I. Một vài nét về bảo hiểm y tế hà nội 1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội.
3. Thực trạng hoạt động của cơ quan
Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT.
+ Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán.
Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội.
a. Công tác khai thác và phát hành thẻ.
Đây là công tác hết sức quan trọng, đ-ợc xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng ch-a cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội đã chú trọng khai thác các đối t-ợng thuộc diện bắt buộc nh-: h-u trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền l-ơng là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số l-ợng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, tr-ờng học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành đ-ợc 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả n-ớc là 15%) và là một trong những địa ph-ơng dẫn đầu trong cả n-ớc. Bảo hiểm y tế cho ng-ời nghèo cũng đ-ợc thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 ng-ời nghèo
(80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả n-ớc về số thẻ phát hành cho đối t-ợng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên).
b. Công tác giám định - thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Công tác này cũng đ-ợc xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu t- tăng c-ờng cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho ng-ời có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng l-ới hợp đồng khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng c-ờng biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung -ơng trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả n-ớc.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu l-ợt ng-ời có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn l-ợt ng-ời đ-ợc nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả.
c. Công tác tài chính kế toán.
công tác tài chính kế toán đ-ợc thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà n-ớc. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế.
Số thu qua các năm nh- sau: (Đơn vị: tỷ đồng).
Chỉ tiêu KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 Thực hiện 42,6 74,0 80,8 98,3 120,5 Đạt so với KH 99,9% 108% 100,8% 100,8% 103,5%
(Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội).
Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng b-ớc khắc phục và v-ợt lên những khó khăn đó để đạt đ-ợc những kết quả đáng khích lệ:
+ Chính sách BHYT ngày càng đ-ợc khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính -u việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này đ-ợc biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và ch-ơng trình này cũng đã đ-ợc nhân h-ởng ứng khá nhiệt tình.
+ Quyền lợi của ng-ời có thẻ BHYT đ-ợc đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần đ-ợc cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc.
+ Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đ-a về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng đ-ợc nhu cầu khám chữa bệnh cho ng-ời có thẻ BHYT.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một tr-ởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng nh- BHYT tự nguyện.
+ Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi d-ỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT.
+ Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh đ-ợc khắc phục nhằm nâng cao chất l-ợng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đ-ợc thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu nh- đã giảm rất nhiều.
+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT đ-ợc cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông t- 11.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, v-ợt qua khó khăn thử thách ngày một tr-ởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô.
+ Quyền lợi của ng-ời lao động đ-ợc đảm bảo đúng nguyên tắc, ng-ời lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là:
+ Về tổ chức: tr-ớc sự chuyển đổi ph-ơng thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh h-ởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
+ Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng nh- những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
+ Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc ch-a đ-ợc chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
+ Sự lạm dụng về BHYT tuy đã đ-ợc hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, ng-ời có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện ch-a có trụ sở làm việc.
+ Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn ch-a chủ động trong công việc, còn có hiện t-ợng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, ch-a giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng.
+ Công tác cải cách hành chính đã đ-ợc quan tâm nh-ng kết quả còn hạn chế ch-a đáp ứng đ-ợc yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn r-ờm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng.
+ Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc ch-a đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, ch-a sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc.
+ Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân ch-a tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh h-ởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan.
4. Sơ l-ợc về ch-ơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân đ-ợc triển khai ở huyện Sóc Sơn.
Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân ở huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội căn cứ vào những điểm sau:
Thứ nhất: Căn cứ Nghị quyết TƯ 4 khoá 7 về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của
nhân dân.
Thứ hai: Căn cứ Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX của Đảng cộng
sản Việt Nam.
Thứ ba: Căn cứ Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính Phủ
về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.
Thứ t-: Căn cứ vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ
t-ớng Chính phủ về việc phê duyệt chiến l-ợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010.
