Đề cương cấp cơ sở ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A

KHOA NGOẠI CHUNG NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN THỐNG KÊ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A GIAI ĐOẠN 2010 2016 KHOA NGOẠI CHUNG NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN THỐNG KÊ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A GIAI ĐOẠN 2010 2016 CỤC HẬU CẦN –QUÂN KHU 7 BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A TP HỒ CHÍ MINH 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sỏi tiết niệu đã ảnh hưởng đến sức khoẻ con người từ thời xa xưa Các nhà khảo cổ đã đưa ra.

CỤC HẬU CẦN –QUÂN KHU BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A KHOA NGOẠI CHUNG NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN THỐNG KÊ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN-NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A GIAI ĐOẠN 2010-2016 TP HỒ CHÍ MINH - 2016 CỤC HẬU CẦN –QUÂN KHU BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A KHOA NGOẠI CHUNG NGUYỄN TRƯƠNG THIỆN THỐNG KÊ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN-NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A GIAI ĐOẠN 2010-2016 TP HỒ CHÍ MINH - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sỏi tiết niệu ảnh hưởng đến sức khoẻ người từ thời xa xưa Các nhà khảo cổ đưa chứng viên sỏi bàng quang sỏi thận nằm xác ướp Ai Cập có niên đại vào khoảng 4800 năm trước Công Nguyên[7] Tỷ lệ mắc (tỷ lệ bệnh lưu hành) sỏi đường tiết niệu nằm khoảng đến 3%, tỷ lệ mắc suốt đời người dao động từ 1% đến 15%, xác suất thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc, vùng địa lý; tỷ lệ có viên sỏi thứ (sỏi thận loại calcium oxalate) 10% sau năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm[1],[ 25],[ 27] Việt Nam nằm khu vực có tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu cao Ngô Gia Hy (1980) thống kê bệnh nhân đến khám ngoại trú điều trị nội trú Bệnh viện Bình Dân, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu 22%; tính riêng số bệnh nhân nội trú, tỷ lệ tới 35,9%[9] Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng sỏi tiết niệu người lớn số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế thu số kết quả: tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu vùng đồng 8,60%; vùng miền núi 5,84%; vùng ven biển 5,03%; chung cho vùng 6,29%; tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu nam cao nữ (nam chiếm 52,68%, nữ chiếm 47,32%), tỷ lệ nam/ nữ 1,11; tiền sử gia đình có người bị sỏi hệ tiết niệu 22,32%[11],[ 23] Bệnh viện Quân y 7A bệnh viện thuộc tuyến quân đội, với nguồn thu dung điều trị đội, nhân dân địa bàn Hồ Chí Minh khu vực Miền Đông Nam Bộ Trong năm gần với số lượng bệnh nhân tăng lên đáng kể chiếm khơng bệnh lý thuộc hệ tiết niệu Bệnh viện đầu tư nhiều trang thiết bị, triển khai kỹ thuật điều trị có phương pháp điều trị xâm lấn nội soi tán sỏi ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phú mạc lấy sỏi Đã mang lại nhiều hiệu tích cực điều trị bệnh lý thuộc hệ tiết niệu chiếm phần lớn bệnh lý sỏi đường tiết niệu Tuy nhiên, chưa có đề tài thống kê, đánh giá kết đạt làm tiền đề cho việc nâng cao chất lượng điều trị, sở để triển khai kỹ thuật điều trị Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Thống kê số đặc điểm lâm sàng kết điều trị ngoại khoa sỏi thận-niệu quản Bệnh viện Quân y 7A giai đoạn 2010-2015” với mục tiêu: Thống kê số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sỏi thận-niệu quản điều trị ngoại khoa bệnh viện quân y 7A Thống kê số kết điều trị ngoại khoa sỏi thận-niệu quản điều trị bệnh viện Quân y 7A Chương I TỔNG QUAN I.