Luận án tiến sĩ so sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

1 MỞ ĐẦU Gây mê tồn thân trì mê thuốc mê hô hấp isofluran, sevofluran desfluran phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt gan Duy trì mê propofol thường sử dụng khó điều chỉnh độ mê chỉnh liều Tuy nhiên, gần nhờ tiến kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích propofol với bơm tiêm điện tự động cho phép điều chỉnh nồng độ thuốc theo tuổi, cân nặng bệnh nhân theo dõi độ mê số BIS (Bispectral index) giúp việc trì mê với propofol trở nên dễ dàng Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích propofol ứng dụng giới từ năm 1997 Việt Nam đưa vào ứng dụng từ năm 2008 Một số nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Việt Nam loại phẫu thuật phẫu thuật thay van hai [8], phẫu thuật bụng [1], phẫu thuật nội soi lồng ngực [3] cho thấy tính an tồn hiệu Nhờ có kỹ thuật việc sử dụng propofol trì mê dễ dàng thuận tiện [15] Lợi ích propofol so với sevofluran trì mê cho phẫu thuật cắt gan bắt đầu trung tâm y khoa giới nghiên cứu Nếu propofol dùng an tồn việc dùng propofol để gây mê tĩnh mạch hồn tồn có lợi việc giảm nhiễm mơi trường phịng mổ thuốc mê hơ hấp trường hợp bệnh nhân có nguy tăng thân nhiệt ác tính cần tránh dùng thuốc mê hô hấp [18] Nghiên cứu Ahn HJ cộng gây mê cho phẫu thuật nội soi mũi xoang propofol so với sevofluran cho thấy nhóm propofol tích máu nhóm sevofluran [21] Điều gợi ý cho chúng tơi giả thuyết trì mê propofol so với sevofluran làm giảm lượng máu phẫu thuật cắt gan Ngoài ra, nghiên cứu Song JC cộng cho thấy chức gan sau phẫu thuật cắt gan với thủ thuật kẹp cuống gan hồn tồn gây mê propofol sevofluran có khác biệt khơng có ý nghĩa rối loạn chức gan sau phẫu thuật [113] Ung thư gan tỷ lệ tử vong ung thư gan Việt Nam xếp vào nhóm hàng đầu giới Trong đó, ung thư tế bào gan chủ yếu phẫu thuật cắt gan kỹ thuật điều trị quan trọng hiệu phác đồ điều trị ung thư tế bào gan Ung thư tế bào gan thường xuất xơ gan viêm gan siêu vi mạn tính tăng nguy máu phẫu thuật xơ gan Mất máu nhiều phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng sống sau phẫu thuật [36] Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan phổ biến gây mê toàn thân với dẫn đầu propofol trì mê sevofluran Bên cạnh đó, vài trường hợp sử dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích propofol Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan Xuất phát từ thực tế tiến hành đề tài: “So sánh hiệu gây mê propofol với sevofluran phẫu thuật cắt gan” với mục tiêu nghiên cứu sau: Xác định thể tích máu số yếu tố liên quan trì mê propofol nồng độ đích với sevofluran phẫu thuật cắt gan So sánh thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm phẫu thuật cắt gan trì mê propofol nồng độ đích sevofluran Đánh giá ảnh hưởng trì mê propofol nồng độ đích sevofluran lên số xét nghiệm đông máu men gan sau phẫu thuật cắt gan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thư tế bào gan 1.1.1 Dịch tễ học Theo y văn ung thư tế bào gan loại ung thư phổ biến tồn giới Nhìn chung tỷ lệ xảy ung thư tế bào gan đứng hàng thứ đàn ông hàng thứ phụ nữ Tỷ lệ bệnh thay đổi nhiều quốc gia, ví dụ 150/100.000 Đài Loan, 28/100.000 Singapore Tỷ lệ lưu hành thấp từ 3/100.000 nước phương Tây [87] 1.1.2 Nguyên nhân Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp thường liên quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan Trên giới tỷ lệ ung thư tế bào gan viêm gan B, viêm gan C 44 % 21 % [25] Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc chất gây độc cho gan yếu tố nguy Ung thư tế bào gan kết nhiều nguyên nhân khác Ung thư tế bào gan thường gặp nam giới nhiều gấp - lần so với nữ giới Những yếu tố liên quan nghiện rượu, thuốc thường gặp nam giới Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90 % Tất nguyên nhân gây nên xơ gan dẫn đến ung thư tế bào gan Tuy nhiên, người ta thấy xơ gan viêm gan siêu vi B mạn tính có nguy cao so với xơ gan rượu Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan giới có liên quan đến viêm gan B Vì vậy, kiểm sốt tốt bệnh viêm gan siêu vi B giảm đáng kể tỷ lệ ung thư tế bào gan Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy bị ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường Viêm gan siêu vi C nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan nước phương Tây Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan ung thư tế bào gan 1.2 