TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP
ĐỊNH NGHĨA
- Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
- Cơn hay cấp là đợt xuất hiện nặng lên các triệu chứng khó thở, ho, khò khè hay nặng ngực và đồng thời giảm dần chức năng hô hấp Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen trước đó hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của hen, và cần phải được xử trí.
- Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt.
NGUYÊN NHÂN
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Phơi nhiễm dị nguyên (phấn hoa, bào tử nấm…)
- Dị ứng với thức ăn
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG
Ngoài các tác nhân gây ra cơn hen cấp như đã biết, có nhiều yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen:
- Tiền sử hen nguy kịch, cần đặt nội khí quản và thở máy
- Nhập viện hoặc cấp cứu do hen trong năm vừa qua
- Đang hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống
- Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít
- Sử dụng SABA quá liều, đặc biệt là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương đương) mỗi tháng
- Kém tuân thủ trị liệu
- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý-xã hội
- Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen
- Mắc đồng thời các bệnh như viêm phổi, đái tháo đường hay loạn nhịp tim
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP
TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN
Tất cả bệnh nhân hen nên được hướng cách tự theo dõi các triệu chứng và được cung cấp một bản kế hoạch hành động hen để có thể tự xử trí khi hen trở nặng Ngoài ra bệnh nhân nên tái khám đều đặn để kiểm soát hen tốt hơn.
Giáo dục tự xử trí hen hiệu quả cần
- Tự theo dõi triệu chứng hoặc chức năng hô hấp
- Bản kế hoạch hành động hen
- Sớm tăng thuốc kiểm soát như bảng 2.1
< 60%, hoặc không cải thiện sau 48 giờ
- Tiếp tục thuốc cắt cơn
- Tiếp tục thuốc kiểm soát
Sớm hay nhẹ Trễ hay nặng
Hình 2.1 Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen theo GINA 2021
Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc khi tự xử trí cơn hen cấp theo GINA 2021
Thuốc Thay đổi ngắn hạn (1-2 tuần) đối với hen
Mức chứng cứ trở nặng
ICS-Formoterol liều Tăng tần suất sử dụng khi cần thiết A thấp Đồng vận beta2 tác - Tăng tần suất sử dụng A dụng ngắn (SABA) - Đối với pMDI, bổ sung buồng đệm A
Tiếp tục duy trì ICS-Formoterol và tăng
ICS-Formoterol duy trì A liều để cắt cơn khi cần thiết và cắt cơn
ICS duy trì và SABA Gấp 4 liều ICS ở người lớn và thiếu niên. Ở trẻ em tuân thủ tốt, gấp 5 liều ICS tỏ ra B cắt cơn không hiệu quả ICS-Formoterol duy trì
Gấp 4 liều ICS-Formoterol B và SABA cắt cơn
- Nâng bậc đến liều cao hơn của ICS cộng B ICS + LABA duy trì và với một LABA khác
SABA cắt cơn - Ở người lớn, xem xét cho thêm 1 ống hít D
ICS riêng lẻ đến gấp 4 lần liều ICS
Thêm corticosteroid dạng uống (OCS) và liên hệ bác sĩ, cân nhắc trước khi ngưng
- Thêm OCS đối với đợt cấp nặng (ví dụ PEF hoặc FEV1 < 60%), hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 giờ Khi bắt đầu, nên uống buổi sáng.
-Người lớn: prenisolone 40-50 mg/ngày, thường 5-7 ngày.
Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa
- Giảm liều là không cần thiết nếu OCS được kê < 2 tuần
Bảng kế hoạch hành động giúp bệnh nhân nhận biết cách xử trí phù hợp khi hen trở nặng Bảng này bao gồm những hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân về việc thay đổi cách sử dụng thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hen; cách sử dụng corticosteroid dạng uống (OCS) nếu cần thiết và cần tiếp cận chăm sóc y tế khi nào, như thế nào.
Thuốc cắt cơn dạng hít
Với bệnh nhân hen nhẹ đã được kê ICS-formoterol liều thấp khi cần, tăng đến liều cần thiết khi hen trở nặng sẽ giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp nghiêm trọng cần OCS đến hai phần ba so với việc chỉ điều trị bằng SABA, và hiệu quả tỏ ra không thua kém liệu pháp ICS duy trì kết hợp SABA giảm triệu chứng Liều tối đa được khuyến cáo của ICS-formoterol trong 1 ngày là 48 mcg formoterol với chế phẩm beclometasone- formoterol, và 72 mcg formoterol với chế phẩm budesonide-formoterol.
Với những bệnh nhân được kê SABA cắt cơn, việc lặp đi lặp lại SABA chỉ giúp giảm triệu chứng tạm thời Tuy nhiên hiệu quả ngăn ngừa đợt cấp của SABA kém hơn so với ICS-formoterol liều thấp.
Nếu bệnh nhân sử dụng SABA nhiều lần trong hơn 1-2 ngày thì cần phải xem xét lại và có thể phải tăng cường sử dụng thuốc kiểm soát cơn hen.
Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với liệu pháp formoterol duy trì và giảm triệu chứng
Việc kết hợp LABA khởi phát tác dụng nhanh (formoterol) và ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) trong một ống hít duy nhất với vai trò vừa kiểm soát triệu chứng vừa cắt cơn tỏ ra hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp so với liệu pháp kiểm soát bằng ICS riêng lẻ (cùng 1 liều hoặc cao hơn) cộng với SABA cắt cơn khi cần Liều tối đa khuyến cáo của formoterol trong 24 giờ với dạng budesonide-formoterol là 72 mcg, và với beclometason-formoterol là 48 mcg. Liệu pháp này cũng hiệu quả trong việc giảm nguy cơ hen cấp với trẻ em từ 4-11 tuổi. Tuy nhiên không nên kết hợp ICS với một LABA khởi phát tác dụng chậm hoặc với thuốc thiếu bằng chứng hiệu quả và an toàn.
