Trần Đức Long Lớp: BH 40A Phần I Khái quát chung BHYT I Sự cần thiết khách quan vai trò BHYT Sự cần thiết khách quan cđa BHYT Con ng-êi cc sèng, cịng nh- trình lao động phải chịu ảnh h-ởng chịu tác động môi tr-ờng xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá đại hoá, loài ng-ời lại chịu ảnh h-ởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp đà phá vỡ môi tr-ờng sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động không đơn hành vi có ý thức ng-ời, không chịu ảnh h-ởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều ng-ời đà phải làm việc môi tr-ờng nguy hiểm, độc hại Môi tr-ờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ ng-ời, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt n-ớc ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh h-ởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu đ-ợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu ng-ời dân cộng đồng xà hội Xà hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt ng-ời nghèo Vì vậy, Đảng Nhà n-ớc ta đà xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải đ-ợc triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế đà có b-ớc chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà ph-ơng tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ đ-ợc nâng cấp, đội ngũ cán y tế đ-ợc đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học đà phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân c- khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị tr-ờng, dịch vụ khám chữa bệnh th-ờng đắt đỏ, nói cao tất dịch vụ xà hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ng-ời dân không đủ khả tài để bảo vệ sức khoẻ nh- gia đình Điều dẫn đến cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bảo hiểm y tế đời sở Hơn kinh tế tăng tr-ởng, đời sống nhân dân ngày đ-ợc nâng cao, tuổi thọ ng-ời dân ngày đ-ợc tăng lên, cấu dân số đ-ợc chuyển dịch theo chiều h-ớng số ng-ời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh, sở vật chất y tế ch-a đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà n-ớc thoả mÃn đ-ợc nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng đ-ợc víi tÝnh chÊt huy ®éng sù ®ãng gãp cđa sè đông ng-ời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ng-ời ốm đau, giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đ-ợc khó khăn n-ớc ta đà có thời gian dài, Nhà n-ớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến khả hạn chế nhu cầu chữa bệnh ngày tăng, chi phí y tế ngày đắt, sở vật chất ngành y tế ngày giảm sút, cần phải sửa chữa nh- cần có thêm ph-ơng tiện để điều trị hữu hiệu Việc thu phần viện phí năm qua không đủ chi phí cho ngành y tế, mức thu đ-ợc so với thực chi khám chữa bệnh, mà tạo bất công mới, gây khó khăn cho ng-ời nghèo Để khắc phục b-ớc điều ch-a tốt việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực BHYT Từ vấn đề trên, BHYT đời tối cần thiết đáp ứng đ-ợc nguyện vọng đại đa số ng-ời dân xà hội Vai trò tầm quan trọng BHYT BHYT sách xà hội nhà n-ớc tổ chøc thùc hiƯn, nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cđa ng-ời sử dụng lao động, ng-ời lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu đ-ợc bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ đ-ợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, ng-ời không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù n-ớc khác có hình thức tổ chức khác nhau, có n-ớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có n-ớc lại coi chế độ BHXH n-ớc ta BHYT đà xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nh-ng đ-ợc tổ chức nh- nữa, BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xà hội rộng rÃi nh- sau: + Thứ BHYT biện pháp để xoá bất công ng-ời giàu ng-ời nghèo, để ng-ời có bệnh đ-ợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, ng-ời đ-ợc bình đẳng hơn, đ-ợc điều trị theo bệnh, đặc tr-ng -u việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao đ-ợc xà hội hoá theo nguyên tắc Số đông bù số Số đông ng-ời tham gia để hình thành quỹ quỹ đ-ợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số ng-ời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xà hội Sự đóng góp ng-ời đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh họ gặp phải rủi ro ốm đau, chí đóng góp đời ng-ời không đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghÌo Do vËy sù ®ãng gãp cđa céng ®ång x· hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết đ-ợc thực theo phương trâm: Mình người, người mình, khoẻ để hỗ trợ ng-ời ốm đau, không may ốm đau ta lại nhận đ-ợc đóng góp cộng đồng, điều đà thực mang lại công khám chữa bệnh + Thứ hai: BHYT giúp cho ng-ời tham gia khắc phục khó khăn nh- ổn định mặt tài không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ng-ời dân an tâm đ-ợc phần sức khoẻ nh- kinh tế, họ đà có phần nh- quỹ dự phòng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với ng-ời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh- BHYT đời có tác dụng khắc phục hậu kịp thời ổn định đ-ợc sống cho ng-ời dân họ bị ốm đau, tạo cho họ niềm lạc quan sống, từ giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xà hội, góp phần đẩy mạnh phát triển x· héi + Thø ba: B¶o hiĨm y tÕ đời góp phần giáo dục cho ng-ời dân xà hội tính nhân đạo theo ph-ơng châm: Lá lành đùm rách, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên + Thứ t-: BHYT làm tăng chất l-ợng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu t- Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp