CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ SỎI THẬN-NIỆU QUẢN
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.* Về lý do vào viện. * Về lý do vào viện.
Theo kết quả tại (Bảng 3.4.), lý do vào viện chủ yếu là do triệu chứng đau vùng mạn sườn thắt lưng 204/216 BN (97,41%) trong đó đau âm ỉ vùng thắt lưng 107/216 BN (49,54%) và đau quặn thận 97/216 BN chiếm (44,91 %). Ngô Gia Hy (1980), Trần Quán Anh (2002), Trần Văn Hinh (2013) [1],[ 8],[ 9] xác định đau vùng mạn sườn thắt lưng là triệu chứng chính của sỏi NQ; cơn đau quặn thận xuất hiện khi sỏi di chuyển và gây viêm phù nề, tắc NQ cấp tính.
Kết quả của chúng tơi thu được cũng tương tự với các kết quả của các tác giả trong những năm gần đây như Đỗ Ngọc Thể (2009), Đặng Hoài Lân (2011), Lê Học Đăng (2012) đau mạn sườn thắt lưng từ 86,1 đến 96,2% [6],[ 12],[ 15]. Ngoài ra chúng tơi cịn ghi nhận các triệu chứng khác như: đái máu 3,7%; đái đục 0,46%.
* Về các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng trong nhóm nghiên cứu cũng khá đa dạng thể hiện tại (Bảng 3.5.) trong đó chủ yếu là đau hơng lưng mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%). Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%). Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62%.
* Về các bệnh lý nội khoa và tiết niệu kết hợp
Trong nghiên cứu này chúng tơi thu được 53/216 BN (24,54%) có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí. Trong đó chiếm phần lớn là THA và ĐTĐ.
Bệnh sỏi tiết niệu kết hợp vị trí khác chưa có chỉ định phẫu thuật cũng chiếm tỉ lệ cao 14/216 BN.
* Vị trí sỏi được chỉ định phẫu thuật
Theo kết quả tại (Bảng 3.3.), có 49/116 BN sỏi NQ bên phải (42,24%), 59/116 BN sỏi NQ bên trái (52,59%) tuy nhiên sự khác biệt giữa vị trí sỏi 2 bên trong nhóm là khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả này phù hợp với Nguyễn Minh Quang (2003)[14] là 47,1% và 50,0%, Dương Văn Trung (2004) [18] là 47,1% và 50,0%, Đỗ Ngọc Thể (2009)[15] tỷ lệ sỏi NQ bên phải 46,8%, bên trái 51,06%, Lê Học Đăng (2012)[6] nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức có kết quả bên phải (43,04%), và bên trái (56,96%), Vũ Hồng Thịnh và cộng sự, Y.Iiker và cộng sự [16],[29]...
Trong nghiên cứu này chúng tơi Có 9/216 BN (4,17%) được điều trị đồng thời sỏi 2 bên. Một số nghiên cứu của các tác giả về điều trị ngoại khoa cho đồng thời 2 bên sỏi như của Nguyễn Minh Quang [14] có 2,94% sỏi NQ 2 bên, Dương Văn Trung (2009)[19] gặp 4,6%.
Thống kê Sỏi ĐBT 53/216 BN (24,54%), sỏi NQ 163/216 BN trong đó sỏi 1/3 D là 71/216 BN (32,87%).
* Chức năng thận.
Chỉ số Urê và creatinin máu trung bình trong nhóm nghiên cứu tại Bảng 3.8. tương ứng là 6,13±2,60 mmol/l và 94,79±37,47 µmol/l. Có 23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết. 55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết thanh.
Phân độ suy thận theo chỉ số tại Bảng 3.9. cho thấy chủ yếu là suy thận độ I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và 9,26%.
* Mức độ giãn trên sỏi trên siêu âm và CLVT.
Siêu âm là một xét nghiệm chẩn đoán thường qui của hệ tiết niệu. Siêu âm ngồi việc xác định bệnh sỏi, vị trí sỏi… cịn khả năng đánh giá tình trạng ứ nước do bệnh sỏi, đặc biệt là sỏi niệu quản gây nên. Trong nhiều trường hợp chính những hình ảnh giãn ĐBT trên SA là những dấu hiệu cơ bản gợi ý cho việc tầm soát sỏi [20],[ 29],[ 32].
Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn hiện đại trong đó có chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt là chụp CLVT có bơm thuốc cản quang và dựng hình 3-D đã giúp đánh giá khảo sát các bệnh lý sỏi chính xác hơn trong đó có đánh giá mức độ giãn ĐBT. Hiện nay được nhiều tác giả đánh giá là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý sỏi thận – niệu quản [23],[49].
Kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi tại (Bảng 3.10), Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm và cắt lớp vi tính khơng có sự khác biệt về mức độ giãn đài bể thận. Mức độ giãn ĐBT trong nhóm nghiên cứu 109/216 ( 50,64%) trên siêu âm và 143/198 (67,68%) với p > 0,05. Trong đó giãn ĐBT độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,19% trên SA và 44,44% trên CLVT
4.3. Phương pháp điều trị ngoại khoa và kết quả điều trị.
4.3.1. Chỉ định và phương pháp điều trị
Từ khoảng cuối năm 2010, cùng với xu thế chung của chuyên ngành niệu khoa Bệnh viện Quân Y 7A cũng đã đầu từ và triển khai nhiều thiết bị, phương tiện để phục vụ cho công tác điều trị của chuyên ngành. Đặc biệt là các phương pháp điều trị ít xâm lấn như Nội soi sau hoặc qua phúc mạc lấy sỏi, tán sỏi nội soi ngược chiều... Với sự giúp đở về mặt chuyên môn của các Bệnh viện tuyến cuối như Bệnh viện Quân y 175, Bệnh viện Chợ rẫy... Tại khoa Ngoại chung- Bệnh viện Quân Y 7A đã tiến hành tổ chức triển khai từng bước các kỹ thuật mà các đơn bị bạn chuyển giao dần áp dụng vào trong quá trình điều trị phục vụ cho các đối tượng bệnh nhân, thay thế dần các phương pháp mổ mở truyền thống trong điều trị bệnh lý sỏi thận-niệu quản.
Tuy nhiên bước đầu cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là vấn đề nhân lực và kinh nghiệm. Chính vì thế chúng tôi cũng chỉ áp dụng được một số phương pháp điều trị nhất định như tán sỏi nội soi ngược chiều, nội soi lấy sỏi niệu quản qua ngã hông lưng cho một số ít các trường hợp. Hiện tại, vẫn áp dụng phẫu thuật mở kinh điển lấy sỏi đối với sỏi đài bể thận-thận. Kết quả thông kê tại Bảng 3.10. Mổ mở và tán sỏi ngược chiều lần lượt cho 108/216 BN (50%). Trong đó: 100% các trường hợp sỏi ĐBT-thận điều được chỉ định mổ mở lấy sỏi. Mở niệu quản lấy sỏi 47/216 BN (21,76%). Đối với sỏi niệu quản thì
phương pháp tán sỏi nội soi ngược chiều ngày càng được triển khai thường xuyên và liên tục hơn.( Biểu đồ 3.2.). Phân bố giữa các phương pháp điều trị ngoại khoa theo năm: Tổng số BN được chỉ định có xu hướng tăng cao trong giai đoạn từ 2013 đến 2016. Với số lượng từ 38 đến 67 trường hợp trên năm. Các năm trước đó từ 2010-2013 mỗi năm khoảng từ 22-23 BN. Phương pháp tán sỏi ngược chiều cũng tăng lên đáng kết trong thời gian nằm từ 22 BN năm 2013- 2014 lên 48 BN năm 2015-2016.
Là bệnh viện Quân đội với đối tượng phục vụ chính là qn nhân đóng qn trên địa bàn Qn khu 7, nên các vấn đề khi truyển khai các kỹ thuật điều trị mới điều nhằm mục đích chính là phục vụ cho đối tượng quân nhân. Tại Bảng 3.11 cho thấy giữa đối tượng phục vụ chính là Quân nhân và Dân sự (Bao gồm các đối tượng dịch vụ và BHYT) về mặt thống kê chỉ định điều trị cho thấy khơng có sự khác biệt nào giữa 2 nhóm. Mà chủ yếu các chỉ định điều dựa vào lâm sàng trong đó chủ yếu là vị trí, tính chất của bệnh lý sỏi của bệnh nhân là chính.