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Với những bệnh nhân sử dụng LTRA như là thuốc kiểm soát, không có nghiên cứu cụ thể về cách xử trí khi hen trở nặng, cần tham khảo ý kiến của bác sĩ.
Corticosteroid dạng uống (OCS) Đối với hầu hết bệnh nhân, bảng kế hoạch hành động hen nên hướng dẫn về khi nào và cách khởi trị với OCS Một đợt trị liệu ngắn điển hình với OCS (vd 40-50 mg/ngày, thường 5-7 ngày) được chỉ định với những bệnh nhân có các dấu hiệu:
- Không đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và kiểm soát trong 2-3 ngày
- Trở nặng nhanh hoặc có PEF hay FEV1 < 60%
- Có tiền sử các cơn hen cấp nặng đột ngột
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Với trẻ em 6-11 tuổi, liều khuyến cáo của prednisolone là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa
40 mg/ngày, thường 3-5 ngày Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp bao gồm rối loạn giấc ngủ, thèm ăn, trào ngược và thay đổi tâm tính Bệnh nhân nên liên hệ bác sĩ nếu bắt đầu sử dụng OCS.
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SÓC Y TẾ BAN ĐẦU
Tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân, đồng thời ghi hồ sơ về bệnh sử và khám thực thể Nếu bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng hoặc nguy hiểm tới tính mạng, điều trị bằng SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân nên được bắt đầu trong khi thu xếp cho bệnh nhân chuyển gấp đến cơ sở cấp cứu (mục đích là để nhanh chóng làm giảm tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng lượng oxy trong máu) Đợt cấp nhẹ hơn thường chỉ cần điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu, tùy thuộc nguồn lực và trình độ chuyên môn.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân nên được theo dõi sát, và điều trị dựa trên đáp ứng của bệnh nhân Nếu có biểu hiện nghiêm trọng hay đe dọa tính mạng (hình 2.2), không đáp ứng với điều trị hoặc tiếp tục diễn tiến xấu, bệnh nhân nên được chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu Bệnh nhân ít hoặc chậm đáp ứng với SABA nên được theo dõi sát. Đối với nhiều bệnh nhân, có thể theo dõi chức năng hô hấp sau khi khởi trị với SABA. Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi PEF hay FEV1 trở về mức lý tưởng Sau đó có thể quyết định cho bệnh nhân về nhà hay chuyển đến cơ sở cấp cứu.
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Bệnh nhân có biểu hiện cơn hen cấp hoặc bán cấp
Có phải là hen không? ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN: Yếu tố gây nguy hiểm tính mạng? Độ nặng của cơn hen cấp?
NHẸ hoặc TRUNG BÌNH NẶNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa O 2 90-95%
Khó nói, ngồi chồm ra phía trước, kích động
Nhịp thở > 30/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa O 2 < 90%
Lờ đờ, thờ thẫn Lẫn lộn Giảm rì rào phế nang
SABA 4-10 nhát qua pMDI + buồng đệm, lặp lại
CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ mỗi 20 phút trong vòng 1 giờ
Prednisolone: người lớn 40-50 mg, trẻ em
Diễn tiến xấu Trong khi chờ đợi:
1-2 mg/kg, tối đa 40 mg
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 93-95% (trẻ
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA nếu cần
Diễn tiến xấu XEM XÉT ĐÁP ỨNG SAU 1 GIỜ (hoặc sớm hơn)
XEM XÉT CHO XUẤT VIỆN KẾ HOẠCH LÚC XUẤT VIỆN
Triệu chứng cải thiện, không còn cần SABA Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần
PEF đang cải thiện, > 60-80% Thuốc kiểm soát: bắt đầu hoặc tăng cường Kiểm tra kỹ thuật Độ bão hòa O 2 > 94% hít và tuân thủ
Nguồn lực tại nhà đầy đủ Prednisolone: tiếp tục, thường 5-7 ngày (3-5 ngày cho trẻ em)
Theo dõi: trong vòng 2-7 ngày (1-2 ngày cho trẻ em)
Các triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn, thuốc kiểm soát; các yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động
Hình 2.2 Xử trí cơn hen cấp trong chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6-11 tuổi) theo GINA 2021
SABA dạng hít Đối với cơn hen cấp nhẹ hoặc trung bình, sử dụng SABA dạng hít lặp lại (4-10 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu) là cách hiệu quả để hồi phục nhanh giới hạn luồng khí thở. Sau giờ đầu tiên, liều SABA cần thiết dao động từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát mỗi 1-2 giờ, hoặc thường xuyên hơn Không cần bổ sung SABA nếu có đáp ứng tốt với điều trị ban đầu (vd PEF > 60-80% trong 3-4 giờ).
Sự phân phối của SABA qua pMDI và buồng đệm hoặc qua một DPI cho hiệu quả tương đồng với máy xông khí dung Tuy nhiên, nghiên cứu này không bao gồm trên bệnh nhân hen cấp nặng Việc sử dụng pMDI và buồng đệm được cho là đạt chi phí- hiệu quả nhất, miễn là bệnh nhân có thể sử dụng thiết bị này.
