Viêm mũi xoang do nấm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 VIÊM MŨI XOANG DO NẤM Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 I Giải phẫu các xoang cạnh mũi 3 1 Xoang hàm 3 2 Xoang sàng 3 3 Xoang trán 4 4 Xoang bướm 4 II Phân loại viêm xoang do nấm 5 2 1 Viêm xoang do nấm xâm nhập cấp tính 5 2 2 Viêm xoang do nấm xâm nhập mạn tính 5 2 3 U hạt do nấm 6 2 4 Nấm cầu 6 2 5 Viêm xoang dị ứng do nấm (AFRS) 6 III Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 7 3 1 Dịch tễ học 7 3 2 Yếu tố nguy cơ 7 3 3 Cơ chế bệnh sinh 8 3 3 1.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 VIÊM MŨI XOANG DO NẤM Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang nấm bệnh lý thực thể quan trọng, chủ đề gây nhiều tranh cãi y học Hiện có khoảng 400000 lồi nấm biết tới, có khoảng 400 lồi gây bệnh cho người, 50 loài nguyên nhân gây bệnh hệ thống nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương Các bào tử nấm tồn khắp nơi mơi trường, chúng liên tục hít vào lưu trữ niêm mạc đường hô hấp Ở người khỏe mạnh, nấm nhìn chung tồn dạng hoại sinh, nhiên, số bệnh nhân điều kiện định liên quan đến sức miễn dịch vật chủ, nấm gây bệnh Nhiều loài nấm nguyên nhân gây viêm xoang, nguyên hay gặp Aspergillus, Bipolaris Rhizopus Để tiên lượng bệnh nhân dự đốn đáp ứng bệnh nhân với điều trị, trước tiên cần phải có phân loại viêm mũi xoang nấm Phân loại viêm xoang nấm gần chấp nhận rộng rãi phân làm loại xâm nhập không xâm nhập Nấm xâm nhập xác định thơng qua có mặt bào tử nấm niêm mạc, niêm mạc, xương, mạch máu xoang cạnh mũi, chia thành nấm xâm nhập cấp tính, nấm xâm nhập mạn tính u hạt nấm Nấm không xâm nhập xác định qua vắng mặt nấm niêm mạc hay mô cạnh mũi, bao gồm nấm cầu viêm mũi xoang dị ứng nấm Chẩn đoán viêm mũi xoang nấm phức tạp, cần dựa lâm sàng cận lâm sàng, quan trọng mô bệnh học thấy diện sợi nấm hay bào tử nấm Điều trị viêm mũi xoang nấm chia làm hai phần Một là, phẫu thuật nhằm loại bỏ kháng nguyên nấm Hai là, điều trị nội khoa nhằm giảm khả tái phát Tuy nhiên, phương pháp điều trị đến chưa chuẩn hóa chưa có chứng rõ ràng hiệu phương pháp Phẫu thuật nội soi mũi xoang thường sử dụng kết hợp với điều trị nội khoa sau mổ corticoid chỗ đường uống, liệu pháp miễn dịch thuốc chống nấm để kiểm soát bệnh Bài Grandround gồm mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nấm Chẩn đoán điều trị viêm xoang nấm I Giải phẫu xoang cạnh mũi Xoang hàm Xoang hàm xoang có hình chóp với thể tích xấp xỉ 15ml người lớn Lỗ thông tự nhiên xoang hàm vị trí dọc theo 1/3 thành xương hàm Thành xoang có lỗ thơng xoang mỏm móc, mào lệ Góc ngồi xoang kéo dài đến cung zygoma xương hàm Mặt sàn ổ mắt đáy xoang liên quan đến chân mỏm xương hàm Xoang sàng  Thành khối bên xương sàng (thành ổ mắt) nằm mặt phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm, phẳng mảnh tờ giấy (xương giấy) Thành dễ bị tổn thương PTNSMX vị trí: phần cao mỏm móc ngang mức bóng sàng, sát mảnh xương giấy vùng