sở khám chữa bệnh cách có hệ thống hoàn thiện hơn, giúp ng-ời dân khám chữa bệnh đ-ợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đ-ợc đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ khám chữa bệnh + Thứ năm: BHYT có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc Hiện kinh phí cho y tế đ-ợc cấu thành chủ yếu từ nguồn: - Từ ngân sách Nhà n-ớc - Từ quỹ BHYT - Thu phần viện phí dịch vụ y tế - Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn từ ch-a có BHYT nguồn ngân sách Nhà n-ơc cấp chủ yếu Do BHYT đời đà thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xà hội n-ớc biểu trình độ phát triển n-ớc Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà n-ớc để thực tốt phúc lợi xà hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ ng-ời dân + Thứ bảy: BHYT góp phần đề phòng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương châm Phòng bệnh chữa bệnh Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số ng-ời tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có ph-ơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đ-ợc hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý ng-ời dân th-ờng sợ tốn bệnh viện, mà coi th-ờng bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong + Thứ tám: Bảo hiểm y tế góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực l-ợng lao động xà hội lực trí lực, không chăm sóc bà mẹ trẻ em, để ng-ời lao động làm việc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi tr-ờng ô nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ ng-ời, tổ chức, doanh nghiệp nhiệm vụ chung toàn xà hội Đồng thời ®Ĩ ®¶m b¶o cho mäi ng-êi lao ®éng èm đau đ-ợc khám chữa bệnh cách thuận tiện, an toàn, chất l-ợng cần có mạng l-ới y tế đa dạng rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi tận tâm với ng-ời bệnh, có sở vật chất y tế đầy đủ, đại Thông qua BHYT, mạng l-ới khám chữa bệnh đ-ợc xếp lại, không phân tuyến theo địa giới hành cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ng-ời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn sở điều trị có chất l-ợng phù hợp - BHYT đời đòi hỏi ng-ời đ-ợc sử dụng dịch vụ y tế ng-ời cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần khám chữa bệnh đà hợp lý ch-a, chi phí cho trình vận hành máy khu vực khám chữa bệnh đà đảm bảo ch-a, chi phí phải đ-ợc hạch toán quỹ bảo hiểm phải đ-ợc trang trải, thông qua tình hình đòi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất l-ợng míi dÞch vơ y tÕ Nh- vËy, BHYT đời giúp cho ng-ời tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà n-ớc, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất l-ợng công khám chữa bệnh II Sự đời phát triển Bảo hiểm y tế Sự đời phát triển BHYT số n-ớc giới Bảo hiểm y tế phận sách xà hội đà đ-ợc Chính phủ n-ớc quan tâm ng-ời dân nhiệt tình h-ởng ứng Cho đến hàng trăm n-ớc giới đà thực BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác Tuy mục đích triển khai, BHYT t-ơng đối thống nhất, là: + Nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho ng-ời dân cộng đồng + Giảm bớt phần khó khăn gia đình nghèo khó, thu nhập thấp sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp + Góp phần nâng cấp sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế đại Để hiểu rõ đời phát triển BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tÕ ë mét sè n-íc: 1.1 BHYT ë Ph¸p HƯ thèng BHYT Ph¸p n»m hƯ thèng chung vỊ BHXH hoạt động có hiệu với tham gia 99% đối t-ợng bắt buộc 69,3% đối t-ợng tự nguyện Nhiệm vụ BHYT toán phần hay toàn chi phí dịch vụ y tế cho ng-ời đ-ợc bảo hiểm bù lại phần l-ơng bị ng-ời bảo hiểm bị nghỉ việc làm để khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền l-ơng) BHYT Pháp đ-ợc thực tốt với mô hình sau: + Thành lËp tiÓu ban BHYT thuéc Bé y tÕ - x· hội, tiểu ban đ-ợc chia thành bốn phận: - Bộ phận đạo sở y tế - Bộ phận đạo quan hệ đối t-ợng bảo hiểm, hoạt động y tế xà hội phận dự phòng - Bộ phận đạo nhiệm vụ y d-ợc trang thiết bị - Bộ phận đạo BHYT không h-ởng l-ơng + Tổ chức BHYT Pháp quan tâm đến vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng - Dự phòng có việc bất trắc xà hội xảy - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT - Thông tin y tế Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT 150 quan BHYT 11.000 sở khám chữa bệnh y tế xà hội 22.345 thầy thuốc t- vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ng-ời đ-ợc bảo hiểm + Quỹ BHYT đ-ợc hình thành từ đóng góp đối t-ợng tham gia, quỹ đ-ợc phân thành cấp: - Quỹ BHYT trung -ơng: đặt Paris (là quan quản lý Nhà n-ớc), gồm có Hội đồng quản lý Ban quản lý - Quỹ BHYT địa ph-ơng: tự hạch toán hoạt động nh-ng theo quy chÕ cđa Nhµ n-íc, bao gåm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh) 129 quỹ sở (cỡ tỉnh, thành) quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo) - Quỹ BHYT sở Mỗi loại quỹ phải tổ chức quản lý chặt chẽ d-ới điều hành tiểu ban BHYT đ-ợc hạch toán theo chế cân đối thu chi Bảo hiểm y tế Pháp đ-ợc thực d-ới hai hình thức bắt buộc tự nguyện Bắt buộc ng-ời làm công ăn l-ơng Cả hai loại đối t-ợng khám chữa bệnh điều trị có quyền bình đẳng ngang Vấn đề toán đ-ợc thực theo ph-ơng thức thực thanh, thực chi Ngn thu BHYT cđa Ph¸p bao gåm: - Ng-êi sư dơng lao ®éng ®ãng gãp 66% cđa q BHYT - Ng-êi lao ®éng ®ãng gãp 29,5% cđa q BHYT - Nhà n-ớc hỗ trợ 1,9% quỹ BHYT - Các nguồn khác 2,6% quỹ BHYT 1.2 Bảo hiểm y tế Hàn Quốc Hàn Quốc đà xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng ch-ơng