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SỎI THẬN-NIỆU QUẢN Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu nhiều bàn cãi, nhiều giả thuyết đề cập, số giả thuyết thường nhắc đến là: thuyết keo tinh thể hay thuyết keo che chở Butt, giả thuyết Randall, thuyết nhiễm khuẩn [7], [ 10] -Thuyết keo-tinh thể hay thuyết keo che chở Butt cho rằng: nước tiểu loại dịch thể gồm thành phần tinh thể ln có xu hướng lắng đọng tạo sỏi chất keo che chở chuyển động theo nguyên lý Braun, hạn chế không cho tinh thể lắng đọng tạo sỏi Nếu lý làm tăng chất tinh thể, giảm số lượng hay chất lượng chất keo che chở tạo điều kiện cho tinh thể lắng đọng tạo sỏi tiết niệu -Thuyết hạt nhân khẳng định viên sỏi tiết niệu hình thành từ “hạt nhân” ban đầu Đó dị vật xuất hệ tiết niệu (những đoạn không tiêu, mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí ) Đơi người ta cịn xác định hạt nhân sỏi cịn tế bào thối hố, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hoá giáng Những hạt nhân “cốt” để muối canxi phốt pho, magiê bám vào, bồi đầy dần để tạo thành viên sỏi -Thuyết nhiễm khuẩn xác định có mối tương quan nhân nhiễm khuẩn niệu sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi Mặt khác, số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas ) có men urease, phân huỷ ure tạo gốc amoni, magie hình thành sỏi (chủ yếu sỏi Struvite - P.A.M) Có thể nói giả thuyết giải thích khía cạnh, giai đoạn trình phức tạp, tinh vi chế hình thành sỏi tiết niệu Nói chung nhiều tác giả thống tuyệt đại đa số sỏi hình thành thận, sau sỏi theo dịng nước tiểu xuống khu trú vị trí đường tiết niệu.[1],[ 2],[ 7] I.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SỎI THẬN-NIỆU QUẢN Các yếu tố nguy bao gồm yếu tố nội sinh (bên thể) yếu tố ngoại sinh (môi trường), kết hợp yếu tố góp phần làm tăng nguy tạo sỏi.[7],[ 22],[ 28] * Các yếu tố nội sinh Tuổi: tỷ lệ mắc sỏi cao gặp lứa tuổi từ 20 - 50 Giới: tỷ lệ nam/nữ = 3/1, nồng độ Testosterone huyết cao có tác dụng làm tăng tiết oxalate niệu Chủng tộc: sỏi tiết niệu phổ biến người châu á, gặp người da đen Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu gia đình, liên quan đến thiếu hụt gen, tăng can xi niệu Ngồi cịn loạt yếu tố nguy nội sinh khác: Rối loạn chuyển hoá: - Tăng canxi nước tiểu, tăng canxi máu hạ phospho máu, u tuyến cận giáp hay cường tuyến cận giáp nguyên phát - Có trường hợp tăng canxi nước tiểu không rõ nguyên nhân, canxi máu bình thường, phospho máu bình thường thấp - Rối loạn tăng hấp thu canxi ruột tăng vitamin D gây tăng hấp thu canxi - Toan hoá ống thận gây tăng tiết canxi canxi nước tiểu tăng - Giảm tái hấp thu amino axit dibasic - Rối loạn chuyển hóa đạm: Như bệnh Goude lượng Acid Uric máu tăng cao gây lắng đọng ống thận gây sỏi - Đái thóa đường: Tỷ trọng nước tiểu cao, đồng thời nhiễm khuẩn niệu phát triển - Rối loạn tính chất nước tiểu: Tỷ trọng nước tiểu cao, thể tích nước tiểu Nhiễm khuẩn đường niệu (hay gặp vi khuẩn proteus) làm thay đổi PH nước tiểu (bình thường: 5,8-6,2 pH), trình nhiễm trùng đường tiết niệu làm PH nước tiểu thay đổi (6,6-7,2), thuận lợi cho trình hình thành sỏi canxi, amino magie phosphas Đồng thời sản phảm q trình nhiễm khuẩn niệu xác