CHUYÊN đề cơn HEN cấp báo cáo CHUYÊN đề học PHẦN cập NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN NGÀNH bổ TRỢ kỳ THI tốt NGHIỆP dược sĩ đại học 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN KHANG CHUYÊN ĐỀ CƠN HEN CẤP BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ HỌC PHẦN CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN NGÀNH BỔ TRỢ - KỲ THI TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC 2021 Thành phố Hồ Chí Minh - 2021 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT III DANH MỤC BẢNG IV DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ V ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 NGUYÊN NHÂN 1.3 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG 2 CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP 2.1 TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN 2.2 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SÓC Y TẾ BAN ĐẦU 2.3 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU 2.4 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM TUỔI TRỞ XUỐNG 13 2.4.1 Tổng quan 13 2.4.2 Yếu tố nguy lên hen cấp vài tháng tới 13 2.4.3 Chẩn đoán hen cấp 13 2.4.4 Điều trị 14 2.4.4.1 Xử trí ban đầu nhà 14 2.4.4.2 Điều trị chăm sóc ban đầu bệnh viện 14 DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 18 3.1 SABA 18 3.2 LABA 18 3.3 SAMA 19 3.4 ICS 19 i Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 3.5 CORTICOSTEROID TOÀN THÂN 21 3.6 MỘT SỐ THUỐC KHÁC 22 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN HEN CẤP 25 KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 ii Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT cAMP CrCl DPI FEV1 GINA ICS ICU Ig IL IV LABA LTRA OCS PEF pMDI SABA SAMA TM TrTM vd Cyclic adenosine monophosphate (adenosin monophosphat vòng) Creatinine clearance (độ thải creatinine) Dry powder inhaler (bình hít dạng bột khơ) Forced expiratory volume in second (thể tích khí thở gắng sức giây đầu) Global initiative for asthma (tổ chức khởi động tồn cầu phịng chống hen phế quản) Inhaled corticosteroid (corticoid dạng hít) Intensive care unit (đơn vị chăm sóc tích cực) Immunoglobulin (globulin miễn dịch) Interleukine Intravenous (tiêm tĩnh mạch) Long acting beta agonist (thuốc đồng vận beta tác động kéo dài) Leukotriene receptor antagonist (thuốc đối kháng thụ thể leukotriene) Oral corticosteroid (corticoid dạng uống) Peak expiratory flow (lưu lượng thở đỉnh) Pressurised metered does inhaler (bình xịt định liều) Short acting beta agonist (thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn) Short acting muscarinic antagonist (thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn) Tĩnh mạch Truyền tĩnh mạch ví dụ iii Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc tự xử trí hen cấp theo GINA 2021………4 Bảng 2.2 Đánh giá ban đầu hen cấp trẻ em tuổi trở xuống………………… 15 Bảng 2.3 Chỉ định đến bệnh viện trẻ em tuổi trở xuống…… 15 iv Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Tự xử trí hen trở nặng người lớn thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen theo GINA 2021…………………………………………………………… Hình 2.2 Xử trí hen cấp chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6-11 tuổi) theo GINA 2021…………………………………………………………… Hình 2.3 Xử trí hen cấp khoa cấp cứu theo GINA 2021……………………….9 Hình 2.4 Xử trí ban đầu hen cấp khò khè trẻ em tuổi trở xuống……….16 Hình 2.5 Xử trí hen cấp nặng nguy kịch trẻ em tuổi trở xuống……… 17 v Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản vấn đề nhức nhối y tế toàn cầu, việc tỷ lệ người mắc ngày tăng nhiều quốc gia tạo gánh nặng cho toàn kinh tế hệ thống y tế Mặc dù ngày có nhiều thuốc phương pháp hiệu để điều trị kiểm soát hen bệnh viện thường xuyên tiếp nhận bệnh nhân lên hen cấp với triệu chứng từ nhẹ đến nguy kịch Điều địi hỏi phải có hướng dẫn, phác đồ điều trị cụ thể, tối ưu tính chất nguy hiểm đợt cấp hen gánh nặng chi phí khơng nhỏ cho gia đình bệnh nhân toàn xã hội Dựa quan điểm đó, tơi thực báo cáo hen cấp với nội dung sau: Tổng quan hen cấp Các lưu đồ điều trị Các hướng dẫn sử dụng thuốc hen cấp Cơ chế tác động, đặc tính dược động học, tính an tồn