mỏng đơi có tượng khuyết xương giấy, làm thoát vị số thành phần ổ mắt   vào xoang Thành trong: thành hốc mũi Thành trên: tiếp khớp với xương trán Đây vùng dễ tổn thương vào não, màng não phẫu thuật mũi xoang Hơn nữa, màng não vùng dính tương đối vào xương xương vùng   bị tổn thương nguy chảy dịch não tủy cao Thành dưới: bao gồm bờ ngách mũi Thành trước: mặt vát quay phía trước ngồi Tại đây, có nửa xoang, tiếp khớp với nửa xoang xương lệ phía (các tế bào mỏm móc, qua liên quan đến ống lệ mũi nửa xoang phía tiếp khớp với nửa xoang mặt sau mỏm trán xương hàm phía (tế bào tiền ngách)  Thành sau: Tiếp khớp với thân bướm Ở phía rãnh sàng bướm, phía ngồi nửa xoang, tạo với mặt trước xoang bướm thành tế bào sàng sau trung tâm tế bào sàng sau Xoang trán Có hai xoang hai bên, thực chất tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm hai xương trán Hình dạng giải phẫu bình thường xoang trán ngách trán nhìn giống hình đồng hồ cát với điểm hẹp trương ứng với lỗ thơng xoang trán Cũng coi xoang trán có hình tháp mặt, đáy đỉnh: - Thành trước: dày - mm, tương ứng vùng lông mày Thành sau: qua thành liên quan với màng não cứng Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch bên - Đáy xoang: gồm phần hay đoạn ổ mắt phần hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp thu hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán Xoang bướm Có hai xoang bướm phải trái kích thước thường khơng cân xứng, nằm thân xương bướm ngăn cách vách ngăn Lỗ thông xoang bướm đổ ngách sàng bướm nằm đuôi vách ngăn Xoang bướm có liên quan với cấu trúc quan trọng đặc biệt sọ:  Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi) Thành bên: liên quan với động mạch cảnh nằm xoang   tĩnh mạch hang, dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI Thành dưới: vịm, loa vòi hai bên Thành trên: liên quan đến tuyến yên  II Phân loại viêm xoang nấm Phân loại viêm xoang nấm đề cập phát triển vài kỉ qua Phân loại hợp lí giúp lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng Sự phân loại nấm xâm nhập không xâm nhập đề cập lần Hora năm 1965 dựa đặc điểm lâm sàng U hạt nấm mô tả lần đầu Sudan năm 1967 báo cáo Paskintan, Ấn Độ Mỹ Năm 1997, Deshazo cộng đề xuất phân loại chẩn đoán viêm xoang nấm sau Mô bệnh học Nấm không xâm nhập Nấm cầu Viêm mũi xoang dị ứng nấm Nấm xâm nhập Nấm xâm nhập cấp tính Nấm xâm nhập mạn tính U hạt nấm Sơ đồ 1: Phân loại viêm mũi xoang nấm 2.1 Viêm xoang nấm xâm nhập cấp tính Là bệnh xâm nhập nấm, tiến triển nhanh vòng tuần, thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch Sự nhiễm trùng cấp tính xảy xâm nhập mạch máu nấm, dẫn đến huyết khối tắc mạch hoại tử mô 2.2 Viêm xoang nấm xâm nhập mạn tính Là loại gặp nấm xoang xâm nhập, thường gặp bệnh nhân mắc đái tháo đường bệnh nhân miễn dịch bình thường Bệnh diễn biến chậm, tuần 2.3 U hạt nấm Bệnh diễn biến thầm lặng, thường gặp bệnh nhân miễn dịch bình thường Triệu chứng lâm sàng hay kèm theo lồi mắt, thường lồi mắt bên Bệnh báo cáo Sudan, Ấn Độ Paskintan 2.4 Nấm cầu Được mô tả tích tụ sợi nấm bào tử nấm, phát triển từ nấm hoại sinh xoang, bệnh không xâm lấn, thường xoang, hay gặp xoang hàm Tuy nhiên, bệnh gặp xoang khác, gặp nhiều xoang 2.5 Viêm xoang dị ứng nấm (AFRS)       Bent Kuhn đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán gồm: Quá mẫn typ I Polyp mũi Hình ảnh CT đặc trưng Sự diện nấm qua soi tươi Mô bệnh học thấy chất nhầy dị ứng chứa nấm, không xâm nhập mô  Tác giả cho rằng, viêm mũi xoang tăng bạch cầu ưa acid (EMRS) AFRS biểu khác bệnh lý III Dịch tễ học, chế bệnh sinh yếu tố nguy 3.1 Dịch tễ học Viêm xoang nấm báo cáo toàn giới Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh khác với tần suất cao báo cáo Sudan, Tây Nam Hoa Kì Ấn Độ, nơi có khí hậu khơ nóng Bệnh có xu hướng ngày gia tăng tất thể Theo tác giả Anderson Trung tâm Ung Bướu Texas, số lượng ca nhiễm nấm xoang xâm nhập gia tăng từ 8/100000 (1989-1993) lên 17/100000 (1994-1998) Yếu tố theo mùa vài tác giả đề cập đến nghiên cứu nhiễm nấm Mucorales Theo Talmi cộng (Israel), có 16/19 nhiễm Mucormycosis xoang-mắt- não xảy vào tháng 8- tháng 11 Funada cộng (Nhật Bản) báo cáo 6/7 ca xảy vào tháng 8- tháng 3.2 Yếu tố nguy  Nhiều yếu tố môi trường sức đề kháng thể cho góp phần vào phát triển viêm xoang nấm Các bào tử nấm hít vào từ khơng khí biến đổi từ dạng hoại sinh sang dạng gây bệnh tắc  nghẽn lỗ thông xoang dẫn đến giảm thông khí xoang Tỷ lệ mắc bệnh cao vùng có khí hậu khơ nóng bụi bẩn khô cằn làm tăng viêm nhiễm xuất tiết niêm mạc, tạo điều kiện cho nấm phát triển Sự viêm nhiễm lại thúc đẩy hai trình mẫn nhanh chậm thể với kháng nguyên nấm, dẫn đến viêm  xoang nấm Một số yếu tố khác xem xét viêm mũi xoang điều trị kháng sinh steroid xịt chỗ làm thay đổi hệ vi khuẩn, pH miễn dịch niêm mạc xoang Điều tạo môi trường thuận lợi giúp bào tử nấm hít vào từ khơng khí có hội phát triển, đặc biệt địa bệnh nhân đái tháo đường suy giảm miễn dịch Sơ đồ Yếu tố nguy viêm mũi xoang nấm xâm nhập 3.3 Cơ chế bệnh sinh 3.3.1 Cơ chế gây bệnh viêm mũi xoang nấm xâm nhập Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có xu hướng bị viêm xoang nấm xâm nhập, loại nấm xâm nhập cấp tính Các case bệnh báo cáo bệnh nhân đái tháo đường (đặc biệt nhiễm toan ceton), bệnh máu (giảm bạch cầu, bạch cầu cấp, u lympho, đa u tủy xương, thiếu máu bất sản), HIV, xơ gan, carcinoma, viêm gan, viêm thận cầu thận, suy thận, tăng ure máu, suy tủy xương, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch ( steroid, hóa trị) - Bệnh nhân mắc bệnh máu (chiếm 40%) 10 -Giai đoạn tiến triển Sự ăn mòn xương thường gặp bệnh giai đoạn tiến triển Phá hủy xương gây xâm nhập vào nội sọ ổ mắt Sự xâm nhập dẫn đến hoại tử mạch máu thường cho hình ảnh khơng ngấm thuốc phim CT tiêm thuốc cản quang *Trên phim MRI có thuốc đối quang từ gadolinium Là phương pháp đánh giá xâm lấn tốt Hình ảnh giảm tín hiệu MRI có độ nhạy (86%) so với chụp CT scan (69%).Cần chụp MRI lát mỏng T1W T2W để đánh giá tồn diện cấu trúc sọ, xoang cạnh mũi, ổ mắt khu vực nghi ngờ lâm sàng + Nếu liên tục lớp mỡ ổ mắt, kèm theo tăng tín hiệu vận nhãn T2 gợi ý bênh xâm lấn ổ mắt + Một dấu hiệu gợi ý xâm lấn nội sọ sớm tăng tín hiệu màng mềm, giai đoạn sau gặp viêm não, u hạt, áp xe não + Đôi khi, lan vào sọ não xảy trực tiếp từ xoang bướm, lan vào xoang hang Điều dẫn đến huyết khối xoang hang xâm nhập vào động mạch cảnh gây tắc mạch giả phình mạch gây nhồi máu lớn não 37 Phim MRI T1 thấy hình ảnh xâm lấn lớp mỡ quanh xoang hàm (mũi tên), dấu hiệu sớm nấm xâm nhập 38 7.2 Viêm xoang nấm xâm nhập mạn tính -Trên hình ảnh CT khơng tiêm thuốc cản quang + Biểu khối tăng tỉ tương tự khối u ác tính, phá hủy thành xoang, xâm lấn cấu trúc lân cận ổ mắt, cứng, trần sàng +Dấu hiệu dày thành xương phim CT gợi ý viêm mạn tính + Có thể thấy hình ảnh liên tục phá hủy thành xoang hay thâm nhiễm tổ chức mô mềm xung quanh xoang hàm Nhiều trường hợp phân biệt khối u ác tính hay nấm xâm nhập phim - Trên MRI, niêm mạc xoang viêm nấm cho hình ảnh giảm tín hiệu T1 T2, đơi nhầm với khí xoang Sự lan rộng bệnh ngồi xoang nội sọ đánh giá MRI tốt CT 39 Phim CT coronal thấy hình ảnh phá hủy thành xoang hàm trái, vùng đáy xoang ( mũi tên) bị phá hủy gây dấu hiệu xoang- mũi- miệng 7.2.1 U hạt nấm Có báo cáo chẩn đốn hình ảnh u hạt nấm Theo Stringer Ryan mô tả đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u hạt nấm tương tự với hình ảnh viêm xoang nấm xâm nhập mạn tính 7.2.2 Nấm cầu Một số hình ảnh gợi ý nấm cầu CT scan gồm: + Sự diện hình ảnh tăng tỷ trọng dạng kim loại lòng xoang + Sự tồn đám canci hóa, xung quanh có đám vi vơi hóa + Mật độ khơng đồng nhất, xoang, nhiều xoang + Thành xương xung quanh viêm dày ăn mòn tăng áp lực Trên MRI, nấm cầu hình ảnh giảm tín hiệu trống tín hiệu T1 T2 Sự xuất cation kim loại có từ tính sắt, magie mangan tạo vùng giảm tín hiệu phim T2W Đặc biệt, có dấu hiệu mờ xoang hàm xoang bướm điểm cho bệnh lý u 18% bệnh lý ác tính 7-10% Tuy nhiên, vài nghiên cứu thấy có hình ảnh mờ xoang chẩn đốn hình ảnh 10-45 % trường hợp xoang bướm 0-55% trường hợp xoang hàm nấm cầu 40 Hình ảnh viêm xoang hàm phải nấm cầu bệnh nhân nữ 49 tuổi, CT scan không tiêm thuốc cản quang thấy hình ảnh đám vơi hóa lòng xoang thành xương xung quanh viêm dày 7.2.3 Viêm xoang dị ứng nấm Trên CT, có đặc điểm + Hình ảnh tăng tỷ trọng lòng xoang lắng đọng muối canci kim loại từ tổ chức nấm tăng tỷ trọng chất nhầy dị ứng ( thành phần protein cao chất nhầy) + Hình ảnh xói mịn xương hay gặp ( 20-98% theo tác giả), thường xảy tế bào sàng + Ổ mắt phận dễ bị đè đẩy xương giấy mỏng + Đè đẩy vào hố sọ gặp Hay gặp hố sọ trước 41 Hình ảnh CT scan viêm mũi xoang nấm Bipolaris dị ứng bệnh nhân nam, 26 tuổi (a,b) lát Coronal cho thấy hình ảnh xoang bị xói mịn, giãn rộng, tăng tỷ trọng lịng xoang bướm, sàng, hàm phải (mũi tên) Hình ảnh lan rộng vào hốc mũi (*) từ xoang sàng bên xoang hàm phải Trên cửa sổ xương (c,d) cho thấy xói mịn thành xương trần sàng xương giấy, gây đè đẩy vào nội sọ ổ mắt Trên phim MRI + Có độ đặc hiệu cao AFRS, đặc biệt kết hợp thêm với phim CT + Trên xung T1W thấy hình ảnh tăng, giảm tín hiệu hỗn hợp Trên T2W thấy hình ảnh đặc trưng giảm vùng trống tín hiệu +Hình ảnh xương thành xoang bị mỏng, bị ăn mịn 20% trường hợp 42 Hình ảnh phim MRI viêm mũi xoang nấm Bipolaris dị ứng bệnh nhân nam, 22 tuổi (a,b) T1W khơng tiêm đối quang từ thấy hình ảnh tăng tín hiệu vị trí xoang hàm, sàng sau xoang bướm trái ( mũi tên hình a), xoang trán bên ( mũi tên hình b) Thì T2W cho thấy hình ảnh giảm tín hiệu xoang tương ứng ( mũi tên hình c,d) 43 VIII Điều trị 8.1 Viêm mũi xoang nấm xâm nhập - Các nghiên cứu khuyến cáo việc cần làm điều trị gồm + Bắt đầu thuốc chống nấm toàn thân + Bệnh nhân cần phẫu thuật, phẫu thuật nội soi để lấy niêm mạc xoang hoại tử + Cần giảm liệu pháp ức chế miễn dịch bệnh nhân - Điều trị viêm xoang nấm xâm nhập gặp nhiều thách thức + Thứ nhất, lựa chọn thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm dựa lâm sàng chẩn đốn hình ảnh khó khăn thuốc nhóm triazole (ngoại trừ Posaconazole), khơng có hiệu với Mucormycosis + Thứ hai, dựa mức độ thời gian suy giảm miễn dịch, nấm xâm nhập diễn biến cấp tính, địi hỏi phải can thiệp cấp cứu Những can thiệp bao gồm điều trị hiệu bệnh nền, phẫu thuật sử dụng thuốc kháng nấm theo dõi chặt chẽ độc tính tương tác thuốc + Thứ ba, đáp ứng thời gian điều trị dựa kinh nghiệm bác sĩ, đặc biệt khó khăn bệnh nhân suy giảm miễn dịch lâu ngày - Những yếu tố nghĩ đến Mucormycosis nhiều Aspergillus gồm + Dịch tễ học bệnh lí • • • • Vùng địa lí có tỷ lệ nhiễm Mucormycosis cao Tình trạng thừa sắt Đái tháo đường có/ khơng nhiễm toan ceton Tiền sử dùng voriconazole echinocandin + Lâm sàng, cận lâm sàng • • Hoại tử cứng mũi Chảy dịch mũi màu đen nhầy máu • Xét nghiệm galactomannan âm tính nhiều lần 44 8.1.1 Kiểm sốt bệnh lý - Giảm dần liệu pháp ức chế miễn dịch khơng khả thi, đặc biệt bệnh nhân ghép tạng Tuy nhiên, giảm dừng corticosteroid khuyến cáo nhằm kiểm soát đường huyết giảm nguy gây nhiễm toan ceton Tình trạng toan ceton làm tăng lượng sắt tự máu, từ làm tăng nguy nhiễm Mucormycosis nước phát triển - Kiểm soát đường huyết Tăng đường huyết điều trị corticosteroid liều cao kéo dài yếu tố nguy nhiễm Mucormycosis - Giảm bạch cầu hạt cần điều trị nhanh chóng cách sử dụng yếu tố kích bạch cầu (G-CSF) ngừng sử dụng loại hóa chất gây ức chế tủy xương 8.1.2 Phẫu thuật Cần phẫu thuật sớm, nhiều lần để lấy bỏ mô hoại tử tối đa , tảng để điều trị thành công Phẫu thuật kết hợp dùng thuốc chống nấm hệ thống mang lại hiệu sống Điều giải thích nấm xâm nhập mạch máu gây huyết khối hoại tử mô làm thuốc chống nấm khó tác dụng vào mơ nhiễm bệnh làm giảm hiệu thuốc Các tổn thương nhỏ, khu trú cần phẫu thuật lấy bỏ trước chúng lan rộng đến cấu trúc quan trọng quan xa Cần lấy đến phần niêm mạc lành, điều xác định phẫu thuật sinh thiết tức 8.1.3 Thuốc kháng nấm hệ thống - Nhóm Polyene thuốc ưu tiên điều trị Mucormycosis Các nghiên cứu cho thấy amphotericin B bào chế dạng phức hợp với lipid dạng liposom ( LAmB) có liên quan đến tăng cải thiện bệnh ( phần toàn bộ) tỷ lệ sống Ở bệnh nhân sử dụng Amphotericin B deoxycholic ( AmBD) thuốc điều trị chính, tỷ lệ cải thiện bệnh dao động từ 060%, tỷ lệ tử vong dao động 39-75% Còn bệnh nhân sử dụng LAmB tỷ lệ đáp ứng 32-100%, tử vong 5-61% 45 LAmB mang lại lợi ích vượt trội soi với AmBD độc tính với thận, có khả thấm vào hệ thống thần kinh trung ương tốt tác dụng điều hòa miễn dịch Liều Amphotericin B tiêm dao động từ 1-1,5ml nồng độ dao động từ 1-3.5mg/ml ngày, kéo dài hàng tuần - Posaconazole thuốc thuộc nhóm azole FDA chấp nhận invitro có hoạt tính chống Mucorales.Tuy nhiên, nghiên cứu dược động học dược lực học cho thấy Posaconazole có tác dụng điều trị Mucormycosis chuột Do đó, Posaconazole khơng khuyến cáo thuốc điều trị Mucormycois Ngồi ra, kết hợp Posaconazole với LAmB AmBD khơng mang lại hiệu so với dùng LAmB/ AmBD đơn độc Bệnh nhân đáp ứng với Amphotericin B trì thuốc tuần, sau vài ngày chuyển sang Posaconazole đường uống 8.1.4 Điều trị bổ trợ Corticoid đường uống nên tránh sử dụng có khả ức chế miễn dịch Tuy nhiên, số trường hợp liên quan đến giảm phù nề ổ mắt phù não, cần cân nhắc lợi ích nguy Liệu pháp oxy cao áp biện pháp bổ trợ, đặc biệt bệnh nhân tiểu đường mắc nấm xoang xâm nhập biến chứng nội sọ Tăng phân áp oxy giúp cải thiện hoạt động bạch cầu hạt, ức chế phát triển Mucorales invitro tăng tốc độ chữa lành vết thương thơng qua tăng giải phịng yếu tố tăng trưởng mơ Khơng có liệu lâm sàng đề xuất áp lực thời gian thích hợp để điều trị Liệu pháp thường dùng giai đoạn cấp, áp lực trì 2.4-3 ATA, hai lần ngày tùy thuộc tình trạng bệnh khả chịu đựng áp lực Sắt đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh Mucormycosis liên quan đến đặc tính tăng sinh xâm nhập mạch máu Vai trò thuốc thải sắt Deferasirox tạo phức với ion sắt, mà khơng có hoat tính Siderophore, làm nấm không hấp thụ sắt để phát triển 46 Các biện pháp tăng cường miễn dịch xem xét bệnh nhân đáp ứng với điều trị, bao gồm sử dụng cytokine (Vd yếu tố kích thích bạch cầu hạt, interferon) Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, truyền bạch cầu hữu ích bạch cầu tăng trở lại Mặc dù vậy, lợi ích lâm sàng chưa chứng minh, kèm theo tác dụng phụ nghiêm trọng xảy nhiễm độc phổi, xuất huyết báo cáo bệnh nhân nấm phổi hội Nghiên cứu cho thấy nấm men nấm mốc có cấu trúc tương đồng calcineurin mTOR, chất cần thiết cho phát triển tăng sinh nấm Do đó, ngồi tác dụng ức chế miễn dịch, chất ức chế calcineurin (tacrolimus, cyclosporin) chất ức chế mTOR (sirolimus, everolimus) cịn có tác dụng kháng nấm Nghiên cứu invitro cho thấy Colistin có tác dụng diệt nấm Rhizopus oryzae thơng qua phá hủy màng tế bào không bào 8.1.5 Thời gian điều trị Càng lâu tốt, việc điều trị nên cá thể hóa cần tiếp tục hồi