Liệu pháp oxy có kiểm soát (nếu có) Ở bệnh nhân hen nhập viện, liệu pháp oxy có kiểm soát giảm tỷ lệ tử vong và cho kết quả lâm sàng tốt hơn liệu pháp oxy nồng độ cao (100%) Không nên ngừng oxy nếu máy đo nồng độ oxy không có sẵn, nhưng bệnh nhân nên được theo dõi về diễn tiến xấu, lơ mơ, mệt mỏi vì nguy cơ tăng nồng độ CO 2 huyết và suy hô hấp Độ bão hòa oxy nên là 93-95% (không cao hơn 96%) và 94-96% ở trẻ em 6-11 tuổi.
OCS nên được dùng ngay lập tức, đặc biệt khi tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu đi, hoặc đã nâng liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát trước đó Liều khuyến cáo của prednisolone cho người lớn là 1 mg/kg/ngày hoặc tương đương đến tối đa 50 mg/ngày, và cho trẻ em 6-11 tuổi là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa 40 mg/ngày OCS thường nên được dùng trong 5-7 ngày ở người lớn và 3-5 ngày ở trẻ em Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp, bao gồm rối loạn giấc ngủ, tăng thèm ăn, trào ngược và thay đổi tâm tính.
Bệnh nhân được kê toa thuốc kiểm soát nên được khuyên về việc tăng liều trong 2-4 tuần kế tiếp Bệnh nhân hiện tại không sử dụng thuốc kiểm soát nên bắt đầu liệu pháp có ICS đều đặn, bởi vì việc điều trị hen với một mình SABA hiện không còn được khuyến cáo.
Không được khuyến cáo ngoại trừ có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng hô hấp.
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Cơn hen cấp nặng thường đe dọa tính mạng của bệnh nhân, vì vậy an toàn nhất nên được xử trí ở khoa cấp cứu Ngoài ra quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cũng nên được tuân thủ Kiểm soát hen ở khoa ICU không nằm trong nội dung của báo cáo này. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
A đường dẫn khí B hô hấp
Tiếp tục PHÂN LOẠI THEO TÌNH TRẠNG
LÂM SÀNG dựa trên đặc điểm xấu nhất
Có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây hay không?
Lơ mơ, lẫn lộn, giảm rì rào phế nang
Hội chẩn ICU, bắt đầu SABA và O 2 , chuẩn bị đặt nội khí quản
Không sử dụng cơ hô hấp phụ
Mạch 100-120 lần/phút Độ bão hòa oxy 90-95%
PEF > 50% Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93-
Nói từng từ Ngồi chồm ra phía trước Kích động
Có sử dụng cơ hô hấp phụ Mạch > 120 lần/phút Độ bão hòa oxy < 90%
PEF < 50% Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) Ipratropium bromide
Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa 93- 95% Corticosteroid đường uống hoặc IV
Cân nhắc magnesium IV Cân nhắc ICS liều cao
Nếu tiếp tục diễn tiến xấu, điều trị như hen nặng và tái đánh giá khả năng ICU ĐÁNH GIÁ DIỄN TIẾN LÂM SÀNG THƯỜNG XUYÊN ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP trên tất cả bệnh nhân một giờ sau điều trị ban đầu
FEV1 hoặc PEF 60-80% và các triệu chứng cải thiện
Xem xét kế hoạch cho ra viện
FEV1 hoặc PEF < 60% hoặc thiếu đáp ứng lâm sàng
Tiếp tục điều trị như trên và đánh giá thường xuyên
Hình 2.3 Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu theo GINA 2021
Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được sự cải thiện nhanh chóng:
Oxy Để đạt được bão hòa oxy động mạch 93-95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi), oxy nên được cung cấp qua ống thông mũi hoặc mặt nạ Trong cơn hen cấp nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp có kiểm soát sử dụng máy đo độ bão hòa oxy để duy trì mức 93- 95% cho đáp ứng sinh lý tốt hơn so với liệu pháp oxy nồng độ cao (100%) Khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định, xem xét cai máy thở.
Liệu pháp SABA đường hít nên được sử dụng thường xuyên với bệnh nhân hen cấp. Việc sử dụng pMDI với buồng đệm đạt chi phí-hiệu quả tốt nhất.
Không có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường quy đồng vận beta đường tĩnh mạch ở bệnh nhân có cơn hen cấp nặng.
Epinephrine (cho sốc phản vệ)
Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được chỉ định thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn đối với hen cấp tính kèm theo sốc phản vệ và phù mạch, và không được chỉ định thường quy với các cơn hen cấp khác.
Corticosteroid toàn thân giúp đẩy nhanh sự hồi phục và ngăn ngừa sự tái phát cơn hen cấp, và nên được sử dụng trong tất cả các trường hợp tại khoa cấp cứu ngoại trừ những cơn hen cấp nhẹ nhất ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi Bệnh nhân nên được cho corticosteroid toàn thân trong vòng 1 giờ sau khi đến Việc sử dụng corticosteroid toàn thân là đặc biệt quan trọng ở khoa cấp cứu nếu:
- Điều trị với SABA thất bại trong việc cải thiện lâu dài các triệu chứng
- Cơn hen cấp tiến triển trong khi bệnh nhân đang sử dụng OCS
- Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp cần đến OCS Đường dùng: đường uống cho hiệu quả tương đương tiêm tĩnh mạch và được ưa thích vì nhanh hơn, ít xâm lấn và rẻ tiền hơn Đối với trẻ em, dạng lỏng được ưa thích hơn dạng viên OCS cần ít nhất 4 giờ để cho cải thiện lâm sàng Corticosteroid đường tĩnh mạch có thể được sử dụng khi bệnh nhân quá khó thở để nuốt, đang ói hoặc bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn hay đặt nội khí quản.
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Liều dùng: đối với người lớn liều hàng ngày của OCS tương đương với 50 mg prednisolone liều duy nhất buổi sáng, hoặc 200 mg hydrocortisone chia nhiều lần Đối với trẻ em, một liều OCS 1-2 mg/kg đến tối đa 40 mg/ngày được khuyến nghị.
Thời gian: người lớn từ 5-7 ngày, trẻ em 3-5 ngày Các đợt điều trị 10-14 ngày ở người lớn không cho thấy hiệu quả tốt hơn Một số nhỏ các nghiên cứu xem xét việc sử dụng dexamethasone uống 0,6 mg/kg một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày ở trẻ em và người lớn, cho thấy tỉ lệ tái phát tương đương với prednisolone cho 3-5 ngày với nguy cơ nôn ói thấp hơn Dexamethasone đường uống không nên sử dụng quá 2 ngày vì quan ngại nguy cơ gây tác dụng phụ Nếu thất bại, hoặc tái phát triệu chứng, nên cân nhắc chuyển qua prednisolone Chứng cứ từ các nghiên cứu trong đó tất cả bệnh nhân sử dụng ICS duy trì sau khi xuất viện cho thấy việc giảm dần liều OCS không có lợi ích, cả trong ngắn hạn lẫn qua vài tuần.
Trong khoa cấp cứu: sử dụng ICS liều cao trong giờ đầu tiên giúp giảm sự cần thiết của việc nằm viện đối với bệnh nhân không dùng corticosteroid toàn thân Tuy nhiên khi cho kèm với corticosteroid toàn thân, chứng cứ đang mâu thuẫn ở người lớn Ở trẻ em, việc cho kèm ICS với corticosteroid toàn thân ở khoa cấp cứu trong giờ đầu tiên giúp giảm nguy cơ phải nằm viện Nhìn chung, ICS dung nạp tốt, tuy nhiên chi phí vẫn là yếu tố đáng quan tâm và loại thuốc, liều dùng, thời gian điều trị với ICS trong xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu vẫn chưa được làm rõ.
Khi xuất viện về nhà: bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị duy trì bằng ICS đều đặn bởi vì cơn hen cấp nặng là yếu tố nguy cơ cho những đợt cấp trong tương lai, và các thuốc ICS làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen Liệu pháp SABA đơn thuần hiện nay không còn được khuyến cáo Chi phí có thể là một yếu tố đáng quan tâm đối với việc sử dụng ICS liều cao.
Các phương pháp điều trị khác
Với bệnh nhân có cơn hen cấp trung bình-nặng, điều trị tại khoa cấp cứu với cả SABA và ipratropium (SAMA) sẽ giúp giảm nhập viện, đạt sự cải thiện PEF và FEV1 đáng kể so với chỉ một mình SABA Đối với trẻ em nhập viện vì cơn hen cấp, việc bổ sung ipratropium với SABA không mang lại lợi ích nào, kể cả giảm số ngày nằm viện, nhưng lại giảm nguy cơ run và buồn nôn.
Aminophylline và Theophylline (không khuyến cáo)
Aminophylline và Theophylline tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong cơn hen cấp vì tính hiệu quả và an toàn kém (đặc biệt khi dùng cùng macrolide có thể gây xoắn đỉnh) Aminophylline thường gây buồn nôn, nôn và việc sử dụng aminophylline tiêm tĩnh mạch có thể gây tác dụng phụ nặng thậm chí chết người, nhất là đối với bệnh nhân đã được điều trị bằng theophylline phóng thích kéo dài Ở người lớn với cơn hen cấp nặng, việc bổ sung aminophylline không cải thiện kết quả so với SABA đơn thuần.
Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong cơn hen cấp Tuy nhiên, khi truyền dịch một liều 2 g trong 20 phút, số lần nhập viện của một số bệnh nhân đã giảm, bao gồm người trưởng thành với FEV1 < 25-30%, người lớn và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu và hạ oxy máu dai dẳng, và trẻ em có FEV1 không đạt 60% sau 1 giờ điều trị.
Liệu pháp helium-oxy có thể được cân nhắc đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, khả năng tiếp cận, chi phí và vấn đề kỹ thuật nên được xem xét.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)
Có ít chứng cứ cho thấy vai trò của LTRA trong hen cấp tính.
Chưa rõ vai trò trong khoa cấp cứu hay bệnh viện.
Kháng sinh (không khuyến cáo)
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM 5 TUỔI TRỞ XUỐNG
- Trong những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên 2-3 lần.
- Hen ở trẻ em đặc biệt là là trẻ em ≤ 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
• Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt khò khè ở trẻ 95% < 92%
Lời nói** Từng câu Từng từ
Nhịp tim < 100 lần/phút > 180 lần/phút (0-3 tuổi)
Tím trung ương Không Có thể có
Cường độ khò khè Dao động Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy
* Độ bão hòa oxy trước khi điều trị với oxy hoặc thuốc giãn phế quản
* Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến
Bảng 2.3 Chỉ định đến bệnh viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi trở xuống
Chuyển ngay đến bệnh viện nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:
- Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó:
• Trẻ không thể nói hoặc uống
• Độ bão hòa oxy < 92% khi hít thở không khí trong phòng
• Giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn
- Thiếu đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu:
• Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (mỗi lần 2 nhát, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2h
• Thở dốc dai dẳng* dù đã cho 3 lần hít SABA, ngay cả khi trẻ cho thấy sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng khác
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tại nhà hoặc vì các lý do khác
Trong lúc đến bệnh viện, tiếp tục cho trẻ hít SABA, oxy (nếu có) để duy trì độ bão hòa 94-98%, và cho corticosteroid toàn thân (xem Bảng 2.4)
* Nhịp thở bình thường: < 60 lần/phút ở trẻ 0-2 tháng; < 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng; < 40 lần/ phút ở trẻ 1-5 tuổi.