trình BHYT tự nguyện, nh-ng hầu nh- ng-ời tham gia, dẫn đến luật bị vô hiệu hoá MÃi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đà xây dựng luật BHYT dựa sở BHYT bắt buộc Từ tháng năm 1977, theo luật doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 doanh nghiệp có từ lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đ-ợc mở rộng thí điểm đến ng-ời lao động tự do, nông thôn thành thị Ngay từ thực hiện, Nhà n-ớc đà xác định giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải b-ớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ng-ời bệnh, đáp ứng có hiệu nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân - BHYT Hàn Quốc đ-ợc chia thành loại: + Bảo hiểm cho công nhân xí nghiệp công th-ơng chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán Nhà n-ớc giáo viên tr-ờng t- chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho nhóm lao động cá thể chiếm 1% + Bảo hiểm cho ng-ời lao ®éng ë n«ng th«n chiÕm 27,3% - Nguån quü BHYT đ-ợc hình thành từ loại sau: + Thu từ đơn vị tổ chức xà hội + Thu từ tầng lớp dân c- + Thu từ c¸c tỉ chøc, hiƯp héi tõ thiƯn Trong c¸c ngn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82% Quỹ đ-ợc sử dụng nh- sau: + Chi phí khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80% + Chi cho quản lý chiếm 12% + Phần lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp sở khám chữa bệnh Nhà n-ớc tài trợ chủ yếu Mức đóng góp đ-ợc quy định cụ thể nh- sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền l-ơng hàng tháng thu nhập + Công nhân làm việc doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập + Nếu vào mối quan hệ trình lao động ng-ời sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần lại ng-ời lao động đóng góp từ 50-66% Ngoài việc thu phí ®ãng BHYT, q BHYT cđa Hµn Qc thêi gian đầu đ-ợc Nhà n-ớc cấp kinh phí cho loạt công việc sau: + Trợ cấp cho đối t-ợng xà hội + Sử dụng cho thông tin y tế + Kinh phí giáo dục sức khoẻ + Cho số mục đích nhân đạo Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại kinh phí cấp cho giáo dục y tế thông tin Nhà n-ớc đà cắt, khoản đà phải lấy vào quỹ - Cơ chế BHYT Hàn Quốc đ-ợc xếp nh- sau: BHYT phối hợp quan Bộ Y Tế Bộ Lao Động - Xà Hội thực hiện, có tài trợ Nhà n-ớc nhiều mặt, thành lập Hội đồng quản trị để đứng tổ chức quản lý, hội đồng Bộ y tế chủ trì Cơ sở khám chữa bệnh Hàn Quốc đ-ợc Nhà n-ớc quy định thống số nhiệm vụ cụ thể sau: + Tổ chức khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ theo Luật BHYT Luật Dân + Tự nâng cấp sở khám chữa bệnh mình, đặc biệt thời đầu thành lập đ-ợc Nhà n-ớc tài trợ thêm + Th-ờng xuyên liên hệ giao dịch toán sở chứng từ hoá đơn Bộ Tài Chính quy định quan BHYT Cơ quan BHYT đ-ợc Nhà n-ớc giao cho nhiệm vụ sau: + T- vấn cho Nhà n-ớc mà đại diện Bộ y tế Bộ lao động - Xà hội để hoàn thiện đạo luật BHYT + Tỉ chøc thùc hiƯn lt BHYT mét c¸ch toàn diện triệt để, bao gồm: tra, kiểm tra sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải đơn thkhiếu nại bên; toán quỹ BHYT 1.3 Bảo hiểm y tế ë NhËt B¶n B¶o hiĨm y tÕ ë NhËt B¶n đời năm 1922, đến đà phát triển với hiệu đáp ứng ngày cao nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực góp phần làm tăng tr-ởng kinh tế Nhật Bản năm thập kỷ 80 90 - Đối t-ợng tham gia BHYT + BHYT bắt buộc với ng-ời làm công ăn l-ơng doanh nghiệp th-ờng xuyên thuê ng-ời ng-ời làm việc cho tổ chức quan Nhà n-ớc, đoàn thể xà hội; ng-ời h-u đ-ợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cac nghiệp đoàn BHYT quản lý + Đối t-ợng BHYT tự nguyện ng-ời không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, có ng-ời ăn theo thân nhân ng-ời đ-ợc BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ chồng, cháu ruột, anh chị em ng-ời đ-ợc h-ởng BHYT - Nguồn tài BHYT Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT ng-ời tham gia tiền trợ cấp Nhà n-ớc Mức đóng góp BHYT Chính phủ quản lý phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, ®ã ng-êi lao ®éng ®ãng gãp 50%, ng-êi sư dơng lao ®éng ®ãng gãp 50% Møc ®ãng BHYT nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, ng-ời lao động đóng 43% ng-ời sử dụng lao động đóng 57% Nhà n-ớc hỗ trợ tài cho phí hành BHYT phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT - Quyền lợi ng-ời tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi tr¶ chi phÝ cho ng-êi tham gia BHYT ng-ời ăn theo họ ốm đau, th-ơng tật, thất nghiệp, họ đ-ợc chăm sóc y tế theo mức đóng Sự đời phát triển BHYT Việt Nam Nhận thức đ-ợc cần thiết BHYT giai đoạn mới, Đảng Nhà n-ớc ta ®· chÝnh thøc giao cho Bé y tÕ vµ Bé tài xem xét thực sách BHYT Việt Nam, lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm vào năm 1989 Thêm vào Chính phủ xem xét ban hành Nghị định BHYT, Bộ y tế đà tổ chức lớp tập huấn cho đội ngũ cán t-ơng lai BHYT, trang bị cho họ kiến thức tổ chức hoạt động BHYT Đây việc làm cần thiết kịp thời ®ãn nhËn sù ®êi cđa hƯ thèng BHYT t¹i Việt Nam Ngày 25/08/1992, vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 vào Hiến pháp n-ớc cộng hoà xà hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị Bộ tr-ởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ tr-ởng đà ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT thức công bố đời BHYT n-ớc cộng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam, vµ cã hiƯu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992 - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992 - Thông t- 11/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Thông