thuốc sử dụng lưu đồ Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị hen cấp Báo cáo tổng hợp thơng tin giáo trình, cơng trình nghiên cứu, tạp chí khoa học hướng dẫn điều trị hen cấp nước quốc tế Tuy nhiên tơi hy vọng đem lại nhìn tương đối đầy đủ hen cấp, Dược sĩ Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP 1.1 ĐỊNH NGHĨA - Hen phế quản bệnh có đặc điểm viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa trơn phế quản Sự co thắt phế quản khơng cố định, thường hồi phục tự nhiên sau dùng thuốc giãn phế quản - Cơn hay cấp đợt xuất nặng lên triệu chứng khó thở, ho, khị khè hay nặng ngực đồng thời giảm dần chức hô hấp Đợt cấp xảy bệnh nhân chẩn đốn hen trước biểu hen, cần phải xử trí - Đợt cấp xuất bệnh nhân hen nào, hen phế quản kiểm soát tốt 1.2 NGUYÊN NHÂN - Nhiễm virus đường hô hấp - Phơi nhiễm dị nguyên (phấn hoa, bào tử nấm…) - Dị ứng với thức ăn - Ơ nhiễm khơng khí - Thay đổi thời tiết - Kém tuân thủ ICS 1.3 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG Ngoài tác nhân gây hen cấp biết, có nhiều yếu tố khác làm gia tăng nguy tử vong liên quan đến hen: - Tiền sử hen nguy kịch, cần đặt nội khí quản thở máy - Nhập viện cấp cứu hen năm vừa qua - Đang vừa ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống - Hiện khơng sử dụng corticosteroid dạng hít - Sử dụng SABA liều, đặc biệt sử dụng ống salbutamol (hoặc tương đương) tháng - Kém tuân thủ trị liệu - Tiền sử bệnh tâm thần có vấn đề tâm lý-xã hội - Dị ứng thức ăn bệnh nhân hen - Mắc đồng thời bệnh viêm phổi, đái tháo đường hay loạn nhịp tim Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP 2.1 TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN Tất bệnh nhân hen nên hướng cách tự theo dõi triệu chứng cung cấp kế hoạch hành động hen để tự xử trí hen trở nặng Ngồi bệnh nhân nên tái khám đặn để kiểm soát hen tốt Giáo dục tự xử trí hen hiệu cần - Tự theo dõi triệu chứng chức hô hấp - Bản kế hoạch hành động hen - Tái khám đặn Nếu PEF hay FEV1 < 60%, không cải thiện sau 48 Tất bệnh nhân - Tăng thuốc cắt - Sớm tăng thuốc kiểm soát bảng 2.1 - Xem lại đáp ứng - Tiếp tục thuốc cắt - Tiếp tục thuốc kiểm soát - Thêm prednisolone 4050 mg/ngày - Gặp bác sĩ Sớm hay nhẹ Trễ hay nặng Hình 2.1 Tự xử trí hen trở nặng người lớn thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen theo GINA 2021 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc tự xử trí hen cấp theo GINA 2021 Thuốc Thuốc cắt cơn: ICS-Formoterol liều thấp Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) Thuốc kiểm sốt: ICS-Formoterol trì cắt Thay đổi ngắn hạn (1-2 tuần) hen Mức chứng trở nặng Tăng tần suất sử dụng cần thiết A - Tăng tần suất sử dụng - Đối với pMDI, bổ sung buồng đệm A A Tiếp tục trì ICS-Formoterol tăng liều để cắt cần thiết A ICS trì SABA cắt Gấp liều ICS người lớn thiếu niên Ở trẻ em tuân thủ tốt, gấp liều ICS tỏ khơng hiệu B ICS-Formoterol trì SABA cắt Gấp liều ICS-Formoterol B - Nâng bậc đến liều cao ICS cộng B ICS + LABA trì với LABA khác SABA cắt - Ở người lớn, xem xét cho thêm ống hít D ICS riêng lẻ đến gấp lần liều ICS Thêm corticosteroid dạng uống (OCS) liên hệ bác sĩ, cân nhắc trước ngưng - Thêm OCS đợt cấp nặng (ví dụ PEF FEV1 < 60%), bệnh A nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 Khi bắt đầu, nên uống buổi sáng - Người lớn: prenisolone 40-50 mg/ngày, OCS (prednisone thường 5-7 ngày prednisolone) D Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 40 mg), thường 3-5 ngày - Giảm liều không cần thiết OCS B kê < tuần Bảng kế hoạch hành động giúp bệnh nhân nhận biết cách xử trí phù hợp hen trở nặng Bảng bao gồm hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân việc thay đổi cách sử dụng thuốc giảm triệu chứng thuốc kiểm soát hen; cách sử dụng corticosteroid dạng uống (OCS) cần thiết cần tiếp cận chăm sóc y tế nào, Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 2.4.4 Điều trị 2.4.4.1 Xử trí ban đầu nhà - Xử trí ban đầu bao gồm kế hoạch hành động để giúp thành viên gia đình người chăm sóc trẻ nhận biết hen trở nặng bắt đầu điều trị, nhận biết tình hình trở nên nghiêm trọng, xác định cấp cứu, cung cấp khuyến cáo cho việc theo dõi Kế hoạch hành động nên bao gồm thông tin cụ thể thuốc liều dùng, thời điểm cách thức tiếp cận chăm sóc y tế - Cha mẹ người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế • Trẻ bị đứt cấp • Các triệu chứng trẻ khơng giảm nhanh chóng thuốc giãn phế quản dạng hít • Khoảng thời gian thun giảm sau dùng SABA ngày ngắn • Trẻ nhỏ tuổi cần đến SABA hít lặp lặp lại vài SABA hít thơng qua mặt nạ buồng đệm, xem lại đáp ứng Cha mẹ người chăm sóc nên bắt đầu cho trẻ hít nhát SABA (200 mcg salbutamol tương đương), cho nhát lần qua buồng đệm có khơng có mặt nạ Có thể lặp lại lần 20 phút, cần thiết Nên tìm đến chăm sóc y tế có trẻ có dấu hiệu liệt kê phía Corticosteroid Cha mẹ người chăm sóc khơng khuyến khích tự sử dụng OCS ICS liều cao để xử trí hen cấp cho trẻ nguy tác dụng phụ cao ICS đợt liều cao làm giảm đợt cấp trẻ bị khò khè gián đoạn virus Đối kháng thụ thể leukotrien (LTRA) Có chứng hiệu trẻ bị khò khè gián đoạn virus, nhiên montelukast gây ảnh hưởng lên giấc ngủ hành vi trẻ 2.4.4.2 Điều trị chăm sóc ban đầu bệnh viện Đánh giá độ nặng đợt cấp Lấy bệnh sử vắn tắt tiến hành khám lúc với bắt đầu điều trị (Hình 2.4, Bảng 2.2) Sự có mặt đặc điểm hen cấp nặng liệt kê Bảng 2.2 dấu nhu cầu điều trị khẩn cấp phải chuyển viện 14 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Bảng 2.2 Đánh giá ban đầu hen cấp trẻ em tuổi trở xuống Triệu chứng Tri giác thay đổi Độ bão hòa Oxy lúc đến (SaO2)* Lời nói** Nhịp tim Nhẹ Khơng > 95% Từng câu < 100 lần/phút Nhịp thở Tím trung ương Cường độ khị khè ≤ 40/phút Khơng Dao động Nặng Kích động, lẫn lộn, buồn ngủ < 92% Từng từ > 180 lần/phút (0-3 tuổi) > 150 lần/phút (4-5 tuổi) > 40/phút Có thể có Rì rào phế nang giảm khơng nghe thấy * Độ bão hòa oxy trước điều trị với oxy thuốc giãn phế quản ** Khả phát triển bình thường trẻ phải tính đến Bảng 2.3 Chỉ định đến bệnh viện trẻ em tuổi trở xuống Chuyển đến bệnh viện trẻ bị hen ≤ tuổi có BẤT KỲ điểm sau đây: - Lúc đánh giá ban đầu sau đó: • Trẻ khơng thể nói uống • Tím tái • Nhịp thở > 40/phút • Độ bão hịa oxy < 92% hít thở khơng khí phịng • Giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn - Thiếu đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu: • Thiếu đáp ứng với nhát SABA hít (mỗi lần nhát, lặp lại lần) vịng 1-2h • Thở dốc dai dẳng* dù cho lần hít SABA, trẻ cho thấy cải thiện dấu hiệu lâm sàng khác - Cha mẹ người chăm sóc khơng thể xử trí hen cấp nhà lý khác Trong lúc đến bệnh viện, tiếp tục cho trẻ hít SABA, oxy (nếu có) để trì độ bão hịa 94-98%, cho corticosteroid tồn thân (xem Bảng 2.4) * Nhịp thở bình thường: < 60 lần/phút trẻ 0-2 tháng; < 50 lần/phút trẻ 2-12 tháng; < 40 lần/phút trẻ 1-5 tuổi 15 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Trẻ lên hen cấp hay bán cấp hay đợt khị khè cấp Xem xét chẩn đốn khác? ĐÁNH GIÁ TRẺ: Các yếu tố nguy cần nhập viện? Độ nặng hen cấp? NHẸ TRUNG BÌNH Khó thở, kích động Mạch ≤ 180/phút (0-3 tuổi) hay ≤ 150/phút (4-5 tuổi) Độ bão hòa oxy ≥ 92% NẶNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG - Khơng thể nói uống - Tím trung ương - Lẫn lộn lờ đờ - Nhịp thở > 40/phút - Độ bão hịa oxy < 92% - Giảm rì rào phế nang thính chẩn - Mạch > 180 lần/phút (0-3 tuổi) hay > 150 lần/phút (4-5 tuổi) KHỞI TRỊ Salbutamol 100 mcg nhát pMDI + buồng đệm 2,5 mg máy xơng khí dung Lặp lại 20 phút cần Oxy có kiểm sốt: độ bão hịa mục tiêu 94-98% Cân nhắc thêm 1-2 nhát ipratropium THEO DÕI SÁT 1-2 Chuyển đến chăm sóc cao nếu: - Thiếu đáp ứng salbutamol qua 1-2 - Có dấu hiệu đợt cấp nghiêm trọng - Tăng nhịp thở - Giảm độ bão hòa oxy Cải thiện TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ NẾU CẦN THIẾT Theo dõi sát trên, tái phát vòng 3-4h: - Cho thêm salbutamol 2-3 nhát - Cho uống prednisolone mg/kg (tối đa 20 mg cho trẻ < tuổi, 30 mg cho trẻ 2-5 tuổi) Trở nặng, thiếu cải thiện Trở nặng, không đáp ứng với 10 nhát salbutamol qua 3-4h Khẩn cấp CHUYỂN ĐẾN CHĂM SÓC BẬC CAO (vd ICU) Trong chờ đợi, cho: - Salbutamol 100 mcg nhát pMDI + buồng đệm (hoặc 2,5 mg xơng khí dung) Lặp lại 20 phút cần - Oxy (nếu có) để giữ độ bão hòa 94-98% - Prednisolone liều bắt đầu mg/kg (tối đa 20 mg cho < tuổi, 30 mg