BÁO cáo THỰC HÀNH môn dược lâm SÀNG 1 bài 7 sử DỤNG THUỐC ở các đối TƯỢNG đặc BIỆT

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG KHOA Y DƯỢC BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 7: SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT GVHD: ThS DS Nguyễn Thị Việt Hà Nhóm: 01 Lớp: D18 Mục lục BÀI TẬP NHÓM Câu 1: Liệt kê số thuốc gây độc cho gan? Nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan? Một số thuốc gây độc cho gan là: Diazepam Isoniazid Phenytoin Acetaminophen Codein − − − − − Nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan: − − + + − Nên chọn thuốc xuất chủ yếu qua thận thuốc xu ất qua gan dạng liên hợp glucuronic Tránh kê đơn thuốc: Bị khử hoạt mạnh vòng tuần hồn đầu Có tỷ lệ liên kết protein cao Giảm liều thuốc bị chuyển hóa gan đường oxy hóa qua cytocrom P450 Cách hiệu chỉnh cụ thể trường hợp tùy thuộc trạng thái lâm sàng bệnh nhân (vàng da, cổ tr ướng, gan to…) mức liều nhà bào chế khuyến cáo Câu 2: Tại phải hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận? Phải hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận suy th ận gi ảm xuất thuốc, gây tăng kéo dài nồng độ thu ốc máu, d ẫn đ ến li ều ngộ độc điều trị thuốc có độc tính cao thận Câu 3: Hãy trình bày bước để hiệu chỉnh liều người suy thận? Các bước để hiệu chỉnh liều người suy thận: Bước 1: Đánh giá mức độ suy thận qua trị số Clearance – creatinin (Clcr) − − Khả lọc thận đánh giá qua Clcr Đối với người bình thường, trị số 80-120 ml/ph Clearance – creatinin giảm bệnh nhân suy thận − Mức độ suy thận đánh giá qua hệ số RF: Trong đó: • Clcr-st clearance – creatinin bệnh nhân suy thận • Clcr-bt clearance – creatinin người có chức thận bình thường − Như vậy, để đánh giá mức độ suy thận, người ta phải ti ến hành đo Clearance – creatinin người suy thận (C lcr-st) thông qua xét nghiệm mức creatinin huyết tương tính C lcr-bt từ cơng thức Cockroft & Gault − Trị số Clcr-bt biết 80-120ml/ph, lấy trung bình 100 Bước 2: Đánh giá mức độ giảm xuất thu ốc ng ười suy th ận so v ới ng ười bình thường − Tính hệ số Q: Trong đó: • Q hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm ch ức th ận • fe tỷ lệ thuốc xuất qua thận dạng cịn hoạt tính (đ ược biết từ đặc tính dược động học thuốc người có chức thận bình thường) • RF tỷ lệ suy giảm chức thận − Như thực hi ệu chỉnh l ại li ều c ph ần thu ốc th ải trừ dạng hoạt tính qua thận Phần thuốc xuất qua gan khơng tính khơng có thơng số cho biết chức xu ất thuốc qua gan giảm trường hợp chức gan bị suy giảm Đấy lý chức gan bị suy giảm, người ta khuyên nên chọn thuốc khơng bị chuy ển hóa qua gan mà xu ất chủ yếu qua thận dạng cịn hoạt tính Bước 3: Cách hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận sau có h ệ s ố Q − Có cách hiệu chỉnh: 1/ Giữ nghuyên khoảng cách đưa thuốc giảm liều: 2/ Giữ nguyên liều nới rộng khoảng cách đưa thuốc: Trong đó: • τ khoảng cách đưa thuốc • D liều dùng 3/ Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc + Nhiều trường hợp, dùng hệ số Q để giảm liều liều m ới không đáp ứng nồng độ thuốc huyết tương mức điều trị Nếu giữ nguyên liều th ời ểm sau đ ưa thuốc, nồng độ lại cao sau