48 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, trên thế giới tỷ lệ mặc bệnh hằng năm vào khoảng 81,3 300100 000 ở nam giới và 29,5 100100 000 ở nữ giới 16, 29, được phát hiện và mô tả trong các xác ướp cổ ở Ai Cập từ khoảng 4 800 năm trước công nguyên Trên thế giới có những vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao được gọi là “vành đai sỏi”, trong đó Việt Nam là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh sỏi cao theo bản đồ của Humberger và Higgins 31 Trong các loại sỏi đường tiết niệu, sỏi niệu quản.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý hay gặp, giới tỷ lệ mặc bệnh năm vào khoảng 81,3-300/100.000 nam giới 29,5-100/100.000 nữ giới [16], [29], phát mô tả xác ướp cổ Ai Cập từ khoảng 4.800 năm trước cơng ngun Trên giới có vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao gọi “vành đai sỏi”, Việt Nam nước nằm khu vực có tỷ lệ bệnh sỏi cao theo đồ Humberger Higgins [31] Trong loại sỏi đường tiết niệu, sỏi niệu quản thường gặp đứng hàng thứ hai sau sỏi thận Đây loại sỏi thường gây bít tắc, khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời nhanh chóng ảnh hưởng đến chức thận gây nên tổn thương sớm đường tiết niệu Chẩn đoán sỏi niệu quản bao gồm biện pháp: thăm khám lâm sàng, chụp X-quang hệ tiết niệu, chụp thận thuốc tĩnh mạch, siêu âm, xét nghiệm máu-nước tiểu Nhờ vào tính chất cản quang sỏi mà phần lớn sỏi tiết niệu nói chung sỏi niệu quản phát phim X-quang tiết niệu thường qui Những trường hợp khó cần phải kết hợp biện pháp khác chụp bể thận niệu quản ngược dịng, chụp cắt lớp vi tính, chí phải nội soi niệu quản ngược dịng để chẩn đốn sỏi Về điều trị, trước điều trị sỏi niệu quản có lựa chọn: điều trị nội khoa tống sỏi tích cực, hiệu với sỏi nhỏ; mổ mở lấy sỏi sỏi lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa Từ năm 1980 trở lại đây, với tiến khoa học kỹ thuật xu hướng phát triển chung y học, phương pháp điều trị xâm lấn sỏi niệu ngày ưa chuộng tính hiệu quả, an tồn thẩm mỹ cao [2], [14] Các phương pháp điều trị xâm lấn dùng là: Tán sỏi thể, tán sỏi qua nội soi ngược dòng, nội soi qua sau phúc mạc lấy sỏi nội soi niệu quản xi dịng qua da [2], [14] Trong đó, điều trị nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng áp dụng phổ biến với ưu điểm như: kỹ thuật không phức tạp, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, khả hồi phục viện sớm bệnh nhân Ở Việt Nam, tán sỏi niêu quản nội soi ngược dòng với nguồn lượng siêu âm, thủy điện lực, xung hơi… dần trở nên phổ biến tuyến bệnh viện lớn nước Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp thực từ khoảng năm 90 thể kỷ XX, với việc sử dụng chủ yếu nguồn lượng xung Từ năm 2010 Bệnh viện Việt Đức bước đầu triển khai tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng sử dụng lượng Laser mang lại nhiều kết điều trị tích cực cho bệnh nhân Tuy có nhiều nghiên cứu, đánh giá kết phương pháp điều trị này, thật chưa có thống kê, đánh giá khái quát đầy đủ ưu nhược điểm khả ứng dụng phương pháp Nhằm mục đích đóng góp thêm phần vào việc đánh giá kết quả, số yếu tố liên quan đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dịng sử dụng lượng Laser, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser” với mục tiêu: Đánh giá số yếu tố liên quan đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser để điều trị sỏi niệu quản Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý niệu quản 1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản (NQ) ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ), thường mô tả với hệ thống đài bể thận máy xuất thận.