Phẫu thuật cắt gan 1.2.1 Lịch sử phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan giới thiệu lần vào đầu thập niên 50 Kế tiếp sau khoảng 30 năm phẫu thuật lớn có nguy tử vong cao với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 % Nguyên nhân gây tử vong máu khối lượng lớn Trong thập niên 90 tiến phẫu thuật gây mê hồi sức làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng – % [109] 1.2.2 Các kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật cắt gan 1.2.2.1 Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời Nhờ tiến kỹ thuật phẫu thuật hiểu rõ giải phẫu gan đóng góp quan trọng vào việc giảm máu phẫu thuật cắt gan Gần đây, số kỹ thuật phát triển để thực can thiệp phẫu thuật phức tạp bệnh nhân có nguy chảy máu, ví dụ bệnh nhân có xơ gan [10] Ngồi ra, chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật đánh giá chức dự trữ gan góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116] Mất máu phẫu thuật cắt gan thay đổi giai đoạn phẫu thuật Giai đoạn đầu tiên, phẫu tích mạch máu gan thường máu Tuy nhiên, bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu nhiều Thể tích máu phẫu thuật nhiều giai đoạn thứ hai phẫu thuật phẫu thuật cắt nhu mô gan Mất máu khối lượng lớn phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy phải truyền máu phẫu thuật ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30] Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trị quan trọng việc kiểm soát máu giai đoạn phẫu thuật [127] Vanderbilt JD cộng nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp mạch máu tạm thời cách gửi bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật châu Âu Mặc dù tỷ lệ trả lời chung thấp (50 %), nghiên cứu cung cấp tổng quan điều trị Hầu hết bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy kẹp mạch máu gan sử dụng máu nhiều xảy phẫu thuật cắt gan Kẹp toàn phương pháp thường xuyên áp dụng tình [128] Kết tương tự báo cáo Nakajima Y cộng sự, dựa khảo sát 231 bệnh viện Nhật Bản [98] Một bất lợi kẹp mạch máu tạm thời gây tổn thương thiếu máu cục gan Kẹp ngắt quảng tiền thích nghi thiếu máu cục làm giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt xơ gan [111] Tuy nhiên, kẹp ngắt quảng liên quan với chảy máu nhiều kẹp liên tục Ngoài kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, số phương pháp thiết bị để cắt nhu mô gan phát triển Dao cắt đốt siêu âm thiết bị dùng nhiều nhất, thiết bị đốt cầm máu Mặc dù hầu hết thiết bị góp phần làm giảm thể tích máu phẫu thuật cắt gan, số làm chậm phẫu thuật cắt gan số báo cáo với kết không mong đợi [119] 1.2.2.2 Phẫu tích cuống Glisson Ung thư tế bào gan loại ung thư phổ biến Việt Nam Hầu hết trường hợp ung thư tế bào gan phát triển xơ gan viêm gan siêu vi B, C [12] Hiện phẫu thuật cắt gan xem phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu lâu dài Nhờ phát triển phẫu thuật gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày an toàn hiệu với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp [120] Tuy nhiên tiên lượng bệnh xấu tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125] Một nguyên nhân quan trọng liên quan đến bệnh tái phát u xâm lấn mạch máu di gan theo tĩnh mạch cửa [106] Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu chức gan cho phép phương pháp điều trị triệt để cho kết lâu dài giúp hạn chế tái phát [82] Để xác định ranh giới phân thùy gan dựa vào siêu âm phẫu thuật để xác định đường nhánh tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan, kiểm soát riêng biệt cuống Glisson phân thùy gan [133] Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẫu tích cuống Glisson phân thùy gan riêng biệt cửa gan Takasaki K mô tả vào năm 1986 [118] Các ưu điểm phương pháp  Thuận lợi mặt kỹ thuật: kiểm soát máu vào gan chọn lọc, triệt để, nhận biết cách xác, rõ ràng ranh giới phân chia phân thùy hạn chế chảy máu cắt nhu mô  Bảo tồn chức gan: tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại, giúp để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối xác, hạn chế suy gan  Triệt để phương diện ung thư học: cắt gan theo giải phẫu lấy trọn phân thùy hạ phân thùy mang u giúp hạn chế tái phát, giảm tai biến biến chứng [12] Phẫu thuật cắt gan chia làm hai nhóm lớn  Phẫu thuật cắt gan điển hình phẫu thuật cắt phần nhu mơ gan giới hạn mặt phẳng theo rãnh giải phẫu học, cắt gan phải gan trái  Phẫu thuật cắt gan khơng điển hình cắt phần nhu mô gan với mặt cắt không qua mặt phẳng giải phẫu học Phẫu thuật mở thường dùng cho phẫu thuật cắt gan phẫu thuật nội soi ngày áp dụng [2] Phẫu thuật nội soi thường thực trước mở bụng nhằm đánh giá khả cắt bỏ khối u Do đó, mở bụng khơng cần thiết tránh khỏi khoảng 20 % trường hợp [71] Phẫu thuật mở thường đường sườn hai bên mở rộng lên phía xương ức (đường Mercedes - Benz) để làm rộng phẫu trường Phẫu thuật cắt gan thường cắt nguyên khối để cắt u cách triệt để Đặc biệt khối u xâm lấn vào hệ thống mạch máu đường mật [31] Phẫu thuật khoét u thường có nguy di chảy máu cao nên tránh [51] Những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan không điều trị thường sống không tháng tỷ lệ sống sau năm % [124] Phẫu thuật cắt gan kéo dài tỷ lệ sống lên đến 42 tháng sau năm 32 % [134] Giới hạn  Mục đích cắt bỏ phần gan mang u nhằm loại bỏ tiến triển khối u di đồng thời bảo tồn tối đa phần gan lại nhằm đảm bảo chức Bờ diện cắt cách rìa khối u lớn cm  Tỷ lệ sống cịn có liên quan đến điều với tỷ lệ 60 %, 30 % % diện cắt cách bờ khối u > cm, < cm cm [39], [102] Sự phục hồi  Sự hồi phục gan có chế phức tạp thường diễn sau ba ngày cắt gan  Cắt gan lại ung thư tế bào gan tái phát thường có tỷ lệ thấp với định giới hạn Khi số u tái phát tình trạng gan cịn tốt cắt gan lại có kết tốt so với phương pháp không phẫu thuật khác [4] 1.3 Gây mê hồi sức phẫu thuật cắt gan 1.3.1 Đánh giá trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt gan thường định bệnh nhân khỏe mạnh Kéo dài thời gian chuẩn bị cho bệnh nhân thường không cần thiết khối u có tính chất ác tính khơng chấp nhận chậm trễ điều trị Tuy nhiên, xét nghiệm sinh hóa, huyết học cần thực đầy đủ Những bệnh nhân xơ gan thường có khả tái tạo gan sau phẫu thuật cắt gan Tuy nhiên, xơ gan chống định phẫu thuật cắt gan tỷ lệ tử vong gia tăng cách có ý nghĩa tình trạng xơ gan Phân loại Child-Turcotte-Pugh B C thường khơng thích hợp cho phẫu thuật cắt gan lớn Tuy nhiên, Child-Turcotte-Pugh A cân nhắc cho phẫu thuật cắt gan lớn cần tối ưu chăm sóc trước phẫu thuật Chức đông máu Điều chỉnh rối loạn đông máu nặng trước phẫu thuật cắt gan cần thiết, đặc biệt có dự định gây tê vùng phối hợp Sử dụng vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố VIII trước phẫu thuật để điều chỉnh rối loạn đông máu Số lượng tiểu cầu thường giảm bệnh nhân có xơ gan Đặc biệt bệnh nhân bị ung thư tế bào gan có tỷ lệ viêm gan B, C cao mức độ xơ gan tùy thuộc thời gian bị viêm gan siêu vi mạn tính Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Thuyên tắc tĩnh mạch cửa yếu tố tiên lượng xấu kết phẫu thuật cắt gan Thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm lưu lượng máu qua gan giảm nguy phát tán tế bào ung thư Dịch báng Báng bụng yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến xơ gan ảnh hưởng đến hô hấp sau phẫu thuật Các biện pháp điều trị nội khoa trước phẫu thuật sử dụng thuốc lợi tiểu làm tăng nguy giảm thể tích Hạn chế dịch truyền trước phẫu thuật không làm giảm dịch báng sau phẫu thuật Bệnh lý gan – não Đối với bệnh nhân có biểu bệnh lý gan – não, sử dụng lactulose trước phẫu thuật làm giảm triệu chứng thần kinh Tuy nhiên, điều trị nguyên nhân nhiễm trùng, chảy máu quan trọng Thơng thường khó phân biệt bệnh lý gan não ngộ độc thuốc Do đó, sử dụng nhóm opioid cần thận trọng 1.3.2 Chọn lựa thuốc gây mê phẫu thuật cắt gan Gây mê hồi sức phẫu thuật cắt gan thường gây mê tồn thân có đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo Thuốc mê dẫn đầu hay sử dụng lâm sàng propofol, etomidate hay sevofluran Duy trì mê thuốc mê dùng đường hô hấp sevofluran, desfluran, isofluran thuốc mê dùng đường tĩnh mạch propofol Các thuốc nhóm opioid fentanyl, remifentanil, alfentanil thường sử dụng kèm với thuốc giãn atracurium, cis-atracurium hay rocuronium Rút nội khí quản phịng mổ nhiều nơi áp dụng chí sau phẫu thuật cắt gan lớn Để thực điều cần theo dõi trì nhiệt độ, sử dụng thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh hóa giải giãn cuối phẫu thuật Hiện nay, thuốc dẫn mê thường sử dụng propofol, sevofluran chọn lựa để dẫn mê trẻ em chưa đặt đường truyền tĩnh mạch hay người lớn có rối loạn huyết động kích ứng đường thở ổn định huyết động khơng phổ biến gây khó chịu cho bệnh nhân Duy trì mê thường sevofluran, desfluran hay isofluran chọn bình bốc thường trang bị kèm với máy gây mê dễ sử dụng 10 Gần với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích ứng dụng số bệnh viện nên propofol sử dụng để trì mê Các thuốc mê dùng đường tĩnh mạch trì mê cần có bơm tiêm điện, đặc biệt sử dụng gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích cần có bơm tiêm điện chun dùng Vì vậy, trì mê thuốc mê dùng đường tĩnh mạch sử dụng thuốc mê đường hơ hấp Tuy nhiên, trường hợp có tiền sử gia đình thân tăng thân nhiệt ác tính thuốc mê dùng đường tĩnh mạch sử dụng thay Theo y văn loại thuốc mê có ảnh hưởng lên lưu lượng máu qua gan khác Thuốc mê dùng đường hô hấp ảnh hưởng lưu lượng máu đến gan nhiều thuốc mê dùng đường tĩnh mạch thuốc nhóm opioid có tác động cách đáng kể Mặc dù xu hướng làm thay đổi lưu lượng máu qua gan nghiên cứu nhiều với thuốc mê dùng đường hô hấp Tuy nhiên, kết nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm bị hạn chế nhiều biến số gây nhiễu ảnh hưởng đến lưu lượng máu gan chức gan, bao gồm: mô hình động vật nghiên cứu, tuổi đối tượng nghiên cứu, tình trạng thể tích nội mạch, loại thơng khí học sử dụng, phương pháp phẫu thuật, thay đổi huyết áp, đồng thời sử dụng thuốc vận mạch thuốc tê chỗ, thay đổi nồng độ hemoglobin ôxy [108] Tác động thuốc mê dùng đường hô hấp lên lưu lượng máu qua gan bao gồm động mạch gan lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, cung cấp ôxy tỷ lệ cung cầu ôxy cho gan [74] Một kỹ thuật liên quan đến thăm dò siêu âm Doppler thực động vật người phẫu thuật cắt bỏ túi mật cho phép đo lưu lượng động mạch gan lưu lượng máu tĩnh mạch cửa [63] Theo y văn thuốc mê dùng đường hô hấp gây giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa giảm cung lượng tim Tuy nhiên, lưu lượng máu qua động mạch 90 tích máu mất, thể tích máu truyền thời gian phẫu thuật Kết cho thấy thể tích máu mất, thể tích máu truyền, thời gian phẫu thuật so với nhóm chứng [89] Một số nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa chức gan chức thận hai nhóm [58], [91] Năm 2015, Hughes MJ cộng thực phân tích gộp đánh giá vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm phẫu thuật cắt gan Các tác giả dựa kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có sở liệu EMBASE, Medline, PubMed Cochrane Kết nghiên cứu cho thấy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp phẫu thuật cắt gan làm giảm thể tích máu phẫu thuật không cải thiện tỷ lệ tai biến, biến chứng [68] Tuy nhiên tác giả Kim YK cộng nghiên cứu hồi cứu 984 người hiến phần gan để ghép từ năm 2004 - 2008 nhằm tìm mối liên quan áp lực tĩnh mạch trung tâm với thể tích máu phẫu thuật Kết cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm không liên quan với thể tích máu phẫu thuật cắt gan từ người hiến gan sống [81] Phẫu thuật cắt gan phẫu thuật lớn với tỷ lệ tai biến, biến chứng đáng kể Người ta thử nghiệm nhiều phương pháp khác nhằm hạn chế thể tích máu mất, nhu cầu truyền máu tỷ lệ tử vong phẫu thuật cắt gan chương trình Những phương pháp bao gồm: sử dụng pha loãng máu, can thiệp lên tuần hồn giảm thơng khí, trì áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sử dụng phương tiện dao cắt đốt siêu âm trình cắt nhu mơ gan, áp dụng kỹ thuật kẹp mạch máu tồn phần hay chọn lọc can thiệp dược lý khác Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan thường phối hợp nhiều phương pháp khác Do phương pháp tối tối ưu để giảm máu nhu cầu truyền máu bệnh nhân cắt gan chưa 91 biết rõ Moggia E cộng thực nghiên cứu phân tích gộp từ 64 thử nghiệm lâm sàng 5771 bệnh nhân cho thấy thể tích máu mất, thời gian nằm viện thời gian phẫu thuật ngắn nhóm trì áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp so với nhóm chứng [96] Trong nghiên cứu so sánh propofol sevofluran đăng báo, có nghiên cứu đề cập đến kiểm chứng giả thuyết gây mê tĩnh mạch hồn tồn propofol có làm giảm thể tích máu cải thiện phẫu trường phẫu thuật cắt gan hay không Một số nghiên cứu tập trung vần đề phẫu thuật nội soi mũi xoang phẫu thuật cần phẫu trường chảy máu để thực thao tác Tuy nhiên kết thu nhiều tranh cãi Năm 2008, Ahn HJ cộng nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên với 40 bệnh nhân viêm xoang mạn tính Những bệnh nhân có phân loại ASA loại I II phẫu thuật nội soi mũi xoang đưa vào nghiên cứu Mỗi bệnh nhân đánh giá theo thang điểm Lund – Mackay dựa kết chụp CT Bệnh nhân có bệnh tim mạch hay dùng thuốc liên quan đến đông máu loại khỏi nghiên cứu Khơng có cơng thức tính cỡ mẫu thực nghiên cứu Bốn mươi bệnh nhân phân nhóm ngẫu nhiên vào hai nhóm gây mê