Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HIỆU QUẢ BẢO VỆ TẾ BÀO GAN CỦA SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu đƣợc trình bày luận án trung thực, khách quan chƣa đƣợc công bố nơi Tác giả luận án MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt i iii Danh mục hình iv Danh mục bảng v Danh mục biểu đồ vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu mổ Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan Cơ chế sinh lý bệnh tổn thƣơng tế bào gan thiếu máu - tái tƣới máu phẫu thuật cắt gan 12 Cơ sở sinh lý chế bảo vệ tế bào tiền thích nghi 22 Các nghiên cứu giới Việt Nam hiệu bảo vệ tế bào sevofluran Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 36 Thiết kế nghiên cứu 36 2 Đối tƣợng nghiên cứu 36 Thời gian địa điểm nghiên cứu 37 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 Các biến số nghiên cứu 38 Phƣơng pháp công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 43 Quy trình nghiên cứu 46 Phƣơng pháp phân tích liệu 50 Đạo đức nghiên cứu 51 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 53 Đặc điểm ba nhóm nghiên cứu 54 So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan sau mổ 59 3 Động học dấu sinh học sau mổ 61 Biến chứng thời gian nằm viện 73 Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST 74 Động học xét nghiệm chức gan trƣờng hợp tử vong 79 Chƣơng 4: BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 81 81 Đánh giá hiệu bảo vệ tế bào gan sevofluran lên mức độ tổn thƣơng tế bào gan nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ 82 Đánh giá hiệu bảo vệ tế bào gan sevofluran động học INR, aPPT tiểu cầu bilirubin toàn phần sau mổ 97 4 Đánh giá hiệu bảo vệ tế bào gan sevofluran tỉ lệ biến chứng thời gian nằm viện 100 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 103 KẾT LUẬN KIẾN NGH DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 104 105 i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase ANT Protein adenine nucleotide translocator aPTT Activated partial thromboplastin time ASA American Society of Anesthesiologists AST Aspartate aminotransferase ATP Adenosin triphosphate BMI Body's Mass Index BN Bệnh nhân CT-Scan Computed tomography scan CVP Central venous pressure ET-1 Endothelin-1 EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide FiO2 Fraction of inspired oxygen GDH Glutamate dehydrogenase IL-1 Interleukin-1 IL-6 Interleukin-6 IL-8 Interleukin-8 iNOS Inducible nitric oxide synthase INR International Normalized Ratio MAC Minimum alveolar concentration NO Nitric oxide OR Odd ratio PAF Platelet activating factor PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood ii PT Permeability transition RFA Radiofrequency ablation ROS Reactive oxygen species SM Sphingomyelin SpO2 Saturation of peripheral oxygen TCI Target-controlled infusion TNF-α Tumor necrosis factor- α Vt Tidal volume VGSV Viêm gan siêu vi iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa American Society of Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologists Body's Mass Index Chỉ số khối thể Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm End-tidal Carbon Dioxide Phân áp CO2 cuối thở Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy hít vào Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Platelet activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Partial pressure of oxygen in arterial Phân áp oxy máu động mạch blood Inorganic phosphate Phosphate vô Radiofrequency ablation Hủy u sóng cao tần Reactive oxygen species Gốc tự oxy hóa Saturation of peripheral oxygen Độ bão hồ oxy qua mạch nảy Target-controlled infusion Kiểm soát nồng độ đích Tumor necrosis factor- α Yếu tố hoại tử u α Tidal volume Thể tích khí lƣu thơng iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Các phƣơng pháp kiểm sốt mạch máu Hình 2: Cắt gan giải phẫu theo Takasaki Hình 1: Bơm tiêm tự động có chức kiểm sốt nồng độ đích propofol 44 Hình 2: Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA 44 Hình 3: Theo dõi độ dãn TOF-Watch 45 Hình 4: Máy gây mê monitor 45 v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh 41 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ 54 Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ 55 Bảng 3: Đặc điểm chức gan trƣớc mổ 56 Bảng 4: Đặc điểm mổ 57 Bảng 5: Lƣợng máu truyền chế phẩm máu mổ 58 Bảng 6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ 59 Bảng Nồng độ đỉnh men gan nhóm cắt gan lớn 59 Bảng Nồng độ đỉnh men gan nhóm cắt gan nhỏ 60 Bảng 9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ 60 Bảng 10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ 61 Bảng 11: Nồng độ ALT sau mổ 61 Bảng 12: Nồng độ AST sau mổ 63 Bảng 13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ 65 Bảng 14: Giá trị INR sau mổ 67 Bảng 15: Giá trị aPTT sau mổ 69 Bảng 16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ 71 Bảng 17 Tỉ lệ biến chứng thời gian nằm viện 73 Bảng 18 Hồi qui đơn biến yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST 74 Bảng 19 Hồi qui đa biến yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST 75 Bảng 20 Tƣơng quan Spearman nồng độ đỉnh ALT AST với biến số 75 vi Bảng So sánh nồng độ đỉnh ALT với nghiên cứu khác 88 Bảng So sánh nồng độ đỉnh AST với nghiên cứu khác 89 Bảng So sánh tỉ lệ biến chứng với nghiên cứu khác 101 139 Wang H Q , Yang J Y , Yan L N (2011), ―Hemihepatic versus total hepatic inflow occlusion during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis‖, World J Gastroenterol, 17 (26), pp 3158-3164 140 Wang J , Zheng H , Chen C L , et al (2013), ―Sevofluran at MAC provides optimal myocardial protection during off-pump CABG‖, Scand Cardiovasc J, 47 (3), pp 175-184 141 Wang X Q , Liu Z , Lv W P , et al (2015), ―Safety validation of decision trees for hepatocellular carcinoma‖, World Gastroenterol, 21 (31), pp 9394-9402 142 Wei A C , Tung-Ping Poon R , Fan S T , Wong J (2003), ―Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma‖, Br J Surg, 90 (1), pp 33-41 143 Weihrauch D , Krolikowski J G , Bienengraeber M , et al (2005), ―Morphine enhances isoflurane-induced postconditioning against myocardial infarction: the role of phosphatidylinositol-3-kinase and opioid receptors in rabbits‖, Anesth Analg, 101 (4), pp 942-949 144 Wrighton L J , O’Bosky K R , Namm J P , Senthil M (2012), ―Postoperative management after hepatic resection‖, J Gastrointest Oncol, (1) pp 41-47 145 Xing L V , Zhou Y , Fang C , et al (2017), ―Clinical effect of ischemic preconditioning prior to hepatectomy‖, Int J Clin Exp Med, 10(1), pp 1553-1560 146 Xu L , Ge F , Hu Y , et al (2021), ―Sevofluran Postconditioning Attenuates Hepatic Ischemia - Reperfusion Injury by Limiting HMGB1/TLR4/NF-κB Pathway via Modulating microRNA-142 in vivo and in vitro‖, Front Pharmacol, 12, pp 1-16 147 Xu R , Lu R , Jiang H (2014), ―Meta-analysis of protective effect of sevofluran on myocardium during cardiac surgery‖, Euro Re Medi Pharmacol Sci, 18 (7), pp 1058-1066 148 Xu Z , Zu J et al (2016), ―The effects of two anesthetics, propofol and sevofluran, on liver ischemia/reperfusion injury‖, Cell Physiol Biochem, 38 (4), pp 1631-1642 149 Yamamoto J , Katagiri S , Ariizumi S (2012), "Glissonean pedicle transection method for liver surgery" J Hepatobiliary Pancreat Scie, 19 (1), pp 3-8 150 Yamanaka N , Okamoto E , Kato T , et al (1993), ―Dynamics of normal and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on the basis of computed tomography and liver function‖, Hepatology, 18 (1), pp 79-85 151 Yu C H , Beattie W S (2006), ―The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG: a metaanalysis‖, Can J Anesth, 53 (9), pp 906-918 152 Yu D C , Chen W B , et al (2013), ―Risk assessment in patients undergoing liver resection‖, Hepatobiliary Pancreat Dis Int 12 (5), pp 473-479 153 Zappa M , Dondero F , Sibert A , et al (2009), “Liver regeneration at day after right hepatectomy: global and segmental volumetric analysis by using CT‖, Radiology, 252 (2), pp 426-432 154 Zaugg M , Lucchinetti E , Uecker M , et al (2003), ―Anaesthetics and cardiac preconditioning Part I Signalling and cytoprotective mechanisms‖, Br J Anaesth, 91 (4), pp 551-65 155 Zhang Y , Lv J , Wu G , et al (2019), ―MicroRNA-449b-5p targets HMGB1 to attenuate hepatocyte injury in liver ischemia and reperfusion‖, J Cell Physiol, 234 (9), pp 16367-16375 156 Zhou S P , Jiang P , Liu L , Liu H (2013), ―Protective effect of sevofluran on hepatic ischaemia/reperfusion injury in the rat: A dose-response study‖, Eur J Anaesthesiol, 30 (10), pp 612-617 157 Zimmermann H , Reichen J (1998), ―Hepatectomy: preoperative analysis of hepatic function and postoperative liver failure‖, Dig Surg, 15 (1), pp 1-11 PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU (HIỆU QUẢ BẢO VỆ TẾ BÀO GAN CỦA SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN) HÀNH CHÁNH: Họ tên BN (viết tắt tên BN): Số hồ sơ: Địa (thành phố/tỉnh): Năm sinh: Giới tính: nam/ nữ Ngày PT: BIẾN SỐ IỂM SOÁT Đặc điểm BN: Cân nặng: kg Chiều cao: cm BMI: ………… Chẩn đoán trƣớc mổ: …………………………………………………… 2 Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp: có/khơng ĐT Bệnh van tim PT tim Bệnh mạch vành RL nhịp tim RLLP máu Hen COPD Lao 10 ĐTĐ: có/khơng kiểm sốt 11 Bƣớu giáp 12 Suy tuyến thƣợng thận 13 VGSV B: có/khơng ĐT 15 Hút thuốc lá: 14 VGSV C: có/khơng ĐT gói-năm 16 Uống rƣợu:…………………… ASA: I, II, III Thiếu máu: có/khơng Giảm tiểu cầu: có/khơng Child-Pugh: A, B, C Siêu âm đàn hồi: F0, F1, F2, F3, F4 Nguy BC tim mạch chu phẫu (Lee): mức độ I, II, III, IV Nguy suy hô hấp: mức độ 1, 2, 3, 4, Nguy viêm phổi mức độ 1, 2, 3, 4, Đặc điểm gây mê hồi sức: PPPT:………………………………………………………………………… PPVC: Nhóm 1-P NhómNhóm 2-PS Gây mê NKQ Tê NMC Thời gian Gây mê: Nhóm 3-S IBP CVP Thời gian PT: phút phút PP kẹp mạch máu: …………………………………………………… Thời gian kẹp mạch máu: phút Thuốc sử dụng: Propofol: mg Fen/Sufentanil: mcg Rocuronium: mg Ephedrin: mg Furosemide: mg NMC: bolus: ml Duy trì: có/khơng Duy trì CVP 3-5 mmHg: có/khơng PP: dịch/lợi tiểu/nitroglycerin Theo dõi TOFWATCH mổ: có/khơng Phƣơng pháp lặp lại dãn cơ: truyền liên tục/ tiêm ngắt quãng/ tiêm ngắt quãng theo TOF WATCH Dịch tinh thể nhập: Nƣớc tiểu: Hoá giải dãn cơ: SUGAMMEDEX: Neostigmin/Atropin: mg ( mg/kg) BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU Biến số AST ALT GGT LDH Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin INR TCK Fibrinogen Dịch báng Hb Hct Trƣớc PT HP HP1 HP2 HP3 HP4 HP5 HP7 Tái khám Tái khám Tái khám L1 L2 L3 Biến số Trƣớc PT HP HP1 HP2 HP3 HP4 HP5 HP7 Tái khám Tái khám Tái khám L1 L2 L3 TC BC CRP PCT Nhiệt độ Kháng sinh Máu mất: ml Truyền máu: Số lƣợng: có/khơng Truyền plasma: Truyền tiểu cầu: Số lƣợng: có/khơng Số lƣợng: Truyền kết tủa lạnh: có/khơng Số lƣợng: có/khơng Thời gian nằm hồi Thời gian nằm viện: ngày sức: Biến chứng sau mổ: Tim mạch: có/khơng; nhồi máu tim/ suy tim/ RL nhịp Hơ hấp: có/ khơng; Viêm phổi/ suy hô hấp/ tràn dịch màng phổi/ xẹp phổi Tổn thƣơng