cho 3-5 tuổi) - Cân nhắc 1-2 liều ipratropium bromide 250 mcg xơng khí dung Cải thiện RA VIỆN / LẬP KẾ HOẠCH THEO DÕI Bảo đảm nguồn lực nhà đầy đủ Thuốc cắt cơn: tiếp tục cần thiết Thuốc kiểm soát: sử dụng đặn, xem xét nhu cầu điều chỉnh Kiểm tra kỹ thuật hít tuân thủ Theo dõi: vòng 1-2 ngày làm việc; prednisolone 3-5 ngày Cung cấp giải thích kế hoạch hành động TÁI KHÁM Xem lại triệu chứng dấu hiệu; thuốc cắt cơn; thuốc kiểm soát; yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động; lên lịch tái khám Hình 2.4 Xử trí ban đầu hen cấp khò khè trẻ em tuổi trở xuống 16 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Điều trị cấp cứu ĐÁP ỨNG KHƠNG HỒN TỒN / XẤU - Chuyển hồi sức: - Khí dung salbutamol + khí dung ipratropium 2-4 - Có thể sử dụng ICS liều cao - Hydrocortisone / Methyl prednisolone TM - TrTM Magnesium sulfate (>1 tuổi) - TrTM Aminophyllin - TrTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU - Oxy qua mặt nạ - Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) + khí dung ipratropium 20 phút × lần (đánh giá lại sau lần phun) - Hydrocortisone Methyl prednisolone TM ĐÁNH GIÁ SAU GIỜ ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục - Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) ± khí dung ipratropium 4-6 24 - Hydrocortisone Methyl prednisolone TM CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU - Oxy qua mặt nạ - Adrenaline tiêm da 20 phút × lần - Khí dung salbutamol (2,5-5 mg/lần) + ipratropium 20 phút × lần (đánh giá lại sau lần phun) - Hydrocortisone Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT Khơng khó thở, SaO2 ≥ 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ - MDI salbutamol 3-4 24-48 - Prednisolone uống × ngày - Hẹn tái khám Hình 2.5 Xử trí hen cấp nặng nguy kịch trẻ em tuổi trở xuống 17 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 3.1 SABA Salbutamol (khí dung) Cơ chế tác động: salbutamol chất chủ vận chọn lọc receptor -adrenergic hoạt hóa enzym adenylat cyclase, làm tăng nồng độ cAMP, gây hiệu lực giãn trơn phế quản Ngoài ra, thuốc chủ vận chuyên biệt  ức chế chất trung gian hóa học phóng thích từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm, lympho bào… ức chế trương lực thần kinh phế vị Dược động học: dược động học thuốc phụ thuốc vào đường dùng Khi dùng dạng khí dung, tác dụng giãn phế quản xuất sau 2-3 phút, tối đa từ 5-15 phút kéo dài 3-4 Nồng độ thuốc huyết tương thấp, đạt tối đa vòng 2-4 Khoảng 72% lượng thuốc hít vào đào thải chủ yếu qua nước tiểu vịng 24 giờ, 28% khơng biến đổi 44% chuyển hóa dạng phenolic sulfate Thời gian bán thải thuốc 4-6 Tác dụng phụ: dạng bào chế có tác dụng chỗ (khí dung), salbutamol nói riêng thuốc chủ vận receptor -adrenergic nói chung gây tác dụng phụ; nhiên dạng uống dạng tiêm gây phản ứng bất lợi cấp tính (sau vài phút-giờ) run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp, hạ kali huyết; mạn tính (sau vài tuần-năm) quen thuốc, làm nặng hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết, tăng acid béo tự máu Chống định: tiền sử mẫn với thành phần thuốc; dọa sảy thai 3.2 LABA Formoterol (khí dung) Cơ chế tác động: formoterol chủ vận receptor -adrenergic hoạt hóa enzym adenylat cyclase, làm tăng nồng độ cAMP, gây hiệu lực giãn trơn phế quản Ngoài ra, thuốc chủ vận chuyên biệt  ức chế chất trung gian hóa học phóng thích từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm, lympho bào… ức chế trương lực thần kinh phế vị Dược động học: Formoterol hít hấp thu nhanh đạt nồng độ tối đa huyết tương 10 phút, khởi phát tác động sau 10-20 phút thời gian tác động 12 18 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 50% formoterol liên kết với protein huyết tương Phần lớn formoterol chuyển hóa qua gan sau thải trừ qua thận Sau hít, 8% đến 13% formoterol tiết dạng khơng chuyển hóa vào nước tiểu Tác dụng phụ: dạng bào chế có tác dụng chỗ (khí dung), formoterol nói riêng thuốc chủ vận receptor -adrenergic nói chung gây tác dụng phụ; nhiên dạng uống dạng tiêm gây phản ứng bất lợi cấp tính (sau vài phút-giờ) run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp, hạ kali huyết; mạn tính (sau vài tuần-năm) quen thuốc, làm nặng hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết, tăng acid béo tự máu Chống định: tiền sử mẫn với thành phần thuốc 3.3 SAMA Ipratropium (khí dung) Cơ chế tác động: ipratropium bromide muối amoni bậc bốn isopropyl atropin có tác dụng làm giãn trơn phế quản đối kháng với tác động gây co thắt phế quản acetylcholin (do thần kinh phế vị phóng thích ra) thụ thể muscarinic M3 Ngồi ra, ipratropium cịn làm giảm tiết dịch từ tuyến tiết dịch nhầy Dược động học: Sau hít, tác động tối đa ipratropium đạt sau 30 phút kéo dài 4-6 giờ, có tác dụng chỗ, khơng có tác dụng tồn thân Ipratropium gắn kết tối thiểu (0-9% in vitro) với albumin huyết tương acid α-1 glycoprotein Thuốc chuyển hóa phần thành sản phẩm thủy phân ester khơng có hoạt tính Thời gian bán thải khoảng sau hít Tác dụng phụ: Do đặc tính hấp thu sử dụng chỗ (khí dung), ipratropium có khoảng an tồn rộng Những tác dụng khơng mong muốn chiếm 3% tổng số bệnh nhân, bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau mắt, bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phế quản, khó thở, co thắt phế quản, nhức đầu, khô miệng… Chống định: mẫn với ipratropium bromide, atropin dẫn xuất atropin 3.4 ICS Budesonide/Beclometasone Cơ chế tác động: - Glucocorticoid đến tế bào đích khuyếch tán qua màng tế bào vào tế bào để gắn với receptor đặc hiệu bào tương nhân tế bào Phức hợp 19 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) glucocorticoid-receptor gắn vào vị trí đặc hiệu phân tử ADN nhân, hoạt hóa chép gen để tạo ARN thông tin (mRNA) Sau tạo thành, mRNA khuếch tán từ nhân bào tương thúc đẩy trình dịch mã ribosom để tổng hợp protein Những protein protein vận chuyển, protein cấu trúc, phần lớn enzym tham gia vào trình chuyển hóa nội bào tạo đáp ứng sinh học glucocorticoid - Budesonide beclometasone dẫn chất betamethasone, có hiệu lực kháng viêm đặc tính chủ yếu ứng dụng trị liệu hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm do: + Sự ức chế phospholipase A2 trình chuyển hóa acid arachidonic, ngăn cản tạo thành leukotrien + Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch làm giảm hoạt tính tế bào có vai trị phản ứng viêm chỗ + Làm tăng nhạy cảm receptor β2 adrenergic Dược động học: budesonide/beclometasone có thời gian tác động dài (36-72 giờ) - Budesonide hấp thu nhanh nồng độ tối đa huyết tương đạt vịng 20 phút sau hít Khoảng 90% budesonide liên kết với protein huyết tương, thể tích phân bố xấp xỉ L/kg Budesonide phần lớn chuyển hóa gan với xúc tác CYP3A4 chất chuyển hóa thải trừ qua nước tiểu phân dạng không biến đổi dạng liên hợp Thời gian bán thải khoảng 4.7 - Beclobetasone dạng khí dung hít vào đường hơ hấp 10% liều hít tới khí đạo để tác dụng phế quản tiểu phế quản Nồng độ huyết tương đạt tối đa vịng 10 phút sau hít Khoảng 94-96% beclometasone gắn kết với protein huyết tương Betametasone chất chuyển hóa đào thải chủ yếu qua phân, 10% đào thải qua nước tiểu Tác dụng phụ: tác dụng phụ toàn thân xảy nhiều so với corticosteroid dạng uống Tuy nhiên budesonide/beclometasone dạng khí dung gây số tác dụng phụ kích ứng đường hơ hấp trên; đau họng, khàn tiếng; nhiễm nấm Candida, Aspergilus niger họng, quản hoạt động trục vùng đồi-tuyến yênvỏ thượng thận bị ức chế liều cao Chống định: mẫn với thành phần thuốc 20 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 3.5 CORTICOSTEROID TOÀN THÂN Hydrocortisone/Prednisolone/Dexamethasone Cơ chế tác động: - Glucocorticoid đến tế bào đích khuyếch tán qua màng tế bào vào tế bào để gắn với receptor đặc hiệu bào tương nhân tế bào Phức hợp glucocorticoid-receptor gắn vào vị trí đặc hiệu phân tử ADN nhân, hoạt hóa chép gen để tạo ARN thông tin (mRNA) Sau tạo thành, mRNA khuếch tán từ nhân bào tương thúc đẩy trình dịch mã ribosom để tổng hợp protein Những protein protein vận chuyển, protein cấu trúc, phần lớn enzym tham gia vào q trình chuyển hóa nội bào tạo đáp ứng sinh học glucocorticoid - Hiệu lực kháng viêm (dexamethason > prednisolone > hydrocortisone) đặc tính chủ yếu ứng dụng trị liệu hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm do: + Sự ức chế phospholipase A2 q trình chuyển hóa acid arachidonic, ngăn cản tạo thành leukotrien + Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch làm giảm hoạt tính tế bào có vai trị phản ứng viêm chỗ + Làm tăng nhạy cảm receptor β2 adrenergic Dược động học: glucocorticoid hấp thu đường uống, tiêm bắp, tiêm da, tiêm tĩnh mạch, phun mù bơi da Nhìn chung glucocorticoid hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, phân bố vào tất mô thể, qua thai sữa mẹ lượng nhỏ Thuốc liên kết với protein huyết tương cao, vào máu glucocorticoid gắn thuận nghịch vào α globulin gọi transcortin hay CBG (corticosteroid binding globulin) đến 80%, khoảng 10% gắn với albumin, 10% lại dạng tự có hoạt tính Chuyển hóa gan thành dạng hoạt tính khử nối đơi C4 khử ceton C3 nhờ enzym 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase (11 β-HSD), sau chất liên hợp với acid glucuronic hay sulfat tạo dẫn xuất dễ tan nên gắn vào protein huyết tương dễ thải trừ qua thận Về thời gian tác dụng, dexamethasone (tác dụng dài: 36-72 giờ) > prednisolone (tác dụng trung bình: 12-36 giờ) > hydrocortisone (tác dụng ngắn: 8-12 giờ) Tác dụng phụ: phù, tăng huyết áp giữ natri nước; loét dày tá tràng; tăng đường huyết làm nặng thêm bệnh đái tháo đường; nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ; loãng xương, xốp xương; hội chứng cushing; suy thượng thận cấp ngừng thuốc đột ngột; đục thủy tinh thể; ngủ, rối loạn tâm thần… 21 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Chống định: mẫn cảm với thành phần thuốc; loét dày tá tràng; nhiễm khuẩn, nấm, virus; dùng vaccin sống Thận trọng cho người bị đái tháo đường, phù, cao huyết áp, loãng xương 3.6 MỘT SỐ THUỐC KHÁC Montelukast Cơ chế tác động: đối kháng với leukotrien thụ thể leukotrien D4 (LTD4), giúp giãn phế quản Dược động học: thường dùng đường uống dạng khí dung khơng hiệu Sau uống, montelukast hấp thu nhanh hoàn toàn, sinh khả dụng 58-66% Nồng độ đỉnh huyết tương đạt sau 3-4 giờ, 99% thuốc liên kết với protein huyết tương Montelukast chuyển hóa gan số isoenzym cytochrom P450 CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9 thải trừ chủ yếu qua mật Tác dụng phụ: tăng eosinophil viêm mạch tương tự hội chứng Churg Strauss; nhiễm trùng đường hô hấp trên; đau bụng, suy nhược, mệt mỏi, sốt; đau đầu, chóng mặt… Chống định: mẫn với thành phần thuốc Theophylline/Aminophylline Cơ chế tác động: theophylline thuộc nhóm xanthin, aminophylline (hỗn hợp theophylline ethylenediamine theo tỉ lệ 2:1) tan nước thường dùng để bào chế dạng tiêm truyền tĩnh mạch Tác động làm giãn phế quản theophylline ức chế enzym phosphodiesterase, làm tăng nồng độ cAMP; đối kháng cạnh tranh với adenosine (chất gây co thắt phế quản) thụ thể adenosine; tác động lên nồng độ calci nội bào Ngoài theophylline cịn ức chế tổng hợp chất trung gian hóa học gây viêm làm tăng hiệu kháng viêm corticosteroid Dược động học: Theophylline hấp thu chậm có thức ăn dày-ruột Nồng độ đỉnh huyết tương đạt sau 1-2 Theophylline phân bố nhanh vào dịch ngoại bào mô thể, đạt cân phân bố sau sau tiêm tĩnh mạch Theophylline chuyển hóa gan tiết qua thận dạng chất chuyển hóa Một lượng nhỏ theophylline khơng chuyển hóa tiết phân Thời gian bán thải theophylline biến thiên rộng, đặc biệt người nghiện rượu, xơ gan, suy tim, nhiễm virus, người cao tuổi dùng chung với số loại thuốc khác Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, ngủ, tim nhanh, loạn nhịp 22 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Chống định: mẫn với xanthin thành phần thuốc; bệnh loét dày tá tràng hoạt động; rối loạn nhịp nhanh; co giật, động kinh khơng kiểm sốt Magnesium sulfate (IV) Cơ chế tác động: magie cation nhiều thứ tư thể, nhiều thứ hai nội bào chất điện giải cần thiết thể Magie yếu tố thiết yếu số enzym, tham gia vào q trình dẫn truyền thần kinh kích thích Magie tham gia cofactor nhiều phản ứng enzym thể Trong điều trị hen cấp, Mg2+ đóng vai trị ức chế kênh Ca2+ tế bào trơn phế quản, từ giúp ức chế co thắt trơn phế quản Dược động học: tiêm tĩnh mạch, magnesium sulfate cho tác động thời gian tác động khoảng 30 phút Magie phân bố vào xương 50-60%, vào dịch ngoại bào 1-2%, khoảng 