GIỚI THIỆU
Đ ặT VấN Đề
Dân số khỏe mạnh là yếu tố quan trọng cho sự phát triển kinh tế và xã hội, góp phần nâng cao chất lượng sống, tăng năng suất lao động và cải thiện giáo dục Sức khỏe cộng đồng mạnh mẽ giúp giảm nghèo đói và xóa bỏ các rào cản xã hội (WHO, 2000) Tuy nhiên, để đánh giá sức khỏe dân số một cách toàn diện, cần xem xét không chỉ các kết quả sức khỏe và chất lượng chăm sóc y tế mà còn cả sự công bằng trong phân bố sức khỏe trong xã hội Công bằng trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được định nghĩa là những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe tương đương sẽ nhận được sự chăm sóc tương đương, bất kể các yếu tố như thu nhập, chủng tộc hay nơi cư trú (Wagstaff A, van Doorslaer E và Paci P, 1991).
Công bằng trong y tế và tiếp cận công bằng đến chăm sóc sức khỏe là mục tiêu hàng đầu trong các chính sách y tế Hiểu biết về nguyên nhân gây ra bất bình đẳng trong việc sử dụng và tiếp cận dịch vụ y tế là điều kiện tiên quyết để thiết kế các chính sách phù hợp.
Năm 1992, nghiên cứu chỉ ra rằng mục tiêu tiếp cận công bằng trong chăm sóc sức khỏe cần dựa trên nhu cầu của người dân, không phải khả năng chi trả Việc đo lường sự không công bằng ngang (HI) trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là rất quan trọng, góp phần vào việc phát triển chính sách công phù hợp cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu về công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đã diễn ra từ lâu trên toàn cầu, cho thấy nhu cầu sức khỏe của người dân không được đáp ứng một cách công bằng ở nhiều quốc gia phát triển và đang phát triển (Gundgaard J, 2006) Bằng chứng cho thấy rằng sau khi kiểm soát nhu cầu, phân phối dịch vụ chăm sóc sức khỏe nghiêng về phía người giàu, vượt xa so với người nghèo (Doorslaer, 2004).
Hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam là sự kết hợp giữa dịch vụ công và tư, trong đó khu vực công chiếm ưu thế Mặc dù đã đạt được một số thành tựu, chất lượng dịch vụ y tế vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân, dẫn đến tình trạng thiếu hụt và kém hiệu quả trong việc cung cấp dịch vụ y tế (JAHR, 2011).
Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam cho thấy sự chênh lệch rõ rệt giữa người giàu và người nghèo trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Tổng cục thống kê, 2004-2010) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam đã có những biến đổi qua các năm.
Nghiên cứu của NT và Lindholm L et al (2013) chỉ ra rằng có rất ít thông tin về mức độ không công bằng trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam (PAHE, 2011) Do đó, tác giả quyết định thực hiện nghiên cứu mang tên “ĐO LƯỜNG CHỈ SỐ KHÔNG CÔNG BẰNG NGANG TRONG KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ Ở VIỆT NAM” để làm rõ vấn đề này.
M ụC TIÊU VÀ CÂU HỏI NGHIÊN CứU
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng trong việc khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người Việt Nam, nhằm đưa ra các gợi ý chính sách Các mục tiêu cụ thể bao gồm phân tích sự chênh lệch trong tiếp cận dịch vụ y tế và đánh giá tác động của chi phí khám chữa bệnh đối với các nhóm dân cư khác nhau.
Xác định các yếu tố nhu cầu và không phải nhu cầu có ảnh hưởng đến quyết định đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân là rất quan trọng Những yếu tố này có thể bao gồm tình trạng sức khỏe, mức độ sẵn sàng tài chính, và sự tiếp cận dịch vụ y tế Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp cá nhân có thể đưa ra quyết định hợp lý về việc khám chữa bệnh, từ đó tối ưu hóa chi phí và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
Đo lường chỉ số bất bình đẳng và không công bằng trong chi phí và tần suất khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân tại Việt Nam là cần thiết để hiểu rõ tình hình sức khỏe cộng đồng Việc phân tích này giúp xác định những nhóm dân cư gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
1.2.2 Câu hỏi nghiên cứu Để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài tập trung trả lời những câu hỏi sau:
Số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cá nhân phụ thuộc vào những yếu tố nào?
Mức độ bất bình đẳng và không công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú ở Việt Nam thể hiện rõ qua số lần và chi phí mà cá nhân phải chi trả Các yếu tố như thu nhập, địa lý và tình trạng sức khỏe ảnh hưởng đáng kể đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, dẫn đến sự chênh lệch trong trải nghiệm chăm sóc sức khỏe của người dân Việc phân tích những bất bình đẳng này là cần thiết để cải thiện hệ thống y tế và đảm bảo mọi người đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh một cách công bằng.
Đ ốI TƯợNG VÀ PHạM VI NGHIÊN CứU
Nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại Việt Nam, bao gồm cả khu vực công lập và tư nhân, dựa trên dữ liệu từ khảo sát mức sống dân cư năm 2010 (VHLSS 2010) trên toàn quốc Đề tài phân tích các yếu tố cá nhân và kinh tế - xã hội ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh ngoại trú của người dân.
P HƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU
Đề tài nghiên cứu sử dụng hai phương pháp chính: (i) Phương pháp thống kê để tổng hợp và phân tích số liệu về y tế và chăm sóc sức khỏe tại các tỉnh thành trên toàn quốc Dữ liệu được thu thập từ bộ số liệu VHLSS 2010, Bộ Y tế, Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tại Việt Nam (UNFPA) và nhóm Hợp tác Hành động vì Công bằng sức khỏe ở Việt Nam.