phục tất dấu hiệu triệu chứng lâm sàng Ni cấy theo dõi âm tính điều trị ổn định bệnh lý 8.1.6 Theo dõi tái phát Khơng có marker dùng để theo dõi tái phát Bệnh lý không kiểm soát lầm tăng nguy tái phát bệnh Bệnh nhân nên theo dõi thường xuyên qua nuôi cấy sinh thiết 8.1.7 Tiên lượng Tỷ lệ tử vong nấm xâm nhập, đặc biệt Mucormycosis 60% Tiên lượng xác định vị trí nhiễm trùng yếu tố người bệnh đặc biệt tình trạng tiềm ẩn bệnh huyết học ức chế miễn dịch 47 8.2 Nấm cầu Vì nấm cầu không xâm nhập nên thuốc kháng nấm chỗ tồn thân khơng thích hợp để sử dụng Vì thế, điều trị nấm cầu chủ yếu phẫu thuật nội soi mũi xoang (FESS) Mục đích phẫu thuật cần nhắm vào xoang bị ảnh hưởng yếu tố liên quan đến bệnh Tổ chức nấm cần lấy cần bơm rửa xoang Phần niêm mạc xung quanh cần lấy làm giải phẫu bệnh để loại trừ nấm xâm nhập Tuy nhiên, vài phương pháp phẫu thuật khác phẫu thuật nội soi qua cửa sổ thành trước xoang hàm mô tả y văn (osteoplastic approach) Sự tái phát bệnh sau phẫu thuật báo cáo 4% 3,2% hai nghiên cứu có thời gian theo dõi lâu dài Thêm vào đó, vài tác giả báo cáo có 50% bệnh nhân bị viêm sau phẫu thuật 14% để lại mảnh nấm tồn dư với phẫu thuật mở xoang hàm đơn giản, mở xoang kết hợp với mở cửa sổ dưới khơng thấy tượng tồn dư Corticoid đường uống đường xịt chỗ khơng có liệu hay nghiên cứu đề xuất có vai trị điều trị bệnh Tuy nhiên, chúng thường sử dụng phần chăm sóc ban đầu sau phẫu thuật 8.3 Nấm xoang dị ứng Điều trị bệnh bao gồm nội khoa phẫu thuật Tuy nhiên, bệnh nhân thường trải qua vài đợt điều trị nội khoa phẫu thuật trước chẩn đoán AFRS Trong thực tế, theo Bent Kuhn, có mặt chất nhầy dị ứng soi tươi nấm dương tính cần thiết để chẩn đốn bệnh Vì thế, hầu hết chẩn đoán AFRS dựa chứng sau phẫu thuật 48 Nhìn chung, chìa khóa phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn tổ chức nấm chất nhầy dị ứng, đồng thời tạo đường dẫn lưu xoang rộng rãi Các bệnh phẩm niêm mạc xoang, chất nhầy dj ứng cần gửi làm xét nghiệm mô bệnh học, nhuộm soi nuôi cấy nấm Điều quan trọng mơ bệnh học xác định xem có nấm xâm nhập hay không Điều trị nội khoa sau phẫu thuật phác thảo Gan cộng năm 2014 Tác giả khuyến khích sử dụng steroid đường uống chỗ Việc dùng thuốc chống nấm đường uống liệu pháp miễn dịch dành cho trường hợp kháng trị - Steroid Việc sử dụng corticosteroid (uống chỗ) chứng minh có lợi AFRS lý tương tự CRS gồm giảm phản ứng viêm, giảm bạch cầu ưa acid lượng IgE Khơng có khuyến cáo liều xác steroid đường uống, việc dùng liều công ngắn ngày so sánh với liều kéo dài giảm dần liều Dễ hiểu điều trị đường uống dài ngày gây tác dụng phụ thuốc Có chứng sử dụng steroid chỗ đơn độc AFRS Có chứng ủng hộ việc sử dụng kết hợp với steroid đường uống, tỷ lệ tái phát sau năm thấp (15% ) so sánh với giả dược (50%) -Thuốc chống nấm Thuốc chống nấm sử dụng để điều trị AFRS sau phẫu thuật Mặc dù, AFRS bệnh nhiễm trùng nấm, mục đích sử dụng để giảm tải đáp ứng miễn dịch với nấm Tuy nhiên, lợi ích biện pháp