có chuyên mô n dị tậ t bẩ m sinh để đá nh giá tư vấn [2] Câu 6: Chỉ dẫn số cập nhật sử dụng thuốc cho người suy thận Đố i vớ i bệnh nhâ n suy thậ n, ngoà i việc cá c thuố c thườ ng đượ c sử dụ ng cầ n phả i đượ c hiệu chỉnh liều phù hợ p (đã nêu câu 3) có mộ t số thuố c mớ i đượ c đưa o sử dụ ng: Thuố c ứ c chế SGLT2 đượ c khuyến cá o để giả m tiến triển củ a bệnh thậ n tiểu đườ ng (Theo Hướng dẫn Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường bệnh tim mạch, hợp tác với Hội đái tháo đường châu Âu (EASD) năm 2019) Hộ i đồ ng Delphi đưa o xem xét 59 loạ i thuố c, vớ i 10 loạ i thuố c c đượ c bổ sung sau vò ng đầ u tiên Hộ i thả o đồ ng thuậ n ưu tiên cho 24 loạ i thuố c phả i điều chỉnh liều hoặ c trá nh, bao gồ m baclofen, metformin digoxin, cũ ng cá c tá c nhâ n ứ c chế SGLT2 mớ i [3] Theo “Hướ ng dẫ n chẩ n n điều trị mộ t số bệnh thậ n - tiết niệu” (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế) [5] Bệnh suy thậ n đượ c điều trị sử dụ ng thuố c sau: - Điều trị theo giai đoạ n bệnh  Giai đoạn công tác nhân gây bệnh  Cố gắ ng điều trị loạ i bỏ nguyên nhâ n gâ y bệnh: bù đủ nướ c có mấ t nướ c, loạ i bỏ tắ c nghẽn đườ ng tiểu, rử a dà y uố ng mậ t cá trắ m đầ u,…  Theo dõ i sá t tình trạ ng thiểu niệu, vơ niệu để có chẩ n n suy thậ n cấ p sớ m  Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu  Giữ câ n bằ ng nướ c, điện giả i:  Nướ c ngườ i bệnh vô niệu hoặ c thiểu niệu có phù , đả m bả o câ n bằ ng (-): nướ c o nướ c  Lợ i tiểu: dung lợ i tiểu quai Furosemid dò liều Liều khở i đầ u 40 – 80 mg Liều tố i đa 1000 mg Khi thấ y ngườ i bệnh tiểu đượ c khô ng thuố c, phả i dừ ng lợ i tiểu sau ngườ i bệnh tiểu rấ t nhiều (> 10 lít)  Thờ i gian tá c dụ ng củ a Furosemid đườ ng tiêm kéo dà i Khô ng dung lợ i tiểu suy thậ n cấ p sau thậ n  Trườ ng hợ p suy thậ n cấ p trướ c thậ n: Bù đủ thể tích tuầ n hồ n cà ng sớ m cà ng tố t, khô ng dù ng lợ i tiểu chưa bù đủ khố i lượ ng tuầ n hoà n  Điều trị tă ng Kali má u: Hạ n chế đưa K+ o : rau nhiều K+, thuố c, dịch truyền có K+ Loạ i bỏ cá c ổ hoạ i tử , chố ng nhiễm khuẩ n Thuố c:  Calcigluconat hoặ c Clorua: cầ n tiêm tĩnh mạ ch K+ má u cao ≥ 6,5 mmol/l hoặ c có nhữ ng biểu tim mạ ch rõ ( mạ ch chậ m,loạ n nhịp, QRs giã n rộ ng), liều trung bình g, tiêm tĩnh mạ ch chậ m nhấ t phú t Nhắ c lạ i liều sau 30 phú t cầ n  Glucoza kết hợ p Insulin dẫ n Kali o tế bà o, bắ t đầ u tá c dụ ng sau khoả ng 30 phú t Lượ ng đưa o khoả ng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% giả m đượ c 0,5 mmol/l Kali Liều insulin sử dụ ng: UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% Truyền hoặ c tiêm tĩnh mạ ch chậ m Natribicarbonat có toan má u để hạ n chế Kali từ tế bà o ngoà i tế bà o  Resin trao đổ i ion qua niêm mạ c ruộ t: Resincalcio, Resinsodio, Kayexalat mỗ i 15 g uố ng phố i hợ p vớ i sorbitol giả m 0,5 mmol/l Thuố c phá t huy tá c dụ ng sau Nếu ngườ i bệnh khơ ng uố ng đượ c thụ t thuố c qua hậ u mô