Đề tài nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi quy OLS để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và mô hình Poisson để phân tích số lần khám chữa bệnh ngoại trú Nghiên cứu phân loại các yếu tố thành nhu cầu và không thuộc nhu cầu Kết quả hồi quy cho phép ước lượng các hệ số, kiểm định mức độ phù hợp và ý nghĩa thống kê của mô hình, đồng thời ước lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không công bằng trong khám chữa bệnh theo phương pháp của van Doorslaer và Wagstaff (1991).
K ếT CấU Đề TÀI
Đề tài nghiên cứu gồm 6 chương như sau:
Chương 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết.Chương này trình bày tổng quan về các khái niệm và định nghĩa bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang,phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu
Chương 3: Mô hình nghiên cứu Chương này đề cập đến các biến sử dụng trong mô hình, quy trình xử lý, tinh lọc dữ liệu từ bộ VHLSS 2010 và đưa ra các bước để thực hiện nghiên cứu
Chương 4: Thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam.Chương này tập trung mô tả tổng quát thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam theo một số đặc tính của cá nhân
Chương 5: Kết quả nghiên cứu Nội dung trình bày kết quả kiểm định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến việc chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, giải thích và phân tích kết quả mô hình; tính chỉ số bất bình đẳng, phân tích chỉ số bất bình đẳng, làm cơ sở để tính chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Chương 6: Kết luận và kiến nghị Phần này sẽ tóm lược những kết quả quan trọng của đề tài, từ đó kiến nghị một số chính sách nhằm đảm bảo công bằng trong chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho mọi người; đồng thời trình bày hạn chế của nghiên cứu và đề xuất những hướng nghiên cứu tiếp theo.
CƠ SỞ LÝ LUẬN
M ộT Số KHÁI NIệM
2.1.1 Định nghĩa Nhu cầu chăm sóc sức khỏe Đo lường không công bằng theo chiều ngang gắn liền với khái niệm nhu cầu” trong suốt nghiên cứu Về cơ bản, nhu cầu thường gắn với trạng tháibệnh tật – người càng ốm yếu thì càng cónhu cầu cao đối với chăm sóc sức khỏe.Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng nhu cầu này nhắm đến một mức sức khỏe cao hơn trong tương lai bằng cách nhận được sự chăm sóc (dự phòng) trong hiện tại.Vì vậy Culyer và Wagstaffđịnh nghĩa nhu cầu chính là khả năng hưởng lợi của mỗi cá nhân từ sự chăm sóc sức khỏe
2.1.2 Định nghĩa công bằngvề sức khỏe, công bằng theo chiều ngang
Vẫn còn nhiều khái niệm công bằng sức khỏe mặc dù mối quan tâm đến công bằng sức khỏe đã có từ lâu trên thế giới
Theo trường phái công bằng trong phân phối nguồn lực, công bằng sức khỏe được hiểu là sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, bao gồm hai dạng chính: công bằng theo chiều ngang và công bằng theo chiều dọc.
Công bằng theo chiều ngang nghĩa là những người có nhu cầu sức khỏe ngang nhau (giống nhau) thì sẽ được chăm sóc như nhau
Công bằng theo chiều dọc nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe khác nhau sẽ nhận được sự chăm sóc khác nhau một cách hợp lý
Chăm sóc sức khỏe hiệu quả cần phân bổ nguồn lực hợp lý, dựa trên nhu cầu sức khỏe của cộng đồng Việc phân bổ nguồn lực cho y tế và tiếp cận dịch vụ y tế nên được xác định bởi nhu cầu thực tế, thay vì dựa vào khả năng tài chính của người dân (PAHE, 2011).
Trường phái công bằng phúc lợi nhấn mạnh rằng sức khỏe được thể hiện qua sự công bằng trong tình trạng sức khỏe Theo Whitehead (1990, 2000), sự không công bằng trong sức khỏe được phản ánh qua những khác biệt có thể phòng tránh được Culyer và Wagstaff (1993) cho rằng công bằng sức khỏe bao gồm việc phân bổ nguồn lực dựa trên nhu cầu, đảm bảo công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực, cũng như công bằng về tình trạng sức khỏe.
Bảng tóm tắt các định nghĩa về công bằng sức khỏe cho thấy sự thay đổi theo thời gian trong quan niệm này Các định nghĩa tập trung vào hai thành tố chính: công bằng y tế, bao gồm phân bổ nguồn lực, chất lượng dịch vụ y tế, và khả năng tiếp cận cũng như sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu; cùng với công bằng về tình trạng sức khỏe.
Bảng 2.1: Tóm tắt một số định nghĩa STT Tác giả Định nghĩa
Công bằng theo chiều ngang (horizontal equity): Những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau
Công bằng theo chiều dọc (vertical equity): Người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn
2 Aday, 1984 Chăm sóc sức khỏe đạt mức công bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe
Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được
Công bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn lực theo nhu cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực và
3) Công bằng về tình trạng sức khỏe
5 Hiệp hội quốc tế vì công bằng y tế,2005
Công bằng sức khỏe đề cập đến việc loại bỏ những khác biệt hệ thống và không đáng có trong các khía cạnh sức khỏe giữa các nhóm có hoàn cảnh xã hội, kinh tế, địa lý và nhân khẩu học khác nhau Mục tiêu là đảm bảo mọi người đều có cơ hội bình đẳng để đạt được sức khỏe tốt, bất kể xuất phát điểm của họ.