30% lượng magie liên kết với albumin huyết tương Magie khơng chuyển hóa, thải trừ qua thận tỷ lệ với lượng magie huyết trình lọc cầu thận Tác dụng phụ: tác dụng không mong muốn dùng magnesium sulfate đường tiêm thường nhiễm độc magie, bao gồm triệu chứng thần kinh yếu cơ, liệt mềm, điều hòa cơ, phản xạ gân xương, buồn ngủ, lú lẫn; buồn nơn, nơn, khát, đỏ bừng da, tốt mồ hơi, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, loạn nhịp, suy tuần hồn, ức chế hơ hấp, mê, ngừng tim Chống định: mẫn cảm với thành phần thuốc; tăng magie huyết, block tim, suy thận (CrCl < 30 ml/phút) Epinephrine (Adrenaline) Cơ chế tác động: adrenaline chủ vận thụ thể α1 β2 tế bào trơn phế quản giúp giảm phù nề niêm mạc đường dẫn khí giãn trơn phế quản Tuy nhiên thực tế adrenaline định trường hợp bệnh nhân lên hen cấp kèm sốc phản vệ phù mạch, không định thường quy cho hen cấp khác Dược động học: adrenaline hấp thu bị phân hủy đường tiêu hóa Thuốc hấp thu qua đường đặt lưỡi, tiêm, xơng hít đặt niêm mạc Sự hấp thu từ mô da sau tiêm diễn chậm co mạch chỗ, tác dụng xuất vòng phút Tiêm bắp cho khả hấp thu thuốc nhanh tiêm da 23 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) Tiêm tĩnh mạch hấp thu nhanh, xuất tác dụng qúa nhanh mạnh nên dễ gây tai biến nên truyền tĩnh mạch Adrenaline nhanh chóng phân bố vào tim, lách, số mơ tuyến (ví dụ trơn phế quản) sợi thần kinh giao cảm Thuốc dễ dàng qua thai khoảng 50% lượng thuốc gắn với protein huyết tương Adrenaline chuyển hóa gan hai loại enzym catechol-Omethyltransferase (COMT) monoamine oxidase (MAO) Sau phần lớn tiết nước tiểu dạng chất chuyển hóa khơng hoạt tính Sau tiêm tĩnh mạch, thời gian bán hủy huyết tương vào khoảng 2-3 phút Tác dụng phụ: lo âu, hồi hộp, bồn chồn, đau đầu, run rẩy, khó thở, ù tai, trống ngực, loạn nhịp tim Trường hợp tiêm tĩnh mạch nhanh gây phù phổi, xuất huyết não Chống định: người sử dụng chất ức chế β khơng chun biệt gây tăng huyết áp nghiêm trọng; bệnh tim nặng, tăng huyết áp; xơ vữa động mạch; cường giáp 24 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN HEN CẤP Nội dung báo cáo bao gồm yếu tố liên quan đến chi phí điều trị trực tiếp (chi phí thuốc, khám bệnh, ngày giường, xét nghiệm, phẫu thuật/thủ thuật, vật tư tiêu hao) bệnh nhân có đợt cấp hen phế quản Đầu tiên, có khác biệt chi phí quốc gia, vùng miền, tỉnh thành bệnh viện với nhau; điều trình độ đội ngũ y tế, điều kiện sở vật chất, khác biệt hướng dẫn điều trị, khả tiếp cận với thuốc phương pháp điều trị đại Tiếp theo, việc mắc phải bệnh kèm theo béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp hay rối loạn chức hô hấp yếu tố làm tăng chi phí điều trị bệnh nhân hen cấp Độ nặng đợt cấp thời gian nằm viện hai yếu tố quan trọng rõ ràng Cơn hen cấp nặng chi phí cao điều trị phức tạp, nhập viện chi phí cho tác dụng phụ corticosteroid toàn thân; điều trị ICU hay khoa cấp cứu tốn nhiều so với sở chăm sóc ban đầu hay nhà Độ tuổi cho thấy khác rõ rệt Người lớn tuổi sức khỏe kém, nhiều bệnh nền, tỉ lệ nhập viện tăng giá thuốc cao phí điều trị tăng cao Tuy nhiên, nghiên cứu lại khơng có khác biệt đáng kể chi phí điều trị hen cấp bệnh nhân nam nữ, nghĩa giới tính khơng phải yếu tố ảnh hưởng Việc chọn lựa thuốc liệu pháp điều trị tác động không nhỏ Điều trị sinh học (anti-IgE, anti-IL5/5R anti-IL4R), liệu pháp hellium-oxy hay việc dùng kèm ICS với OCS xử trí đợt kịch phát hen khoa cấp cứu liệu pháp không thường quy lại tốn hiệu chưa rõ ràng Vấn đề chi phí-hiệu chương trình chiến lược xử trí hen nên đánh giá để có định tuân theo hay điều chỉnh Mỗi sáng kiến áp dụng cần xem xét đến tình hình thực tế hệ thống y tế nguồn lực có sẵn 25 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) KẾT LUẬN Qua báo cáo, rút số kết luận sau: Cơn hen cấp đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nên cần xử trí kịp thời, xác, tuân thủ hướng dẫn điều trị bao gồm tự xử trí nhà, xử trí sở chăm sóc ban đầu khoa cấp cứu Bệnh nhân người chăm sóc nên có kiến thức kỹ tự xử trí hen cấp nhà để giảm nguy nhập viện giảm gánh nặng chi phí điều trị Người bị hen nên tuân thủ liệu pháp điều trị trì (vd ICS-formoterol kiểm