n (100ml dịch đẳ ng trương)  Lợ i tiểu thả i nướ c Kali  Lọ c má u cấ p: điều trị tă ng kali má u bằ ng nộ i khoa khô ng kết K+ ≥ 6,5 mmol/l  Điều trị cá c rố i loạ n điện giả i c có  Hạ n chế tă ng Nitơphiprotein má u:  Chế độ ă n giả m đạ m  Loạ i bỏ ổ nhiễm khuẩ n  Điều trị chố ng toan má u có  Điều trị cá c triệu ng biến ng c có : tă ng huyết p, suy tim  Chỉ định lọ c má u cấ p:  Chỉ định lọ c má u cấ p u khô ng đá p ứ ng cá c biện phá p điều trị nộ i khoa tă ng kali má u (K+ má u > 6,5 mmol/l)  Khi có biểu toan má u chuyển hố rõ pH< 7,2 ( thườ ng ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 µmol/l)  Thừ a dịch nặ ng gâ y phù phổ i cấ p hoặ c doạ phù phổ i cấ p  Giai đoạn đái trở lại Chủ yếu câ n bằ ng nướ c điện giả i Cầ n đo xá c lượ ng nướ c tiểu 24h theo dõ i sá t điện giả i má u để kịp thờ i điều chỉnh  Khi tiểu > lít/24h nên bù dịch bằ ng đườ ng truyền tĩnh mạ ch, lượ ng dịch bù tuỳ thuộ c o lượ ng nướ c tiểu ý bù đủ điện giả i  Khi tiểu < lít/24h, khơ ng có rố i loạ n điện giả i nặ ng: cho uố ng Orezol  Sau khoả ng ngà y ngườ i bệnh vẫ n tiểu nhiều cũ ng hạ n chế lượ ng dịch truyền uố ng thậ n bắ t đầ u phụ c hồ i c nă ng cô đặ c Theo dõ i sá t nướ c tiểu 24h để có thá i độ bù dịch thích hợ p  Giai đoạn phục hồi chức năng:  Vẫ n cầ n ý cô ng tá c điều dưỡ ng: chế độ ă n cầ n tă ng đạ m ure má u mứ c bình thườ ng  Theo dõ i định kỳ theo dẫ n thầ y thuố c  Tiếp tụ c điều trị nguyên nhâ n có Chú ý cá c nguyên nhâ n dẫ n đến suy thậ n mạ n tính ( bệnh lý cầ u thậ n, bệnh lý kẽ thậ n, …) TÀI LIỆU THAM KHẢO ACCUTANE, truy cập ngày, trang web https://www.rxlist.com/accutane-drug.htm Trung tâm DI &ADR Quốc gia SỬ DỤNG ISOTRETINOIN ĐƯỜNG UỐNG TRONG THAI KỲ: NGUY CƠ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN THẦN KINH, truy cập ngày, trang web http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1885/Su-dung-isotretinoinduong-uong-trong-thai-ky-nguy-co-roi-loan-phat-trien-than-kinh.htm Leena Taji cộng (2020), "Medications used routinely in primary care to be dose-adjusted or avoided in people with chronic kidney disease: results of a modified Delphi study", Annals of Pharmacotherapy 54(7), tr 625-632 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học Bộ Y tế (2015), "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN - TIẾT NIỆU"  ... p nhậ t mớ i sử dụ ng thuố c cho ngườ i suy thậ n TÀ I LIỆ U THAM KHẢ O BÀI TẬP NHÓM Câu 1: Liệt kê số thuốc gây độc cho gan? Nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh... trị mộ t số bệnh thậ n - tiết niệu” (Ban hành kèm theo Quyết định số 39 31/ QĐ-BYT ngày 21/ 9/2 015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [5] Bệnh suy thậ n đượ c điều trị sử dụ ng thuố c sau: - Điều trị theo giai... ng bị ả nh h? ?ở ng hoặ c tă ng t lidocain, vv [4] Câu 5: Một phụ nữ đến nhà thuốc hỏi mua ROACCUTAN ( isotretinoin) để trị mụn trứng cá, biết phụ nữ vừa có chồng Người dược sĩ lâm sàng cần khuyên