[16] NQ cấu trúc nằm sau phúc mạc gồm NQ phải NQ trái Ở NQ liên tục với bể thận khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ), liên tục với bàng quang (BQ) [20] NQ người trưởng thành trung bình dài khoảng 22 đến 30 cm, NQ trái dài NQ phải NQ nam dài NQ nữ Tuy nhiên chiều dài NQ thay đổi theo thể trạng chiều cao người [16] Đường kính NQ từ đến 10 mm tuỳ theo vị trí, thắt hẹp tự nhiên chỗ: khúc nối BT - NQ, chỗ bắt chéo động mạch chậu đoạn NQ đổ vào bàng quang Ở vị trí này, viên sỏi thường kẹt lại gây bế tắc dòng nước tiểu [56] 1.1.1.1 Phân chia liên quan đoạn niệu quản * Phân chia theo giải phẫu học đường NQ chia làm đoạn liên quan [16] [33] - Đoạn bụng (lưng): Dài 9- 11 cm, liên quan sau với thắt lưng chậu, dây thần kinh đám rối thắt lưng, với mỏn ngang đốt sống từ L2L5 Liên quan phía bên phải với tĩnh mạch chủ bên trái với động mạch chủ Cùng song song với NQ xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục - Đoạn chậu: Dài 3- cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm Chú thích tá tràng niệu quản Cơ thắt lưng chậu ĐM mạc treo tràng ĐM-TM sinh dục TK sinh dục đùi ĐM đại tràng xích ma ĐM trực tràng Hình 1.2 Đường niệu quản nhìn từ phía trước [43] (Frưber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International) - Đoạn chậu hông: Dài 12- 14 cm, NQ chạy từ eo xương chậu tới BQ, đoạn NQ cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đường cong thành bên xương chậu Tới chậu hơng chỗ gai ngồi vịng trước vào để tới BQ Liên quan NQ phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ Phía trước liên quan khác nam nữ: + Nam: NQ chạy vào trước trực tràng, lách BQ túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau Ngồi cịn hệ thống mạch máu tiểu khung phong phú + Nữ: NQ rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ phía trước âm đạo sau BQ Khi qua phần dây chằng rộng NQ bắt chéo sau động mạch tử cung Chú thích Niệu quản ĐM chậu gốc Đám rối hạ vị ĐM chậu ĐM chậu ĐM-TM tinh hoàn ĐM-TM đại tràng xích ma ĐM-TM trực tràng TK hạ vị 10 ĐM trực tràng 11 TK sinh dục đùi 12 ĐM thừng tinh 13 Đám rối hạ vị 14 ĐM-TM bàng quang 15 ĐM-TM bàng quang Hình 1.2 Liên quan niệu quản đoạn xa (nam) [43] (Fröber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International) Chú thích niệu quản ĐM chậu gốc Đám rối hạ vị ĐM chậu ĐM chậu ĐM-TM buồng trứng ĐM-TM đại tràng xích ma ĐM-TM trực tràng TK hạ vị 10 ĐM trực tràng 11 TK sinh dục đùi 12 ĐM-TM tử cung 13 Đám rối hạ vị 14 ĐM-TM bàng quang 15 ĐM-TM bàng quang Hình 1.3 Liên quan niệu quản đoạn xa (nữ) [43] (Fröber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International) - Đoạn bàng quang: Dài từ 1- 1,5 cm NQ vào BQ theo hướng chếch từ xuống vào trước NQ trước đổ vào BQ chạy thành BQ đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ Hai lỗ NQ cách 2,5 cm (Khi BQ rỗng) cm BQ đầy [45] * Phân chia phim X-quang: dựa vào phân loại AUA, NQ chia làm đoạn [35]: - Niệu quản đoạn 1/3 từ khúc nối bể thận- NQ đến bờ xương cùng, tương ứng từ mỏn ngang cột sống L2 – L3 đến khớp chậu XQuang - Niệu quản đoạn 1/3 từ bờ xương đến đường tận chậu hông gọi eo tương ứng với đoạn khớp chậu X-Quang - Niệu quản đoạn 1/3 từ eo chậu đến lỗ NQ tương ứng từ khớp chậu trở xuống X –Quang Hình 1.4 Phân chia niệu quản phim chụp Xquang [15] * Phân chia nội soi: NQ chia làm đoạn [43], [53]: - Niệu quản đoạn gần (hay NQ đoạn lưng) từ chỗ khúc nối bể thận- NQ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu - Niệu quản đoạn xa (hay NQ đoạn chậu) từ chỗ NQ vắt ngang bó mạch chậu đến lỗ NQ đỗ vào bàng quang 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp NQ từ nhiều nhánh động mạch (ĐM) Đoạn NQ nhánh tách từ ĐM thận, xuống NQ nhận nhánh tách từ ĐM chủ, ĐM trực tràng giữa, ĐM chậu, ĐM mạc treo tràng dưới, ĐM thừng tinh hay buồng trứng, ĐM bàng quang,…Các nhánh ĐM nối tiếp với dọc NQ tạo thành mạng lưới phong phú cung cấp máu cho NQ [16], [33], [36] Các tĩnh mạch (TM) nhận máu từ NQ đổ TM BQ, TM chậu dưới, TM thận Bạch mạch NQ xuất phát đám rối bạch mạch lớp lớp áo Bạch huyết đoạn NQ 1/3 theo mạch thận đổ hạch thắt lưng; bạch huyết đoạn NQ 1/3 đổ hạch chuỗi thắt lưng hạch chậu gốc Bạch huyết từ đoạn NQ 1/3 đổ hạch bạch huyết dọc theo ĐM chậu NQ chi phối TK tự động, xuất phát từ nhiều nguồn đám rối ĐM thân tạng, đám rối ĐM thận, hạch mạc treo, đám rối hạ vị hạ vị Các sợi giao cảm xuất phát từ sợi tiền hạch tuỷ ngực XI, XII tuỷ thắt lưng I Các sợi phó giao cảm chi phối cho nửa NQ xuất phát từ đám rối ĐM thân tạng; sợi chi phối nửa NQ xuất phát từ đoạn tuỷ II – III – IV [16], [33] Hình 1.4 Nguồn mạch máu nuôi niệu quản [59] (Nguồn: Skandalakis J.E., 2006, Skandalakis’ surgical anatomy) 1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản Thành NQ dày 1-1,5mm, chia thành lớp: lớp niêm mạc, lớp lớp áo [33], [45], [56] Lớp niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ liên tục với bể thận, bao gồm 4-6 lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp, đệm lớp tổ chức liên kết có khả co giãn, có nhiều mạch máu sợi thần kinh không myelin Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng xẹp nhu động Lớp NQ bao gồm lớp, lớp dọc ngồi, xen lớp vịng Tuy nhiên số nghiên cứu cho thấy lớp NQ xếp theo kiểu vòng xoắn (Marion, 1921; Dell Adian, 1950) Lớp bao NQ lớp áo xơ bọc cùng, liên tiếp với bao xơ thận đáy xoang thận, hồ lẫn với thành BQ Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động NQ Chú thích Lớp niêm mạc Lớp niệu quản Lớp bao Cân giữ niệu quản ĐM –TM niệu quản ĐM lớp bao ĐM xuyên lớp Lớp tổ chức đệm nâng niêm mạc Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang niệu quản [43] (Fröber S (2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International) 10 1.1.1.4 Giải phẫu niệu quản ứng dụng nội soi niệu quản Trong soi BQ thường thấy lỗ NQ hình bầu dục, nhỏ hạt đậu Hai lỗ NQ cách 2,5 cm (khi BQ rỗng) cm BQ đầy, với cổ BQ tạo thành tam giác cân Vì vậy, muốn tìm lỗ NQ soi thuận lợi, BQ nên có lượng nước vừa phải đủ cho lỗ NQ giãn ra, không nên để BQ căng khiến cho lỗ NQ cách xa vếch lên cao làm cho trình tìm đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn NQ bình thường có đường kính tương đối đồng giãn nở dễ dàng NQ có chỗ hẹp tự nhiên nhận thấy nội soi là: lỗ NQ đổ vào BQ, đoạn NQ bắt chéo bó mạch chậu khúc nối BT-NQ; mức độ hẹp tuỳ vào BN khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên số trường hợp NQ hẹp nhiều không đưa ống soi NQ lên khơng tiến hành nong NQ Đường kính trung bình lịng NQ đoạn nối BT-NQ khoảng mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu mm, đoạn NQ thành BQ từ 1-5 mm; vị trí NQ khác từ 5-10 mm[58] (hình 1.6) Khi soi NQ đoạn bắt chéo động mạch chậu nhìn thấy rõ NQ nẩy theo nhịp đập ĐM Ống soi NQ đưa lên đoạn nhìn thấy NQ bể thận di động theo nhịp thở, thận bị hồnh đẩy xuống hít vào Chỗ nối đoạn cố định di động NQ đặc điểm nhận dạng ống soi tới gần bể thận Ở nhìn thấy lịng NQ phía sau bên có điểm gờ niêm mạc NQ NQ gấp khúc, rõ BN hít vào nhận thấy thở 37 - Siêu âm tiết niệu cho tất bệnh nhân, xác định hình ảnh trực tiếp sỏi niệu quản với bóng cản âm lịng niệu quản, hình ảnh gián tiếp giãn thận NQ; đo kích thước sỏi - Độ giãn đài bể thận, độ giãn NQ sỏi Để đánh giá mức độ giãn thận siêu âm, dựa theo phân loại Bùi Văn Lệnh, Trần Cơng Hoan [23], có độ: + Độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm; đỉnh tháp thận phần xoang thận hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận; bể thận có đường kính trước sau > 3cm; độ dày nhu mơ thận thay đổi + Độ 2: đường kính trước sau bể thận vượt đường kính trước sau thận; độ dày nhu mơ thận giảm + Độ 3: xuất hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm phần hay toàn hố thắt lưng thận, khơng thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa; nhu mơ cịn lớp mỏng - Vị trí, kích thước, số lượng sỏi NQ 1/3 - Siêu âm phát trường hợp sỏi khơng cản quang, tình trạng thận ứ mủ, hình ảnh sỏi thận bên – khác bên, sỏi BQ 2.4.4 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Dàn máy nội soi gồm: hình, nguồn sáng lạnh xenon, camera hãng Karl-Storz, hệ thống dây dẫn… - Máy soi niệu quản bán cứng hãng Karl - Storz góc nhìn độ, kích thước 9,5 Fr - Máy tán sỏi laser Holmium Karl-Storz sợi quang dẫn hãng Karl-Storz, Đức - Kìm rọ gắp sỏi, ống thơng niệu quản nhiều kích cỡ (JJ, catheter niệu quản) - Hệ thống nước tưới rửa nước muối đẳng trương 0,9% - Các phương tiện khác phục vụ mổ nói chung 38 Hình 2.1 Máy soi niệu quản, dụng cụ Máy tán sỏi laser Karl-storz 2.4.5 Quy trình kỹ thuật tán sỏi niệu quản ngược dịng 2.4.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích kỹ cho bệnh nhân tình trạng bệnh phương pháp điều trị; bệnh nhân đồng ý điều trị phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser - Chuẩn bị thụt tháo, an thần, khánh sinh dự phòng trước mổ - Chụp X-Quang hệ tiết niệu trước mổ để xác định lại vị trí sỏi niệu quản 2.4.5.2 Vơ cảm tư bệnh nhân 39 - Gây tê tủy sống, thất bại chuyển gây mê mask quản gây mê nội khí quản - Bệnh nhân nằm tư sản khoa - Sát khuẩn vùng mổ Hình 2.2 Tư bệnh nhân trình tán sỏi [20] 2.4.5.3 Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi - Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang, quan sát bất thường bàng quang như: u bàng quang, túi thừa BQ, sỏi BQ… - Xác định vùng tam giác bàng quang, tìm đánh giá lỗ NQ bên: lỗ NQ rộng hay hẹp, có sa lồi NQ kèm theo không… - Đưa ống soi vào lỗ niệu quản: + Nếu lỗ niệu quản rộng đưa trực tiếp ống soi qua lỗ NQ vào NQ 40 + Nếu lỗ niệu quản hẹp lỗ niệu quản nằm ngang, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đưa ống soi vào NQ hướng dẫn dây dẫn + Một số ý đưa ống soi qua lỗ niệu quản: o Động tác phải nhẹ nhàng, tránh tổn thương gây chảy máu bàng quang, miệng niệu quản… làm mờ phẫu trường o Động tác xoay ống soi 90 – 180 độ giúp đặt ống soi vào lỗ niệu quản vượt qua chỗ uốn lượn niệu quản dễ dàng o Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ, bệnh nhân có tiền sử mổ bàng quang, tiền liệt tuyến… làm thay đổi vị trí giải phẫu lỗ niệu quản Khi phải cẩn thận xác định rõ ràng lỗ NQ, tránh chọc thăm dò nhiều lần làm tổn thương tổ chức, chảy máu lại làm khó xác định lỗ NQ o Hình 2.3 Kỹ thuật đưa ống soi qua lỗ niệu quản [49] (Patterson DE (2006), “Access to the Difficult Ureter”, Smith’s Textbook of Endourology 2nd ed, chapter 27, BC Decker Inc, pp.225-232) - Đưa ống soi lên tiếp cận sỏi: + Nên để dây dẫn nằm lòng ống soi để dẫn đường ống soi tiếp cận sỏi + Đẩy dây dẫn vượt qua sỏi lên thận có thể, trường hợp sỏi khảm, bít tắc hồn tồn khơng nên cố gắng đẩy dây dẫn gây lạc đường hay thủng niệu quản + Đi lại máy soi dây dẫn tiếp cận sỏi 41 + Một số ý đưa máy soi tiếp cận sỏi: o Chú ý lượng nước muối bơm rửa với áp lực vừa phải đủ để quan sát niệu quản viên sỏi, tránh biến chứng vỡ niệu quản sỏi chạy lên thận o Trong trường hợp hẹp niệu quản, niệu quản gập khúc sỏi, tiếp cận sỏi khó khăn sử dụng máy soi 7,5Fr, dây dẫn mềm, làm động tác đẩy nâng thận làm niệu quản thẳng 2.4.5.4 Tán sử lí sỏi niệu quản - Trước tán sỏi cần đánh giá tình trạng niệu quản vị trí sỏi: rộng, hẹp, gập khúc niệu quản, niêm mạc niệu quả…; đánh giá tình trạng sỏi: màu sắc, bề mặt sỏi, sỏi bám dính… Hình 2.4 Tiếp cận tán sỏi Laser - Tán sỏi niệu quản lượng Laser Holmium, sử dụng rọ bắt sỏi mở rọ sỏi bắt sỏi để cố định sỏi trình tán - Sau tán đẩy máy vượt qua vị trí sỏi - Lấy sỏi vụn rọ kìm gắp sỏi - Kiểm tra kĩ sót sỏi, sỏi chạy lên thận, tình trạng niêm mạc niệu quản sau tán để định đặt sonde JJ hay catheter niệu quản 42 - Sau mổ ghi nhận thời gian phẫu thuật tính từ lúc đặt máy soi vào bàng quang đến rút máy khỏi niệu quản (không kể thời gian đặt nòng) - Ghi nhận tai biến mổ như: tổn thương niệu đạo, tổn thương niệu quản, sỏi chạy lên thận… 2.4.5.5 Theo dõi điều trị sau tán sỏi * Theo dõi lâm sàng - Tình trạng tồn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp - Mức độ đau sau tán sỏi do: ống sonde, sỏi sót, biến chứng… - Nước tiểu: số lượng, màu sắc - Các biến chứng sau tán sỏi như: Sốt nhiễm khuẩn niệu, chảy máu kéo dài, tình trạng bụng bệnh nhân… - Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày tán sỏi đến viện * Chụp phim siêu âm kiểm tra - Trong trường hợp nội soi NQ không thấy sỏi, tiến hành đặt JJ NQ Cho siêu âm, chụp X-quang kiểm tra sau ngày, thấy sỏi tiến hành tán sỏi ngồi thể Nếu khơng thấy sỏi có thê cho BN