vi khuẩn, xác tế bào bạch cầu, tế bào biểu mơ đường niệu bong hạt nhân hình thành nên sỏi - pH nước tiểu toan hoá chế độ ăn nhiều thịt (5,5 pH), rối loạn chuyển hoá chất hữu bệnh Goude tăng axit uric thuận lợi cho trình hình thành sỏi urat calci Các dị dạng đường tiết niệu: Khi dị dạng đường tiết niệu ứ đọng nước tiểu như: dị dạng bể thận, niệu quản, bàng quang, động mạch cực thận - Các bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiết niệu: Chít hẹp bể thận, hội chứng bể thận khúc nối, túi thừa, hẹp niệu quản, hẹp cổ bàng quang, , hẹp niệu đạo, u tuyến tiền liệt - Do người bệnh phải nằm bất động lâu ngày bất động gãy xương, gãy cột sống gây ứ đọng nước tiểu dễ hình thành sỏi tiết niệu * Các yếu tố ngoại sinh Địa dư, khí hậu mùa: sỏi thận phổ biến vùng có khí hậu nóng Sỏi đường tiết niệu thường gặp mùa hè, tỷ lệ mắc cao thống kê tháng sau thời gian nóng mùa hè Ngồi ra, ánh nắng mặt trời yếu tố làm tăng sản xuất vitamin D nội sinh, dẫn tới tăng calci niệu Uống nước (< 1200ml/ngày) làm tăng nguy hình thành sỏi Chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả mắc bệnh sỏi tiết niệu (nồng độ oxalate nước tiểu cao, độ pH thấp, nồng độ citrate thấp) Ăn mặn làm tăng nguy tăng calci niệu Nghề nghiệp: người làm việc mà vận động, ngồi nhiều dễ có nguy mắc bệnh sỏi tiết niệu người thường xuyên vận động, lại Ngồi cịn số yếu tố nguy ngoại sinh khác Thường xuyên lao động điều kiện nóng ăn nhiều thức ăn đồ uống có hàm lượng canxi cao Thức ăn nhiều đạm mỡ động vật, chất xơ Thường xuyên dùng số loại thuốc: nhóm Thazides, Vitamin C, Vitamin D I.3 SINH LÝ BỆNH CỦA SỎI THẬN - NIỆU QUẢN Khi có sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo chế bản[10],[ 24]: - Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tuỳ theo kích thước hình thể sỏi gây nên bít tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn Nếu sỏi đài thận, gây nghẽn cục thận, dẫn đến ứ niệu, giãn nhóm đài gây chức phần thận Sỏi bể thận, niệu quản gây bít tắc gây dãn đài bể thận, dần làm cho nhu mơ thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét xơ hoá dẫn tới thận to ứ niệu thận dần bị chức Niệu quản sỏi bị giãn nhu động xơ hoá niệu quản Trong trường hợp sỏi hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân bị suy thận sỏi - Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản sỏi cứng, gai góc gây cọ sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu hệ tiết niệu Thương tổn tổ chức mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác làm cho trình phát triển xơ hố nhu mơ thận thành ống dẫn niệu Kết cuối làm hẹp bể thận niệu quản, làm nặng thêm tình trạng bế tắc - Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, loét niêm mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu ống thận dẫn đến thận xơ teo chức Sản phẩm trình viêm xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi Có thể gặp mức độ nhiễm khuẩn khác từ nhẹ đến nặng: viêm đường tiết niệu, viêm bể thận- thận cấp, viêm bể thận - thận mãn, thận ứ mủ, hư mủ thận, nhiễm khuẩn huyết I.