Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu thực hiện trên 115 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính đoạn chậu-đùi, được điều trị loại bỏ huyết khối bằng phẫu thuật và can thiệp nội mạch tại khoa Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2020. Những kết luận chính rút ra từ nghiên cứu: 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình là 47,3 ± 15,0 tuổi, nữ giới chiếm lưu thế (77,4%). Các yếu tố nguy cơ thường gặp là có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (9,6%), tiền căn phẫu thuật (12,2%) và sử dụng thuốc tránh thai (17,4%). Hầu hết tổn thương tắc nghẽn nặng và hoàn toàn tĩnh mạch sâu (98,3%), bệnh thường gặp ở chân trái (80,9%) và có liên quan mật thiết với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu trái (Hội chứng May-Thurner 68,7%). 2. Kết quả sớm của phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối Có 65 trường hợp được phẫu thuật lấy huyết khối với thời gian phẫu thuật trung bình là 112,2 ± 46,8 phút; lượng máu mất 220,0 ± 95,1ml; đánh giá trên hình ảnh chụp C-arm ghi nhận tỷ lệ tái thông thành công là 93,6%. Có 50 trường hợp can thiệp nội mạch bơm tiêu sợi huyết và hút huyết khối, thời gian can thiệp trung bình là 72,5 ± 25,1 phút, lượng máu mất 174,3 ± 140,8 ml. Tỷ lệ tái thông thành công ở nhóm này là 96%. Cả 2 phương pháp đều không ghi nhận tử vong hay biến chứng nặng, biến chứng nhẹ chiếm tỷ lệ thấp bao gồm: chảy máu nhẹ điều trị bảo tồn (9,6%); tụ dịch bạch huyết (4,4%). 3. Kết quả sau 6 tháng điều trị loại bỏ huyết khối Hiệu quả cải thiện lâm sàng đạt 88,6 % sau 6 tháng. Tỷ lệ thông thoáng của tổn thương sau 6 tháng là 80,9%, tỷ lệ này ở nhóm can thiệp cao hơn (92%) so với nhóm phẫu thuật (71,7%). Tỷ lệ huyết khối tái phát chung của nhóm nghiên cứu là 13,9%, xuất độ hội chứng hậu huyết khối nhẹ và vừa lần lượt là 22,8% và 6.1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ PHI LONG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT - THỦ THUẬT NỘI MẠCH LOẠI BỎ HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP TÍNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỒI NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Lê Phi Long ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT iv DANH MỤC CAC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ .vii DANH MỤC CAC HÌNH .viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính 1.2 Tổng quan biện pháp loại bỏ huyết khối sớm 27 1.3 Tổng quan số phác đồ chẩn đoán điều trị 32 1.4 Tình hình nghiên cứu .36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2 Đối tượng nghiên cứu 39 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.5 Xác định biến số độc lập biến số phụ thuộc 40 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 48 2.7 Quy trình nghiên cứu .50 2.8 Phương pháp phân tích liệu 58 2.9 Vấn đề y đức nghiên cứu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ - lâm sàng - cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 61 3.2 Kết sớm phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối 70 3.3 Kết điều trị tháng 78 iii CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 86 4.2 Kết sớm phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối 97 4.3 Kết điều trị tháng 107 4.4 Một số kinh nghiệm thực tế trình thực 119 4.5 Một số hạn chế đề tài 122 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CTNM Can thiệp nội mạch CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch HC Hội chứng HK Huyết khối HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HSCC Hồi sức cấp cứu PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TM Tĩnh mạch TSH Tiêu