xuất viện khơng đưa vào nghiên cứu - Kiểm tra lại sau tháng để đánh giá tình trạng sỏi, độ giãn đài bể thận, tình trạng ống thơng niệu quản… * Thời gian lưu ống thông niệu quản - Rút catheter niệu quản: tùy theo tình trạng bệnh nhân, rút vào ngày thứ – sau tán sỏi - Rút JJ stent: sau tán sỏi tuần 2.4.6 Đánh giá kết kỹ thuật điều trị 2.4.6.1 Kết sau tán sỏi Dựa vào trình phẫu thuật thời gian hậu phẫu, chia ra: * Thành công 43 - Kết tốt: sỏi tán vụn thành bụi sỏi, mảnh nhỏ lấy hết rọ kìm gắp sỏi, khơng có tai biến q trình kỹ thuật, khơng có biến chứng thời gian hậu phẫu - Kết trung bình: tán vụn sỏi lấy gần hết sỏi vụn, có tổn thương NQ mức độ nhẹ (xước niêm mạc NQ, lỗ NQ, chảy máu nhẹ) - Kết kém: tán sỏi, có tai biến kỹ thuật (nhưng khơng phải chuyển phương pháp điều trị) * Thất bại Bắt buộc phải chuyển phương pháp do: - Không tiếp cận sỏi (sỏi chạy lên thận, NQ viêm hẹp – gấp khúc ) - Xảy tai biến nặng, tiếp tục thao tác 2.4.6.2 Đánh giá kết điều trị gần Sau tháng BN kiểm tra lại khám lâm sàng, chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm tiết niệu, xét nghiệm máu nước tiểu - Kết tốt: BN trở lao động sinh hoạt bình thường, khơng đau thắt lưng, khơng đau quặn thận, tiểu tiện bình thường; siêu âm độ giãn thận giảm hết, chụp Xquang tiết niệu khơng cịn sỏi - Kết trung bình: BN lao động sinh hoạt bình thường, X quang cịn mảnh sỏi < mm, điều trị nội khoa - Kết kém: BN đau âm ỉ bên tán sỏi, rối loạn tiểu tiện; siêu âm mức độ ứ nước thận khơng giảm; Xquang cịn mảnh sỏi ≥ mm, cần phải can thiệp lại lần 2.4.6.3 Đánh giá tai biến biến chứng - Thống kê tai biến, biến chứng sớm, trường hợp thất bại TSNQND xử lý sỏi nguyên nhân - Các tai biến thực kỹ thuật bao gồm: + Tổn thương niệu đạo đặt ống soi 44 + Tổn thương NQ (rách xước lỗ NQ, tổn thương niêm mạc NQ, thủng NQ, đứt NQ) + Sỏi chạy lên thận + Sót sỏi mảnh sỏi lớn Các biến chứng sớm vòng tuần sau nội soi niệu quản + Đau quặn thận + Chảy máu + Nhiễm khuẩn niệu + Nhiễm khuẩn huyết 2.5 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án, biên phẫu thuật, hồ sơ tái khám bệnh nhân Nhập quản lý số liệu chương trình Excel 2007 Sử dụng thuật tốn thống kê: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), so sánh hai giá trị trung bình quan sát theo test t-student, so sánh nhiều tỷ lệ tiêu chuẩn χ2 Pearson, đánh giá mối tương quan biến chương trình SPSS 22.0 (SPSS – Statistical Package of Social Sciences) 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân sỏi niệu quản 3.1.1 Tuổi giới - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu - Phân bố theo nhóm tuổi - Tỷ lệ BN hai giới 3.1.2 Đặc điểm sỏi niệu quản 3.1.2.1 Vị trí sỏi niệu quản 3.1.2.2 Số lượng sỏi niệu quản 3.1.2.3 Kích thước sỏi niệu quản 3.1.2.4 Đậm độ cản quang sỏi niệu quản 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 3.1.4.1 Thời gian phát bệnh 3.1.4.2 Lý vào viện 3.1.4.3 Triệu chứng lâm sàng 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.5.1 Xét nghiệm máu 3.1.5.2 Xét nghiệm nước tiểu 3.1.5.3 Xquang - Tỷ lệ sỏi cản quang KUB - Thời gian thận ngấm thuốc IUV 3.1.5.4 Siêu âm 3.2 Kỹ thuật nội soi niệu quản xử lý sỏi kết điều trị gần 3.2.1 Kỹ thuật nội soi niệu quản xử