Thứ năm: Căn cứ vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân tại
huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010. Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực hiện BHYT toàn dân tại huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội và BHYT Toàn Dân gồm những nội dung chủ yếu nh- sau:
1/ Nguyên tắc hoạt động:
- Với bản chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa trên nguyên tắc huy động nguồn tài chính của số đông ng-ời tham gia BHYT bù cho số ít ng-ời tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp ng-ời dân v-ợt qua khó khăn về mặt tài chính trong khám chữa bệnh và yên tâm sản xuất.
- Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT.
- Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đ-ợc UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức chỉ đạo thực hiện và đ-ợc hạch toán riêng.
2/ Đối t-ợng và điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế:
- Tất cả ng-ời dân của huyện Sóc Sơn có hộ khẩu th-ờng trú tại các xã đều đ-ợc tham gia BHYT (trừ các đối t-ợng đã có thẻ BHYT).
- Đảm bảo 100% ng-ời dân của huyện Sóc Sơn tham gia BHYT. - Có sự hỗ trợ của Thành phố về mức đóng BHYT.
- Có sự hỗ trợ của Thành phố khi quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ.
3/ Phạm vi Bảo hiểm:
- Đ-ợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
- Điều trị nội trú tại các bệnh viện.
4/ Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT: 4.1. Quyền lợi ng-ời tham gia BHYT:
- Đ-ợc cấp thẻ BHYT theo mẫu thống nhất của Bộ Y Tế (mã thẻ T5). - Đ-ợc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã nơi c- trú. - Đ-ợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ.
- Đ-ợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại y tế xã. - Đ-ợc khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện theo giới thiệu của Tram y tế xã.
- Tr-ờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà n-ớc đều đ-ợc BHYT chi trả theo quy định.
- Các tr-ờng hợp đ-ợc xét thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ.
+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận. + Mổ tim.
+ Điều trị ung th- bằng hoá chất.
Với các bệnh trên, ng-ời có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau đó mang hoá đơn chứng từ hợp lệ về BHYT thanh toán nh-ng tổng số tiền thanh toán tối đa không v-ợt quá 8 triệu đồng/ng-ời/năm (gần bằng 160 lần mức đóng).
- Tr-ờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, ng-ời có thẻ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn chứng từ hơp lệ đ-ợc cơ quan BHYT thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y Tế quy định.
- Ch-ơng trình BHYT toàn dân thực hiện ph-ơng thức không cùng chi trả khi khám chữa bệnh.
4.2. Trách nhiệm ng-ời tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định. - Tự túc tiền ảnh và tiền sổ khám chữa bệnh.
- Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. - Không cho ng-ời khác m-ợn thẻ.
- Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà n-ớc về BHYT và h-ớng dẫn của cơ quan BHYT.
4.3. Các tr-ờng hợp sau ng-ời có thẻ BHYT không đ-ợc thanh toán:
- Các bệnh đ-ợc Ngân sách Nhà n-ớc đài thọ nh-: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị các bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh.
- Phong và chữa các bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai.
- Tiêm chủng mở rộng, điều d-ỡng an d-ỡng.
- Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận.
- Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình. - Tai nạn chiến tranh và thiên tai.
- Cấp cứu do tự tử, cố y gây th-ơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật. - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
5/ Mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của thành phô:
- Các đối t-ợng BHYT bắt buộc do Chính phủ quy định. Trong đề án này chỉ đề cập đối t-ợng BHYT tự nguyện. Do đặc điểm của từng đối t-ợng có khác nhau nên mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của Thành phố cũng khác nhau, cụ thể mức đóng và mức hỗ trợ của đối t-ợng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc nh- sau:
- Đóng BHYT theo hộ và đảm bảo 100% số ng-ời trong hộ tham gia, thì mức đóng BHYT sẽ đ-ợc giảm dần theo quy định d-ới đây (trừ các đối t-ợng đã có thẻ BHYT bắt buộc, ng-ời nghèo, trẻ em d-ới 6 tuổi và học sinh từ 6 đến 18 tuổi kể cả còn trong lứa tuổi học sinh nh-ng không đi học).
- Thành phố hỗ trợ 15.000đ/ng-ời cho mỗi ng-ời khi tham gia BHYT tự nguyện.