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1 Triệu chứng - Đau vùng mạng sườn thắt lưng Đây triệu chứng hay gặp nhất, chiếm 90% số BN, lý BN khám bệnh Có mức độ Đau cấp tính: điển hình đau quặn thận, đau xuất đột ngột sau lao động vận động, vị trí đau xuất phát vùng thắt lưng, tính chất đau đau dội đau lan xuống vùng bẹn sinh dục khơng có tư giảm đau Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn trơn đỡ đau Đau mạn tính: bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng thắt lưng (một bên hai bên), tính chất đau tăng vận động Loại đau thường gặp bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc khơng hồn tồn - Đái máu Đặc điểm: bình thường đái máu vi thể, sau lao động vận động, xuất đau đái máu toàn bãi, nước tiểu có màu hồng màu nước rửa thịt, khơng có máu cục - Đái sỏi: triệu chứng gặp, có giá trị chẩn đốn Một số triệu chứng khác (của biến chứng) - Đái mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất bệnh nhân thận ứ mủ Có thể gặp tình trạng đái đục kiểu phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao, đau nhiều vùng thận đái Khi đái đục đau sốt giảm, triệu chứng diễn biến theo đợt - Đái buốt: có nhiễm khuẩn niệu - Đái rắt: có nhiễm khuẩn niệu - Sốt: gặp bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thường sốt cao rét run - Nhức đầu, nôn buồn nôn - Huyết áp tăng cao 1.4.2 Triệu chứng thực thể - Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) thận giãn to - Có thể thấy thận to gồ thành bụng - Ấn điểm niệu quản tương ứng thành bụng đau - Dấu hiệu rung thận (+): thận ứ mủ I.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Chụp X Quang Chụp thận khơng chuẩn bị - Mục đích: Phát hình cản quang hệ TN Có thể phát số tổn thương cột sống, xương chậu - Hình ảnh: Sỏi thận: Hình cản quang nằm vùng hố thận, chẩn đốn chắn sỏi thận có hình cản quang đặc biệt hình san hơ, hình mỏ vẹt Sỏi NQ: Hình thn nằm bên CS, theo đường NQ Sỏi BQ: Hình tròn đồng tâm nằm vùng tiểu khung Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse) - Mục đích chụp UIV: Xác định vị trí sỏi kể sỏi không cản quang Đánh giá chức thận Đánh giá hình dạng hệ tiết niệu hình dị dạng đường tiết niệu Đánh giá lưu thơng hệ tiết niệu - Hình ảnh Sỏi thận: Hình trống thuốc, chức thận kém, giãn đài bể thận Sỏi NQ: Hình ảnh cột thuốc dừng lại vị trí sỏi, chức thận kém, giãn đài bể thận Hình thn nằm bên CS, theo đường NQ Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrographie) - Chỉ tiến hành UIV chưa xác định rõ vị trí sỏi - Mục đích Xác định lưu thơng NQ, vị trí có sỏi nằn NQ vào hình thuốc khí dừng lại chỗ có sỏi Hình dáng NQ - Hình ảnh 33 phương pháp tán sỏi nội soi ngược chiều ngày triển khai thường xuyên liên tục hơn.( Biểu đồ 3.2.) Phân bố phương pháp điều trị ngoại khoa theo năm: Tổng số BN định có xu hướng tăng cao giai đoạn từ 2013 đến 2016 Với số lượng từ 38 đến 67 trường hợp năm Các năm trước từ 2010-2013 năm khoảng từ 22-23 BN Phương pháp tán sỏi ngược chiều tăng lên đáng kết thời gian nằm từ 22 BN năm 20132014 lên 48 BN năm 2015-2016 Là bệnh viện Quân đội với đối tượng phục vụ quân nhân đóng quân địa bàn Quân khu 7, nên vấn đề truyển khai kỹ thuật điều trị điều nhằm mục đích phục vụ cho đối tượng quân nhân Tại Bảng 3.11 cho thấy đối tượng phục vụ Quân nhân Dân (Bao gồm đối tượng dịch vụ BHYT) mặt thống kê định điều trị cho thấy khơng có khác biệt nhóm Mà chủ yếu định điều dựa vào lâm sàng chủ yếu vị trí, tính chất bệnh lý sỏi bệnh nhân Về phân bố vị trí sỏi phẫu thuật theo năm biểu đồ 3.4 3.5 cho thấy vị trí sỏi phẫu thuật theo năm có tăng lên đáng kể số lượng định phẫu thuật sỏi niệu quản đặt biệt sỏi niệu quản đoạn 1/3 G 1/3 T Và so sánh tỷ lệ mổ mở so với nội soi tán sỏi vị trí sỏi Điều trị sỏi ĐBT-thận chủ yếu mổ mở 100% Đối với sỏi niệu quản điều sỏi thấp tỷ lệ mổ mở giảm thấp P