CHĂM SÓC BAN ĐẦU: Trẻ lên cơn hen cấp hay bán cấp hay đợt khò khè cấp
Xem xét các chẩn đoán khác? ĐÁNH GIÁ TRẺ: Các yếu tố nguy cơ cần nhập viện? Độ nặng của cơn hen cấp?
NẶNG hoặc ĐE DỌA TÍNH MẠNG
- Không thể nói hoặc uống Mạch ≤ 180/phút (0-3 tuổi) hay ≤ 150/phút (4-5 tuổi)
- Tím trung ương Độ bão hòa oxy ≥ 92%
- Lẫn lộn hoặc lờ đờ
KHỞI TRỊ - Độ bão hòa oxy < 92%
Salbutamol 100 mcg 2 nhát bởi pMDI + buồng đệm - Giảm rì rào phế nang khi thính chẩn hoặc 2,5 mg bằng máy xông khí dung - Mạch > 180 lần/phút (0-3 tuổi) hay
Lặp lại mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên nếu cần > 150 lần/phút (4-5 tuổi)
Oxy có kiểm soát: độ bão hòa mục tiêu 94-98%
Cân nhắc thêm 1-2 nhát ipratropium
THEO DÕI SÁT trong 1-2 giờ hoặc thiếu
CHUYỂN ĐẾN CHĂM SÓC cải thiện
Chuyển đến chăm sóc cao hơn nếu: BẬC CAO (vd ICU)
- Thiếu đáp ứng salbutamol qua 1-2 giờ Trong khi chờ đợi, cho:
- Có bất kỳ dấu hiệu nào của đợt cấp nghiêm trọng - Salbutamol 100 mcg 6 nhát bằng
- Tăng nhịp thở pMDI + buồng đệm (hoặc 2,5 mg xông
- Giảm độ bão hòa oxy khí dung) Lặp lại mỗi 20 phút khi cần.
- Oxy (nếu có) để giữ độ bão hòa
- Prednisolone liều bắt đầu 2 mg/kg
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ NẾU CẦN THIẾT 10 nhát
(tối đa 20 mg cho < 2 tuổi, 30 mg cho Theo dõi sát như trên, nếu tái phát trong vòng 3-4h: salbutamol
- Cho thêm salbutamol 2-3 nhát mỗi giờ qua 3-4h
- Cho uống prednisolone 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho bromide 250 mcg xông khí dung trẻ < 2 tuổi, 30 mg cho trẻ 2-5 tuổi)
RA VIỆN / LẬP KẾ HOẠCH THEO DÕI
Bảo đảm nguồn lực tại nhà đầy đủ TÁI KHÁM
Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần thiết
Thuốc kiểm soát: sử dụng đều đặn, xem xét nhu Xem lại triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn; cầu và điều chỉnh thuốc kiểm soát; yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành
Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ động; lên lịch tái khám
Theo dõi: trong vòng 1-2 ngày làm việc; prednisolone 3-5 ngày
Cung cấp và giải thích kế hoạch hành động
Hình 2.4 Xử trí ban đầu cơn hen cấp hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) + khí dung ipratropium mỗi 20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN / XẤU
- Khí dung salbutamol mỗi giờ + khí dung ipratropium mỗi 2-4 giờ
- Có thể sử dụng ICS liều cao
- TrTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ
CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU
- Adrenaline tiêm dưới da mỗi 20 phút × 3 lần
- Khí dung salbutamol (2,5-5 mg/lần) + ipratropium mỗi
20 phút × 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục
- Khí dung salbutamol (2,5 mg/lần) ± khí dung ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ
- Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT
Không khó thở, SaO 2 ≥ 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
- MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ
Hình 2.5 Xử trí cơn hen cấp nặng hoặc nguy kịch ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
SABA
Cơ chế tác động: salbutamol là một chất chủ vận chọn lọc receptor -adrenergic và hoạt hóa enzym adenylat cyclase, làm tăng nồng độ cAMP, gây hiệu lực giãn cơ trơn phế quản Ngoài ra, thuốc chủ vận chuyên biệt trên còn ức chế các chất trung gian hóa học phóng thích từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm, lympho bào… và ức chế trương lực thần kinh phế vị.
Dược động học: dược động học của thuốc phụ thuốc vào đường dùng Khi dùng dưới dạng khí dung, tác dụng giãn phế quản xuất hiện sau 2-3 phút, tối đa từ 5-15 phút và kéo dài 3-4 giờ Nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, đạt tối đa trong vòng 2-4 giờ. Khoảng 72% lượng thuốc hít vào được đào thải chủ yếu qua nước tiểu trong vòng 24 giờ, trong đó 28% không biến đổi và 44% đã chuyển hóa dưới dạng phenolic sulfate. Thời gian bán thải của thuốc là 4-6 giờ.
Tác dụng phụ: đối với dạng bào chế có tác dụng tại chỗ (khí dung), salbutamol nói riêng và thuốc chủ vận receptor -adrenergic nói chung ít gây tác dụng phụ; tuy nhiên dạng uống và dạng tiêm có thể gây các phản ứng bất lợi cấp tính (sau vài phút-giờ) như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp, hạ kali huyết; hoặc mạn tính (sau vài tuần-năm) như quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết, tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc; dọa sảy thai.
LABA
Cơ chế tác động: formoterol chủ vận receptor -adrenergic và hoạt hóa enzym adenylat cyclase, làm tăng nồng độ cAMP, gây hiệu lực giãn cơ trơn phế quản Ngoài ra, thuốc chủ vận chuyên biệt trên còn ức chế các chất trung gian hóa học phóng thích từ dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa kiềm, lympho bào… và ức chế trương lực thần kinh phế vị.
Dược động học: Formoterol hít được hấp thu nhanh và đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trong 10 phút, khởi phát tác động sau 10-20 phút và thời gian tác động là 12 giờ.
50% formoterol liên kết với protein huyết tương Phần lớn formoterol được chuyển hóa qua gan sau đó thải trừ qua thận Sau khi hít, 8% đến 13% formoterol được bài tiết dưới dạng không chuyển hóa vào nước tiểu.
Tác dụng phụ: đối với dạng bào chế có tác dụng tại chỗ (khí dung), formoterol nói riêng và thuốc chủ vận receptor -adrenergic nói chung ít gây tác dụng phụ; tuy nhiên dạng uống và dạng tiêm có thể gây các phản ứng bất lợi cấp tính (sau vài phút-giờ) như run, tăng nhịp tim, nhức đầu, hồi hộp, hạ kali huyết; hoặc mạn tính (sau vài tuần-năm) như quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết, hạ kali huyết, tăng acid béo tự do trong máu.
Chống chỉ định: tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
SAMA
Cơ chế tác động: ipratropium bromide là muối amoni bậc bốn của isopropyl atropin có tác dụng làm giãn cơ trơn phế quản do đối kháng với tác động gây co thắt phế quản của acetylcholin (do thần kinh phế vị phóng thích ra) trên các thụ thể muscarinic M 3 Ngoài ra, ipratropium còn làm giảm sự tiết dịch từ các tuyến tiết dịch nhầy.
Dược động học: Sau khi hít, tác động tối đa của ipratropium đạt được sau 30 phút và kéo dài 4-6 giờ, và chỉ có tác dụng tại chỗ, không có tác dụng toàn thân Ipratropium gắn kết tối thiểu (0-9% in vitro) với albumin huyết tương và acid α-1 glycoprotein. Thuốc được chuyển hóa một phần thành các sản phẩm thủy phân ester không có hoạt tính Thời gian bán thải là khoảng 2 giờ sau khi hít.
Tác dụng phụ: Do đặc tính kém hấp thu khi sử dụng tại chỗ (khí dung), ipratropium có khoảng an toàn rộng Những tác dụng không mong muốn chiếm dưới 3% trên tổng số bệnh nhân, bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau mắt, bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phế quản, khó thở, co thắt phế quản, nhức đầu, khô miệng…
Chống chỉ định: quá mẫn với ipratropium bromide, atropin và các dẫn xuất của atropin.
ICS
- Glucocorticoid khi đến tế bào đích thì khuyếch tán qua màng tế bào vào trong tế bào để gắn với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc trong nhân tế bào Phức hợp
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1) glucocorticoid-receptor sẽ gắn vào những vị trí đặc hiệu của phân tử ADN của nhân, hoạt hóa sự sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) Sau khi được tạo thành, mRNA sẽ khuếch tán từ nhân ra bào tương và thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom để tổng hợp các protein mới Những protein này có thể là protein vận chuyển, protein cấu trúc, nhưng phần lớn là các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa nội bào và tạo ra các đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
- Budesonide và beclometasone là dẫn chất của betamethasone, có hiệu lực kháng viêm là đặc tính chủ yếu được ứng dụng trong trị liệu hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm có thể do:
+ Sự ức chế phospholipase A 2 trong quá trình chuyển hóa acid arachidonic, do đó ngăn cản sự tạo thành các leukotrien.
+ Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch và làm giảm hoạt tính của các tế bào có vai trò trong phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β 2 adrenergic.
Dược động học: budesonide/beclometasone có thời gian tác động dài (36-72 giờ)
- Budesonide được hấp thu nhanh và nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 20 phút sau khi hít Khoảng 90% budesonide liên kết với protein huyết tương, thể tích phân bố là xấp xỉ 4 L/kg Budesonide phần lớn được chuyển hóa ở gan với sự xúc tác của CYP3A4 và các chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và phân dưới dạng không biến đổi hoặc dạng liên hợp Thời gian bán thải khoảng 4.7 giờ.
- Beclobetasone ở dạng khí dung khi hít sẽ vào đường hô hấp và ít nhất 10% liều hít tới các khí đạo dưới để tác dụng ở phế quản và các tiểu phế quản Nồng độ trong huyết tương đạt tối đa trong vòng 10 phút sau khi hít Khoảng 94-96% beclometasone gắn kết với protein huyết tương Betametasone và các chất chuyển hóa được đào thải chủ yếu qua phân, ít hơn 10% được đào thải qua nước tiểu.
Tác dụng phụ: các tác dụng phụ toàn thân hiếm xảy ra hơn nhiều so với corticosteroid dạng uống Tuy nhiên budesonide/beclometasone dạng khí dung cũng gây ra một số tác dụng phụ như kích ứng đường hô hấp trên; đau họng, khàn tiếng; nhiễm nấm Candida,
Aspergilus niger ở họng, thanh quản và hoạt động của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-vỏ thượng thận có thể bị ức chế ở liều cao.