propofol/remifentanil sevofluran/remifentanil Mỗi nhóm gồm 20 bệnh nhân Bệnh nhân khơng tiền mê Mỗi bệnh nhân đặt tư đầu cao 20 độ nhỏ niêm mạc mũi với dung dịch 1: epinephrin (1: 1000) lidocain (2 %) Biến số kết cục bao gồm tổng thể tích máu xác định từ thể tích máu bình hút, nồng độ huyết sắc tố bình hút nồng độ hemoglobin bệnh nhân, thể tích máu mất/phút đánh giá tình trạng phẫu trường thang điểm 10 Biến số điểm Lund – Markay tương tự hai nhóm Số lượng epinephrin (1: 100.000) tiêm vào phẫu trường tương tự hai nhóm Hai 92 bệnh nhân loại khỏi nhóm sevofluran phải thay đổi thuốc gây mê từ sevofluran sang propofol Sự cải thiện phẫu trường ghi nhận hai bệnh nhân sau chuyển đổi thuốc gây mê Những bệnh nhân khơng đưa vào phân tích thống kê thêm nghiên cứu Mặc dù khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,33), nhóm propofol dường có tỷ lệ truyền remifentanil thấp 40 % (0,150 mcg/kg/phút) so với nhóm sevofluran (0,707 mcg/kg/phút) Huyết áp trung bình phẫu thuật tương tự hai nhóm Bệnh nhân nhóm propofol có nhịp tim phẫu thuật trung bình thấp so với nhóm sevofluran (p = 0,008) Lượng máu trung bình thấp đáng kể nhóm propofol (p = 0,004) Đánh giá phẫu trường theo thang điểm 10 bác sĩ phẫu thuật tốt nhóm propofol (p = 0,021) Khi phân tích sâu hơn, giảm máu cải thiện phẫu trường bệnh nhân nhóm propofol có điểm Lund – Mackay cao (> 12) Bệnh nhân có điểm Lund – Mackay thấp có lượng máu đánh giá phẫu trường theo thang điểm 10 tương tự hai nhóm [21] Tuy nhiên, năm 2013 Kelly EA cộng làm phân tích gộp từ nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên propofol thuốc mê dùng đường hơ hấp chất lượng phẫu trường thể tích máu phẫu thuật nội soi mũi xoang [78] Các tác giả tìm kiếm nghiên cứu có liên quan liệu Ovid Medline, Scopus Cochrane khoảng thời gian 1946 - 2012 có bảy nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn Khi xem xét kết bảy nghiên cứu, bốn nghiên cứu cho thấy cải thiện phẫu trường phẫu thuật nội soi mũi xoang nhóm gây mê tĩnh mạch hoàn toàn so với gây mê thuốc mê dùng đường hô hấp [21], [54], [122], [132] Hai bốn nghiên cứu này, phẫu trường cải thiện ghi nhận bệnh nhân mắc bệnh xoang nặng điểm Lund – Mackay cao (> 12) [21], [132] Một hai nghiên cứu, nhóm gây mê tĩnh mạch hồn tồn 93 có nhịp tim thấp [21] nghiên cứu thứ hai có huyết áp trung bình thấp nhóm gây mê tĩnh mạch hoàn toàn [132] Cả hai yếu tố dẫn đến giảm máu cho thấy propofol remifentanil làm giảm máu gián tiếp thay trực tiếp Ba nghiên cứu cịn lại khơng cho thấy khác biệt đáng kể hai loại thuốc gây mê Ngoài cỡ mẫu nhỏ nghiên cứu làm giảm độ tin cậy Giảm huyết áp trung bình yếu tố số nghiên cứu can thiệp để giảm chảy máu phẫu trường Tóm lại, kết nghiên cứu phân tích gộp Kelly EA cộng cho thấy propofol khơng có ý nghĩa vượt trội cải thiện chất lượng phẫu trường phẫu thuật nội soi mũi xoang [78] Hiện nay, trì mê propofol ngày ứng dụng nhiều loại phẫu thuật nội soi lồng ngực, nội soi mũi xoang, u não Đặc biệt đời kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích làm cho propofol ứng dụng rộng rãi Do đó, trì mê propofol khơng làm thay đổi thể tích máu phẫu thuật cắt gan ứng dụng phương pháp cho bệnh nhân có nguy tăng thân nhiệt ác tính chống định dùng sevofluran Truyền sản phẩm máu yêu cầu trường hợp chảy máu nghiêm trọng giá trị việc sử dụng sản phẩm máu để điều trị dự phịng, ví dụ huyết tương tươi đơng lạnh tranh cãi [104] Trong nghiên cứu tỷ lệ truyền máu khoảng 1,8 % chủ yếu bệnh nhân 700 ml máu Chúng không thấy khác biệt tỷ lệ truyền máu hai nhóm Từ năm 2011, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp phẫu tích cuống Glisson để kẹp mạch máu vào hạ phân thùy gan số trường hợp cụ thể Kỹ thuật thực an tồn, cho phép xác định xác diện cắt phân thùy, hạn chế tối 94 đa thiếu máu nhu mơ gan cịn lại, giảm máu trình cắt gan triệt để phương diện ung thư [12] Vì vậy, yếu tố góp phần làm giảm thể tích máu nghiên cứu So sánh với tác giả nước Trần Công Duy Long cộng thể tích máu khơng tn theo phân phối chuẩn với số trung vị 100 ml (20 ml – 1200 ml) Khác biệt nghiên cứu toàn bệnh nhân phẫu thuật nội soi nghiên cứu chúng tơi phẫu thuật nội soi chiếm 64,2 % trường hợp [11] Năm 2018, Ninh Việt Khải cộng nghiên cứu kỹ thuật cặp kiểm soát cuống Glisson 31 bệnh nhân cắt gan nhỏ (< hạ phân thùy) bệnh viện Việt Đức Hà Nội tích máu trung bình 179,7 ± 46,5 ml [7] Năm 2017, nghiên cứu Nguyễn Đình Song Huy cộng tích máu trung