Bệnh án nhịp nhanh thất đã về xoang

BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN T Năm sinh : 1938 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hội An - Quảng Nam Ngày nhập viện: 21h31 ngày 13/04/2021 Ngày làm bệnh án: 26/04/2021 II Bệnh sử Lý vào viện Đau ngực Quá trình bệnh lý Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thức giấc đau kiểu đè nặng mũi ức lan lên ngực, không tư giảm đau, không dùng thuốc, kèm mệt, vã mồ hôi, lạnh, hồi hộp khó thở hít vào Sau bệnh nhân đưa vào bệnh viện H chẩn đoán nhịp nhanh thất đau thắt ngực, điều trị không rõ Bệnh nhân hết khó thở cịn đau ngực, mệt nên chuyển vào bệnh viện đa khoa Đ * Ghi nhận cấp cứu ĐKĐN + BN tỉnh táo, sinh hiệu ổn + Đau kiểu đè nặng ngực + Các quan khác không phát bất thường * Diễn tiến bệnh phòng + Ngày 14/4: Cơn ngất nhiều lần + Ngày 16/4: Đau kiểu đè nặng mũi ức kèm mệt, vã mồ hơi, khó thở, sau ý thức shock điện + Ngày 16/4: Đặt máy tạo nhịp tạm thời + Ngày 20/4: Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn + Ngày 20/4 đến nay: bệnh tỉnh, khơng cịn triệu chứng III - Tiền sử Bản thân + Cách 20 năm, bệnh nhân chẩn đoán rối loạn nhịp (không rõ loại) bệnh viện H, điều trị tái khám thường xuyên lần/ tháng Trung bình năm có 2-3 lần nhập viện tháng gần nhập viện lần + Năm 2017 điều trị RF chẩn đoán tim nhanh thất + Tăng huyết áp 20 năm, điều trị thuốc thay đổi tháng, điều trị thường xuyên + Hút thuốc bỏ 20 năm + Chưa ghi nhận ĐTĐ, hen + Dị ứng: Ampicillin, biseptol Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám (26/4/2021) Toàn thân -Bệnh nhân tỉnh -Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút + Huyết áp:110/70 mmHg + Nhiệt: 37°C + Nhịp thở: 20 lần/phút -Thể trang trung bình ( m= 57, h=1m6, BMI= 22.27) -Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy 2 Cơ quan a Tuần hoàn -Tim mạch: + Khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng hồi hộp + Đặt máy tạo nhịp ngực bên P, vết mổ dài khoảng cm khô, không chảy mủ, dịch + Lồng ngực cân đối + Nhịp tim đều, tần số: + T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý Mạch Chi M.cảnh Dưới đòn Chi dưới Nách Cánh tay Quay Bẹn Khoeo Mu Chày sau T P T P T P T P T P T P T P T P T P X X X X X X X X X X X X X X X X X X Mất mạch Mạch yếu Mạch bình thường Khối phình có ranh giới b.Hơ hấp: -Khơng ho, khơng khó thở -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở -Phổi thơng khí rõ, tần số 20 lần/ phút -Khơng nghe ran c.Tiêu hóa: -Ăn uống bình thường, khơng buồn nơn, khơng nơn -Đại tiện bình thường -Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-) -Gan lách không sờ thấy d.Thận – Tiết niệu: -Tiểu thường, nước tiểu vàng -Cầu bàng quang (-) -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e.Thần kinh – Cơ xương khớp: -Bệnh tỉnh, khơng đau đầu chóng mặt -Khơng có dấu thần kinh khu trú V Cận lâm sàng Công thức máu WBC 5.76 (4 - 10) 10 /L NEU% 60.8 (50 - 75) % NEU 3.50 (1,7 – 7,5) 10 /L LYM% 22.4 (20 – 45) % MONO% 10.00 (0,0 – 9.0) % RBC 3.78 (4,0 – 5,0) 10 HGB 119 (120 - 160) g/L HCT 36.1 (35 - 55) % MCV 95.6 (85 - 95) fL MCH 31.4 (28 - 32) pg MCHC 328 (320 - 360) g/L PLT 175 (150 - 450) 10 /L MPV 6.28 (5.0-10) fL PDW 19.3 (9.0-17) 12 /L Sinh hóa máu Sinh hóa máu glucose 5.31 (3.9-6.7) Mmol/L ure 3.3 2.5-7.5 Mmol/L creatinine 106.7 62-120 μmol/L AST (SGOT) 36 ( 30s => Nhịp nhanh thất đơn hình bền bỉ VII Tóm tắt – biện luận – chẩn đốn: 1.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 84 tuổi vào viện đau ngực, tiền sử rối loạn nhịp 20 năm Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng hội chứng sau: - Dấu chứng nhịp nhanh thất: + Ngất + Nhịp tim 160 lần/ phút + ECG: • • • • Nhịp thất Tần số 160 lần/ phút Khơng có sóng P, phức QRS độc lâp, đơn dạng Thời gian nhịp nhanh > 30s =>Nhịp nhanh thất đơn hình bền bỉ -Dấu chứng nhịp chậm xoang: + Cơn ngất nhiều lần + Nhịp tim 52 lần / phút + ECG: • • • Nhịp xoang, Tần số 52 lần/ phút Trục trung gian =>Nhịp chậm xoang -Dấu chứng tăng huyết áp: + Tiền sử: tăng huyết áp 20 năm + Đang sử dụng Losartan: viên/ ngày -Dấu chứng suy thận: eGFR: 40,47 mL/kg/1,73 m2 da -Dấu chứng có giá trị: + Troponin T-hs : 0,03 (0,00 -0,14) + Đã cấy ICD • Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Nhịp nhanh thất nhịp chậm xoang - Bênhh kèm: Tăng huyết áp / Suy thận - Biến chứng: chưa Biện luận: - Bệnh chính: Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam, hội chứng nút xoang bệnh lý gồm: + Nhịp chậm xoang có triệu chứng + Ngưng xoang + Bloc xoang nhĩ + Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm + Rung nhĩ đáp ứng thất chậm Ở bênh nhân có dấu chứng nhịp chậm xoang nên em nghĩ hội chứng nút xoang bệnh lý bệnh nhân nhịp chậm xoang có triệu chứng Thêm vào đó, lâm sàng bệnh nhân có nhiều lần lên nhịp nhanh thất nên em chẩn đoán nhịp nhanh thất nhịp chậm xoang Hiện bệnh nhân cấy ICD, nhịp lúc 70 lần/ phút, trở nhịp xoanh bình thường nên em chẩn đốn nhịp nhanh thất xoang -Về bệnh kèm: + Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp Losartan viên/ sáng huyết áp trì 110/70 mmHg Yếu tố nguy bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi > 55, hút thuốc lá, xếp vào nhóm yếu tố nguy trung bình Về biến chứng tim, siêu âm tim kết bình thường nên em nghĩ chưa có biến chứng tim Em đề nghị soi đáy mắt, siêu âm doppler động mạch cảnh làm bilan lipid máu để tầm soát biến chứng tăng huyết áp + Suy thận: bệnh nhân có eGFR: 40,47 mL/kg/1,73m2 da, em nghĩ đến có suy thận khơng rõ giai đoạn cấp hay mạn, mặt khác suy thận biến chứng tăng huyết áp Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Nhịp nhanh thất xoang - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Suy thận - Biến chứng: chưa ... chứng nút xoang bệnh lý bệnh nhân nhịp chậm xoang có triệu chứng Thêm vào đó, lâm sàng bệnh nhân có nhiều lần lên nhịp nhanh thất nên em chẩn đoán nhịp nhanh thất nhịp chậm xoang Hiện bệnh nhân... chứng nút xoang bệnh lý gồm: + Nhịp chậm xoang có triệu chứng + Ngưng xoang + Bloc xoang nhĩ + Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm + Rung nhĩ đáp ứng thất chậm Ở bênh nhân có dấu chứng nhịp chậm xoang. .. nhịp nhanh > 30s = >Nhịp nhanh thất đơn hình bền bỉ -Dấu chứng nhịp chậm xoang: + Cơn ngất nhiều lần + Nhịp tim 52 lần / phút + ECG: • • • Nhịp xoang, Tần số 52 lần/ phút Trục trung gian =>Nhịp