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
CORTICOSTEROID TOÀN THÂN
- Glucocorticoid khi đến tế bào đích thì khuyếch tán qua màng tế bào vào trong tế bào để gắn với các receptor đặc hiệu trong bào tương hoặc trong nhân tế bào Phức hợp glucocorticoid-receptor sẽ gắn vào những vị trí đặc hiệu của phân tử ADN của nhân, hoạt hóa sự sao chép gen để tạo ra ARN thông tin (mRNA) Sau khi được tạo thành, mRNA sẽ khuếch tán từ nhân ra bào tương và thúc đẩy quá trình dịch mã tại ribosom để tổng hợp các protein mới Những protein này có thể là protein vận chuyển, protein cấu trúc, nhưng phần lớn là các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa nội bào và tạo ra các đáp ứng sinh học của glucocorticoid.
- Hiệu lực kháng viêm (dexamethason > prednisolone > hydrocortisone) là đặc tính chủ yếu được ứng dụng trong trị liệu hen suyễn Cơ chế tác động kháng viêm có thể do:
+ Sự ức chế phospholipase A 2 trong quá trình chuyển hóa acid arachidonic, do đó ngăn cản sự tạo thành các leukotrien.
+ Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch và làm giảm hoạt tính của các tế bào có vai trò trong phản ứng viêm tại chỗ.
+ Làm tăng sự nhạy cảm của các receptor β 2 adrenergic.
Dược động học: các glucocorticoid có thể hấp thu bằng đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, phun mù và bôi trên da Nhìn chung các glucocorticoid hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể, qua được nhau thai và sữa mẹ một lượng nhỏ Thuốc liên kết với protein huyết tương cao, khi vào máu glucocorticoid gắn thuận nghịch vào α globulin gọi là transcortin hay CBG (corticosteroid binding globulin) đến 80%, khoảng 10% gắn với albumin, 10% còn lại ở dạng tự do có hoạt tính Chuyển hóa ở gan thành dạng mất hoạt tính do khử nối đôi ở C4 và khử ceton ở C3 nhờ enzym 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase (11 β-HSD), sau đó các chất này liên hợp với acid glucuronic hay sulfat tạo các dẫn xuất dễ tan hơn nên ít gắn vào protein huyết tương và dễ thải trừ qua thận.
Về thời gian tác dụng, dexamethasone (tác dụng dài: 36-72 giờ) > prednisolone (tác dụng trung bình: 12-36 giờ) > hydrocortisone (tác dụng ngắn: 8-12 giờ).
Tác dụng phụ: phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước; loét dạ dày tá tràng; tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường; nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ; loãng xương, xốp xương; hội chứng cushing; suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột; đục thủy tinh thể; mất ngủ, rối loạn tâm thần…
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; loét dạ dày tá tràng; nhiễm khuẩn, nấm, virus; đang dùng vaccin sống.
Thận trọng cho người bị đái tháo đường, phù, cao huyết áp, loãng xương.
MỘT SỐ THUỐC KHÁC
Cơ chế tác động: đối kháng với leukotrien tại thụ thể leukotrien D 4 (LTD 4 ), giúp giãn phế quản.
Dược động học: thường dùng đường uống do dạng khí dung không hiệu quả Sau khi uống, montelukast hấp thu nhanh và hầu như hoàn toàn, sinh khả dụng 58-66% Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 3-4 giờ, hơn 99% thuốc liên kết với protein huyết tương Montelukast chuyển hóa trong gan bởi một số isoenzym cytochrom P 450 như CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9 và được thải trừ chủ yếu qua mật.
Tác dụng phụ: tăng eosinophil và viêm mạch tương tự hội chứng Churg Strauss; nhiễm trùng đường hô hấp trên; đau bụng, suy nhược, mệt mỏi, sốt; đau đầu, chóng mặt…
Chống chỉ định: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
Cơ chế tác động: theophylline thuộc nhóm xanthin, aminophylline (hỗn hợp theophylline và ethylenediamine theo tỉ lệ 2:1) tan được trong nước và thường dùng để bào chế dạng tiêm truyền tĩnh mạch Tác động làm giãn phế quản của theophylline do sự ức chế enzym phosphodiesterase, làm tăng nồng độ cAMP; đối kháng cạnh tranh với adenosine (chất gây co thắt phế quản) trên thụ thể adenosine; tác động lên nồng độ calci nội bào Ngoài ra theophylline còn có thể ức chế sự tổng hợp các chất trung gian hóa học gây viêm và làm tăng hiệu quả kháng viêm của corticosteroid.
Dược động học: Theophylline hấp thu chậm khi có thức ăn trong dạ dày-ruột Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1-2 giờ Theophylline phân bố nhanh vào các dịch ngoại bào và các mô cơ thể, đạt cân bằng phân bố sau 1 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch. Theophylline chuyển hóa ở gan và bài tiết qua thận dưới dạng chất chuyển hóa Một lượng nhỏ theophylline không chuyển hóa được bài tiết trong phân Thời gian bán thải của theophylline biến thiên rộng, đặc biệt ở người nghiện rượu, xơ gan, suy tim, nhiễm virus, người cao tuổi hoặc khi dùng chung với một số loại thuốc khác.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, mất ngủ, tim nhanh, loạn nhịp.
Chống chỉ định: quá mẫn với xanthin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc; bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động; rối loạn nhịp nhanh; co giật, động kinh không kiểm soát được.
Cơ chế tác động: magie là cation nhiều thứ tư trong cơ thể, nhiều thứ hai trong nội bào và là chất điện giải cần thiết của cơ thể Magie là yếu tố thiết yếu trong một số enzym, tham gia vào quá trình dẫn truyền thần kinh và kích thích cơ Magie tham gia như một cofactor trong nhiều phản ứng enzym trong cơ thể.
Trong điều trị cơn hen cấp, Mg 2+ đóng vai trò ức chế kênh Ca 2+ trên tế bào cơ trơn phế quản, từ đó giúp ức chế co thắt cơ trơn phế quản.