bình 484 ml 57 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan để điều trị ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh Tất bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật mở có huyết khối tĩnh mạch cửa nên thường thể tích máu nhiều [6] Năm 2010, Cao Thị Anh Đào cộng nghiên cứu rối loạn đông máu phẫu thuật cắt gan lớn bệnh nhân bị ung thư tế bào gan bệnh viện Việt Đức - Hà Nội áp dụng biệp pháp giảm thể tích máu trì áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 5mmHg, kẹp cuống gan tạm thời yếu tố nguy liên quan đến hội chứng đông máu rải rác lịng mạch sau cắt gan lớn thể tích gan lại < 40 %, máu > 2000 ml, truyền máu > 2000 ml [5] Trong nghiên cứu tác giả chủ yếu tập trung vào phẫu thuật cắt gan lớn từ hạ phân thùy trở lên nên nguy máu truyền máu cao Trong nghiên cứu phẫu thuật cắt gan lớn 95 chiếm 1/3 số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi chiếm 64,2 % trường hợp Các trường hợp máu cấp thường lỗi kỹ thuật mổ 4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn phẫu thuật Nhìn chung nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt đáng kể tần số tim, huyết áp trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm hai nhóm nghiên cứu thời điểm theo dõi (Bảng 3.14, 3.15, 3.16) Ngoài ra, biểu đồ 3.5, 3.6, 3.7 cho thấy xu hướng tần số tim, huyết áp trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm khơng có khác biệt đáng kể thời điểm theo dõi Trong phẫu thuật nội soi cắt gan, việc trì áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp làm giảm chảy máu tạo phẫu trường tốt cho bác sĩ phẫu thuật thao tác dễ dàng Phẫu thuật nội soi cắt gan thường kết thúc nhanh chóng vết mổ nhỏ yêu cầu gây mê hồi sức phải đảm bảo độ mê giãn hoàn thành phẫu thuật Tuy nhiên phải điều chỉnh thuốc mê thuốc giãn hợp lý để tránh kéo dài thời gian hồi phục vào cuối phẫu thuật tác dụng thuốc mê giãn Vì vậy, cần có nhiều phương tiện theo dõi để giúp cho gây mê hồi sức tối ưu hóa yêu cầu phẫu thuật Trong nghiên cứu này, độ mê ổn định tuần hoàn đạt nhờ vào hệ thống theo dõi số BIS Chỉ số BIS trì mức độ khoảng 40 - 60 cho hai thuốc mê tác động thuốc mê thơng số tuần hồn hồi phục đánh giá tương tự Khởi mê thuốc mê dùng đường tĩnh mạch propofol có tác dụng nhanh ngắn, cho phép đạt độ mê nhằm tạo điều kiện cho phẫu thuật theo dõi gây mê Kết nghiên cứu Song JC cộng cho thấy huyết động học ổn định hai nhóm trì mê propofol với sevofluran Tần số tim 96 huyết áp trung bình có xu hướng giảm sau khởi mê sau ổn định suốt phẫu thuật [113] Orhon ZN cộng nghiên cứu so sánh gây mê propofol với sevofluran phẫu thuật lấy sỏi thận qua da Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt huyết động, SpO 2, ETCO2, số TOF (Train of four) thời điểm theo dõi phẫu thuật hai nhóm Nhóm sevofluran biểu hồi phục nhanh nhóm propofol tỷ lệ nơn buồn nơn sau mổ cao nhóm propofol [103] 4.4 Ảnh hưởng lên xét nghiệm đông máu men gan sau phẫu thuật Chúng so sánh ảnh hưởng gây mê propofol với sevofluran đến số xét nghiệm liên quan đến chức gan bệnh nhân phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Trong nghiên cứu này, muốn đánh giá xem hai thuốc gây mê thường dùng sevofluran propofol có ảnh hưởng đến xét nghiệm thường dùng để đánh giá chức gan sau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật cắt gan chứa u hay không Chúng dựa khảo sát biến đổi xét nghiệm số INR, số lượng tiểu cầu men gan để đánh giá Tuy nhiên có nhiều yếu tố góp phần làm tổn thương gan kết cục thao tác phẫu thuật, kẹp cuống gan toàn hay rối loạn huyết động ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua gan Vì vậy, để xác định yếu tố gây thay đổi kết xét nghiệm sau phẫu thuật chức khó Trước tiên chúng tơi thiết lập nghiên cứu ngẫu nhiên nhằm có đặc điểm tương đồng hai nhóm nghiên cứu Kết thu đặc điểm bệnh nhân, bệnh lý kèm, tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi, giá trị xét nghiệm chức gan trước mổ cho thấy hai nhóm bệnh nhân thực tương đương (Bảng 3.3, 3.4, 3.5 3.6) Bảng 3.7 97 3.13 cho thấy đặc điểm phẫu thuật gây mê hồi sức tương đương hai nhóm Kết từ bảng 3.17 cho thấy khơng có khác biệt nồng độ SGOT có ý nghĩa thống kê (p = 0,855) Nồng độ SGOT hậu phẫu ngày thứ nhóm propofol sevofluran theo thứ tự 212 185 ngày hậu phẫu thứ (giá trị trung vị) Song JC cộng so sánh nồng độ men gan sau phẫu thuật cắt gan có kẹp tạm cuống gan hai nhóm propofol sevofluran Kết ghi nhận ngày hậu phẫu ngày thứ nồng độ đỉnh SGPT hai nhóm propofol sevofluran 571 ± 460 504 ± 295 theo thứ tự khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê [136] Kết nghiên cứu khác với tác giả Song JC cộng tất bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật mở 45 % phẫu thuật cắt gan lớn ba hạ phân thùy Ngồi ra, số trường hợp chúng tơi cịn áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glission nhằm phân lập thùy gan riêng biệt Chúng giảm thiểu tối đa thời gian thiếu máu phần gan để lại Điều làm góp phần vào làm giảm hoại tử tế bào gan Biểu đồ 3.11 3.12 cho thấy khuynh hướng gia tăng men gan sau mổ sau giảm dần Phát phù hợp với biểu đồ thay đổi men gan sau phẫu thuật Song JC cộng nghiên cứu Ninh Việt Khải cộng Điểm khác biệt nghiên cứu giá trị men gan thu không tuân theo định luật phân phối chuẩn nên sử dụng giá trung vị giá trị lớn nhất, nhỏ để mô tả biến số Kim JW cộng so sánh chức gan chức thận gây mê propofol với sevofluran bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp Kết thu cho thấy nồng độ SGPT ngày hậu phẫu ngày thứ hai nhóm propofol sevofluran 18,1 ± 11,2 18,8 ± 14,2 Khơng có 98 khác biệt hai nhóm so sánh với giá trị trước mổ hay ngày hậu phẫu ngày thứ ba khơng thấy có khác biệt [80] Vì vậy, vai trò thuốc mê làm thay đổi men gan sau phẫu thuật Sự gia tăng men gan sau phẫu thuật cắt gan tác động phẫu thuật thời gian thiếu máu phần nhu mô gan để lại Ở bảng 3.17 chúng tơi nhận thấy giá trị INR cao nhóm sevofluran phương diện thống kê Tuy nhiên xét mặt lâm sàng cho khác biệt khơng có ý nghĩa Nghiên cứu Ebert TJ Arain SR cho thấy sevofluran có liên quan đến gia tăng tổn thương gan bệnh nhân cắt phần gan mà không kẹp cuống gan, xét nghiệm chức gan nhóm bệnh nhân dùng sevofluran giới hạn mức bình thường [56] Nhiều phương pháp thiết kế để giảm tổn thương thiếu máu/tái tưới máu sau phẫu thuật cắt gan Hai phương pháp bảo vệ để ngăn ngừa tổn thương thiếu máu/tái tưới máu kẹp mạch máu gan trình phẫu thuật chấp nhận mặt lâm sàng: tiền thích nghi thiếu máu cục [46], [47] kẹp ngắt quảng cuống gan [105] Cả hai thủ thuật đòi hỏi can thiệp phẫu thuật kéo dài thời gian phẫu thuật Trong phẫu thuật cắt gan có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức gan sau phẫu thuật Trong kỹ thuật kẹp mạch máu vào gan gây thiếu máu cục cho gan làm gia tăng tổn thương tế bào gan sau phẫu thuật Một kỹ thuật thường sử dụng mô tả thủ thuật Pringle Thủ thuật làm giảm máu, làm cho gan dễ bị thiếu máu cục tổn thương tái tưới máu Điều dẫn đến rối loạn chức gan nghiêm trọng suy gan Khi bệnh nhân bị xơ gan gan nhiễm mỡ, gan chịu đựng với thủ thuật Pringle [57] Mặc dù nghiên cứu ban đầu báo cáo giảm đáng kể lượng máu với kẹp cuống gan [45] nghiên cứu gần 99 không xác nhận phát [40], [88] Tăng men gan sau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kẹp cuống gan nhiều bệnh nhân phẫu thuật cắt gan mà khơng cần kẹp cuống gan Khơng có khác biệt đáng kể chức gan sau phẫu thuật tỷ lệ biến chứng quan sát nghiên cứu hai nhóm [40] Kẹp cuống gan khơng liên tục kẹp cuống gan lặp lặp lại thực với thời gian tái tưới máu ngắn không liên tục Ban đầu, thời gian thiếu máu cục khoảng 15 phút, sau tái tưới máu phút [41] Giới hạn thời gian an toàn kẹp gián đoạn xem xét 120 phút, thời gian kẹp không liên tục vượt 120 phút để cắt bỏ khối u phức tạp thực an toàn [123] Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian thiếu máu trung bình phần gan cịn lại từ 15 - 20 phút Khơng có khác biệt thời gian hai nhóm nghiên cứu So sánh với thời gian thực thủ thuật Pringle nghiên cứu Song JC cộng nhận thấy thời gian thiếu máu phần gan lại tương đương nồng độ men gan sau phẫu thuật nghiên cứu cao chúng tơi mức độ cắt hạ phân thùy gan khác hai nghiên cứu Nghiên cứu Imai M cộng cho thuốc gây mê hơ hấp bảo vệ gan giai đoạn sớm tổn thương thiếu máu/tái tưới máu Sevofluran làm giảm tiêu thụ oxy gan giảm phóng thích lactate Tiền thích nghi với sevofluran cung cấp liệu pháp dễ áp dụng để bảo vệ gan phẫu thuật cắt gan [69] Bito H cộng ghi nhận tăng nhẹ bilirubin men gan sau phẫu thuật 100 bệnh nhân phẫu thuật với gây mê lưu lượng thấp cao sevofluran isofluran khơng có chứng nhiễm độc gan Đáng ý kết xét nghiệm chức gan thường qui tăng nhẹ sau 100 phẫu thuật gây mê hồi sức sử dụng với nhiều loại thuốc mê đường hô hấp khác nhau, đóng góp cụ thể thuốc gây mê cịn tranh cãi [34] Tiền thích nghi dược lý việc sử dụng tác nhân bao gồm