khoảng cách dài nên giai đoạn thuốc có nồng độ mức điều trị kéo dài, hiệu điều trị thấp Những trường hợp này, ta chọn hệ số Q khác trung gian dùng kết hợp ph ương pháp: v ừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách + Nên tập trung theo dõi đáp ứng lâm sàng giám sát n ồng đ ộ thu ốc máu để điều chỉnh liều Nước ta chưa đo nồng độ thuốc máu nên việc hiệu chỉnh liều khó khăn chủ yếu vào kinh nghiệm bác sĩ điều trị + Tuy nhiên, thực tế mức liều cho bệnh nhân suy thận th ường nhà bào chế tính sẵn ghi rõ hướng dẫn sử dụng thuốc + Chú ý: • Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng phải thẩm tích máu ho ặc th ẩm phân phúc mạc q trình hiệu chỉnh liều cịn phụ thuộc vào kh ả thuốc bị loại qua đường Công thức hiệu chỉnh liều cho trường hợp thường có s ẵn hướng dẫn sử dụng thuốc nhà sản xuất cung cấp • Hiện có Dược thư Quốc gia Vi ệt Nam 2002, v ới thuốc có khả gây độc cho thận trình đào th ải thuốc phụ thuộc nhiều vào chức thận, thường có sẵn bảng để hiệu chỉnh lại liều theo trị số clearance – creatinin ho ặc theo mức creatinin – huyết tương Sau tùy tiến triển bệnh trạng thái người bệnh, người th ầy thuốc thay đổi theo kinh nghiệm điều trị + Thực tế, có cơng thức hiệu chỉnh xác c ứ vào s ự suy giảm chức thận cá thể đòi hỏi phải đo nồng độ thuốc huyết tương trạng thái cân (Css) Điều lúc làm khơng phải thuốc định lượng bệnh viện, lại phải định lượng mức nồng độ nhỏ (trạng thái cân bằng) Ngay bệnh vi ện nước phát triển, khoa Dược thường có phận định lượng thuốc định lượng số thuốc có phạm vi ều trị hẹp chi phí tốn kém; cách hiệu chỉnh liều theo h ệ s ố Q theo bảng cho sẵn cách làm thông dụng Câu 4: Giải thích sau dùng thuốc cho bệnh nhân cao tu ổi, thuốc dạng tự tăng? − Ở người cao tuổi, cấu tạo thể thay đổi ảnh hưởng đến phân b ố thuốc bao gồm: + Giảm hiệu suất tim + Giảm lượng albumin huyết tương + Giảm khối + Giảm tổng lượng nước thể + Tăng lượng mỡ thể + α1_ acid glycoprotein không đổi tăng nhẹ ⇒ Những biến đổi dẫn đến thay đổi khả phân bố thuốc thể người cao tuổi − Đặc biệt có giảm lượng protein huyết tương (chủ yếu albumin) hậu suy giảm chức gan, thận hư chấn thương, vv người cao tuổi dẫn đến thuốc dạng tự (nồng độ thuốc không gắn huyết thanh) tăng, có nghĩa tăng tác dụng d ược lý độc tính, điều thường xảy với thuốc có chất acid (là thuốc gắn với albumin huyết tương cimetidine, furosemide, warfarin,…) − Trong đó, α1_ acid glycoprotein khơng đổi ho ặc tăng không đáng k ể nên nồng độ dạng tự chất có chất base y ếu ( nh ững chất gắn α1_ acid glycoprotein huyết tương) khơng bị ảnh hưởng tăng chút lidocain, vv [4] Câu 5: Một phụ nữ đến nhà thuốc hỏi mua ROACCUTAN ( isotretinoin) để trị mụn trứng cá, biết phụ nữ vừa m ới có ch ồng Người dược sĩ lâm sàng cần khuyên điều gì? Người Dược sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân sử dụng thuốc hay chưa thông báo nguy tiềm ẩn sử dụng Isotretinoin : “Sử dụng Roaccutan (Isotretinoin) trình mang thai có nguy c r ất cao dẫn đến thai nhi dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, m ắc ch ứng r ối lo ạn, đ ặc biệt rối loạn chậm phát tri ển trí tuệ chức v ận đ ộng (gi ữ thăng b ằng, lại ) dùng với lượng