Ở những đối tượng có sự khác biệt về sinh lý, số phận của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, đồng thời đáp ứng đối với tác dụng của thuốc của cơ thể cũng có những khác biệt nhất định. Do vậy, với các đối tượng đặc biệt, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng các thuốc được chỉ định cho những trường hợp tương tự ở người bình thường hoặc áp dụng mức liều và nhịp đưa thuốc như khi điều trị cho bệnh nhân thường.
4/19/2021 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Trẻ em Người cao tuổi Phụ nữ có thai Phụ nữ cho bú Tại ? 4/19/2021 Các nhóm bệnh nhân đặc biệt SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI 4/19/2021 MỤC TIÊU HỌC TẬP Xác định yếu tố ảnh hưởng thuốc thai nhi Giải thích nguyên tắc sử dụng thuốc phụ nữ có thai Giải thích lưu ý lựa chọn thuốc điều trị cho phụ nữ có thai TÀI LIỆU THAM KHẢO 4/19/2021 DỊCH TỄ • 92,4% PNCT sử dụng loại thuốc (thuốc kê đơn, OTC, thảo dược) • 83% PNCT sử dụng thuốc để điều trị bệnh lý thường gặp (đã loại trừ trường hợp bổ sung sắt, acid folic, vitamin khống chất) • Những thuốc sử dụng nhiều nhất: Thuốc giảm đau (chiếm 1/3) paracetamol sử dụng nhiều Chế phẩm bổ sung sắt (33%), acid folic (21,9%), vitamin chất khoáng khác (17,4%), antacid (23%), kháng sinh (8% thời kì đầu, 5,8% từ tuần 32) Headley, et al., 2004 Medication use during pregnancy: data from the Avon longitudinal study of parents and children Eur J Clin Pharmacol 60, 355–361 CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP Ở PNCT • Các vấn đề liên quan đến thai kỳ – Trào ngược dày thực quản – Buồn nôn nôn – Đau đầu/đau lưng – Một số biến chứng thai kỳ: tăng huyết áp/tiền sản giật, đái tháo đường • Các bệnh lý mạn tính thai kỳ – HIV – Động kinh – Hen phế quản – Trầm cảm 4/19/2021 NỘI DUNG CÁC NỘI DUNG CHÍNH Ảnh hưởng thuốc đến thai nhi (Nhắc lại) Các yếu tố định khả gây hại thuốc với thai Phân loại độ an toàn thuốc cho thai nhi Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐẾN THAI NHI Có lợi Có hại 4/19/2021 ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI Ảnh hưởng có lợi •Flecainid, digoxin, chẹn beta, amiodaron dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim cho thai •Corticoid dùng cho sản phụ có nguy sinh non để ngăn ngừa suy hô hấp, tử vong sơ sinh, xuất huyết não trẻ sơ sinh thiếu tháng •Magie sulfat dùng cho sản phụ có nguy sinh non có Tác dụng bảo vệ thần kinh phòng bại não cho trẻ sơ sinh 11 Ảnh hưởng có hại • Gây tác động bất lợi với thai nhi ( VD:Thuốc hạ áp làm thai thiếu oxy; Coticoid dài ngày gây suy thượng thận;…) • Thuốc gây dị tật (quái thai) 12 13 4/19/2021 NỘI DUNG CÁC NỘI DUNG CHÍNH Ảnh hưởng thuốc đến thai nhi (Nhắc lại) Các yếu tố định khả gây hại thuốc với thai Phân loại độ an toàn thuốc cho thai nhi Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai 13 CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI CỦA THUỐC VỚI THAI 1.Khả vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai 2.Bản chất, chế gây tác hại thuốc 3.Liều lượng, thời gian dùng thuốc mẹ 4.Khả thải trừ thuốc mẹ thai 5.Đặc điểm di truyền thai nhi 6.Giai đoạn phát triển thai mẹ dùng thuốc 14 4/19/2021 KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN THUỐC TỪ MẸ VÀO THAI 15 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI Tính chất hố lý của th́c + Tính tan lipid + Mức độ ion hóa + Phân tử lượng + Tỉ lệ liên kết protein huyết tương Chênh lệch nồng độ thuốc máu mẹ thai Độ dày của rau thai 16 4/19/2021 BẢN CHẤT, CƠ CHẾ GÂY TÁC HẠI CỦA THUỐC 17 BẢN CHẤT, CƠ CHẾ GÂY TÁC HẠI CỦA THUỐC • Một chất gây quái thai khi: - Gây dị tật, thường chọn lọc hệ quan định - Ảnh hưởng đến giai đoạn cụ thể phát triển thai nhi - Tỷ lệ gây quái thai phụ thuộc vào liều • Cơ chế gây quái thai: - Tác động vào mô mẹ/ thai nhi làm thay đổi vận chuyển oxy, chất dinh dưỡng qua thai dẫn đến thay đổi phát triển quan thai nhi - Thuốc có tác động trực tiếp vào trình biệt hóa mơ phát triển 18 4/19/2021 Thảm họa thalidomid năm 1960 •Là tác nhân gây quái thai biết đến nhiều lịch sử y học •Là thuốc an thần đưa thị trường cuối năm 1950 •Liên quan tới 10 000 ca dị tật chủ yếu cụt chi giống hải cẩu •Các dị tật khác: dị tật hàm mặt, hẹp thực quản, tá tràng, bất thường thận, tim, tai •Nguy lớn dùng thuốc từ ngày 22-32, dùng liều -Từ ngày 27-30: tay -Từ ngày 30-33: tay chân Diethylstilbestrol (DES) Estrogen tổng hợp, đưa thị trường năm 1938 •Chỉ định phịng sảy thai, đẻ non •Hoa Kỳ: > triệu PNCT sử dụng DES khoảng từ 1940 đến 1970 •Thế hệ (phụ nữ kê đơn DES): khả tăng nguy ung thư vú thấp •Thế hệ thứ hai: • Con gái của bà mẹ dùng DES: ung thư tuyến dạng tế bào sáng âm đạo/ cổ tử cung, bất thường đường sinh sản, tăng nguy vô sinh, sảy thai; • Con trai của bà mẹ dùng DES: u nang mào tinh ung thư, suy sinh dục, bất thường niệu sinh dục dị tật ẩn tỉnh hồn dị tật lỗ tiểu thấp •Thế hệ thứ ba (con của bà mẹ hệ thứ hai) : •Khơng chắn: khả sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp? Dị tật thực quản? 10 4/19/2021 CÁC BỆNH LÝ MẠN TÍNH TRONG THAI KÌ Đái tháo đường + Insulin ưu tiên lựa chọn để điều trị ĐTĐ typ typ + Glyburid metformin sử dụng Tuy nhiên khơng coi lựa chọn đầu tay, qua thai Các thuốc khác thiếu liệu an tồn sử dụng thai kì CÁC BỆNH LÝ MẠN TÍNH TRONG THAI KÌ Động kinh + Nguy cho thai nhi việc không điều trị động kinh người mẹ lớn nguy liên quan đến thuốc động kinh Các dị tật lớn xảy cao gấp – lần trẻ sinh từ bà mẹ dùng thuốc động kinh so với người không dùng + Các dị tật lớn sử dụng axit valproic liên quan đến liều dao động từ – 9% => Nên tránh sử dụng acid valproic (nếu có thể) để giảm thiểu nguy dị tật thần kinh trung ương (nứt đốt sống) sứt môi dị tật liên quan đến nhận thức Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 58 29 4/19/2021 CÁC BỆNH LÝ MẠN TÍNH TRONG THAI KÌ Động kinh - Phác đồ phối hợp có tỷ lệ dị tật lớn phác đồ đơn độc Nếu có thể, tối ưu phác đồ thuốc chống động kinh đơn trị liệu trước có thai Kế hoạch giảm liều thuốc chống động kinh nên thử đánh giá hiệu trước có thai Khuyến cáo thay đổi thuốc để tránh sử dụng acid valproic phenobarbital Trong trường hợp phải sử dụng thất bại với thuốc khác, nên sử dụng liều thấp có hiệu Tất phụ nữ dùng thuốc động kinh, cần bổ sung acid folic với liều 4-5 mg hàng ngày bắt đầu trước có thai tiếp tục hết tháng đầu thai kì Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 59 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Vaccine liên quan đến thai kì Bổ sung vitamin khống chất thai kì Một số vấn đề thường gặp thai kỳ: - Táo bón - Trào ngược dày, thực quản - Buồn nôn nôn - Nhiễm khuẩn đường niệu - Đau đầu 60 30 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Vắc xin liên quan thai kì + Tất phụ nữ nên tiêm chủng vắc xin phòng bệnh theo lịch tiêm chủng khuyến cáo + Trước mang thai: cần tiêm chủng vắc xin ngừa bệnh: sởi, quai bị, rubella thủy đậu (do vắc xin chống định thai kì) Lưu ý: Tránh có thai 28 