thận cấp: có/ khơng Chảy máu: có/ khơng: mức độ I, II, III, IV Rị mật sau mổ: có/ khơng Suy gan: có/ khơng Nhiễm trùng vết mổ: có/ khơng; NT vết mổ nông, NT vết mổ sâu, NT tạng Kháng sinh điều trị nhiễm trùng: ……………………………………………………………………… Mức độ biến chứng sau mổ theo phân loại Clavien-Dindo: Mức độ I, II, III, IV, V PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Hiệu bảo vệ tế bào gan sevoflurane phẫu thuật cắt gan Khơng có tài trợ Nghiên cứu viên chính: Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Gây mê hồi sức – Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu · Nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm xác định hiệu bảo vệ tế bào gan tiền thích nghi sevofluran phẫu thuật cắt gan · Nghiên cứu đƣợc tiến hành trì mê TCI propofol TCI propofol, trƣớc kẹp mạch máu gan 30 phút ngƣng propofol sử dụng sevofluran 1,5 MAC 15 phút sau ngƣng sevofluran chuyển sang TCI propofol thuốc mê sevofluran suốt phẫu thuật Sau mổ BN đƣợc thực xét nghiệm đánh giá tổn thƣơng tế bào gan, chức gan theo dõi tai biến biến chứng ngày hậu phẫu thứ 30 Nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 10/ 2014 đến tháng 5/ 2018 Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu: ASA I, II, III Tuổi từ 18 Phẫu thuật chƣơng trình cắt gan điều trị ung thƣ gan có kẹp mạch máu Khơng có tiền sử bệnh lý sốt cao ác tính hay nghi ngờ bệnh lý sốt cao ác tính Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: Tuổi dƣới 18 Xơ gan Child - Pugh B, C Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Suy tim Bệnh tim thiếu máu cục Suy thận mạn Số ngƣời dự kiến tham gia vào nghiên cứu: 124 · Những ngƣời tham gia nghiên cứu BN có định phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan có kẹp mạch máu Các nguy bất lợi · Không tạo hay làm tăng thêm nguy tổn thƣơng tế bào gan, chức gan tai biến, biến chứng sau mổ · Ngƣời tham gia khơng phải chịu thêm chi phí Bồi thƣờng/điều trị có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu: · Ngƣời tham gia khơng có thêm nguy gây mê hồi sức, tổn thƣơng tế bào gan, chức gan tai biến, biến chứng sau mổ sevofluran propofol thuốc đƣợc sử dụng thƣờng quy gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan Ngƣời liên hệ · Nếu ngƣời tham gia có thắc mắc liên quan đến nghiên cứu, liên lạc với BS – ĐT: 01687 528 534 Sự tự nguyện tham gia · Ngƣời tham gia đƣợc quyền tự định, không bị ép buộc tham gia · Ngƣời tham gia rút lui thời điểm mà không bị ảnh hƣởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng đƣợc hƣởng · Trong trƣờng hợp ngƣời vị thành niên, suy giảm trí tuệ khả năng, việc lấy chấp thuận tham gia từ ngƣời đại diện hợp pháp Tính bảo mật · Số liệu nghiên cứu đƣợc sử dụng mục đích nghiên cứu khoa học, luận án tiến sĩ bái báo nghiên cứu khoa học · Thông tin liên quan đến BN, tình trạng sức khỏa kết điều trị đƣợc bảo mật · Tất liệu thu thập đƣợc lƣu trữ Bộ môn Gây mê Hồi sức II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tôi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác nhận BN/ngƣời tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ PHỤ LỤC ... nhóm phẫu thuật cắt gan gan bình thƣờng [19], [21], [22] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh viêm gan xơ gan chƣa có nghiên cứu hiệu bảo vệ tế. .. sau phẫu thuật cắt gan Cơ chế sinh lý bệnh tổn thƣơng tế bào gan thiếu máu - tái tƣới máu phẫu thuật cắt gan 12 Cơ sở sinh lý chế bảo vệ tế bào tiền thích nghi 22 Các nghiên cứu giới Việt Nam hiệu. .. mổ so với cắt gan dƣới hạ phân thùy Do đó, nghiên cứu chúng chia độ rộng cắt gan thành nhóm: phẫu thuật cắt gan lớn với cắt bỏ từ hạ phân thùy gan trở lên phẫu thuật cắt gan nhỏ với cắt bỏ dƣới