sốt hen) để phịng ngừa nguy đợt cấp SABA dạng hít (salbutamol) corticosteroid tồn thân (prednisolone…) thuốc thiết yếu điều trị hen cấp Các liệu pháp khác ipratropium dạng hít, ICS liều cao, oxy… sử dụng cần thiết Trẻ em trở xuống có đặc điểm sinh lý đặc biệt, cần có cách thức tiếp cận phương pháp điều trị khác biệt so với lứa tuổi lại Các sở y tế cần áp dụng khuyến cáo hướng dẫn điều trị cách linh hoạt cho phù hợp với nguồn lực sẵn có tình trạng cụ thể bệnh nhân Khi chọn lựa thuốc hay liệu pháp điều trị nên cân nhắc vấn đề chi phí-hiệu 26 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) TÀI LIỆU THAM KHẢO Global initiative for asthma (2021), Global strategy for asthma management and prevention Bộ y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản người lớn trẻ em ≥ 12 tuổi Bộ y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi Hội hơ hấp TPHCM (2018), Đồng thuận chẩn đốn điều trị hen trẻ nhũ nhi Muhammad Shahid I, Fahad I Al-Saikhan, et al (2020), “The Burden of Illness of Acute Exacerbation of Asthma”, Asian Journal of Pharmaceutics, 14(2) Stephen L, Jesus M, Tadeusz P (2006), “An international observational prospective study to determine the Cost of Asthma eXacerbations (COAX)”, Respiratory Medicine, 100, 434-450 PGS.TS Mai Phương Mai, PGS.TS Trần Mạnh Hùng (2018), Dược lý học tập 1, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh PGS.TS Mai Phương Mai, PGS.TS Trần Mạnh Hùng (2018), Dược lý học tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội 9.Nguyễn Ngọc Khôi, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2021), Dược lâm sàng điều trị, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 10 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Ventolin Rotacaps 200mcg”, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Ventolin-Rotacaps-200mcg&VN-17042-13 11 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Combiwave FB 100”, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Combiwave-FB-100&VN-20170-16 12 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Ipratropium Bromide”, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Ipratropium-Bromide&VN-18809-15 13 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Ingair 10mg”, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Ingair-10mg&VD-20263-13 14 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Aminophylline Injection “Oriental””, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Aminophylline-Injection-%22Oriental%22&VN-16811-13 15 Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế, “Adrenaline aguettant 0.1mg/ml”, drugbank.vn, https://drugbank.vn/thuoc/Adrenaline-aguettant-0-1mg-ml&VN-22425-19 16 U.S national library of medicine, “QVAR REDIHALER-beclomethasone dipropionate hfa aerosol, metered”, dailymed.nlm.nih.gov, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cada897a-264e-450d-ae0036e7fe747080 27 Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 17 U.S national library of medicine, “MAGNESIUM SULFATE IN 5% DEXTROSEmagnesium sulfate heptahydrate injection, solution”, dailymed.nlm.nih.gov, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cea3f48b-375a-415a-a341435c09719f7c 18 CDM Lavoisier, “LAVOISIER (Sulfate of) MAGNESIUM 15%, IV injectable solution”, lavoisier.com, http://www.lavoisier.com/fic_bdd/pdf_en_fichier/12133479420_Magnesium_Sulfate_1 5_En.pdf 28 ... 2.1 TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN 2.2 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SĨC Y TẾ BAN ĐẦU 2.3 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU 2.4 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM TUỔI... trị hen với SABA khơng cịn khuyến cáo Kháng sinh Khơng khuyến cáo ngoại trừ có chứng rõ ràng nhiễm trùng hô hấp Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) 2.3 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU Cơn hen cấp. .. chuyển đến sở cấp cứu Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Bệnh nhân có biểu hen cấp bán cấp Có phải hen khơng? ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN: Yếu tố gây nguy hiểm tính mạng? Độ nặng hen cấp? NHẸ TRUNG