lý sỏi 3.2.1.1 Đặt ống soi tiếp cận sỏi 46 3.2.1.2 Phương pháp xử lý sỏi 3.2.1.3 Đặt nòng niệu quản sau nội soi niệu quản 3.2.1.4 Thời gian TSNQND xử lý sỏi 3.2.1.5 Ngày điều trị sau nội soi niệu quản 3.2.2 Kết điều trị gần 3.2.2.1 Đánh giá kết kỹ thuật 3.2.2.2 Xquang tiết niệu không chuẩn bị sau nội soi niệu quản 3.2.2.3 Xét nghiệm máu 3.2.2.4 Kiểm tra tháng sau TSNQND - Chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị Tỷ lệ sỏi sau tháng theo vị trí sỏi Tỷ lệ sỏi sau tháng theo kích thước sỏi - Siêu âm tiết niệu sau tháng đánh giá mức độ giãn thận Siêu âm thận trước sau TSNQND Đánh giá kết điều trị gần 3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết kỹ thuật - Thời gian TSNQND liên quan đậm độ cản quang sỏi - Thời gian TSNQND liên quan theo kích thước sỏi - Kết kỹ thuật liên quan theo giới - Kết kỹ thuật liên quan theo vị trí sỏi - Kết kỹ thuật liên quan đậm độ cản quang sỏi - Kết kỹ thuật liên quan kích thước sỏi theo nhóm - So sánh kích thước sỏi mức độ kết - Kết kỹ thuật liên quan tới tình trạng sỏi bám dính niêm mạc 3.3 Tai biến biến chứng sớm, trường hợp thất bại - Tai biến kỹ thuật theo vị trí sỏi niệu quản - Tần suất biến chứng sớm - Nguyên nhân thất bại theo vị trí sỏi 47 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận số yếu tố liên quan đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser để điều trị sỏi niệu quản - Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu Tuổi, giới - Triệu chứng lâm sàng - Cận lâm sàng - Vị trí, kích thước sỏi - Chức thận - Mức độ giãn đài bể thận… So sánh với kết tác giả ngồi nước Từ đưa đánh giá mặt định phương pháp 4.2 Bàn luận kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi ngược dòng sử dụng lượng Laser - Về kỹ thuật - Thời gian tán : - Tai biến, biến chứng : nêu nguyên nhân, cách khắc phục, dự phòng - Về hậu phẫu, kết điều trị trước viện đánh giá kết sau tháng, tháng So sánh với tác giả khác ngồi nước Từ rút đánh giá qui trình kỹ thuật, yếu tố liên quan phương pháp tán sỏi ngược dòng sử dụng lượng Laser 48 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT LUẬN 5.1 Đánh giá số yếu tố liên quan đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser để điều trị sỏi niệu quản - Dự kết bàn luận đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu; đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng; kích thước vị trí sỏi; thuận lợi khó khăn trình phẫu thuật….Để rút kết luận yếu tố liên quan đến đinh phương pháp 5.2 Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser - Dựa kết nghiên cứu bàn luận kết trước viện, kết theo dõi sau tháng, tháng từ rút kết luận kết điều trị phương pháp 49 MỤC LỤC BẢN VIẾT TẮT MỤC LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ... đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser? ??... đến định phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser để điều trị sỏi niệu quản Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng Laser 3... 1.6 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 1.6.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa bao gồm: điều trị nội khoa tống sỏi tích cực; điều trị nội khoa triệu chứng biến chứng; điều trị nội khoa