thuốc gây mê dùng đường hô hấp hay đường tĩnh mạch trước bị thiếu máu cục gan phẫu thuật cắt gan, để làm giảm tác dụng tổn thương tế bào gan Tiền thích nghi dược lý gây phản ứng căng thẳng bảo vệ tế bào gan chống lại tổn thương tái tưới máu thiếu máu cục Nhiều tác nhân thử cho tiền thích nghi dược lý Nghiên cứu Beck-Schimmer B cộng cho thấy tiền thích nghi với sevofluran bảo vệ gan chống lại tổn thương thiếu máu/tái tưới máu phẫu thuật cắt gan Tiền thích nghi sevofluran làm giảm đáng kể gia tăng men gan sau phẫu thuật cắt gan kẹp cuống gan Ngoài tác dụng bảo vệ tiền thích nghi sevofluran tốt bệnh nhân gan nhiễm mỡ Điều cung cấp lựa chọn điều trị dễ dàng áp dụng để bảo vệ gan Tiền thích nghi với sevofluran sử dụng để ngăn ngừa tổn thương gan cách xác định nồng độ men gan sau phẫu thuật cải thiện kết lâm sàng Trong nhóm tiền thích nghi với thuốc mê dùng đường hô hấp, tổng hợp NO thu gia tăng đáng kể so với giá trị ban đầu, điều cho thấy vai trò bảo vệ NO tiền thích nghi dược lý [28] Trong mơ hình tổn thương thiếu máu/tái tưới máu gan chuột, nồng độ sevofluran liên quan đến trước, sau thiếu máu gan giúp gan chống lại tổn thương thiếu máu/tái tưới máu Tăng triglycerid gan làm giảm tổn thương tế bào gan lưu lượng máu gan hồi phục hoàn toàn sau thiếu máu/tái tưới máu nhóm sevofluran [29] Tuy nhiên nghiên cứu Doanh Đức Long cộng cho thấy tiền thích nghi 101 với sevofluran khơng giúp làm giảm tổn thương tế bào gan phẫu thuật cắt gan có kiểm sốt mạch máu vào chọn lọc – ngắt quãng [9] Kết tương tự xác nhận nghiên cứu gần [99] Propofol dùng làm tác nhân tiền thích nghi dược lý Propofol có khả bảo vệ gan trường hợp tổn thương tái tưới máu trường hợp thiếu máu cục đường ruột Propofol mang lại lợi ích cách ức chế lipid peroxidation sản xuất cytokine gây viêm nghiên cứu mơ hình động vật [76] Trong mơ hình nghiên cứu hai thuốc mê propofol sevofluran sử dụng thuốc trì mê độc lập hai nhóm nghiên cứu Tác động thuốc lên chức gan sau phẫu thuật phẫu thuật ngồi gan khơng rõ ràng kết xét nghiệm đánh giá chức gan khơng có khác biệt Vì vậy, nghiên cứu phẫu thuật cắt gan để điều trị ung thư tế bào gan giá trị men gan tăng cao sau phẫu thuật chủ yếu ảnh hưởng tác động phẫu thuật 102 4.5 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 4.5.1 Ưu điểm  Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh phân nhóm ngẫu nhiên đảm bảo tương đồng đặc điểm bệnh nhân đặc điểm phẫu thuật hai nhóm nghiên cứu  Có đồng thuận nhóm phẫu thuật gây mê hồi sức để thực phương pháp tối ưu nhằm hạn chế máu có phẫu trường tốt cho bác sĩ phẫu thuật dễ thao tác 4.5.2 Hạn chế  Khơng thể thiết kế mù đơi điều kiện không cho phép bác sĩ gây mê hồi sức thuốc gây mê sử dụng cho bệnh nhân  Việc khởi mê nhóm sevofluran propofol phương pháp gây mê thông dụng nhằm so sánh phương pháp gây mê hơn, phù hợp với điều kiện thực tế định tạo dễ chịu cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu  Sự gia tăng men gan sau mổ tùy thuộc vào ảnh hưởng phẫu thuật nhiều yếu tố khác 103 KẾT LUẬN Nghiên cứu 106 bệnh nhân ung thư tế bào gan phẫu thuật cắt gan phần với phương pháp gây mê propofol sevofluran cho phép đưa số kết luận sau: Thể tích máu phẫu thuật:  Thể tích máu phẫu thuật cắt gan hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ảnh hưởng lên tần số tim, huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm:  Nhìn chung biến đổi số tần số tim, huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm phẫu thuật hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê  Tuy nhiên, thời điểm sau kẹp mạch máu gan năm phút trước mở kẹp mạch máu vào gan nhóm propofol có huyết áp trung bình thấp có ý nghĩa thống kê Ảnh hưởng lên kết số xét nghiệm đông máu men gan:  Chỉ số INR cao ngày hậu phẫu thứ nhóm sevofluran sang ngày hậu phẫu thứ ba thứ năm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê  Số lượng tiểu cầu khơng có khác biệt có ý nghĩa hai nhóm  Xét nghiệm SGOT sau phẫu thuật hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê  Xét nghiệm SGPT có khác biệt cao nhóm propofol ngày hậu phẫu thứ ba thứ năm Nghiên cứu cho thấy propofol sevofluran sử dụng an toàn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan khơng cho thấy lợi ích vượt trội hai thuốc mê mặt lâm sàng 104 KIẾN NGHỊ  Có thể sử dụng propofol để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích phẫu thuật cắt gan đặc biệt bệnh nhân có chống định với sevofluran