sợi huyết AHA American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ AVF American Venous Forum - Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ CDT Catheter directed thrombolysis - Bơm tiêu sợi huyết qua catheter DVT Deep venous thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu ESVS European Society for Vascular Surgery - Hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu PCDT Pharmaco-mechanical catheter directed thrombolysis - tiêu sợi huyết cơ/dược học PMT Percutanous mechanical thrombectomy - Hút huyết khối học qua da VCSS Venous Clinical Severity Scores - Điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Bảng 1.2 Các yếu tố nguy tần suất mức độ Bảng 1.3 Nguy huyết khối phẫu thuật .9 Bảng 1.4 Đánh giá nguy có huyết khối tĩnh mạch sâu Wells 1997 14 Bảng 1.5 Hướng dẫn AVF điều trị lấy huyết khối biện pháp xâm lấn 35 Bảng 2.1 Thang điểm Villata 46 Bảng 2.2 Thang điểm VCSS 47 Bảng 3.1 Tiền bệnh lý yếu tố nguy 63 Bảng 3.2 So sánh kết nhóm khởi phát bệnh ≤7 ngày >7 ngày 65 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 66 Bảng 3.4 Hình ảnh CTVT trước điều trị 67 Bảng 3.5 Huyết khối ĐM phổi CLVT cản quang 69 Bảng 3.6 Các đặc điểm phẫu thuật 70 Bảng 3.7 Kết chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối nong - đặt giá đỡ 71 Bảng 3.8 Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH .74 Bảng 3.9 Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối 76 Bảng 3.10 Triệu chứng thời điểm tháng 79 Bảng 3.11 Vòng cẳng chân trước sau điều trị nhóm 79 Bảng 3.12 Thang điểm VCSS tháng thứ sau can thiệp 80 Bảng 3.13 Thang điểm Villalta thời điểm tháng 81 Bảng 3.14 Tổn thương TM thời điểm tháng 82 Bảng 3.15 Tỷ lệ tái phát huyết khối 83 Bảng 3.16 Kiểm định số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối 84 Bảng 4.1 Khả thuyên tắc phổi liên quan với triệu chứng lâm sàng .93 vi Bảng 4.2 Bảng thống kê tỷ lệ tái thông thành công kỳ đầu, biến chứng nặng - tử vong kỹ thuật kèm theo .100 Bảng 4.3 Bảng thống kê biến chứng phương pháp can thiệp nội mạch điều trị huyết khối TM sâu 105 Bảng 4.4 Tỷ lệ thơng thống TM sau can thiệp điều trị huyết khối TM sâu chi trung hạn dài hạn tác giả 109 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu 115 Bảng 4.6 Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối tác giả giới 117 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu nhóm bệnh nhân 61 Biều đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi BN nghiên cứu nhóm can thiệp 62 Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát bệnh .64 Biều đồ 3.4 Vị trí huyết khối CLVT cản quang 69 Biểu đồ 3.5 Chụp cản quang tĩnh mạch kiểm tra sau can thiệp 73 Biểu đồ 3.6 Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị 82 Biểu đồ 4.1 Biểu đồ tỷ lệ thơng thống TM sau can thiệp theo thời gian 110 Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ thông thoáng TM sau phẫu thuật lấy HK theo thời gian 111 SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn tiếp cận xử trí HKTMS chi cấp tính 33 Sơ đồ 1.2: Hướng dẫn xử trí chẩn đốn thun tắc phổi 34 Sơ đồ 1.3: Lưu đồ hướng dẫn xử trí huyết khối TM sâu đoạn gần cấp tính Hội TM học Hoa Kỳ 2017 .36 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 57 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu Hình 2.1 Lấy huyết khối qua phẫu thuật sử dụng dụng cụ Fogarty 53 Hình 2.2 Catheter truyền tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter) 54 Hình 3.1: Hình ảnh CLVT cản quang tĩnh mạch không nghi ngờ HC May – Thurner .68 Hình 3.2: TM chậu chung trái bị chèn ép hẹp khít HC May – Thurner 68 Hình 3.3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối phát vị trí tắc TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”) 72 Hình 3.4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu 72 Hình 3.5: Hình ảnh thơng thống hồn tồn sau nong - đặt giá đỡ TM, thuốc hồi lưu tốt qua giá đỡ TM chậu lại TM chủ .73 Hình 3.6: Huyết khối nghẽn hồn tồn khơng hiển thị hình ảnh hạ lưu, huyết khối nghẽn hồn tồn có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ đoạn TM đùi Tuần hoàn bàng hệ thưa thớt 75 Hình 3.7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hồn tồn khơng hiển thị (trái) ly giải hoàn toàn thấy rõ van TM (phải) sau truyền TSH 76 Hình 3.8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens 78 Hình 4.1: Hội chứng May - Thurner chế hình thành tổn thương 95 Hình 4.2: Mơ tả thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ 99 Hình 4.3: Mơ tả thủ thuật luồn Fogarty ngược chiều van TM 120 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (VTE - venous thromboembolism) bệnh lý tim mạch thường gặp, đứng hàng thứ sau nhồi máu tim đột quỵ, thuyên tắc phổi chiếm 1/3 huyết khối tĩnh mạch sâu chi chiếm 2/3 lại [44] Hiện nay, huyết khối TM sâu đề tài quan tâm, dẫn tới biến chứng cấp tính nguy hiểm, gặp, ảnh hưởng tính mạng gây tàn phế thuyên tắc phổi hoại tử chi Bên cạnh biến chứng cấp tính, hội chứng hậu huyết khối, di chứng mạn tính thường gặp huyết khối TM sâu, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống làm tiêu tốn nhiều kinh phí điều trị [34] Theo số liệu Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối sau năm lên đến 30% [80] Huyết khối TM sâu loại bệnh thường gặp, đặc biệt đối tượng có nguy Theo số thống kê Hoa Kỳ, từ tổng kết nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, cho thấy hàng năm có 50,4 100000 trường hợp mắc huyết khối TM sâu [44] Khảo sát đối tượng có nguy cao theo nghiên cứu MASTER [8], tỷ lệ có huyết khối TM sâu cao, lên tới 72,7%, tỷ lệ thuyên tắc phổi 9,7%, tỷ lệ đồng thời huyết khối TM sâu lẫn thuyên tắc phổi 17,5% Bên cạnh đó, tỷ lệ huyết khối tái phát chiếm nhiều, lên tới 15-26%, làm tăng nguy tái phát lên tới 15,6 lần bình thường [61] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu đa trung tâm năm 2010, tác giả Đặng Vạn Phước Nguyễn Văn Trí [4], tỷ lệ có huyết khối TM sâu đối tượng nguy cao 28%, chẩn đoán siêu âm Doppler mạch máu Điều trị yếu dựa vào phương pháp điều trị nội khoa, mà chủ yếu vai trị kháng đơng Hạn chế điều trị nội khoa mang tính thụ động, ngăn ngừa tiến triển huyết khối giai đoạn cấp, không tác động trực tiếp lên tổn thương cục huyết khối lịng STT Số hồ sơ N18-0070755 Năm sinh 1939 Giới tính 58 Họ tên Huỳnh Thị X 59 Lê Thị V N18-0333658 1954 Nữ 60 Nguyễn Thị L N18-0389844 1943 Nữ 61 Tống Kim Đ N16-0403291 1969 Nữ 62 Nguyễn Phúc H N20-0098560 1990 Nam 63 Giang Thị H N19-0122884 1962 Nữ 64 Nguyễn Thị T N20-0171110 1974 Nữ 65 Bùi Quang T N20-0085026 1966 Nam 66 Nguyễn Thị H N19-0075482 1974 Nữ 67 Đào Thị Kim D A10-0132727 1966 Nữ 68 Bùi Thị N N14-0048704 1959 Nữ 69 Nguyễn Thị Thúy N N19-0167139 1989 Nữ 70 Nguyễn Thị Thu S N19-0204278 1985 Nữ 71 Trần Như Q N18-0146370 2002 Nữ 72 Lê Cao Q N18-0419077 1969 Nam 73 Nguyễn Thị Ái L N19-0127020 1974 Nữ 74 Đào Văn T N19-0238961 1983 Nam 75 Nguyễn Thị T N19-0240973 1983 Nữ 76 Phạm Tuyết L N19-0250836 1958 Nữ 77 Ngô Thị N N19-0162062 1952 Nữ 78 Huỳnh Ngọc M A09-0010430 1955 Nam 79 Tạ Thị Lan P N19-0267877 1975 Nữ 80 Nguyễn Xuân H N19-0301534 1974 Nam 81 Lê Văn T N19-0332660 1957 Nam 82 Nguyễn Văn H N19-0364001 1948 Nam 83 Trần Thanh H N19-0385445 1957 Nam 84 Đoàn Ngọc N N19-0345086 1981 Nữ 85 Võ Văn K N19-0398079 1974 Nam 86 Trần Thị B N19-0060022 1978 Nữ Nữ STT Số