Công bằng về sức khỏe đề cập đến việc đảm bảo cơ hội được khỏe mạnh một cách công bằng cho tất cả mọi người trong xã hội Điều này có nghĩa là các nguồn lực và quy trình cần được phân bổ một cách hợp lý, nhằm giảm thiểu sự khác biệt về sức khỏe, hay còn gọi là bất bình đẳng về sức khỏe Mục tiêu là cải thiện kết quả sức khỏe cho nhóm xã hội thiệt thòi, hướng tới việc đạt được sự cân bằng hơn trong sức khỏe giữa các nhóm dân cư.
Cách nhìn nhận về công bằng sức khỏe hiện nay đã được mở rộng, tập trung vào mô hình "Các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe và công bằng sức khỏe" (Social Determinants of Health và health equity) theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2008).
Công bằng sức khỏe, theo mô hình Các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe của WHO, được định nghĩa là tình trạng không còn sự khác biệt về sức khỏe giữa các nhóm trong xã hội, chỉ bao gồm những khác biệt có thể phòng tránh hoặc do chính sách tác động Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe để đảm bảo mọi người đều có cơ hội sống khỏe mạnh.
Như vậy, Công bằng sức khỏe được thể hiện trong năm lĩnh vực cơ bản sau:
2.1.3 Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Công bằng sức khỏe được định nghĩa bởi nhiều tác giả qua các khía cạnh cụ thể, liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe và điều trị y khoa, thể hiện sự đa dạng trong cách tiếp cận và quan niệm về vấn đề này.
Theo Starfield (2001), có hai loại công bằng trong chăm sóc sức khỏe: công bằng theo chiều ngang, tức là điều trị bằng nhau cho những nhu cầu sức khỏe giống nhau, và công bằng theo chiều dọc, nghĩa là điều trị khác nhau cho những nhu cầu sức khỏe cá nhân khác nhau, với người có nhu cầu cao hơn nhận được nhiều chăm sóc hơn Công bằng chăm sóc sức khỏe yêu cầu không có sự khác biệt trong điều trị khi nhu cầu là như nhau, và dịch vụ y tế cần được mở rộng ở những khu vực có nhu cầu lớn hơn Điều này thể hiện qua việc phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế một cách công bằng, khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, chất lượng dịch vụ và chăm sóc, cũng như các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe như nước sạch, vệ sinh môi trường, dinh dưỡng, môi trường sống và giáo dục Công bằng về tình trạng sức khỏe cũng là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo mọi người đều nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết.
Theo định nghĩa của WHO (1996), công bằng trong chăm sóc sức khỏe được hiểu là cách phân bổ nguồn lực, phân phối dịch vụ và chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe Cụ thể, việc chi trả cho chăm sóc sức khỏe được coi là công bằng khi tỷ lệ giữa tổng đóng góp cho sức khỏe và tổng chi tiêu cho các hàng hóa không phải thực phẩm là như nhau cho tất cả các gia đình, bất kể mức thu nhập, tình trạng sức khỏe hay mức độ sử dụng hệ thống y tế.
Công bằng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe liên quan đến sự khác biệt trong tình trạng, việc sử dụng và tiếp cận dịch vụ sức khỏe giữa các nhóm kinh tế-xã hội, nhân khẩu học, dân tộc và giới tính Trong quá trình cải cách y tế, sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế được nhấn mạnh Tuy nhiên, khi kỹ thuật y khoa phát triển và chính phủ hạn chế khả năng tài chính cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe phổ quát, định nghĩa công bằng thường bị giới hạn hơn.
Travassos và đồng nghiệp (2000) chỉ ra rằng không phải tất cả các yếu tố gây ra bất bình đẳng về sức khỏe đều ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế, tức là đạt được sự bình đẳng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế không đảm bảo kết quả sức khỏe đồng đều Các tác giả nhấn mạnh rằng nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong xã hội là yếu tố quyết định chính, và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ thuộc vào nhu cầu của dân số cũng như đặc điểm của loại dịch vụ được cung cấp Đặc biệt, các yếu tố như cấu trúc thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thành phần của hỗn hợp công/tư, cấu trúc tài chính và hình thức thanh toán đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự tiếp cận và hiệu quả của dịch vụ y tế.
Nghiên cứu hệ thống đã chỉ ra rằng một số khái niệm trong đời sống thường bị sử dụng lẫn lộn mà không tạo ra sự khác biệt rõ ràng Tuy nhiên, khi tiến hành đo lường và so sánh trong khoa học, các thuật ngữ này lại mang những ý nghĩa khác nhau, bao gồm các thành tố riêng biệt, điều này là rất quan trọng.
P HƯƠNG PHÁP ĐO LƯờNG VÀ GIảI THÍCH KHÔNG CÔNG BằNG THEO CHIềU
Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp đo lường bất bình đẳng và sự không công bằng theo chiều ngang, được phát triển bởi Wagstaff, van Doorslaer và các tác giả khác vào năm 2008 Phương pháp này cung cấp công cụ hữu ích để đánh giá các khía cạnh khác nhau của bất bình đẳng trong xã hội.