Về phân bố vị trí sỏi được phẫu thuật theo năm tại biểu đồ 3.4. và 3.5. cho thấy về vị trí sỏi được phẫu thuật theo từng năm có sự tăng lên đáng kể về số lượng chỉ định phẫu thuật đối với sỏi niệu quản đặt biệt là sỏi niệu quản đoạn 1/3 G và 1/3 T. Và so sánh tỷ lệ mổ mở so với nội soi tán sỏi giữa các vị trí sỏi. Điều trị sỏi ĐBT-thận chủ yếu hiện tại là mổ mở 100%. Đối với sỏi niệu quản điều sỏi càng thấp thì tỷ lệ mổ mở càng giảm thấp P<0,05 chứng tỏ rằng việc triển khai các phương pháp tán sỏi ngược chiều đã và đang mang lại nhiều kết quả khả quan, ngày càng trở thành thường qui trong chỉ định điều trị bệnh lý sỏi thận- niệu quản tại bệnh viện, mà đặc biệt là sỏi niệu quản.
4.3.2. Kết quả điều trị.
Qua hồi cứu bệnh án và theo dõi nhóm BN được điều trị ngoại khoa bệnh lý sỏi thận-niệu quản tại khoa Ngoại chung- Bệnh viện Quân Y 7A trong thời gian 6 năm từ tháng 11/2010 đến tháng 11/2016. Chúng tôi ghi nhận được những kết quả điều trị sau.
Thời gian phẫu thuật trung bình 73,66±33,32 phút. Nhanh nhất 30 phút lâu nhất 145 phút. Thời gian trung bình Nội soi ngắn hơn 55,46 phút so với mổ mở 91,85 phút với p<0,05. Thời gian tán sỏi ngược chiều của chúng tôi tương đương với các tác giả Bùi Anh Tuấn (2005) [20] 80 BN sỏi NQ 1/3 dưới thời gian trung bình 53 phút. Tuy nhiên chậm hơn so với nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005) [16], cũng nghiên cứu về tán sỏi NQ dưới nhưng nguồn năng lượng bằng xung hơi. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang và cộng sự (2003)[14] trên 50 BN thời gian tán trung bình 35 phút, tất cả các trường hợp đều dưới 60 phút. Vì đối với chúng tơi đây là kỹ thuật mới áp dụng.
So sánh thời gian phẫu thuật giữa các vị trí sỏi. Sỏi càng gần thận thì có thời gian phẫu thuật dài hơn. Sỏi ĐBT-thận thời gian phẫu thuật trung bình 93,87 phút so với sỏi NQ đoạn 1/3 D là 57,89 phút với p<0,05.
* Về thời gian hậu phẫu:
Thời gian hậu phẫu trung bình của nhóm nghiên cứu là 9,00±3,55 ngày nhanh nhất 1 ngày lâu nhất là 22 ngày. Trường hợp 1 ngày là phậu phẫu sau phẫu thuật nội soi. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật nội soi ngắn hơn nhiều so với thời gian hậu phẫu của phẫu thuật mở 6,90 ngày so với 11,10 ngày với p<0,05.
So sánh thời gian hậu phẫu giữa các vị trí sỏi cũng được kết quản tại bằng 3.15. Sỏi càng gần thận thì thời gian hậu phẫu càng dài với p<0,05.
* Về tai biến và biến chứng:
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận tai biến bất thường nào ghi chép trong hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên qua theo dõi trong số lần khám và điều trị tiếp theo ghi nhận có 13/216 (6,02% ) có biến chứng (Bảng 3.16) trong đó nhập viện điều trị nhiều nhất là Đái máu 7 BN chiếm 53,85%. Ngoài ra ghi nhận các biến chứng nhiễm trùng tiểu, đau hố thắt lưng, rò nước tiểu, chậm liền vết mổ...
Các trường hợp sau điều trị xuất viện bình thường, khơng có diễn biến xấu mơ tả trong hồ sơ bệnh án và biên bản phẫu thuật được chúng tôi ghi nhận và đánh giá mức độ tốt. Còn lại theo dõi trong q trình nhập viện tiếp theo nếu có xuất hiện những diễn biến bất thường thì được ghi nhận kết quả khơng tốt. Qua (Bảng 3.19. ) ta thấy kết quả điều trị tốt 203/216 BN (93,98%), có 13 trường hợp kết quả điều trị khơng tốt do có biến chứng chiếm tỷ lệ 6,03%. Trong đó phương pháp mổ mở 10 BN (9,26%) so với nội soi 3 BN (2,78%) tuy nhiên so sánh thống kê khơng thấy có giá trị kết luận với p >0,05.
Tương tự khi so sánh kết quả điều trị giữa các vị trí được chỉ định điều trị sỏi ĐBT-Thận có tỷ lệ biến chứng 4 BN (7,55%) so với sỏi NQ 1/3 D 6 BN (8,45%) so với NQ 1/3 G và 1/3 T là 3,33% và 3,23% sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.