ngày kể từ tiêm vắc xin (với vắc xin thủy đậu, nhà sản xuất khuyến cáo sau tháng) + Trong thai kì: khuyến cáo tiêm chủng vắc xin ngừa bạch hầu, ho gà, uốn ván vắc xin ngừa cúm (chỉ tiêm loại bất hoạt tính) Sigal Yawetz, MD ,Immunizations during pregnancy, Uptodate 2020 61 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Thông tư 38/2017/TT-BYT việc ban hành danh mục bệnh truyền nhiễm, phạm vi đối tượng phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế bắt 31 4/19/2021 quan đến thai kì MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Vắc xin liên quan thai kì + Các vắc xin không sử dụng thai kì: => Vắc xin sống giảm độc lực (trừ trường hợp phụ nữ mang thai phơi nhiễm với nhiễm trùng tự nhiên có nguy biến chứng nghiêm trọng) => Các vắc xin khác : Vắc xin ngừa HPV, lao 63 Sigal Yawetz, MD ,Immunizations during pregnancy, Uptodate 2020 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Bổ sung vitamin khoáng chất thai kì + Một sớ vitamin khoảng chất cần bổ sung (không cung cấp đủ từ chế độ ăn hàng ngày): - Sắt: 27 mg -Canxi: Ít 250 mg (nhu cầu1000 mg canxi nguyên tố) -Iod: 150 mcg -Vitamin D: 200 - 600 IU -Acid folic + Ngoài ra, phụ nữ cần bổ sung đầy đủ vitamin A, E, C, B , kẽm theo nhu cầu hàng ngày Christine D Garner, PhD, RD, CLC, Nutrition in pregnancy, Uptodate 2020 64 32 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Bổ sung vitamin khoáng chất thai kì + Đối tượng phụ nữ mang thai chung: bổ sung acid folic liều 0,4 mg/ngày bắt đầu trước tháng có kế hoạch có thai tiếp tục suốt thai kì + Đới tượng có nguy cao có dị tật ớng thần kinh thai nhi: Sử dụng liều cao – mg, 1-3 tháng trước có thai, tiếp tục đến hết 12 tuần thai kì, sau sử dụng liều 0,4 mg Laura M Goetzl, MD, MPH, Folic acid supplementation in pregnancy, Uptodate 2020 65 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Bổ sung vitamin khoáng chất thai kì + Đới tượng có nguy cao có dị tật ống thần kinh thai nhi: Bố mẹ có tiền sử dị tật ống thần kinh có bị dị tật Người thân hệ thứ thứ có dị tật ống thần kinh - Sử dụng thuốc chống động kinh: áp dụng với acid valproic carbamazepin Laura M Goetzl, MD, MPH, Folic acid supplementation in pregnancy, Uptodate 2020 66 33 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Táo bón •Phổ biến •Ảnh hưởng đến 20 – 40% phụ nữ mang thai Các biện pháp điều trị Biện pháp không dùng thuốc: Nên áp dụng như: tập thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất xơ chất lỏng phần ăn Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 67 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Táo bón Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc: Chỉ áp dụng thất bại với biện pháp không dùng thuốc -Thực phẩm chức bổ sung chất xơ thuốc nhuận tràng làm mềm phân sử dụng -Thuốc nhuận tràng tạo khối (methylcellulose…) an tồn sử dụng dài khơng hấp thu Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 68 34 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Táo bón Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc: Chỉ áp dụng thất bại với biện pháp không dùng thuốc - Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (polyethylen glycol, lactulose, sorbitol…) sử dụng thời gian ngắn, khơng liên tục -Bisacodyl đơi sử dụng -Dầu thầu dầu dầu khoáng nên tránh dùng kích thích co bóp tử cung giảm hấp thu vitamin tan dầu Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 69 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Trào ngược dày thực quản (gerd) • Tỷ lệ mắc châu Âu 10-20%; phụ nữ có thai khoảng 25%, tăng tháng cuối (50-75%) (Vakil 2007) • Triệu chứng bao gồm ợ nóng trào ngược acid; buồn nơn, nơn, đau vùng thượng vị, khó tiêu, chán ăn (Richter 2005) • Nguyên nhân do: (1) nồng độ progesteron estrogen tăng dẫn đến giảm nhu động vòng thực quản làm chậm tháo rỗng dày; (2) tử cung phát triển làm tăng áp lực ổ bụng (Richter 2005) 35 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Trào ngược dày thực quản (gerd) Các biện pháp điều trị Biện pháp không dùng thuốc ■Tránh ăn uống (trừ nước lọc) vòng tiếng trước ngủ, tránh thức ăn dễ làm xuất triệu chứng (gia vị cay nóng, bạc hà, chất béo…) ■ Kê cao đầu 10–15 cm ngủ ■ Thực bỏ thuốc ■ Tránh nhai kẹo Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 71 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Trào ngược dày thực quản (gerd) Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc Chỉ dùng thất bại với biện pháp khơng dùng thuốc ■Sử dụng th́c trung hịa axit (các chế phẩm nhôm, canxi magiê) sucralfat Tuy nhiên nên tránh natricarbonat, magiê trisilicat) (Lựa chọn đầu tay) ■Sử dụng thuốc kháng H2 (nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc trung hòa axit) Dữ liệu ủng hộ sử dụng ranitidin cimetidin Với famotidin nizatidin liệu hạn chế Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 72 36 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Trào ngược dày thực quản (gerd) Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc (tiếp) Chỉ dùng thất bại với biện pháp không dùng thuốc ■Thuốc ức chế bơm proton (PPI): sử dụng không đáp ứng với thuốc kháng H2 Việc sử dụng PPI thai kì khơng tăng nguy dị tật thai nhi (dữ liệu chủ yếu từ việc sử dụng omeprazol) Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 73 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Buồnnơn nơn • Gặp phổ biến PNCT, khoảng 85% (Chan 2010; Arsenault 2002) • Triệu chứng thường bắt đầu tuần thứ 4, thường xuyên vòng tuần thứ 9, giảm dần sau tuần 12-14 thường hết sau tuần 20 (Matthews 2010; Davis 2004) • Chứng nôn nặng (0,5-2%) dẫn đến giảm cân, nước, loạn điện giải nguyên nhân hàng gây đẻ non, NN nhập viện thường gặp PNCT (ACOG 2004; Eliakim 2000) 37 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Buồn nôn nôn Các biện pháp điều trị Biện pháp không dùng thuốc ■ Thay đổi lối sống: nghỉ ngơi, tránh chất có mùi khó chịu ■Thay đổi chế độ ăn: chia nhiều bữa nhỏ, tránh uống nhiều nước bữa ăn, tránh ăn nhiều gia vị, chất béo ■ Dừng uống viên sắt ■ Gừng: có hiệu điều trị nôn Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 75 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Buồn nôn nôn Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc Chỉ dùng thất bại với biện pháp khơng dùng thuốc ■Có thể dùng pyridoxin (vitamin B6) thuốc kháng H1 (bao gồm doxylamin) Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ xem pyridoxin đơn trị phối hợp với doxylamin lựa chọn đầu tay ■Phenothiazin metoclopramid coi an toàn, nhiên hạn chế sử dụng tác dụng an thần, gây ngoại tháp rối loạn trương lực Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 76 38 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Buồn nôn nôn Các biện pháp điều trị Biện pháp dùng thuốc Chỉ dùng thất bại với biện pháp không dùng thuốc ■ Odansetron: Dữ liệu tranh cãi ảnh hưởng thuốc khả gây dị tật thai nhi ■Corticosteroid có hiệu đối điều trị nơn, nhiên có liên quan đến gia tăng nguy hở vòm miệng sử dụng tháng đầu thai kì Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 77 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Nhiễm khuẩn đường niệu • Là loại nhiễm trùng phổ biến PNCT PN khơng có thai • Có thể có khơng có triệu chứng • Ngun nhân gây bệnh chính: E.coli (75-90%) • Tỷ lệ nhiễm trùng khơng triệu chứng 2-10% Nếu không điều trị, 30% PNCT tiến triển thành viêm bể thận Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 78 39 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Nhiễm khuẩn đường niệu Các biện pháp điều trị Điều trị nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng viêm bàng quang • Thời gian điều trị : – 14 ngày ngắn • Kháng sinh thường lựa chọn: beta lactam (penicillin cephalosporin) nitrofurantoin • Trimethoprim: chống định tương đối tháng đầu • Flouroquinolon tetracyclin: chống định thai kì Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 79 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Nhiễm khuẩn đường niệu Các biện pháp điều trị Điều trị viêm bể thận cấp • Cần nhập viện • Thời gian điều trị: 10 – 14 ngày • Kháng sinh lựa chọn: cephalosporin hệ đường tĩnh mạch (cefuroxim, ceftriaxon), ampicillin kết hợp với gentamicin ampicillin + sulbactam Nếu bệnh nhân cắt sốt 48 chuyển sang kháng sinh đường uống Pregnancy and lactation: Therapeutic consideration Pharmacotherapy 10th 80 40 4/19/2021 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KÌ Đau đầu Các biện pháp điều trị Nguyên nhân: Do thay đổi hormon Biện pháp: - Không dùng thuốc: Nghỉ ngơi, chườm đá - Biện pháp dùng thuốc: Paracetamol - Lưu ý: Không dùng Aspirin, NSAIDs tháng cuối thai kì CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Một phụ nữ mang thai 34 tuần bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp Có thể sử dụng thuốc sau để điều trị? A Warfarin B Heparin C Dabigatran D Acenocoumarol 82 41 4/19/2021 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Lê VS, có thai 20 tuần khám bệnh tình trạng trào ngược Cơ sử dụng thuốc kháng acid không cải thiện Thuốc sau sử dụng: A Omeprazol 20mg/ngày B Pantoprazol 40mg/ngày C Sucralfat 1g * lần/ngày D Ranitidin 150mg* lần/ngày 83 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Khi thử que phát có thai sau trễ kinh ngày, P.N nhờ tư vấn lỡ sử dụng levofloxacin, lời khuyên bạn gì? A Phải bỏ thai thuốc có độc tính thai nhi B Thuốc không ảnh hưởng giai đoạn sớm thai kỳ C Cần xét nghiệm siêu âm thường xuyên để phát bất thường D Nếu thuốc có ảnh hưởng, bào thai khơng phát triển bình thường 84 42 4/19/2021 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Một bệnh nhân mang thai 35 tuần nhiễm Streptococcus nhóm B Thuốc sau lựa chọn? (BN khơng có tiền sử dị ứng) A Amoxicillin B Clindamycin C Levofloxacin D Metronidazol 85 sss Xin chân thành cảm ơn! Xin chân thành cảm ơn! 43 ...4/19/2021 Các nhóm bệnh nhân đặc biệt SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI 4/19/2021 MỤC TIÊU HỌC TẬP Xác định yếu tố ảnh hưởng thuốc thai nhi Giải thích nguyên tắc sử dụng thuốc phụ nữ có... thích lưu ý lựa chọn thuốc điều trị cho phụ nữ có thai TÀI LIỆU THAM KHẢO 4/19/2021 DỊCH TỄ • 92,4% PNCT sử dụng loại thuốc (thuốc kê đơn, OTC, thảo dược) • 83% PNCT sử dụng thuốc để điều trị bệnh... liều thuốc chống động kinh nên thử đánh giá hiệu trước có thai Khuyến cáo thay đổi thuốc để tránh sử dụng acid valproic phenobarbital Trong trường hợp phải sử dụng thất bại với thuốc khác, nên sử