2.2.1 Đo lường bất bình đẳng
2.2.1.1 Ngũ phân vị gia quyền theo dân số
Một phương pháp phổ biến để mô tả bất bình đẳng trong các chỉ số sức khỏe là lập bảng chỉ số kết quả theo nhóm ngũ phân vị gia quyền theo dân số Nhóm ngũ phân vị bao gồm 20% (1/5) số đơn vị trong một nhóm đối tượng nhất định, được xếp hạng theo các chỉ số mức sống như mức tiêu dùng đầu người hộ gia đình hoặc chỉ số giàu nghèo Các nhóm này có thể áp dụng cho nhiều đơn vị khác nhau, bao gồm cá nhân, hộ gia đình, số sinh, số chết, phụ nữ, trẻ em, hoặc tỉnh Khi tính toán dựa trên tổng dân số, các nhóm ngũ phân vị được xác định theo gia quyền dân số Trong bài viết, nhóm 20% dân số nghèo nhất được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo nhất”, tiếp theo là nhóm “nghèo thứ hai”, và cứ như vậy cho đến nhóm giàu nhất.
Các ngũ phân vị gia quyền theo dân số được áp dụng để phân tích tất cả các chỉ số kết quả, như biến động chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Các nhóm ngũ phân vị này được xác định dựa trên tổng dân số, bao gồm cả nam, nữ và mọi độ tuổi, thay vì chỉ dựa vào giới tính hay độ tuổi lao động Điều này cho thấy tần suất tương đối giữa các nhóm ngũ phân vị phụ thuộc vào tham số phân tích cụ thể Ví dụ, khi lập bảng kê trung vị số trẻ em sinh ra từ phụ nữ tuổi 15-19, số lượng phụ nữ trong mỗi nhóm ngũ phân vị có thể khác nhau, không nhất thiết phải là 20% cho mỗi nhóm.
Mặc dù bảng nhóm ngũ phân vị được sử dụng phổ biến để mô tả bất bình đẳng trong các chỉ số sức khỏe và các lĩnh vực khác, phương pháp này vẫn tồn tại một số hạn chế Đầu tiên, kết quả phụ thuộc vào loại đơn vị được chọn để hình thành nhóm ngũ phân vị, như tổng dân số hay số hộ gia đình Thứ hai, việc sử dụng các chỉ số mức sống khác nhau để xác định nhóm ngũ phân vị có thể dẫn đến sự biến động trong phân loại các đơn vị tính Điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả, đặc biệt khi tham số phân tích có độ lệch đối xứng cao hoặc không xuất hiện thường xuyên.
Cả hai hạn chế của phương pháp ngũ phân vị đều dẫn đến sự thiếu ổn định trong việc mô tả bất bình đẳng Ngược lại, phương pháp đường cong tập trung không gặp phải những vấn đề này, vì nó không yêu cầu sắp xếp cá nhân theo nhóm như phương pháp ngũ phân vị.
2.2.1.2 Đường cong tập trung Đường cong tập trung là một loại đồ thị dùng để biểu diễn mức độ bất bình đẳng trong phân phối Nó được phát triển bởi Max.O.Lorenz từ năm 1905 để thể hiện sự phân phối thu nhập Đường cong tập trung là sự biểu diễn bằng hình học của hàm phân bố tích lũy, chỉ ra quan hệ giữa tỷ lệ phần trăm của một giá trị thể hiện qua trục tung với tỷ lệ phần trăm của một giá trị khác thể hiện qua trục hoành Đường cong tập trung đưa ra ý nghĩa của việc đánh giá mức độ bất bình đẳng liên quan đến thu nhập trong đóng góp của các biến sử dụng dịch vụ y tế Hai biến cơ số nằm dưới đường cong tập trung là biến sử dụng dịch vụ y tế và biến thể hiện mức sống mà dựa vào đó phân phối phải được đánh giá.Dữ liệu có thể là cấp cá nhân (tức là dữ liệu khảo sát hộ gia đình thô), trong trường hợp đó, giá trị của các biến mức sống và biến sử dụng dịch vụ y tế đều dùng được cho mỗi quan sát Lựa chọn khác là dữ liệu có thể được nhóm lại, trong trường hợp đó, với mỗi nhóm mức sống (tức là ngũ phân vị thu nhập), giá trị trung bình của biến sức khỏe được quan sát Việc xếp hạng nhóm trong bài, 20% dân số nghèo nhất được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo nhất”, nhóm 20% dân số nghèo thứ hai được gọi là nhóm ngũ phân vị “nghèo thứ hai” và cứ tiếp như thế cho đến nhóm giàu nhất và phần trăm của mẫu rơi vào mỗi nhóm (tức là 20% mỗi nhóm được biết đến)
Tỷ lệ phần trăm cộng dồn của việc sử dụng dịch vụ y tế được biểu diễn trên trục tung, trong khi tỷ lệ phần trăm cộng dồn dân số theo thu nhập hiển thị trên trục hoành Đường 45° được gọi là đường bình đẳng tuyệt đối, nơi mỗi điểm trên đường này cho thấy rằng bất kể mức sống, giá trị của việc sử dụng dịch vụ y tế đều giống nhau.
Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế bắt đầu từ điểm (0,0) và kết thúc tại điểm (1,1), với hình dạng điển hình là đường lõm hướng về gốc Mỗi điểm trên đường cong này thể hiện tỷ lệ phần trăm cộng dồn của nhóm dân cư nghèo nhất trong việc nhận tổng chi phí và số lần sử dụng dịch vụ y tế Do đó, đường cong tập trung là biểu hiện trực quan của sự bất bình đẳng trong phân phối thu nhập; nếu đường cong càng lõm, mức độ bất bình đẳng trong phân phối dịch vụ y tế càng cao.
