Vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng ở trẻ em

Bài viết Vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng ở trẻ em trình bày đánh giá vai trò vi phẫu thuật trong điều trị u vùng tuyến tùng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 18 bệnh nhân u vùng tuyến tùng đã được điều trị vi phẫu thuật tại BV Nhi đồng 2 từ tháng 04/2020 đến tháng 04/2022.

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 70-77 Research Paper Microsurgical Resection for Pineal Region Tumors Dang Do Thanh Can Children’s Hospital No 2, 14 Ly Tu Trong, Ward Ben Nghe, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam University of Medicine and Pharmacy, 217 Hong Bang, Ward 11, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 24 April 2022 Revised May 2022; Accepted 13 May 2022 Abstract Objective: To evaluate the role of microsurgery for pineal region tumors Methods: This prospective case-series of 18 consecutive patients were diagnosed with pineal region tumors admitted at Children’s Hospital No.2 from April 2020 to April 2022 Results: All three surgical approaches included transcallosal, occipito-transtentorial and infratentorial-supracerebellar routes were used for the pineal region lesions Total and nearly total resection was achieved in 84% The transcallosal and occipito-transtentorial approaches were used mostly in 89% The ratio of motality was 5.5% and morbidity was 16% of all patients One patient had temporary vision loss and two others had minor subdural CSF effusion after resection of tumours without requiring any further procedures Conclusions: The multimodalities of treatments for pineal region tumors are recommended commonly The microsurgical resection of tumours is too complex and risky but only neccessary in 2/3 of all cases Numerous surgical approaches are noticed worldwide The neurosurgeons can use one of them according to some specific categories and belonging to their own experiences Keywords: Pineal region tumors; Transcallosal, Occipito - transtentorial, Supracerebello Infratentorial approaches Corresponding author E-mail address: drthanhcan@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.431 70 D.D.T Can et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 70-77 71 Vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng trẻ em Đặng Đỗ Thanh Cần Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 24 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 13 tháng năm 2022 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá vai trò vi phẫu thuật điều trị u vùng tuyến tùng Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 18 bệnh nhân u vùng tuyến tùng điều trị vi phẫu thuật BV Nhi đồng từ tháng 04/2020 đến tháng 04/2022 Kết quả: Chúng ứng dụng đường mổ cho u vùng tuyến tùng: đường mổ xuyên thể chai, đường mổ chẩm - xuyên lều đường mổ lều - tiểu não Tỉ lệ lấy toàn gần hết u đạt 84% Trong đó, hai đường mổ xuyên thể chai chẩm - xuyên lều sử dụng nhiều 89% Có trường hợp tử vong (5,5%) Tỉ lệ biến chứng 16% với bệnh nhân bị giảm thị lực tạm thời hai bệnh nhân bị tụ dịch màng cứng Kết luận: Ngày nay, điều trị cho sang thương vùng tuyến tùng cần kết hợp đa mô thức Vi phẫu thuật cần thiết khoảng 2/3 trường hợp Mỗi đường mổ có ưu khuyết điểm riêng Việc lựa chọn đường mổ phù hợp tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố kinh nghiệm phẫu thuật viên Từ khóa: U vùng tuyến tùng; đường mổ xuyên thể chai, lều - tiểu não, chẩm xuyên lều I Mở đầu U vùng tuyến tùng loại u gặp U thường gặp trẻ em, chiếm 3-8% u não trẻ em [1-3] Giải phẫu bệnh lý đa dạng, có hồn tồn lành tính, có ác tính (có 17 loại mơ học) Có hai vấn đề lớn đặt ra: giải tình trạng đầu nước kèm khối u gây tắc cống não, hai chẩn đoán giải phẫu bệnh lý để lựa chọn điều trị thích hợp cho loại sang thương Quan điểm điều trị loại u Tác giả liên hệ E-mail address: drthanhcan@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.431 vùng ngày nhiều bàn cãi Với u vùng tuyến tùng, 90% bệnh nhân nhập viện triệu chứng đầu nước khối u gây tắc cống não [1,4,5] Hiện nay, nội soi mở thông sàn não thất III xem phương pháp thay dẫn lưu não thất xoang phúc mạc (VP shunt) hiệu với tỉ lệ thành công khoảng 80 - 85% Từ thất bại mổ trực tiếp vào vùng tuyến tùng với tỉ lệ tử vong cao 50 90% năm 1930 Xạ trị “mù” cách thường qui xem trị liệu tiêu chuẩn khởi xướng Toldkidsen năm 1948 kéo dài đến năm 1980 Sau đó, có hàng loạt báo cáo tác dụng phụ xạ trị 72 D.D.T Can et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 70-77 bệnh nhân u vùng tuyến tùng giảm số thông minh, tăng tần suất u màng não, giảm tri giác, suy trục hạ đồi - tuyến yên… Hơn nữa, khoảng 35 - 50% u vùng lành tính hồn toàn hay nhạy với tia xạ nên việc xạ trị thường qui khơng thích hợp Từ đó, vấn đề chẩn đoán giải phẫu bệnh lý trở nên quan trọng, định chiến lược điều trị [2,3,5-7] Từ năm 2010, báo cáo 40 trường hợp mổ nội soi mở thông sàn não thất III sinh thiết u vùng tuyến tùng cho kết ban đầu [1] Tuy nhiên, có khoảng 2/3 trường hợp phải cần đến vi phẫu thuật cho sang thương hồn tồn lành tính khơng có định hoá/xạ trị, trường hợp sinh thiết (qua nội soi khung định) cho kết âm tính, trường hợp u tế bào mầm ác tính không đáp ứng đáp ứng phần với hoá/xạ trị U sinh thiết (qua nội soi) âm tính khơng sinh thiết U hố/xạ khơng đáp ứng Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca BN nhập viện thu thập kiện lâm sàng, hình ảnh học trước, sau mổ Các chất đánh dấu u αFP, ßHCG thử máu dịch não tuỷ lúc đặt VP shunt mổ nội soi Chúng sử dụng sử dụng ba đường mổ vi phẫu cho u vùng tuyến tùng: đường mổ xuyên thể chai, đường mổ chẩm - xuyên lều, đường mổ lều - tiểu não Dữ liệu xử lí phần mềm SPSS 13.0 III Kết Tuổi II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Trong 18 BN nghiên cứu có độ tuổi từ tháng đến 15 tuổi Trong đó, chủ yếu tập trung nhóm < 10 tuổi chiếm 95% Đối tượng nghiên cứu: Giới Nghiên cứu tiến cứu 18 bệnh nhân (BN) u vùng tuyến tùng phẫu thuật vi phẫu Bệnh viện Nhi đồng từ tháng 04/2020 đến tháng 04/2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN u vùng tuyến tùng mổ vi phẫu lấy u Tiêu chuẩn loại trừ: BN mổ vi phẫu BV khác trước khơng lấy u khơng có kết giải phẫu bệnh phù hợp BN dấu thời gian nghiên cứu Chỉ định mổ vi phẫu chúng tơi: U có markers αFP, ßHCG máu/ dịch não tuỷ âm tính U lành tính (trên CT scan MRI) Tỉ lệ nam/nữ = 2/1 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng Đặc điểm giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh BN Tỉ lệ (%) U tế bào mầm U tế bào tuyến tùng U nguyên bào tuyến tùng Nang thượng bì U quái trưởng thành PNET U bào độ II U bào độ IV U nhú tuyến tùng Tổng 1 1 1 18 33 11 5 22 6 6 100 D.D.T Can et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 70-77 73 Về mức độ lấy hết u chia làm mức độ dựa đánh giá mổ vi phẫu CT scan MRI sau mổ: lấy toàn u (lấy hết u mặt đại thể), lấy gần hết u (> 90%), lấy bán phần u (50 - 90%), sinh thiết u ( 45 độ) khơng nên dùng đường lều - tiểu não mổ tư nằm sấp nên bệnh nhân phải cúi đầu nhiều gây chèn ép tĩnh mạch cảnh gây phù não Thứ hai tìm tĩnh mạch Galen hình MRI sagital, tĩnh mạch bị khối u đẩy sau khơng nên sử dụng đường lều tiểu não, tĩnh mạch bị đẩy lên không nên dùng đường xuyên thể chai, tĩnh mạch bị đẩy trước ưu tiên dùng đường lều - tiểu não chẩm - xuyên lều Yếu tố thứ ba hướng phát triển khối u, u trung tâm (thường nhỏ < cm) dùng tốt đường thông dụng, u lớn phát triển trước - lên nên dùng đường xuyên thể chai, phát triển hướng xuống - sang bên nên dùng đường chẩm - xuyên lều Rất cần phải dùng nhiều đường phối hợp - lều Sekhar mơ tả phải cắt bỏ xoang tĩnh mạch ngang Đối với trường hợp u lớn > cm, u dính vào cấu trúc thần kinh - mạch máu quan trọng, tĩnh mạch sâu đồi thị khơng nên cố gắng lấy hết u Mức độ lấy u Tuỳ theo đánh giá MRI trước mổ nghĩ nhiều đến u tế