t- 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992 - Thông t- 16/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Và số thông t-, thị khác Các văn pháp quy đà đánh dấu đời BHYT Việt Nam Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đà có 53 quan BHYT bao gồm 51 quan BHYT tỉnh thành phố BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam thành phố Hồ Chí Minh đà đ-ợc thành lập, địa ph-ơng Hải Phòng Gia Lai đến tháng 4/1993 đ-ợc thành lập quan BHYT Đến năm 1996 n-ớc có 59 quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, BHYT ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) với BHYT Việt Nam chi nhánh BHYT thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đà xây dựng chi nhánh BHYT huyện khu vực, nơi BHYT tự nguyện phát triển đà có BHYT xÃ, ph-ờng, n-ớc ta đà có 66 quan BHYT Đi phát triển hệ thống BHYT lớn mạnh không ngừng đội ngũ cán ngành BHYT Từ đời đà có 2000 cán làm việc hệ thống BHYT với tỷ lệ đ-ợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm 50% tổng số lao động tham gia làm việc hệ thống BHYT Với lớn mạnh phát 10 nh©n kinh tÕ, kü s-, cư nh©n lt, trung cấp, nhân viên vi tính Trong thời gian BHYT Hà nội gồm có phòng chức chi nhánh BHYT quận, huyện Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đà phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập phòng 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội Đồng thời tiếp nhận thêm 50 nhân viên BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT Bộ y tế Sau Nghị định 58/CP đời, cấu tổ chức BHYT Hà nội có nhiều thay đổi: Bé y tÕ H§QL BHYT ViƯt nam BHYT ViƯt nam BHYT Hà nội Phòng hành tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác (Trên sơ đồ cấu tổ chức BHYT Hà Nội tr-ớc ngày 24/01/2002) Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ 35 Đến tổng số cán công nhân viên bảo hiểm y tế Hà nội đà tăng lên nhiều, có 250 ng-ời Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I ng-ời + Bác sĩ 90 ng-ời + Cử nhân kinh tÕ 35 ng-êi + Trung cÊp kinh tÕ tµi chÝnh 20 ng-ời + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 ng-ời + Các loại cán khác 77 ng-ời 2.2 Chức năng, nhiệm vụ phận thuộc BHYT Hà nội 2.2.1 LÃnh đạo quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm tr-ớc giám đốc sở y tế quản lý nhà n-ớc toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội tài ph-ơng h-ớng hoạt động, BHYT Việt nam chuyên môn nghiệp, điều hành toàn hoạt động BHYT Hà nội + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc chịu trách nhiệm tr-ớc giám đốc số mặt công tác đ-ợc phân công 2.2.2 Các phòng ban: Các phòng làm chức tham m-u, giúp việc cho giám đốc đạo triển khai hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phòng tài kế toán + Chịu trách nhiệm tr-ớc Giám đốc toàn công tác thu tiền đóng BHYT đơn vị tham gia BHYT theo quy định BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn số thu BHYT đơn vị, công nợ thu hồi, lý biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đà xác định, không đ-ợc thu phiếu cho nợ (trừ tr-ờng hợp đà có hợp đồng phát hành thẻ Giám đốc ký), sau ký tên đóng dấu đà thu tiền tờ khai để trả lại cho cán khai thác (số tiền phải đ-ợc viết chữ số) b) Phòng khai thác 36 + Thùc hiƯn c¸c nhiƯm vơ thĨ cđa công tác khai thác; nắm số l-ợng đối t-ợng thuộc diện BHYT bắt buộc phạm vi địa bàn; tình hình tham gia thời hạn sử dụng thẻ, biến động đối t-ợng quan đơn vị để quản lý đối t-ợng có ch-ơng trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối t-ợng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định Nhà n-ớc Thực biện pháp quản lý để cấp thẻ đối t-ợng, chống lạm dụng + H-ớng dẫn Chi nh¸nh BHYT (nÕu cã) thùc hiƯn c¸c nhiƯm vơ khai thác theo quy định kiểm tra đôn đốc trình thực + Th-ờng xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm để đề xuất biện pháp mở rộng phát triển đối t-ợng tham gia BHYT Thực báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý + Xây dựng trình đề án BHYT tự nguyện cho tầng lớp nhân dân địa ph-ơng; tổ chức triển khai thực sau đề án đ-ợc phê duyệt + Phản ánh dự báo kịp thời diễn biến trình thực nhiệm vụ đề xuất giải pháp xử lý kịp thời Xây dựng tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo h-ớng dÉn cđa BHYT ViƯt nam vµ tỉ chøc thùc hiƯn tiêu đ-ợc giao +Giúp Giám đốc giải v-ớng mắc đơn, th- khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền c) Phòng in ấn phát hành thẻ + Chịu trách nhiệm tr-ớc Giám đốc toàn việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý liệu danh sách đơn vị tham gia BHYT mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định + Phân công cụ thể cho nhân viên nhập liệu quản lý liệu đơn vị tham gia BHYT in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhân viên đ-ợc phân công in ấn quản lý liệu đơn vị phải chịu trách nhiệm tr-ớc Phòng Giám đốc đơn vị + Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải cã sæ giao nhËn ghi râ tæng sè ng-êi đơn vị đà đ-ợc duyệt (có ký giao nhận thĨ), kiĨm tra sè ng-êi tham gia, sè ng-êi tăng giảm kỳ đóng BHYT Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số l-ợng thẻ đà đ-ợc duyệt Trong trình kiểm tra phát tr-ờng hợp sai sót phải 37 báo cáo với lÃnh đạo quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót Khi giao nhận thẻ, tờ khai phòng hành quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số l-ợng thẻ đơn vị, thẻ cấp lại, bổ xung) có ký ng-ời giao ng-ời nhận + Cung cấp số liệu đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mà đại diện sở khám chữa bệnh cho phòng giám định phòng toán viện phí, phối hợp với phòng để kiểm tra đối chiếu trao đổi, thông báo công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT d) Phòng giám định BHYT + Thực công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho ng-ời bệnh BHYT Nắm tình hình đặc điểm hoạt động khám chữa bệnh địa ph-ơng để chủ động xây dựng ch-ơng trình, kế hoạch giám định tõng thêi kú +H-íng dÉn c¸c chi nh¸nh BHYT (nÕu có) thực nghiệp vụ giám định theo quy định Ngành kiểm tra, đôn đốc thực + Th-ờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình dự báo diễn biến lĩnh vực khám chữa bệnh đề xuất biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi ng-ời bệnh BHYT Thực công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành quản lý + Th-ờng trực sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ nắm tình hình khám chữa bệnh: l-u l-ợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, v-ợt tuyến sở khám chữa bệnh địa ph-ơng nhằm quản lý đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát ngăn chặn hành vi tiêu cực + Thực thẩm tra, giám định hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác toán, toán đa tuyến trực tuyến chịu trách nhiệm số liệu Giúp Giám đốc giải thắc mắc đơn, th- khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền e) Phòng hành quản trị + Thực công tác hành chính, văn th-, l-u trữ, bảo mật; quản lý sử dụng dấu theo quy định Chịu trách nhiệm mặt thể thức, nội dung tính hợp pháp văn tr-ớc lÃnh đạo ký ban hành 38 + Lập ch-ơng trình, kế hoạch công tác đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải xử lý văn ch-ơng trình công tác đơn vị đảm bảo tiến độ Đề xuất việc phân công giải nhiệm vụ phát sinh, công việc đột xuất ch-a thuộc chức phòng liên quan đến nhiều phòng nh-ng ch-a có đầu mối chủ trì giải + Phối hợp với Phòng để xây dựng kế hoạch theo quy định hành Giúp Giám đốc đánh giá việc thực kế hoạch hàng quý, năm đơn vị Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động đơn vị; chuẩn bị nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm + Đảm bảo sở vật chất, điều kiện làm việc đơn vị Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn mặt Thực nhiệm vụ xây dựng, sửa chữa mua sắm theo quy định Nhà n-ớc h-íng dÉn cđa BHYT ViƯt nam + Thùc hiƯn c«ng tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi d-ỡng cán theo thẩm quyền Thực công tác thi đua khen th-ởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân đơn vị + Tham m-u, đề xuất thực công tác thông tin tuyên truyền với nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ đơn vị giai đoạn theo định h-ớng thống cđa BHYT ViƯt Nam 2.2.3 C¸c chi nh¸nh: Gåm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Tr-ng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm Các chi nhánh thực hiện: + Tuyên truyền giải thích chế độ, sách BHYT cho cán tầng lớp dân c- địa ph-ơng H-ớng dẫn tầng lớp dân c- tham gia BHYT với loại hình phù hợp + Tham gia xây dựng đề án thực BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xà hội địa ph-ơng Tổ chức thực đào tạo điều kiện thuận lợi để tầng lớp dân c- địa bàn tham gia BHYT + Nắm đối t-ợng BHYT bắt buộc địa bàn phụ trách; h-ớng dẫn, đôn đốc đơn vị thực thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành gia hạn thẻ; nắm tình hình tham gia, thời gian sử dụng gia hạn thẻ, biến 39 động lao động quan, đơn vị địa bàn để quản lý đối t-ợng đông đốc việc thu nộp BHYT thời hạn, đối t-ợng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối t-ợng bảo hiểm y tế b¾t bc Tỉ chøc thùc hiƯn mét sè nhiƯm vơ thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo phân công Giám đốc BHYT tỉnh h-ớng dẫn nghiệp vụ phòng khai thác + Đề xuất biện pháp để không ngừng phát triển nâng cao vai trò chi nhánh; cải tiến, bổ xung quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu Báo cáo th-ờng xuyên mặt hoạt động chi nhánh, theo quy định Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng đảm bảo an toàn sở vật chất đơn vị Thực trạng hoạt động quan Bảo hiểm y tế có mảng hoạt động lớn là: + Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT + Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT + Công tác tài kế toán Ba mảng hoạt động có mối liên hệ mật thiết với góp phần quan trọng trình hoạt động phát triển BHYT Hà nội a Công tác khai thác phát hành thẻ Đây công tác quan trọng, đ-ợc xác định khâu then chốt đầu vào, tạo điều kiện cho hoạt động BHYT Tuy nhiên thời gian đầu hoạt động nhiều mẻ nên nhận thức công chúng ch-a cao, khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không khó khăn BHYT Hà nội đà trọng khai thác đối t-ợng thuộc diện bắt buộc nh-: h-u trí, sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; đơn vị hành nghiệp thông qua hợp đồng với quan quản lý tiền l-ơng Sở tài Hà nội; doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội Ngoài BHYT Hà nội trực tiếp bám sát địa bàn để vận động tuyên truyền đơn vị, quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rÃi Số l-ợng quan tham gia 4000 đơn vị, quan, xí nghiệp, tr-ờng học Trong năm 2000 quan phát hành đ-ợc 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân n-ớc 15%) địa ph-ơng dẫn đầu n-ớc Bảo hiểm y tế cho ng-ời nghèo đ-ợc thực từ năm 1995, đến có 95000 ng-ời nghèo 40 (80%) có thẻ BHYT Đồng thời BHYT Hà nội tỉnh, thành dẫn đầu n-ớc số thẻ phát hành cho đối t-ợng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên) b Công tác giám định - toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Công tác đ-ợc xác định khâu then chốt đầu ra, BHYT Hà nội đà tập trung đầu t- tăng c-ờng cán nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý bệnh nhân có thẻ BHYT khám chữa bệnh tất sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý Công tác giám định đà góp phần đảm bảo quyền lợi cho ng-ời có thẻ BHYT, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ BHYT Xuất phát từ nhận thức đây, BHYT Hà nội đà mở rộng mạng l-ới hợp đồng khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT ngày mở rộng lớn tăng c-ờng biên chế giám định viên Những năm đầu tổ chức cán thiếu nên BHYT Hà nội tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý số sở ngành, phần toán đa tuyến bệnh viện Trung -ơng địa bàn Hà nội BHYT Việt nam giúp đỡ Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến BHYT Hà nội đà hợp đồng với 50 sở khám chữa bệnh viện, trung tâm y tế Sở y tÕ, Bé y tÕ, Bé qc phßng, Bé néi vơ tuyến với BHYT 61 tỉnh, thành phố n-ớc Các sở y tế đà phục vụ hàng triệu l-ợt ng-ời có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn l-ợt ng-ời đ-ợc nằm điều trị viện, bệnh viện quỹ BHYT Hà nội chi trả c Công tác tài kế toán công tác tài kế toán đ-ợc thực theo nguyên tắc quản lý kinh tế quy định hành nhà n-ớc Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm có kiểm toán nên sai phạm quản lý quỹ BHYT Qua kết tra Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đà thực quy định quản lý quỹ BHYT, sai phạm quản lý kinh tế Số thu qua năm nh- sau: (Đơn vị: tỷ đồng) Năm 1997 1998 1999 41 2000 2001 Chỉ tiêu KH Thực Đạt so với KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 42,6 99,9% 74,0 108% 80,8 100,8% 98,3 100,8% 120,5 103,5% (Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội) Qua năm hoạt động, nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đà b-ớc khắc phục v-ợt lên khó khăn để đạt đ-ợc kết đáng khích lệ: + Chính sách BHYT ngày đ-ợc khẳng định rõ chất nhân đạo, tính -u việt trở thành nhu cầu tất yếu đời sống xà hội nhân dân, điều đ-ợc biều việc thực thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân Huyện Sóc Sơn, ch-ơng trình đà đ-ợc nhân h-ởng ứng nhiệt tình + Quyền lợi ng-ời có thẻ BHYT đ-ợc đảm bảo, thủ tục hành đà dần đ-ợc cải thiện gọn nhẹ, nguyên tắc + Hệ thống khám chữa bệnh đà đáp ứng kịp thời, ngày nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh Đặc biệt dịch vụ y tế đà đ-a gần dân hơn, kể BHYT tự nguyện, đáp ứng đ-ợc nhu cầu khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày tr-ởng thành có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc nh- BHYT tự nguyện + Cơ quan BHYT Hà nội đà quan tâm đến việc bồi d-ỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nghiệp BHYT + Quan hệ BHYT Hà nội sở khám chữa bệnh ngày chặt chẽ tinh thần hợp tác nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót hoạt động tiếp nhận khám chữa bệnh đ-ợc khắc phục nhằm nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đ-ợc thực Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu nh- đà giảm nhiều + Quỹ khám chữa bệnh BHYT đ-ợc cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi BHYT Hà nội đà thực tốt thông t- 11 42 + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, v-ợt qua khó khăn thử thách ngày tr-ởng thành có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu sách BHYT địa bàn thủ đô + Quyền lợi ng-ời lao động đ-ợc đảm bảo nguyên tắc, ng-ời lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ Tuy nhiên trình hoạt động, trình thực BHYT Hà nội đà gặp khó khăn số tồn cần khắc phục, ®ã lµ: + VỊ tỉ chøc: tr-íc sù chun ®ỉi ph-ơng thức quản lý theo hệ thống phận cán bộ, nhân viên có giao động thời, ảnh h-ởng tới đoàn kết, thống quan tập thể cán công nhân viên + Về nhân sự: có nhiều thay đổi chi uỷ, ban giám đốc quan nhnhững khó khăn công tác lÃnh đạo + Việc phối hợp với số quan tham gia BHYT đôi lúc ch-a đ-ợc chặt chẽ, gây nên khó khăn thời cho quan BHYT Hà nội trình thực thi nhiệm vụ + Sự lạm dụng BHYT đà đ-ợc hạn chế mức tối đa, song tình trạng lạm dụng số doanh nghiệp, ng-ời có thẻ BHYT vài sở khám chữa bệnh + Cơ sở vật chất BHYT Hà nội khó khăn, thiếu thốn, văn phòng quan chật hẹp, đặc biệt 12 chi nhánh BHYT quận, huyện ch-a có trụ sở làm việc + Việc nâng cao trình độ cán hạn chế, số cán quản lý ch-a chủ động công việc, có t-ợng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, ch-a giải dứt điểm việc tồn đọng + Công tác cải cách hành đà đ-ợc quan tâm nh-ng kết hạn chế ch-a đáp ứng đ-ợc yêu cầu, khâu công việc số phận r-ờm rà, số thủ tục gây phiền hà cho khách hàng + Sự phối hợp đồng phận quan có lúc ch-a đều, công việc phối hợp lúng túng Một số cán bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, ch-a sâu sát kiểm tra đôn đốc công việc 43 + Có lúc thời điểm vài phận quan có cá nhân ch-a tập trung suy nghĩ hành động gây ảnh h-ởng đến mối đoàn kết thống quan Sơ l-ợc ch-ơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân đ-ợc triển khai huyện Sóc Sơn Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội vào điểm sau: Thứ nhất: Căn Nghị TƯ khoá chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Thứ hai: Căn Nghị Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Đảng cộng sản Việt Nam Thứ ba: Căn Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 Chính Phủ việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế Thứ t-: Căn vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 Thủ t-ớng Chính phủ việc phê duyệt chiến l-ợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 Thứ năm: Căn vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010 Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội BHYT Toàn Dân gồm nội dung chủ yếu nh- sau: 1/ Nguyên tắc hoạt động: - Với chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa nguyên tắc huy động nguồn tài số đông ng-ời tham gia BHYT bï cho sè Ýt ng-êi tham gia BHYT kh«ng may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp ng-ời dân v-ợt qua khó khăn mặt tài khám chữa bệnh yên tâm sản xuất - Đảm bảo ngang trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đ-ợc UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức đạo thực đ-ợc hạch toán riêng 2/ Đối t-ợng điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế: - Tất ng-ời dân huyện Sóc Sơn có hộ th-ờng trú xà đ-ợc tham gia BHYT (trừ đối t-ợng đà có thẻ BHYT) - Đảm bảo 100% ng-ời dân huyện Sóc Sơn tham gia BHYT - Có hỗ trợ Thành phố mức đóng BHYT - Có hỗ trợ Thành phố quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ 3/ Phạm vi Bảo hiểm: - Đ-ợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu - Đ-ợc khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xà 44 - Điều trị nội trú bệnh viện 4/ Quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT: 4.1 Quyền lợi ng-ời tham gia BHYT: - Đ-ợc cấp thỴ BHYT theo mÉu thèng nhÊt cđa Bé Y TÕ (mà thẻ T5) - Đ-ợc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trạm y tế xà nơi c- trú - Đ-ợc bảo hiểm 24/24 ngày theo thời hạn sử dụng thẻ - Đ-ợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú y tế xà - Đ-ợc khám chữa bệnh nội trú bệnh viện theo giới thiệu Tram y tế xà - Tr-ờng hợp cấp cứu sở y tế Nhà n-ớc đ-ợc BHYT chi trả theo quy định - Các tr-ờng hợp đ-ợc xét toán phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ + Sử dơng thc chèng th¶i ghÐp sau ghÐp thËn + Mỉ tim + Điều trị ung th- hoá chất Với bệnh trên, ng-ời có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau mang hoá đơn chứng từ hợp lệ vỊ BHYT to¸n nh-ng tỉng sè tiỊn to¸n tối đa không v-ợt triệu đồng/ng-ời/năm (gần 160 lần mức đóng) - Tr-ờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, ng-ời có thẻ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau sở hoá đơn chứng từ hơp lệ đ-ợc quan BHYT toán phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y Tế quy định - Ch-ơng trình BHYT toàn dân thực ph-ơng thức không chi trả khám chữa bệnh 4.2 Trách nhiệm ng-ời tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - Tự túc tiền ảnh tiền sổ khám chữa bệnh - Xuất trình thẻ BHYT khám chữa bệnh - Không cho ng-ời khác m-ợn thẻ - Thực nghiêm túc quy định Nhà n-ớc BHYT h-ớng dẫn quan BHYT 4.3 Các tr-ờng hợp sau ng-ời có thẻ BHYT không đ-ợc toán: - Các bệnh đ-ợc Ngân sách Nhà n-ớc đài thọ nh-: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - Phong chữa bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai - Tiêm chủng mở rộng, điều d-ỡng an d-ỡng - Chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận - Các bệnh bẩm sinh dị tật bẩm sinh 45 - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình - Tai nạn chiến tranh thiên tai - CÊp cøu tù tư, cè y g©y th-ơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động 5/ Mức đóng BHYT mức hỗ trợ thành phô: - Các đối t-ợng BHYT bắt buộc Chính phủ quy định Trong đề án đề cập đối t-ợng BHYT tự nguyện Do đặc điểm đối t-ợng có khác nên mức đóng BHYT mức hỗ trợ Thành phố khác nhau, cụ thể mức đóng mức hỗ trợ đối t-ợng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc nh- sau: - Đóng BHYT theo hộ đảm bảo 100% số ng-ời hộ tham gia, mức đóng BHYT đ-ợc giảm dần theo quy định d-ới (trừ đối t-ợng đà có thẻ BHYT bắt buộc, ng-ời nghèo, trẻ em d-ới tuổi học sinh từ đến 18 tuổi kể lứa tuổi học sinh nh-ng không học) - Thành phố hỗ trợ 15.000đ/ng-ời cho ng-ời tham gia BHYT tù ngun TT Hé nh©n d©n Mức đóng Nhân dân tự Ngân sách thành (đ/ng/năm) đóng (đ) phố hỗ trợ (đ) Hộ có ng-ời: 50.000 35.000 15.000 Hé cã ng-êi: - Ng-êi thø 1: 50.000 35.000 15.000 - Ng-êi thø 2: 45.000 30.000 15.000 Hé cã ng-êi: - Ng-êi thø 1: 50.000 35.000 15.000 - Ng-êi thø 2: 45.000 30.000 15.000 - Ng-êi thø 3: 40.000 25.000 15.000 Hé cã ng-êi: - Ng-êi thø 1: 50.000 35.000 15.000 - Ng-êi thø 2: 45.000 30.000 15.000 - Ng-êi thø 3: 40.000 25.000 15.000 - Ng-êi thø trë lªn: 35.000 20.000 15.000 6/ Sư dơng q BHYT: 6.1 Q BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đ-ợc tập trung BHYT Hà Nội phân phối sử dụng nh- sau: 6.1.1 Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, đó: - 45% lập quỹ khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ dùng đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xà (kể khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên) - 40% lập quỹ khám chữa bệnh nội trú: Quỹ dùng để chi phí cho khám bệnh điều trị bệnh viện 46 Quỹ khám chữa bệnh (85%) đ-ợc giao cho Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm sử dụng cân đối, thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT Hà Nội Hàng quỹ quan BHYT toán theo quy định, tổng số tiển toán không đ-ợc v-ợt giới hạn quỹ khám chữa bệnh (85%) Sau toán có thông báo công khai việc sử dụng quỹ cho Ban đạo BHYT huyện xà để thông báo tới hộ dân 6.1.2 Dành 7% chi cho hoạt động Ban đạo BHYT, đó: - 5% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT xà (thu tiền xong trích lại ®Ĩ cã kinh phÝ ho¹t ®éng) - 2% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT huyện (thu tiền xong trích lại để có kinh phí hoạt động) 6.1.3 Dành 8% chi cho hoạt động quản lý BHYT Hà Nội 6.2 Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đ-ợc UBND Thành phố quản lý bảo trợ, đ-ợc hạch toán riêng, sau năm hoạt động có kết d- đ-ợc sử dụng nhsau: - 50% trích lập quỹ dự phòng ch-ơng trình BHYT cho toàn dân - 30% chi cho mua sắm ph-ơng tiện trang thiết bị y tế đầu t- cho trạm y tế đà thực khám chữa bệnh cho nhân dân xà (theo đề nghị Ban đạo huyện) - 10% chi cho hoạt động phát triển nghiệp BHYT (hội thảo, hội nghị, thăm quan học tập kinh nghiệm ) - 10% mua thẻ BHYT cho ng-ời dân có hoàn cảnh khó khăn UBND xà đề nghị đ-ợc UBND huyện phê duyệt 6.3 Trong trình hoạt động, chi phí khám chữa bệnh v-ợt quỹ 85% (mất an toàn quỹ) đ-ợc sử dụng từ quỹ kết d- ch-ơng trình BHYT tự nguyện để bù đắp phần chi phí v-ợt này, không đủ đ-ợc Thành phố hỗ trợ 7/ Mục tiêu ý nghĩa Bảo hiểm y tế toàn dân: - Thực BHYT toàn dân thực sách xà hội, nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân góp phần thực công khám chữa bệnh - Củng cố phát triển nâng cao chất l-ợng hoạt động mạng l-ới y tế xÃ, chăm sóc sức khoẻ ban đầu nơi c- trú đem lại thuận tiện cho ng-ời dân, từ nâng cao sức khoẻ cho ng-ời dân đáp ứng đ-ợc yêu cầu công cc ®ỉi míi cđa ®Êt n-íc - Thùc hiƯn BHYT toàn dân thể quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Đảng Nhà n-ớc từ góp phần thực thắng lợi công đổi Đảng ta khởi x-ớng lÃnh đạo 8/ Tổ chức thực hiện: 8.1.Thành lập Ban đạo BHYT huyện, xà nh- sau: a Ban đạo BHYT huyện: * Thành phần: 47 1- Đồng chí Phó chủ tịch UBND huyện - Tr-ởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc huyện - Phó ban th-ơng trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân huyện - Phó ban 4- Đồng chí tr-ởng phòng tài huyện - Phó ban 5- Đồng chí trách văn phòng UBND huyện - Uỷ viên 6- Đồng chí tr-ởng phòng văn hoá thông tin - Uỷ viên 7- Đồng chí giám đốc Trung tâm y tế huyện - Uỷ viên 8- Đồng chí tr-ởng chi nhánh BHYT huyện - Uỷ viên 9- Đồng chí Chủ tịch Hội phụ nữ huyện - Uỷ viên 10- Đồng chí Bí th- Đoàn niên huyện - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT huyện: - Xây dựng kế hoạch triển khai ch-ơng trình BHYT toàn dân cụ thể theo quy định UBND Thành phố Hà Nội - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền vận ®éng ng-êi d©n tÝch cùc tham gia BHYT 100% sè dân - Chỉ đạo Ban đạo BHYT xà thực tốt ch-ơng trình BHYT toàn dân theo định UBND Thành phố Hà Nội - Kịp thời giải khó khăn, v-ớng mắc trình tổ chức thực Sơ kết tổng kết việc thực ch-ơng trình BHYT toàn dân địa bàn huyện - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh toàn dân địa bàn huyện b Ban đạo BHYT xÃ: * Thành phần: 1- Đồng chí Chủ tịch UBND xà - Tr-ởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc - Phó ban th-ờng trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân xà - Phó ban 4- Đồng chí Tr-ởng ban tài xà - Phó ban 5- Đồng chí Chủ tịch hội cựu chiến binh - Uỷ viên 6- Đồng chí Phụ trách văn hoá thông tin xà - Uỷ viên 7- Đồng chí Tr-ởng trạm y tế xà - Uỷ viên 8- §ång chÝ Héi tr-ëng Héi phơ n÷ x· - viên 9- Đồng chí Bí th- Đoàn niên xà - Uỷ viên 10- Các Tr-ởng thôn - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT xÃ: - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền đài phát xà để nhân dân hiểu rõ mục đích, trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Xây dựng kế hoạch cụ thể triển khai ch-ơng trình BHYT toàn dân đến thôn, xóm, hộ dân để ng-ời dân hiểu rõ tích cực tham gia BHYT - Ban đạo BHYT xà chịu trách nhiệm trực tiÕp thu phÝ BHYT cđa tõng ng-êi d©n theo quy định Thành phố nộp BHYT Hà Nội để phát hành thẻ 48 - Ban đạo BHYT xà chịu trách nhiệm lập danh sách ng-ời hộ dân tham gia BHYT (theo mẫu quy định), danh sách ghi rõ ràng không tẩy xoá có dấu, chữ ký theo quy định để làm sở cho việc cấp thẻ BHYT hỗ trợ kinh phí Thành phố đồng thời để toán với Sở Tài Chính số kinh phí hỗ trợ - Kịp thời giải khó khăn, v-ớng mắc trình tổ chức thực Sơ kết Tổng kết ch-ơng trình BHYT toàn dân địa bàn xà - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh ng-ời dân địa bàn, hàng quý thông báo tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh xà đến hộ dân 8.2 Tổ chức khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT: - Sở y tế phối hợp với BHYT Hà Nội tổ chức tập huấn chuyên môn cho Trạm y tế xà nhằm tổ chức khám chữa bệnh cho ng-ời dân xà đ-ợc thuận tiện đảm bảo quyền lợi - Trung tâm y tế huyện tổ chức thực khám chữa bệnh cho nhân dân có thẻ BHYT địa bàn huyện đạo Trạm y tế xà tổ chức thực khám chữa bệnh địa bàn xà (thông qua hợp đồng khám chữa bệnh Trung tâm y tế huyện với BHYT Hà Nội) - BHYT Hà Nội hợp đồng với sở khám chữa bệnh tuyến để khám chữa bệnh cho bệnh nhân nặng phải chuyển tuyến theo quy định đ-ợc thuận lợi Quá trình thu tiền BHYT phát hành thẻ từ tháng 12/2001 đến hết tháng 01/2002, thẻ có giá trị giá trị sư dơng tõ: 01/02/2002 ®Õn 31/01/2003 49 ... chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010 Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực BHYT toàn dân huyện. .. tới BHYT toàn dân 31 ổn định t- t-ởng, đoàn kết cán bộ, công chức, viên chức để hoàn thành nhiệm vụ đ-ợc giao 32 Phần II: Thực trạng trình triển khai thí điểm BHYT toàn dân BHYT Hà Nội huyện Sóc. .. Sơn Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội vào điểm sau: Thứ nhất: Căn Nghị TƯ khoá chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Thứ hai: Căn Nghị Đại hội Đảng toàn quốc lần