nào, thời gian ngắn ” [1] Theo Cơ quan quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) khuyến cáo nhân viên y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp giảm thiểu rủi đ ể " Đảm bảo an toàn sử dụng loại thuốc có khả cao gây dị t ật bẩm sinh" nên c ần thông tin tới người sử dụng số điều sau: − Trong thời gian điều trị thực lần/ tháng tiếp tục tháng sau ngừng điều trị + Thực biện pháp ngừa thai hiệu cao, liên tục + Thử thai − Nếu phát có thai bệnh nhân cho có thai + Ngừng điều trị + Sắp xếp cho bệnh nhân tới gặp chuyên gia bác sĩ có chun mơn dị tật bẩm sinh để đánh giá tư vấn [2] Câu 6: Chỉ dẫn số cập nhật sử dụng thuốc cho người suy thận Đối với bệnh nhân suy thận, việc thu ốc th ường đ ược s d ụng c ần phải hiệu chỉnh liều phù hợp (đã nêu câu 3) có số thuốc đưa vào sử dụng: Thuốc ức chế SGLT2 khuyến cáo để giảm tiến tri ển bệnh th ận tiểu đường (Theo Hướng dẫn Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) v ề b ệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường bệnh tim mạch, hợp tác v ới H ội đái tháo đường châu Âu (EASD) năm 2019) Hội đồng Delphi đưa vào xem xét 59 loại thu ốc, v ới 10 loại thu ốc khác bổ sung sau vòng Hội thảo đồng thuận ưu tiên cho 24 lo ại thuốc phải điều chỉnh liều tránh, bao gồm baclofen, metformin digoxin, tác nhân ức chế SGLT2 [3] Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận - ti ết niệu” ( Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015c B ộ tr ưởng B ộ Y tế) [5] Bệnh suy thận điều trị sử dụng thuốc sau: - Điều trị theo giai đoạn bệnh  Giai đoạn công tác nhân gây bệnh + Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đ ủ n ước có m ất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dày uống mật cá trắm đầu,… + Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vơ ni ệu đ ể có ch ẩn đốn suy th ận cấp sớm  Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu + Giữ cân nước, điện giải: • Nước người bệnh vơ niệu thi ểu niệu có phù, đảm bảo cân (-): nước vào nước • Lợi tiểu: dung lợi tiểu quai Furosemid dò li ều Li ều kh ởi đ ầu có th ể 40 – 80 mg Liều tối đa 1000 mg Khi thấy người bệnh tiểu khơng thuốc, phải dừng lợi tiểu sau người bệnh tiểu nhiều (> 10 lít) • Thời gian tác dụng Furosemid đường tiêm kéo dài gi Không dung lợi tiểu suy thận cấp sau thận • Trường hợp suy thận cấp trước thận: Bù đủ thể tích tuần hồn sớm tốt, không dùng lợi ti ểu ch ưa bù đ ủ kh ối l ượng tuần hoàn + Điều trị tăng Kali máu: Hạn chế đưa K+ vào : rau nhiều K+, thuốc, dịch truyền có K+ Loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn Thuốc: • Calcigluconat Clorua: cần tiêm tĩnh mạch K+ máu cao ≥ 6,5 mmol/l có biểu tim mạch rõ ( m ạch chậm,loạn nhịp, QRs giãn rộng), liều trung bình g, tiêm tĩnh m ạch chậm phút Nhắc lại liều sau 30 phút cần • Glucoza kết hợp Insulin dẫn Kali vào tế bào, b đ ầu tác d ụng sau khoảng 30 phút Lượng đưa vào khoảng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% giảm 0,5 mmol/l Kali Liều insulin sử dụng: UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% Truyền tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat có toan máu đ ể hạn ch ế Kali từ tế bào ngồi tế bào • Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio, Kayexalat 15 g uống phối hợp với sorbitol gi ảm 0,5 mmol/l Thuốc phát huy tác dụng sau Nếu người bệnh khơng uống thụt thuốc qua hậu mơn (100ml dịch đẳng trương) • Lợi tiểu thải nước Kali • Lọc máu cấp: điều trị tăng kali máu nội khoa không k ết K+ ≥ 6,5 mmol/l + Điều trị rối loạn điện giải khác có + Hạn chế tăng Nitơphiprotein máu: • Chế độ ăn giảm đạm • Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn + Điều trị chống toan máu có + Điều trị triệu chứng biến chứng khác n ếu có: tăng huy ết áp, suy tim + Chỉ định lọc máu cấp: • Chỉ định lọc máu cấp cứu không đáp ứng bi ện pháp ều tr ị nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6,5 mmol/l) • Khi có biểu toan máu chuyển hoá rõ pH< 7,2 ( thường ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 àmol/l) ã Tha dịch nặng gây phù phổi cấp doạ phù phổi cấp  Giai đoạn đái trở lại Chủ yếu cân nước điện giải Cần đo xác lượng nước ti ểu 24h theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh Khi tiểu > lít/24h nên bù dịch đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuỳ thuộc vào lượng nước tiểu ý bù đủ điện giải + Khi tiểu < lít/24h, khơng có rối loạn điện gi ải n ặng: cho u ống Orezol + Sau khoảng ngày người bệnh ti ểu nhi ều h ạn ch ế lượng dịch truyền uống thận bắt đầu phục hồi chức cô đặc Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp  Giai đoạn phục hồi chức năng: + Vẫn cần ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đ ạm ure máu mức bình thường + Theo dõi định kỳ theo dẫn thầy thuốc + Tiếp tục điều trị nguyên nhân có Chú ý nguyên nhân có th ể dẫn đến suy thận mạn tính ( bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận, …) + TÀI LIỆU THAM KHẢO + + + + + ACCUTANE, truy cập ngày, trang web https://www.rxlist.com/accutanedrug.htm Trung tâm DI &ADR Quốc gia SỬ DỤNG ISOTRETINOIN ĐƯỜNG UỐNG TRONG THAI KỲ: NGUY CƠ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN THẦN KINH, truy cập ngày, trang web http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1885/Su-dungisotretinoin-duong-uong-trong-thai-ky-nguy-co-roi-loan-phat-trien-than-kinh.htm Leena Taji cộng (2020), "Medications used routinely in primary care to be dose-adjusted or avoided in people with chronic kidney disease: results of a modified Delphi study", Annals of Pharmacotherapy 54(7), tr 625-632 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học Bộ Y tế (2015), "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN - TIẾT NIỆU"  ... m ới có ch ồng Người dược sĩ lâm sàng cần khuyên điều gì? Người Dược sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân sử dụng thuốc hay chưa thông báo nguy tiềm ẩn sử dụng Isotretinoin : ? ?Sử dụng Roaccutan (Isotretinoin)... cập nhật sử dụng thuốc cho người suy thận Đối với bệnh nhân suy thận, việc thu ốc th ường đ ược s d ụng c ần phải hiệu chỉnh liều phù hợp (đã nêu câu 3) có số thuốc đưa vào sử dụng: Thuốc ức... điều trị số bệnh thận - ti ết niệu” ( Ban hành kèm theo Quyết định số 39 31/ QĐ-BYT ngày 21/ 9/2 015 c B ộ tr ưởng B ộ Y tế) [5] Bệnh suy thận điều trị sử dụng thuốc sau: - Điều trị theo giai đoạn bệnh