Chỉ số tập trung (CI) là một chỉ số tổng hợp phản ánh mức độ bất bình đẳng trong chỉ số sức khỏe, được xác định bằng hai lần diện tích giữa đường cong tập trung và đường bình đẳng (đường 45%) Khi đường cong tập trung nằm dưới đường bình đẳng, CI sẽ có giá trị dương, ngược lại, nếu nằm trên, CI sẽ có giá trị âm Nếu hai đường này trùng nhau, CI bằng 0, cho thấy không có bất bình đẳng Giá trị âm của CI cho thấy sự phân bố có lợi cho người nghèo, trong khi giá trị dương cho thấy sự phân bố có lợi cho người giàu.
Công thức chung cho chỉ số tập trung định nghĩa là hiệp phương sai của biến sử dụng dịch vụ y tế và phân hạng theo phân bổ thu nhập:
C là chỉ số đo lường mức độ tập trung, y đại diện cho biến sử dụng dịch vụ y tế, và phương sai của biến này được ký hiệu là Hơn nữa, r là chỉ số phân hạng dựa trên phân bổ thu nhập.
CI có một số đặc trưng như sau (Knowles và đồng nghiệp, 2010):
CI nằm trong khoảng từ -1 đến +1 khi tham số trên trục y của đồ thị đường cong tập trung không có giá trị âm Nếu không thỏa mãn điều kiện này, CI có thể nằm ngoài khoảng giới hạn Đặc biệt, nếu giá trị trung vị của tham số trên trục y bằng 0, CI sẽ không được xác định.
CI của một tham số lưỡng phân, như tiêm ngừa đầy đủ, không nằm trong khoảng từ -1 đến +1, mà thay vào đó là khoảng từ -1 đến 1 - à, với à là trung vị của biến lưỡng phân.
Chỉ số CI chỉ bị ảnh hưởng khi có sự thay đổi trong thứ hạng của cá thể do biến động trong chỉ số mức sống Điều này có nghĩa là sự thay đổi trong phân bổ chỉ số mức sống sẽ không tác động đến CI trừ khi nó dẫn đến sự thay đổi thứ hạng của cá nhân.
Chỉ số tập trung (CI) có thể bằng 0 khi đường cong tập trung song song với đường bình đẳng, hoặc tại điểm mà đường cong tập trung cắt đường bình đẳng Do đó, cần phải diễn giải CI và đường cong tập trung một cách đồng thời để hiểu rõ hơn về mối quan hệ giữa chúng.
2.2.2 Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng
Bình đẳng và công bằng thường bị nhầm lẫn là hai thuật ngữ đồng nghĩa, nhưng thực tế chúng có sự khác biệt rõ ràng Bình đẳng đề cập đến sự tương đồng về chất lượng và số lượng giữa các đối tượng, trong khi bất bình đẳng về sức khỏe được xác định dựa trên các khác biệt sức khỏe có thể quan sát và đo lường Ví dụ, để nghiên cứu bất bình đẳng trong chi phí khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người nghiên cứu sẽ đặt câu hỏi về việc liệu phụ nữ mang thai có thu nhập thấp có đi khám thai ít hơn so với phụ nữ có thu nhập cao, mặc dù cả hai đều có nhu cầu giống nhau Kết luận về sự bất bình đẳng sẽ được đưa ra dựa trên sự so sánh số lần khám giữa hai nhóm trong một khoảng thời gian nhất định, nếu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
T ÓM TắT CÁC NGHIÊN CứU CÓ LIÊN QUAN
Nghiên cứu "Đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Brazil, 1998–2008" của James Macinko và Maria Fernanda Lima-Costa (2012) đã kiểm tra sự không công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế như khám bác sĩ, nha khoa và nằm viện Nghiên cứu sử dụng thu nhập gia đình hàng tháng để đánh giá sự khác biệt về vị trí kinh tế xã hội, đồng thời xem xét nhu cầu chăm sóc sức khỏe dựa trên các yếu tố như tuổi tác, giới tính, tự đánh giá sức khỏe và bệnh mãn tính Kết quả cho thấy, người nghèo có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn so với người giàu, nhưng sự công bằng trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe ở Brazil đã được cải thiện trong vòng 10 năm qua Mặc dù không đồng nghĩa với việc kết quả sức khỏe đã cải thiện tương ứng, nhưng chính sách của chính phủ nhằm tăng cường tiếp cận, đặc biệt là qua hệ thống chăm sóc nhà nước, đã góp phần làm cho việc sử dụng dịch vụ y tế trở nên công bằng hơn theo thời gian.
Nghiên cứu của Eva Crespo Cebadaa và Rosa M Urbanos Garrido (2011) về bất bình đẳng trong việc sử dụng dịch vụ bác sĩ gia đình cho người cao tuổi tại Tây Ban Nha, dựa trên dữ liệu từ cuộc khảo sát Y tế, Lão hóa và Nghỉ hưu ở châu Âu (SHARE) năm 2006-2007 Nghiên cứu áp dụng chỉ số HIwv của Wagstaff và van Doorslaer để đo lường bất bình đẳng y tế, phân loại các yếu tố quyết định nhu cầu dịch vụ y tế theo mô hình Andersen thành ba nhóm: yếu tố ảnh hưởng như tuổi tác và giới tính, yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe cá nhân, và mức thu nhập cùng bảo hiểm y tế Kết quả cho thấy, sau khi điều chỉnh cho các bất bình đẳng cần phân phối, tình trạng bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu nghiêng về phía người nghèo.