bào mầm (có sang thương tuyến tùng + yên; u bắt thuốc cản từ mạnh, đồng nhất, hạn chế khuyết tán DWI) marker αFP, ßHCG máu/ dịch não tuỷ âm tính, không chủ trương mổ lấy hết u mà sinh thiết hay bán phần u Trong nghiên cứu có trường hợp chúng tơi sinh thiết lấy bán phần u nghĩ nhiều u tế bào mầm Sinh thiết lạnh mổ kĩ thuật tốt nghĩ nhiều đến u tế bào mầm mổ để tránh mổ lớn, nguy cao không cần thiết Tại BV chúng tơi chưa thực sinh thiết lạnh cho u tuyến tùng Tất khối u nghĩ nhiều lành tính ác tính không giống u tế bào mầm MRI trước mổ, chủ trương cố gắng lấy u nhiều tốt, lấy hết u Khả lấy hết u 56% hầu hết u quái trưởng thành, u tế bào đệm grade thấp, nang thượng bì Những khối u có thường đặc điểm có vỏ bao rõ, dính mơ mềm dễ hút CUSA chảy máu, thuận lợi lấy hết u Tuy nhiên, có 39% chúng tơi lấy bán phần u để lại phần nhỏ u Đó khó khăn lúc mổ u chảy máu nhiều khó cầm, u dính vào tĩnh mạch Galen tĩnh mạch lớn khác khơng bóc tách được, phần u nằm góc khuất phẫu trường Chúng phải để lại phần u để tránh tốn thương thêm biến chứng thần kinh - mạch máu nghiêm trọng V Kết luận Ngày với phát triển vi phẫu thuật, vấn đề mổ trực tiếp vào vùng tuyến D.D.T Can et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 70-77 77 tùng ngày an toàn với tỉ lệ tử vong [4] Teo C, Young R 2nd Endoscopic - 10% Tuy nhiên, khoảng 2/3 sang management of hydrocephalus secondary thương vùng (hoặc u lành tính, ác to tumors of the posterior third ventricle tính mà khơng nhạy hố/xạ trị) cần đến phẫu Neurosurg Focus 1999;7(4):e2 https:// thuật lấy u nên việc chẩn đoán mơ học trước doi.org/10.3171/foc.1999.7.4.4 sinh thiết tránh phải mổ lớn [5] Yamini B, Refai D, Rubin CM et al tiềm ẩn nhiều nguy Initial endoscopic management of Việc chọn lựa đường mổ tuỳ thuộc pineal region tumors and associated vào nhiều yếu tố khác kinh nghiệm hydrocephalus: clinical series and phẫu thuật viên Khơng có đường mổ literature review J Neurosurg 2004;100(5 có ưu điểm tuyệt đối Những trường hợp Suppl Pediatrics):437-441 https://doi u lớn, dính nhiều vào cấu trúc thần kinh org/10.3171/ped.2004.100.5.0437 mạch máu quan trọng khuyến cáo [6] Oi S, Shibata M, Tominaga J et al nên để lại để tránh biến chứng thần Efficacy of neuroendoscopic procedures kinh nghiêm trọng in minimally invasive preferential management of pineal region tumors: a prospective study J Neurosurg Tài liệu tham khảo 2000;93(2):245-253 https://doi [1] Can DDT Endoscopic third org/10.3171/jns.2000.93.2.0245 ventriculostomy and biopsy of the pineal region tumors Journal of Medicine in [7] Shepard MJ, Haider AS, Prabhu SS et al Long term outcomes following surgery Ho Chi Minh City 2010;14:1-10 (in Vietnamese) for pineal region tumors J Neurooncol 2022;156(3):491-498 https://doi [2] Hung NV Results of pineal region org/10.1007/s11060-021-03919-z tumors treatment Hanoi Medical University 2015 (in Vietnamese) [8] Choque-Velasquez J, Resendiz-Nieves J, Jahromi BRe et al Extent of Resection [3] Sonabend AM, Bowden S, Bruce JN and Long-Term Survival of Pineal Region Microsurgical resection of pineal region Tumors in Helsinki Neurosurgery World tumors J Neurooncol 2016;130(2):351Neurosurg 2019;131:e379-e391 https:// 366 https://doi.org/10.1007/s11060doi.org/10.1016/j.wneu.2019.07.169 016-2138-5 ... nghiệm ph? ?u thuật vi? ?n Từ khóa: U vùng tuyến tùng; đường mổ xuyên thể chai, l? ?u - ti? ?u não, chẩm xuyên l? ?u I Mở đ? ?u U vùng tuyến tùng loại u gặp U thường gặp trẻ em, chiếm 3-8% u não trẻ em [1-3]... 2022 Tóm tắt Mục ti? ?u: Đánh giá vai trò vi ph? ?u thuật đi? ?u trị u vùng tuyến tùng Phương pháp: Nghiên c? ?u tiến c? ?u mô tả 18 bệnh nhân u vùng tuyến tùng đi? ?u trị vi ph? ?u thuật BV Nhi đồng từ tháng... chuẩn chọn bệnh: BN u vùng tuyến tùng mổ vi ph? ?u lấy u Ti? ?u chuẩn loại trừ: BN mổ vi ph? ?u BV khác trước khơng lấy u khơng có kết giải ph? ?u bệnh phù hợp BN d? ?u thời gian nghiên c? ?u Chỉ định mổ vi