gây tranh cãi Gan cộng kết luận việc sử dụng Itraconazole có lợi ích số bệnh nhân giúp giảm nhu cầu sử dụng steroid Nhưng thuốc có nhiều tác dụng phụ nên việc sử dụng thuốc chống nấm phương pháp cuối bệnh nhân AFRS không đáp ứng với liệu pháp steroid 49 Thuốc chống nấm đường chỗ có tác dụng khơng khuyến cáo sử dụng thường quy -Liệu pháp miễn dịch Dựa chế bệnh sinh AFRS phản ứng mẫn typ I, nghiên cứu phát triển để điều trị bệnh liệu pháp miễn dịch Liệu pháp mô tả tiêm da, mục đích hạn chế phản ứng với kháng nguyên nấm, tương tự liệu pháp miễn dịch với phấn hoa viêm mũi dị ứng Các nghiên cứu hệ thống y văn cho thấy chứng loại C liệu pháp điều trị AFRS Các chứng nhìn chung hạn chế, đánh giá cho thấy hiệu mặt cải thiện triệu chứng thời gian ngắn (3-4 năm), lâu dài khơng mơ tả Bên cạnh đó, có chứng cho thấy liệu pháp giúp giảm nhu cầu sử dụng steroid sau phẫu thuật Tuy nhiên, chứng lợi ích liệu pháp hạn chế giá thành cao nên liệu pháp thường dành cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu -Thuốc đối kháng thụ thể Leukotrience Một vài nghiên cứu cho thấy thuốc có hiệu vài trường hợp kháng trị với điều trị thơng thường Tuy nhiên, cịn cần nghiên cứu thêm -Liệu pháp sinh học Gần đây, việc sử dụng liệu pháp sinh học mục đích giảm chất trung gian viêm (Vd chất kháng IgE kháng IL-5) đề xuất Điều ngoại suy từ việc sử dụng chúng bệnh hen Các nghiên cứu ban đầu tập trung vào việc sử dụng liệu pháp sinh học (VD omalizumab mepolizumab) cho thấy kết đầy hứa hẹn Có cải thiện điểm số SNOT22 (31%) điểm số nội soi (61%) bệnh nhân điều trị omalizumab cho AFRS hen Tuy nhiên, cần thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mơ lớn để đánh giá lợi ích liệu pháp trước đưa vào sử dụng 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Imaging Features of Invasive and Noninvasive Fungal Sinusitis: A Review Manohar Aribandi, MD ● Victor A McCoy, MD2 ● Carlos Bazan III, MD Invasive Fungal Rhinosinusitis Gauri Makekar EPOS 2020 Pathology of Fungal Rhinosinusitis: A Review Kathleen T.Montone Difficulties in the diagnosis of fungal rhinosinusitis – Literature review Elena Patrascu, Claudiu Manea, Codrut Sarafoleanu Bailey vol Cumming otolaryngology sixth edition Invasive and non- invasive fungal rhinosinusitis – a review and update of the evidence Peter George Deutsch, Joshua Whittaker and Shashi Prasad 51 ... đoán viêm xoang nấm sau Mô bệnh học Nấm không xâm nhập Nấm cầu Viêm mũi xoang dị ứng nấm Nấm xâm nhập Nấm xâm nhập cấp tính Nấm xâm nhập mạn tính U hạt nấm Sơ đồ 1: Phân loại viêm mũi xoang nấm. .. chống nấm để kiểm soát bệnh Bài Grandround gồm mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nấm Chẩn đoán điều trị viêm xoang nấm I Giải phẫu xoang cạnh mũi Xoang hàm Xoang hàm xoang có... mạch máu xoang cạnh mũi, chia thành nấm xâm nhập cấp tính, nấm xâm nhập mạn tính u hạt nấm Nấm không xâm nhập xác định qua vắng mặt nấm niêm mạc hay mô cạnh mũi, bao gồm nấm cầu viêm mũi xoang dị