Vallejo – Torres L (2010) nghiên cứu về sự không công bằng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Anh, sử dụng dữ liệu từ năm 2001 và 2002 Nghiên cứu phân tích việc đi khám bác sĩ và điều dưỡng thực hành dựa trên 10 biến nhu cầu như tuổi, giới tính, tự đánh giá sức khỏe, và 14 bệnh mãn tính, cùng với 11 biến không phải nhu cầu như tình trạng hôn nhân, thu nhập, đô thị hóa, giáo dục, và dân tộc Kết quả cho thấy sự không công bằng trong chăm sóc sức khỏe nghiêng về phía người nghèo, với chỉ số HI âm.
K HUNG KHÁI NIệM
Khung khái niệm nghiên cứu này tập trung vào ba phần chính: đầu tiên, khái quát về không công bằng ngang, bao gồm bất bình đẳng về sức khỏe, công bằng sức khỏe và dịch vụ chăm sóc sức khỏe; thứ hai, các phương pháp đo lường không công bằng theo chiều ngang như đường cong tập trung, chỉ số tập trung CI và phương pháp chuẩn hóa gián tiếp; cuối cùng, nghiên cứu xem xét các yếu tố liên quan đến nhu cầu sức khỏe của con người, bao gồm tuổi tác và sức khỏe, cùng với các yếu tố kinh tế - xã hội như thu nhập, dân tộc, hôn nhân, giáo dục, khu vực sinh sống và bảo hiểm y tế Khung khái niệm này được minh họa trong Hình 2.3.
Hình 2.3: Khung khái niệm đo lường không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú của người dân Việt Nam
Công bằng ngang trong việc sử dụng chăm sóc sức khỏe được định nghĩa là
Theo nghiên cứu của Wagstaff, van Doorslaer và Paci (1991), những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe tương đương sẽ nhận được sự chăm sóc tương đương, không phân biệt thu nhập, chủng tộc hay nơi cư trú Nghiên cứu áp dụng phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang do Wagstaff và van Doorslaer phát triển (2008) để đánh giá tính công bằng trong việc sử dụng dịch vụ y tế Phương pháp này xem xét sự khác biệt trong nhu cầu sức khỏe của từng cá nhân và cách mà nhu cầu đó chuyển thành cầu dịch vụ y tế Chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) được định nghĩa là sự chênh lệch giữa mức độ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực tế và mức độ kỳ vọng dựa trên nhu cầu sức khỏe của cá nhân.
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
K HUNG PHÂN TÍCH CủA NGHIÊN CứU
Khung phân tích đề tài cho thấy rằng số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú chịu ảnh hưởng trực tiếp từ nhu cầu sức khỏe cá nhân như tuổi và giới tính Bên cạnh đó, các yếu tố kinh tế - xã hội như thu nhập, dân tộc, tình trạng hôn nhân, trình độ giáo dục, nơi cư trú (thành phố hay nông thôn), thành phần dân tộc, bảo hiểm y tế và vùng miền cũng đóng vai trò quan trọng, tác động đến quyết định đi khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của mỗi cá nhân.
Hình 3.1: Khung phân tích của đề tài
Nguồn: Tác giả Đo lường và phân tích sự đóng góp các biến vào chỉ số tập trung:
Các yếu tố tác động Đolường
Yếu tố nhu cầu sức khỏe trực tiếp của cá nhân (Biến nhu cầu):
Yếu tố Kinh tế - Xã hội tác động lên sức khỏe
Khám chữa bệnh ngoại trú
Sự đóng góp của các biến nhu cầu
Sự đóng góp của các biến kiểm soát lường Đo chỉ số không công bằng theo chiều ngang
Nghiên cứu về số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú sử dụng các phương pháp đo lường để xác định chỉ số tập trung và phân tích sự đóng góp của các biến nhu cầu và biến kiểm soát Chỉ số không công bằng theo chiều ngang được tính toán bằng cách loại bỏ ảnh hưởng của các biến nhu cầu, nhằm so sánh chi phí khám chữa bệnh giữa cá nhân có thu nhập cao và thấp, cũng như giữa các cá nhân khác nhau về yếu tố xã hội nhưng có cùng tình trạng sức khỏe Qua đó, nghiên cứu khám phá bản chất công bằng trong việc khám và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại Việt Nam, đồng thời đề xuất các biện pháp để giảm thiểu hoặc chấm dứt tình trạng không công bằng trong lĩnh vực này.
3.2 Phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú
Nghiên cứu áp dụng phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang do Wagstaff và van Doorslaer (2008) phát triển nhằm đánh giá công bằng trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Phương pháp này xem xét sự khác biệt trong nhu cầu sức khỏe của cá nhân và cách những nhu cầu này chuyển thành cầu dịch vụ y tế Chỉ số không công bằng theo chiều ngang được định nghĩa là sự khác biệt giữa mức sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực tế và mức sử dụng kỳ vọng dựa trên nhu cầu sức khỏe của từng cá nhân.
Việc đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú được thực hiện qua 7 bước sau:
Bước đầu tiên là áp dụng mô hình OLS để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, đồng thời sử dụng mô hình Poisson để xem xét biến số liên quan đến tần suất khám chữa bệnh ngoại trú.
Y: chi phí khám chữa bệnh ngoại trú x j : biến nhu cầu (tuổi, giới tính)
𝑍𝑍k:biến không phải nhu cầu i là các cá nhân α,γ,δ:tham số; 𝜀𝜀 𝑖𝑖 sai số chuẩn
Bước 2:Các kiểm định ràng buộc mô hình Để xác định biến độc lập tác động có ý nghĩa thống kê với biến phụ thuộc hay không
Bước 3: Tính chỉ số tập trung CI
Theo Kakwani, Wagstaff và van Doorslaer (1997), chỉ số tập trung có thể được tính bằng giá trị 𝛽𝛽của hồi quy sau:
Phương sai của biến xếp hạng phân đoạn được ký hiệu là ℎ 𝑖𝑖, trong khi 𝜇𝜇 đại diện cho phương sai của biến chính mà chúng ta đang phân tích Với việc 𝜎𝜎 𝑟𝑟 2 và 𝜇𝜇 là không đổi, chúng ta có thể tiến hành ước lượng mô hình một cách chính xác.
(3.3) Sau đó tính chỉ số tập trung một cách tương đối như sau: hay (3.4)
Bước 4: Sau khi dự báo cầu, tiến hành tính toán cầu chuẩn hóa gián tiếp \( \hat{y}_i \) bằng cách ước lượng giá trị y dự báo thông qua việc chuẩn hóa với biến X (biến nhu cầu) trong khi kiểm soát các biến Z (biến không nhu cầu).
Sau đó tính 𝑦𝑦� 𝑖𝑖 𝐼𝐼𝐼𝐼 bằng công thức:
𝑦𝑦� 𝑖𝑖 𝐼𝐼𝐼𝐼 cầu chuẩn hóa gián tiếp được dự báo
𝑦𝑦� : trung bình mẫu của cầu thực tế
Bước 5: Sử dụng phương pháp phân tích chỉ số tập trung để xác định mức đóng góp của từng yếu tố (nhu cầu và không phải nhu cầu) đối với sự không công bằng trong khám chữa bệnh ngoại trú Phương pháp này, được phát triển bởi van Doorslaer et al (2004), thực hiện phân tích thông qua hồi quy tuyến tính gần đúng, đánh giá tác động từng phần của mỗi đồng phương sai tại các trung bình mẫu Cách tiếp cận này giúp nhận diện các yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người giàu và người nghèo, đồng thời tính toán mức đóng góp của chúng vào chỉ số tập trung tổng thể.
Chỉ số tập trung của y có thể được viết lại như sau:
Bước 6: Tính chỉ số không công bằng theo chiều ngang
Chỉ số không công bằng theo chiều ngang HI có được bằng cách trừ sự đóng góp nhu cầu trong phân tích 3.7 từ chỉ số tập trung tổng thể
Bước 7: Vẽ đường cong tập trung số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú thực tế
Quy trình phân tích của đề tài được thực hiện theo 3 bước như thể hiện trongHình 3.2và bảng tóm tắt như sau:
𝜶𝜶+ 𝜷𝜷� 𝟐𝟐 � 𝜷𝜷:Chỉ số tập trung Phân tích chỉ số tập trung : 𝐶𝐶= ∑ �𝛽𝛽 𝑗𝑗 𝑗𝑗 𝑚𝑚 𝑥𝑥̅ 𝑗𝑗 /𝜇𝜇�𝐶𝐶 𝑗𝑗 +∑ 𝑘𝑘 (𝛾𝛾 𝑘𝑘 𝑚𝑚 𝑧𝑧̅ 𝑘𝑘 /𝜇𝜇)𝐶𝐶 𝑘𝑘 +𝐺𝐺𝐶𝐶 𝑢𝑢 /𝜇𝜇
Chỉ số không công bằng theo chiều ngang : 𝐻𝐻𝐼𝐼 = 𝐶𝐶 − ∑ �𝛽𝛽 𝑗𝑗 𝑗𝑗 𝑚𝑚 𝑥𝑥̅ 𝑗𝑗 /𝜇𝜇�𝐶𝐶 𝑗𝑗
Vẽ đường cong tập trung
Hình 3.2: Quy trình phân tích của đề tài
Phân tích mô tả bộ dữ liệu dựa trên các đặc tính cá nhân được thực hiện thông qua phương pháp thống kê mô tả Bên cạnh đó, kiểm định sự khác biệt giữa các số trung bình được áp dụng bằng cách sử dụng kiểm định t, nhằm xác định xem có sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm trong bộ dữ liệu hay không.
Hồi quy OLS được sử dụng để phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh, trong khi mô hình Poisson giúp xác định số lần đi khám Nghiên cứu này cũng xác định các nhân tố thuộc về nhu cầu, từ đó cung cấp cái nhìn sâu sắc về mối quan hệ giữa chi phí và tần suất khám bệnh.
- Ước lượng các hệ số trong mô hình
- Kiểm định mức phù hợp và ý nghĩa thống kê của mô hình
- Ước lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không công bằng sử dụng phương pháp được phát triển van Doorslaer, Wagstaff
- Phân tích tác động của biến nhu cầu và không phải nhu cầu đối với chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú
Bước 3 Đo lường sự không công bằng theo chiều ngang
Trích và tích lọc dữ liệu từ phần mềm
- Xác định và trích các biến từ dữ liệu
- Xử lý các quan sát có dữ liệu bị trống trong các biến cá nhân được trích lọc
- Loại bỏ các biến các quan sát có giá trị dị biệt
- Hoàn thiện bộ dữ liệu được sử dụng trong mô hình với số quan sát chuẩn.
C ÁC BIếN TRONG MÔ HÌNH
Nghiên cứu áp dụng một biến kiểm soát thể hiện nhu cầu chăm sóc sức khỏe cùng với các yếu tố không thuộc về nhu cầu, dựa theo hướng dẫn của Ngân hàng Thế giới.
Biến phụ thuộc trong mô hình nghiên cứu bao gồm số lần khám chữa bệnh ngoại trú và chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú phản ánh tổng chi phí mà cá nhân phải chi trả, bao gồm tiền công khám chữa bệnh, tiền thuốc, bồi dưỡng cho thầy thuốc, chi phí đi lại và mua sắm dụng cụ cần thiết cho mỗi lần khám.
Trong nghiên cứu, các biến độc lập được phân loại thành hai loại chính: biến nhu cầu và biến không phải nhu cầu, dựa trên hướng dẫn của Ngân hàng Thế giới.
Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân được dự báo từ tác động trực tiếp sức khỏe bản thân họ như tuổi và giới tính
Các biến không phải nhu cầu
Các yếu tố không thuộc nhu cầu bao gồm trình độ học vấn, thu nhập bình quân đầu người hàng năm, tình trạng hôn nhân, dân tộc, tham gia bảo hiểm y tế, khu vực và vùng địa lý.
Thu nhập bình quân đầu người hàng năm được xác định bằng cách chia tổng thu nhập hàng năm của hộ gia đình cho số thành viên trong hộ Kết quả được tính bằng đơn vị ngàn đồng.
Bảng 3.1: Mô tả các biến trong mô hình
Y1 Số lần khám chữa bệnh ngoại trú Lần
Y2 chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Ngàn đồng
Biến độc lập giới tính được mã hóa với giá trị 1 cho nam và 0 cho nữ Biến giả tuổi thể hiện tuổi của cá nhân, trong khi biến thu nhập tổng ghi nhận thu nhập hàng năm của hộ gia đình tính bằng ngàn đồng Biến dantoc có giá trị 1 nếu là người Kinh và 0 nếu thuộc dân tộc khác Các biến giả về hôn nhân bao gồm: honnhan5 (1 nếu có vợ/chồng, 0 nếu không), honnhan3 (1 nếu đã ly hôn, 0 nếu không), honnhan4 (1 nếu đã ly thân, 0 nếu không) và honnhan2 (1 nếu đã ở góa, 0 nếu không) Về trình độ học vấn, các biến giả được mã hóa như sau: edu1 (1 nếu đạt trình độ tiểu học, 0 nếu không), edu2 (1 nếu đạt trình độ trung học cơ sở, 0 nếu không), edu3 (1 nếu đạt trình độ trung học phổ thông, 0 nếu không) và edu4 (1 nếu đạt trình độ cao đẳng, đại học và sau đại học, 0 nếu không).
BHYT 1 nếu có thẻ khám bảo hiểm hay sổ/thẻ/giấy khám chữa bệnh miễn phí và 0 nếu không có
Biến giả ttnt 1 nếu sống ở khu vực thành thị, 0 nếu sống ở khu vực nông thôn
Biến giả vung01 1 nếu sống ở khu vực đồng bằng sông Hồng, 0 nếu khác
Biến giả vung02 1 nếu sống ở trung du và miền núi phía Bắc, 0 nếu khác
Biến giả vung03 1 nếu sống ở vùngBắc trung bộ và duyên hải miền
Biến giả vung04 cho biết người dân sống ở vùng Tây Nguyên với giá trị 1, trong khi giá trị 0 áp dụng cho những vùng khác Tương tự, biến giả vung05 xác định cư dân vùng Đông Nam Bộ với giá trị 1 và 0 cho các khu vực khác Cuối cùng, biến giả vung06 chỉ ra người sống ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long với giá trị 1, còn lại là 0 cho những vùng không phải là Đồng bằng sông Cửu Long.
Nguồn: Bộ dữ liệu trích từ VHLSS năm 2010,n.455
X ử LÝ Dữ LIệU
Sai sót và thiếu dữ liệu trong khảo sát hộ gia đình là vấn đề phổ biến, với hai vấn đề chính là dữ liệu thiếu và dữ liệu trống, âm hoặc bằng 0 Để khắc phục, có nhiều phương pháp như tạo biến giả, thay thế giá trị trung bình, nội suy và ngoại suy Nghiên cứu cho thấy rằng các biến như thu nhập bình quân đầu người, tình trạng hôn nhân và trình độ giáo dục cao nhất thường gặp sai sót và thiếu dữ liệu.
Các biến có quan sát với giá trị dị biệt đã được loại bỏ dựa trên phân tích đồ thị box plot Những giá trị này là các điểm dị biệt nằm ngoài cận trên bên ngoài (UOF) và cận dưới bên ngoài (LOF) của box Các giới hạn này được tính toán theo các phương pháp cụ thể.
Cận trên bên ngoài (UOF) = Q3 + 3IQ
Cận dưới bên ngoài (LOF) = Q1 -3IQ
Trong đó: Q1,Q3 lần lượt là các phân vị 25% và 75%
IQ = Q3-Q1 được gọi là khoảng bên trong phân vị
Các quan sát nằm ngoài UOF và LOF được xem là điểm dị biệt cực mạnh, trong khi đó, các quan sát nằm ngoài UIF và LIF được gọi là dị biệt cứng.
Sau khi áp dụng nguyên tắc dị biệt cực mạnh để loại bỏ các giá trị dị biệt của biến thu nhập bình quân đầu người, số lần và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, dữ liệu cuối cùng còn lại 14.455 quan sát cá nhân.