Dược động học: khi tiêm tĩnh mạch, magnesium sulfate cho tác động ngay lập tức và thời gian tác động khoảng 30 phút Magie phân bố vào xương 50-60%, vào dịch ngoại bào 1-2%, khoảng 30% lượng magie liên kết với albumin huyết tương Magie không được chuyển hóa, được thải trừ qua thận tỷ lệ với lượng magie trong huyết thanh và quá trình lọc ở cầu thận.
Tác dụng phụ: các tác dụng không mong muốn khi dùng magnesium sulfate đường tiêm thường do nhiễm độc magie, bao gồm các triệu chứng thần kinh như yếu cơ, liệt mềm, mất điều hòa cơ, mất phản xạ gân xương, buồn ngủ, lú lẫn; buồn nôn, nôn, khát, đỏ bừng da, toát mồ hôi, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, loạn nhịp, suy tuần hoàn, ức chế hô hấp, hôn mê, ngừng tim.
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; tăng magie huyết, block tim, suy thận (CrCl < 30 ml/phút).
Cơ chế tác động: adrenaline chủ vận thụ thể α 1 và β 2 trên tế bào cơ trơn phế quản giúp giảm phù nề niêm mạc đường dẫn khí và giãn cơ trơn phế quản.
Tuy nhiên trên thực tế adrenaline chỉ được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân lên cơn hen cấp kèm sốc phản vệ và phù mạch, không được chỉ định thường quy cho các cơn hen cấp khác.
Dược động học: adrenaline ít được hấp thu và bị phân hủy ở đường tiêu hóa Thuốc hấp thu được qua đường đặt dưới lưỡi, tiêm, xông hít và đặt trên niêm mạc Sự hấp thu từ mô dưới da sau khi tiêm diễn ra chậm do sự co mạch tại chỗ, các tác dụng xuất hiện trong vòng 5 phút Tiêm bắp cho khả năng hấp thu thuốc nhanh hơn tiêm dưới da.
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Tiêm tĩnh mạch hấp thu nhanh, xuất hiện tác dụng qúa nhanh và mạnh nên dễ gây tai biến nên chỉ có thể truyền tĩnh mạch Adrenaline nhanh chóng được phân bố vào tim, lách, một số mô tuyến (ví dụ cơ trơn phế quản) và sợi thần kinh giao cảm Thuốc dễ dàng đi qua nhau thai và khoảng 50% lượng thuốc gắn với protein huyết tương. Adrenaline được chuyển hóa tại gan bởi hai loại enzym là catechol-O- methyltransferase (COMT) và monoamine oxidase (MAO) Sau đó phần lớn được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt tính Sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán hủy trong huyết tương vào khoảng 2-3 phút.
Tác dụng phụ: lo âu, hồi hộp, bồn chồn, đau đầu, run rẩy, khó thở, ù tai, trống ngực, loạn nhịp tim Trường hợp tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây phù phổi, xuất huyết não.
Chống chỉ định: người sử dụng các chất ức chế β không chuyên biệt vì có thể gây tăng huyết áp nghiêm trọng; bệnh tim nặng, tăng huyết áp; xơ vữa động mạch; cường giáp.
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN HEN CẤP
Nội dung bài báo cáo bao gồm các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị trực tiếp (chi phí thuốc, khám bệnh, ngày giường, xét nghiệm, phẫu thuật/thủ thuật, vật tư tiêu hao) của bệnh nhân có đợt cấp hen phế quản. Đầu tiên, có sự khác biệt về chi phí giữa các quốc gia, vùng miền, tỉnh thành và các bệnh viện với nhau; điều này có thể do trình độ của đội ngũ y tế, điều kiện cơ sở vật chất, khác biệt về hướng dẫn điều trị, khả năng tiếp cận với thuốc cũng như phương pháp điều trị hiện đại Tiếp theo, việc mắc phải những bệnh nền kèm theo như béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp hay những rối loạn chức năng hô hấp cũng là một yếu tố làm tăng chi phí điều trị ở bệnh nhân hen cấp Độ nặng của đợt cấp và thời gian nằm viện là hai yếu tố quan trọng và khá rõ ràng Cơn hen cấp càng nặng thì chi phí càng cao do điều trị phức tạp, nhập viện và chi phí cho tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân; điều trị tại ICU hay khoa cấp cứu sẽ tốn kém hơn rất nhiều so với tại cơ sở chăm sóc ban đầu hay tại nhà Độ tuổi cũng cho thấy sự khác nhau rõ rệt Người càng lớn tuổi thì sức khỏe càng kém, càng nhiều bệnh nền, tỉ lệ nhập viện tăng và giá thuốc cao hơn nên chi phí điều trị tăng cao Tuy nhiên, các nghiên cứu lại chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về chi phí điều trị cơn hen cấp giữa bệnh nhân nam và nữ, nghĩa là giới tính không phải là một yếu tố ảnh hưởng Việc chọn lựa thuốc và liệu pháp điều trị cũng tác động không nhỏ Điều trị sinh học (anti-IgE, anti-IL5/5R hoặc anti-IL4R), liệu pháp hellium-oxy hay việc dùng kèm ICS với OCS trong xử trí đợt kịch phát hen tại khoa cấp cứu là những liệu pháp không thường quy nhưng lại tốn kém và hiệu quả chưa rõ ràng Vấn đề chi phí-hiệu quả của các chương trình chiến lược xử trí hen nên được đánh giá để có quyết định tuân theo hay điều chỉnh Mỗi sáng kiến áp dụng cần xem xét đến tình hình thực tế của hệ thống y tế và nguồn lực có sẵn.
Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)