hồ sơ N19-0407198 Năm sinh 1952 Giới tính 87 Họ tên Trần Thị T 88 Thiều Thị T N19-0411864 1952 Nữ 89 Nguyễn Tâm N N20-0033072 2003 Nữ 90 Nguyễn Thị Đ N20-0038011 1952 Nữ 91 Đặng Thị T N17-0151945 1973 Nữ 92 Diệp A M N20-0032280 1952 Nữ 93 Nguyễn Thị Hồng K N19-0293418 1974 Nữ 94 Nguyễn Thị H N19-0379029 1964 Nữ 95 Nguyễn Thị Phương L N20-0050923 1989 Nữ 96 Đoàn Thị Thanh N N20-0069277 1992 Nữ 97 Nguyễn Thị Kiều T N20-0067936 1987 Nữ 98 Tạ Công H N18-0173471 1963 Nam 99 Phùng Thị S A05-0069157 1952 Nữ 100 Trần Trịnh N 101 Hồ Trịnh Bảo L N19-0034539 1983 Nam N17-0234211 1980 Nam 102 Tống Thị Huỳnh N 103 Nguyễn Thị Thúy V N19-0020279 1979 Nữ A11-0233581 1972 Nữ 104 Võ Văn V 105 Phan Xuân L N20-0144552 1951 Nam N18-0442383 1988 Nữ 106 Trần Thị Thùy G 107 Phan Thị C N20-0200754 1984 Nữ N20-0231314 1978 Nữ 108 Dương Lê Thị Hạnh N 109 Vũ Minh T N20-0227593 1984 Nữ N20-0224239 1988 Nam 110 Huỳnh Hữu Hồng H 111 Đặng Thị R N20-0245750 1993 Nữ A13-0013323 1961 Nữ 112 Nguyễn Thị N 113 Đặng Thị C N20-0294739 1963 Nữ N20-0299441 1994 Nữ 114 Huỳnh Thị H 115 Phan Thị Thúy N N14-0005212 1966 Nữ N15-0002588 1987 Nữ Nữ PHỤ LỤC THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN (Đề tài: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP TÍNH ) Ơng/Bà có định can thiệp/phẫu thuật lấy huyết khối điều trị chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Chúng tơi xin mời Ơng/Bà chúng tơi tham gia vào nghiên cứu Việc tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện, khơng ép buộc dụ dỗ Ơng/Bà tham gia nghiên cứu Ơng/Bà ngừng tham gia chương trình nghiên cứu lúc Xin Ơng/Bà vui lịng đọc kỹ thơng tin Nếu Ơng/Bà khơng đọc được, có người đọc giúp Ông/Bà Ông/Bà có quyền nêu thắc mắc người phụ trách chương trình giải thích cặn kẽ trước Ông/Bà định Nếu Ông/Bà đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu, xin Ơng/Bà vui lịng điền đầy đủ chi tiết ký tên làm dấu vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu Lý thực nghiên cứu này? Thực loại bỏ sớm huyết khối cấp tính hệ thống tĩnh mạch sâu huyết khối lan rộng lên cao lên tĩnh mạch chủ - chậu – đùi nhằm mau chóng cải thiện triệu chứng bệnh, giảm thiểu nguy biến chứng nguy hiểm (thuyên tắc phổi, hoại tử chi), bảo tồn hệ thống van tĩnh mạch tránh nguy hội chứng hậu huyết khối diễn tiến nặng khó chữa sau Các trường hợp nghi ngờ bệnh máu dễ đông có tính di truyền, việc thử máu để phát đột biến gen góp phần làm rõ mức độ phổ biến dân số loại đột biến gen này, giúp xác định phác đồ thời lượng dung thuốc phịng ngừa huyết khối, tầm sốt tư vấn di truyền cho người bệnh Việc điều trị theo dõi, tư vấn bệnh tật cho Ông/bà hồn tồn khơng liên quan đến việc Ơng/bà có chấp nhận tham gia nghiên cứu hay khơng Ơng/Bà có thắc mắc nghiên cứu, quyền lợi Ơng/Bà hay cần than phiền: Ơng/Bà liên hệ với nghiên cứu viên Bác sĩ Lê Phi Long , số điện thoại 0989 063 999 Tính bảo mật Tất thông tin cá nhân thông tin khác thân bệnh nhân nghiên cứu giữ bí mật Các thông tin không công bố cho khác ngồi nhà nghiên cứu trừ có đồng ý người tham gia nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ ... Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Lê Phi Long ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ... 13,3% Tăng gấp 2,4-3 lần Thai kỳ 25-30% Tăng gấp 4,3 lần Kháng thể kháng phospholipid 3,1% Kháng đông lupus tăng gấp lần Kháng thể kháng cardiolipin tăng gấp lần 1.1.3.1 Các yếu tố nhân chủng... bệnh nhân DVT vô bị lần đầu, kháng đông kháng vitamin K thường trì 06 tháng, cịn bệnh nhân bị tái phát, kháng đông kháng vitamin K kéo 23 dài trì 12 tháng Đặc biệt nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy