Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước – TP.HCM : Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ Đại học chuyên ngành Quản lý và cung ứng thuốc

Việc ghi đầy đủ các thông tin của bệnh nhân trên đơn thuốc là rất cần thiết vì đơn thuốc không chỉ thể hiện các đặc điểm sinh lý và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân nhằm để bác sĩ kê [r]

HOÀNG

PHAN

UYỂ

N THANH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

HOÀNG PHAN UYỂN THANH

QUẢN LÝ

VÀ C

UNG

ỨNG THU

ỐC

KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

KHÓA 20

13

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

HOÀNG PHAN UYỂN THANH

KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM

Chuyên ngành : Quản lý Cung ứng thuốc

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Hướng dẫn khoa học: ThS DS Trần Thị Xuân Đào

Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học – Năm học 2013 – 2018 KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM

Hoàng Phan Uyển Thanh

Hướng dẫn khoa học: ThS DS Trần Thị Xuân Đào

MỞ ĐẦU: Năm 2017, Bộ Y tế ban hành thông tư 52/TT-BYT Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Tuy nhiên việc tuân thủ thực theo thơng tư chưa có đồng cho tất sở khám chữa bệnh, đặc biệt phịng khám tư nhân Vì vậy, đề tài thực nhằm cho biết tình hình thực hoạt động giám sát kê đơn phòng khám tư nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng: Đơn thuốc ngoại trú (trừ đơn ghi tay khám giờ) phòng khám đa khoa Đại Phước từ 01/06/2018 đến 31/08/2018 thu 26.075 đơn thuốc

Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát trực tiếp thơng tin sẵn có đơn thuốc sở liệu từ phòng khám Tra cứu ghi nhận tương tác/trùng lặp thuốc phần mềm Drugs.com Tiến hành thống kê xử lý số liệu phần mềm Microsoft Office Excel 2013 dạng biến số

KẾT QUẢ: Trong 26.075 đơn thuốc ngoại trú khảo sát nhận thấy rằng: việc tuân thủ quy chế kê đơn ghi thông tin bệnh nhân, thông tin bác sĩ kê đơn thông tin thuốc tương đối tốt với hầu hết đạt tỷ lệ 100% Số thuốc trung bình thuốc đơn thuốc có từ 10 thuốc trở lên (0,1%) Việc phát tương tác thuốc hay trùng lặp thuốc chiếm tỷ lệ 15%

KẾT LUẬN: Hoạt động giám sát kê đơn thực tương đối tốt từ khâu tiếp nhận đến cấp phát thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc, đặc biệt nhóm kháng sinh tuân theo tiêu chuẩn phù hợp với phác đồ điều trị mà Bộ Y tế đưa Tại phòng khám tiến hành sử dụng phần mềm kê đơn hướng dẫn bệnh nhân phân bố lần dùng thuốc có đề xuất thay biệt dược khác nhằm giảm bớt cá tương tác/trùng lặp thuốc

Final assay for the degree of BS Pharm - Academic year: 2013-2018

SEARCHING OF PRESCRIPTION MONITORING ACTIVITY AT DAI PHUOC POLYCLINIC - HO CHI MINH CITY

Hoang Phan Uyen Thanh Supervisor: Tran Thi Xuan Dao

INTRODUCTION: In 2017, the Ministry of Health issued Circular No 52 on Prescribing regulations and the prescription of pharmaco-chemical and biological products for outpatient treatment However, compliance with this circular has not been uniformed for all health care facilities, especially in private clinics The research was conducted to provide an overview in obedience of prescription monitoring activity at private clinic MATERIALS AND METHODS:

Materials: Outpatient prescriptions (except for hand-written and out-of-hours applications) at Dai Phuoc clinic from 01/06/2018 to 31/08/2018: 26,075 prescriptions totally

Methods: The information available in the prescription and the database from the clinic were directly examined; besides, the drug interactions/repetitions were looked up and recorded by Drugs.com software The database were statistics and processing by Microsoft Office Excel 2013

RESULTS: In 26,075 outpatient prescriptions, it was found that compliance with prescribing regulations such as patient’s information, attending doctor’s information and drug’s information was relatively good with almost all of them reaching 100% The average drug in a outpatient prescription is drugs and very few prescriptions have 10 drugs or more (0.1%) The prescriptions with drug interactions or drug repetitions are less than 15%

CONCLUSION: The research found that prescription monitoring activity in Dai Phuoc clinic is reasonable from supplying drugs to showing patient how to use Using drugs, especially the antibiotic group is done well, accor to 5-true standard and in accordance with the guide line provided by the Ministry of Health Dai Phuoc is using the prescription software and guiding patients about drug’s using time or suggesting other drug-specific to reduce drug interactions/repetitions

LỜI CAM ĐOAN

Khoá luận tốt nghiệp với đề tài “Khảo sát trạng hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú phòng khám đa khoa Đại Phước – Tp.HCM” riêng em Các số liệu sử dụng phân tích khóa luận có nguồn gốc rõ ràng, công bố theo quy định Các kết nghiên cứu khóa luận em tự tìm hiểu, phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với đề tài Các kết chưa công bố nghiên cứu khác Nếu không trên, em xin chịu trách nhiệm hoàn toàn đề tài

Tp.HCM, ngày tháng năm 2018

LỜI CÁM ƠN

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu nhà trường thầy, cô giáo trường Đại học Nguyễn Tất Thành tận tình giảng dạy giúp đỡ suốt q trình học tập

Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc em xin kính gửi lời cảm ơn cô Trần Thị Xuân Đào hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho em q trình thực khóa luận

Đồng thời em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược anh chị phịng khám đa khoa Đại Phước tạo điều kiện, cung cấp số liệu đóng góp ý kiến quý báu trình thực hồn thành khóa luận

i MỤC LỤC

Trang

Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt iii

Danh mục bảng iv

Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình kê đơn thuốc sử dụng thuốc

1.2 Quy chế kê đơn

1.2.1 Đối tượng áp dụng

1.2.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc

1.2.3 Hình thức kê đơn thuốc

1.2.4 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc

1.3 Những yêu cầu kê đơn tốt

1.4 Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc 10

1.5 Hoạt động dược lâm sàng Việt Nam 11

1.5.1 Điều kiện dược sĩ dược lâm sàng 11

1.5.2 Điều kiện đảm bảo nhân lực sở vật chất 12

1.5.3 Nhiệm vụ chung dược sĩ dược lâm sàng 12

1.5.4 Các nhiệm vụ khoa lâm sàng 13

1.6 Mối quan hệ dược sĩ lâm sàng bác sĩ 14

1.7 Hậu việc dùng thuốc không định 15

1.8 Giới thiệu sơ lược phòng khám đa khoa Đại Phước 16

1.8.1 Giới thiệu sơ lược 16

1.8.2 Nhiệm vụ phòng khám đa khoa Đại Phước 17

1.8.3 Mơ hình tổ chức 17

1.8.4 Chức năng, nhiệm vụ khoa dược 17

1.8.5 Hoạt động kê đơn phòng khám Đại Phước 19

CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Thời gian địa điểm 21

ii

2.4 Các tiêu nghiên cứu 21

2.5 Phương pháp nghiên cứu 22

CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân thăm khám 23

3.1.1 Giới tính, độ tuổi nơi cư trú bệnh nhân 23

3.1.2 Hình thức thăm khám 25

3.1.3 Các bệnh thường gặp bệnh nhân 26

3.2 Thực tiêu hình thức kê đơn 27

3.2.1 Thực quy định ghi thông tin bệnh nhân 28

3.2.2 Thực quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 29

3.2.3 Thực quy định ghi thơng tin thuốc 30

3.3 Tình hình kê đơn thuốc nói chung kê đơn kháng sinh nói riêng 31

3.3.1 Phân loại nhóm thuốc sử dụng số lượng thuốc đơn 31

3.3.2 Kê đơn kháng sinh phòng khám 34

3.4 Tương tác trùng lặp thuốc 40

CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45

4.1 Kết luận 45

4.1.1 Khảo sát tiêu giám sát kê đơn ngoại trú 45

4.1.2 Khảo sát thống kê đơn thuốc, đặc biệt đơn kháng sinh 45

4.1.3 Đánh giá tương tác/trùng lặp thuốc phòng khám Đại Phước 46

iii Danh mục ký hiệu, bảng chữ viết tắt

STT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

1 BYT Bộ Y tế

2 ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại thuốc

3 TT Thông tư

4 WHO World Health

Organization Tổ chức Y tế Thế giới

5 KS Kháng sinh

6 ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical

Classification System

Hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu – Điều trị -

iv Danh mục bảng

Bảng 1.1 Các số kê đơn WHO 11

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược phòng khám đa khoa Đại Phước 18

Bảng 3.1 Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân thăm khám 23

Bảng 3.2 Tỷ lệ % nơi cư trú bệnh nhân thăm khám 23

Bảng 3.3 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24

Bảng 3.4 Tỷ lệ % hình thức bệnh nhân thăm khám 25

Bảng 3.5 Tỷ lệ % khám lần đầu/tái khám 25

Bảng 3.6 Tỷ lệ % nhóm bệnh 26

Bảng 3.7 Tỷ lệ % đơn thực quy định ghi thông tin bệnh nhân 28

Bảng 3.8 Tỷ lệ % thực quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 29

Bảng 3.9 Tỷ lệ % đơn thực quy định ghi thông tin thuốc 30

Bảng 3.10 Tỷ lệ % số thuốc có đơn 32

Bảng 3.11 Tỷ lệ % nhóm thuốc sử dụng phịng khám 33

Bảng 3.12 Tỷ lệ % đơn có định kháng sinh kháng virus 34

Bảng 3.13 Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có đơn 36

Bảng 3.15 Tỷ lệ % nhóm KS kháng khuẩn sử dụng 38

Bảng 3.16 Tỷ lệ % đơn thuốc có trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác thuốc, mức độ tương tác 41

v Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh

Hình 1.1 Vai trị dược sĩ lâm sàng chăm sóc sử dụng thuốc 15

Hình 1.2 Quy trình kê đơn giám sát kê đơn phòng khám Đại Phước 20

Hình 3.1 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển nhanh chóng lĩnh vực sản xuất thuốc làm cho thị trường thuốc phong phú số lượng dược phẩm với đời nhiều dạng dược chất đa dạng dạng bào chế Với đời nhiều dạng bào chế khác hẳn dạng kinh điển gây khơng lúng túng cho thầy thuốc kê đơn Từ nảy sinh yêu cầu từ phía thầy thuốc cần có mặt dược sĩ bên cạnh họ với vai trò tư vấn thuốc Từ năm thập niên 70, Dược lâm sàng giới Y - Dược Việt Nam có vận động “Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn” hệ bệnh viện Đến cuối thập niên 80, vụ Dược (Bộ Y tế) thành lập nhóm nghiên cứu thực nghiệm bệnh viện Bạch Mai dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng số bác sĩ dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn [3]

Nhu cầu dịch vụ y tế đại tăng mạnh khơng già hóa dân số, bệnh không truyền nhiễm tai nạn, mà cịn dân trí cải thiện điều kiện sống tốt đòi hỏi dịch vụ y tế tốt tiện nghi Từ ngành Y tế nỗ lực cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng dịch vụ chuyên sâu tuyến Vì có đời khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã, 35.000 phòng khám tư nhân [6]

2

Vì vậy, đề tài “Khảo sát trạng hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú phòng khám đa khoa Đại Phước” thực nhằm bổ sung hoàn thiện tranh hoạt động giám sát kê đơn lĩnh vực dược lâm sàng khối sở khám chữa bệnh nói chung khối phịng khám nói riêng, với mục tiêu sau:

1 Khảo sát tiêu giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn

2 Khảo sát thống kê đơn thuốc, đặc biệt đơn kháng sinh Ghi nhận đánh giá tương tác thuốc đơn thuốc

Kết đề tài giúp đưa số kết luận tình hình hoạt động giám sát kê đơn phịng khám Đại Phước, từ xây dựng số kiến nghị nhằm góp phần hồn thiện hoạt động giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu

3

CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình kê đơn thuốc sử dụng thuốc

Dân số toàn cầu tăng nhanh, điều kiện vật chất đầy đủ, tuổi thọ ngày tăng Tuy nhiên sinh hoạt ăn uống thiếu khoa học, mơi trường nhiễm an tồn thực phẩm ngày bị đe dọa trở thành nguyên nhân chủ yếu làm tăng nhu cầu thuốc men chăm sóc sức khỏe người [12]

Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc Việt Nam khơng nằm ngồi khuynh hướng chung giới, tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê nhiều thuốc đơn… Những bất cập tồn hệ thống y tế cần có biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý kinh tế [20]

Thuốc “con dao hai lưỡi” bên cạnh lợi ích điều trị, cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân kèm theo gây phản ứng có hại nhiều mức độ, chí tử vong kể dùng liều, quy định, phản ứng gọi phản ứng bất lợi Vấn đề sử dụng thuốc đơn thuốc khơng vấn đề kinh tế mà cịn vấn đề an toàn tỷ lệ ADR tương tác thuốc tăng theo số lượng thuốc sử dụng [2], [4], [21] Việc kê đơn nhiều thuốc đơn thuốc nguyên nhân phổ biến dẫn đến tương tác thuốc [27]

Mặc dù bác sĩ kê đơn nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân thực tế khơng có loại thuốc cho dùng lại khơng có rủi ro Vì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn trở thành vấn đề quan trọng không Việt Nam mà cịn mang tính tồn cầu Theo nghiên cứu WHO tồn giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc khơng phù hợp [30] Thách thức chủ

yếu công tác dược lâm sàng giảm thiểu đến mức tối đa tác dụng đối nghịch thuốc

4

nhóm thuốc tiêu hóa nhiều thứ ba chiếm tỷ lệ 6,1%; nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm đứng thứ tư chiếm tỷ lệ 3,9% Các nhóm khác cịn lại chiếm 19,7% thấp nhóm thuốc chẩn đốn chiếm tỷ lệ 0,2% [15]

Đơn thuốc để dược sĩ cung cấp thuốc sở để bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh Những sai sót kê đơn gây nhiều hậu đáng tiếc cho bệnh nhân Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ triệu chứng bệnh nhân cần phải điều trị loại thuốc riêng biệt nên kê đơn nhiều loại thuốc Đôi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh [18] Cũng trường hợp sử dụng nhóm thuốc kháng sinh, với nước phát triển Việt Nam, kháng sinh nhóm thuốc quan trọng bệnh lý nhiễm khuẩn nằm số bệnh đứng hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong [10]

Theo khảo sát số 873 báo cáo ADR nhóm thuốc sử dụng bênh viện số lượng ADR chiếm nhiều kháng sinh (449), đặc biệt kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê - mê (16), corticoid vitamin (11), thuốc giãn (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [17]

Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh tổng số tiền thuốc sử dụng nước ta chiếm 37,7% [9] Thống kê báo cáo tình hình sử dụng thuốc bệnh viện Bộ Y tế cho thấy kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [19]

Kê đơn vitamin, thuốc tiêm khơng cần thiết gây lãng phí cần phải nói tới Kê vitamin thành thói quen bác sĩ, đơi bệnh nhân địi hỏi bác sĩ kê đơn thực chất bệnh nhân không cần dung tới thuốc Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [16]

5

được ghi không mẫu quy định Bộ Y tế Theo nghiên cứu bệnh viện E, hoạt động kê đơn bệnh viện E năm 2009 cịn nhiều sai sót 88,67% số đơn khơng ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đốn ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký bác sĩ có 30,86% số thuốc kê tên generic Kết nghiên cứu bệnh viện Hữu Nghị phản ánh tỷ lệ sai sót kê đơn thuốc ngoại trú thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt 80%, 53,3% ghi sai sót số lượng thuốc, sai sót kê đơn ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [14]

Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê thuốc đắt tiền, kê thuốc tiếp thị tồn số phận thầy thuốc Năm 2012, có 24% số thuốc đơn kê bệnh viện Nhi Thanh Hóa ghi tên gốc [16] Nghiên cứu bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 tỷ lệ 39,9% [23] Theo nghiên cứu bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 8,5% số thuốc ghi tên gốc, lại hầu hết thuốc kê tên biệt dược [13]

Theo nghiên cứu Bệnh viện Nhân Dân 115 hoạt động kê đơn thuốc cịn nhiều sai sót trước can thiệp sai sót tên thuốc chiếm 42%, sai sót liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50% [22]

1.2 Quy chế kê đơn

Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú sở khám bệnh, chữa bệnh với nội dung sau [11]: 1.2.1 Đối tượng áp dụng

Bác sĩ có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật khám bệnh, chữa bệnh

6

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật khám bệnh, chữa bệnh

Cơ sở bán lẻ thuốc, người chịu trách nhiệm chuyên môn dược sở bán lẻ thuốc theo quy định Luật Dược

Người bệnh người đại diện người bệnh có đơn thuốc

Cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có hoạt động liên quan đến đơn thuốc kê đơn 1.2.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc

Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đoán bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh

Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý hiệu Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất thuốc generic

Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu sau đây:

+ Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS Bộ Y tế ban hành cơng nhận; Hướng dẫn chẩn đốn điều trị sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định Điều Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đốn điều trị Bộ Y tế;

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm với thuốc phép lưu hành; + Dược thư quốc gia Việt Nam

Số lượng thuốc kê đơn thực theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị quy định Điểm a Khoản đủ sử dụng tối đa không 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định điều 7, Thông tư

7

Bác sĩ, y sỹ sở khám chữa bệnh tuyến khám chữa bệnh đa khoa kê đơn thuốc điều trị tất chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến (danh mục kỹ thuật sở khám chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt)

Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sỹ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng người bệnh

Không kê vào đơn thuốc nội dung quy định Khoản 15 Điều Luật dược, cụ thể:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh; + Các thuốc chưa phép lưu hành hợp pháp Việt Nam; + Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm

1.2.3 Hình thức kê đơn thuốc

Kê đơn thuốc người bệnh đến khám sở khám bệnh, chữa bệnh:

Người kê đơn thuốc kê đơn vào đơn thuốc sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh theo mẫu quy định Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số theo dõi khám bệnh phần mềm quản lý người bệnh sở khám chữa bệnh

Kê đơn thuốc người bệnh điều trị ngoại trú:

Người kê đơn thuốc định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh bệnh án điều trị ngoại trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh

Kê đơn thuốc người bệnh sau kết thúc việc điều trị nội trú:

+ Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào đơn thuốc sổ khám bệnh người bệnh bệnh án điều trị nội trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh

8

Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực theo quy định điều 7, Thông tư

1.2.4 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc

Ghi đủ, rõ ràng xác mục in đơn thuốc sổ khám bệnh người bệnh

Ghi địa nơi người bệnh thường trú tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

Đối với trẻ 72 tháng tuổi phải ghi số tháng tuổi, ghi tên số chứng minh nhân dân số cước công dân bố mẹ người giám hộ

Kê đơn thuốc theo quy định sau: + Thuốc có hoạt chất

 Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: thuốc có hoạt chất paracetamol, hàm lượng 500mg ghi tên thuốc sau: paracetamol 500mg

 Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại A ghi tên thuốc sau: paracetamol (A) 500mg

+ Thuốc có nhiều hoạt chất sinh phẩm y tế ghi theo tên thương mại

Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước ghi thuốc khác

Số lượng thuốc gây nghiện phải viết chữ, chữ đầu viết hoa

Số lượng thuốc có chữ số (nhỏ 10) viết số phía trước

9 1.3 Những yêu cầu kê đơn tốt

Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt WHO để thực trình kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc cần phải tuân theo trình thực kê đơn, điều trị hợp lý gồm bước sau [30]:

Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý bệnh nhân

Quá trình cần thực cách thận trọng dựa quan sát kỹ lưỡng bác sĩ, mô tả bệnh thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết xét nghiệm nghiên cứu khác

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị

Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào vấn đề

Bước 3: Xác định phương pháp điều trị

Việc xác định phương pháp điều trị chứng minh hiệu an toàn, kinh tế phù hợp với bệnh nhân số phương án điều trị khác nhau, kể phương án không dùng thuốc Thẩm định lại phù hợp thuốc lựa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp đánh giá khía cạnh:

+ Sự phù hợp tác dụng dạng dùng thuốc với bệnh nhân + Sự phù hợp liều dùng hàng ngày

+ Sự phù hợp trình điều trị

Đối với khía cạnh cần phải điều tra mục đích điều trị, hiệu (Chỉ định liên quan đến liều dùng) an tồn (Chống định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cao) có đảm bảo

Bước 4: Bắt đầu điều trị

Khi thực điều trị cần đưa dẫn cho bệnh nhân Ví dụ viết đơn thuốc rõ ràng cẩn thận, ngắn gọn dễ hiểu cho bệnh nhân

Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng cảnh báo cho bệnh nhân

10

quản…); cảnh báo (nên hay không nên dùng nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn gặp lần tới, xác minh thông tin có rõ ràng bệnh nhân Bước 6: Giám sát điều trị

Nếu bệnh chữa khỏi ngừng điều trị, phương pháp điều trị có hiệu bệnh chưa khỏi hẳn cần xem lại có tác dụng phụ nghiêm trọng khơng Nếu có, cân nhắc lại liều dùng hay chọn thuốc khác Trường hợp bệnh không chữa khỏi phải nghiên cứu lại tất bước

1.4 Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc

Năm 1985 Nairobi, Tổ chức Y tế giới (WHO) tổ chức hội thảo quan trọng vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an tồn Kể từ nỗ lực ngày tăng nhằm cải thiện vấn đề sử dụng thuốc Một công cụ thiết yếu để đánh giá việc sử dụng thuốc sở y tế mơ tả mơ hình sử dụng thuốc hành vi kê đơn thuốc Mục đích chương trình xác định giới hạn số mơ tả tình trạng sử dụng thuốc quốc gia, khu vực hay sở y tế Những số cho phép nhà lập kế hoạch, nhà quản lý nghiên cứu sức khỏe có so sánh tình trạng khu vực khác thời điểm khác Khi cần thiết có can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc sử dụng số để đánh giá mức độ tác động can thiệp Nó sử dụng công cụ giám sát đơn giản lúc để đánh giá nhanh chóng, hiệu vấn đề bất cập tiềm tàng sử dụng thuốc, sau ưu tiên, tập trung để cải thiện vấn đề [5], [28] Ngồi theo thơng tư 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện đưa số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho sở y tế ban đầu, bao gồm:

11

- Tỷ lệ phần trăm thuốc kê đơn có danh mục thuốc thiết yếu Bộ Y tế ban hành

Bảng 1.1 Các số kê đơn WHO

Chỉ số Ý nghĩa

Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ tổng thể việc sử dụng loại thuốc quan trọng, thường bị lạm dụng tốn chi phí điều trị thuốc Tỷ lệ % đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể việc sử dụng

loại thuốc quan trọng, thường bị lạm dụng tốn chi phí điều trị thuốc Số thuốc trung bình đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc

Tỷ lệ % thuốc kê theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic

Tỷ lệ % thuốc kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu danh mục thuốc chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với sách thuốc quốc gia, việc việc thực kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu loại hình sở khảo sát

1.5 Hoạt động dược lâm sàng Việt Nam

Ngày 20/12/2012, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sang bệnh viện với nội dung sau [8]: 1.5.1 Điều kiện dược sĩ dược lâm sàng

Dược sĩ chuyên trách làm công tác dược lâm sàng dược sĩ đại học phải đáp ứng ba điều kiện sau:

12

1.5.2 Điều kiện đảm bảo nhân lực sở vật chất Nhân lực:

Dược sĩ lâm sàng phải đào tạo cập nhật thường xuyên hướng dẫn điều trị Việt Nam, giới, tài liệu y dược có liên quan, vấn đề khoa học, cơng nghệ phục vụ hoạt động thực hành dược lâm sàng;

Dược sĩ lâm sàng phải tham dự hội thảo khoa học, lớp học chuyên đề để tiếp cận với dược lâm sàng nước, khu vực giới

Cơ sở vật chất:

Trang thiết bị: phải có hệ thống máy vi tính, nối mạng internet, máy in, máy fax, điện thoại;

Bàn, ghế làm việc, tủ sách;

Tài liệu, sách, báo, tạp chí, phần mềm tra cứu thơng tin thuốc khoa học: phải có tối thiểu tài liệu, sách, báo, tạp chí, phần mềm tra cứu thơng tin thuốc thuộc danh mục ưu tiên

1.5.3 Nhiệm vụ chung dược sĩ dược lâm sàng Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc;

Tham gia tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc đơn vị, đưa ý kiến cung cấp thông tin dựa chứng việc thuốc nên đưa vào bỏ khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu quả;

Tham gia xây dựng quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngồi đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật bệnh viện;

13

Hướng dẫn giám sát việc sử dụng thuốc bệnh viện;

Thông tin thuốc cho người bệnh cán y tế: dược sĩ lâm sàng cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin thuốc mới, thông tin cảnh giác dược gửi đến cán y tế đến người bệnh nhiều hình thức khác như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử;

Tập huấn, đào tạo dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên đơn vị Kế hoạch nội dung phải Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

Báo cáo định kỳ tháng, quý, năm báo cáo đột xuất theo yêu cầu Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc Điều trị: Dược sĩ lâm sàng báo cáo công tác sử dụng thuốc buổi họp Hội đồng Thuốc Điều trị buổi giao ban đơn vị, có ý kiến trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp;

Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc (ADR) đầu mối báo cáo phản ứng có hại thuốc đơn vị theo quy định hành;

Tham gia hoạt động, cơng trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, cải tiến chất lượng nâng cao hiệu công tác dược lâm sàng, nghiên cứu sử dụng thuốc lâm sàng;

Tham gia hội chẩn chuyên môn thuốc, đặc biệt trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;

Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ khoa lâm sàng, bệnh viện;

Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị thông qua Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

Tham gia xây dựng thực quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) bệnh viện có điều kiện triển khai TDM

1.5.4 Các nhiệm vụ khoa lâm sàng

14

sàng đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực bốn nhóm nhiệm vụ sau:

Khai thác thông tin người bệnh (bao gồm khai thác thông tin bệnh án tiến hành vấn trực tiếp người bệnh) về:

+ Tiền sử sử dụng thuốc;

+ Tóm tắt kiện lâm sàng kết cận lâm sàng có

Xem xét thuốc kê đơn cho người bệnh (trong trình buồng bệnh với bác sĩ xem xét y lệnh hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:

+ Chỉ định;

+ Chống định; + Lựa chọn thuốc;

+ Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc;

+Các tương tác thuốc cần ý; + Phản ứng có hại thuốc

+ Sau hồn thành trình xem xét thuốc kê đơn cho người bệnh, phát có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc người bệnh

Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên

Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh điều cần lưu ý trình sử dụng thuốc

1.6 Mối quan hệ dược sĩ lâm sàng bác sĩ

15

trong vai trị dược sĩ lâm sàng lý khách quan lẫn chủ quan chưa nhắc đến Công tác kiểm tra giám định đơn thuốc dừng lại việc kiểm tra hành đơn thuốc, chưa can thiệp vào q trình kê đơn nên có sai sót ảnh hưởng đến tồn khâu tốn chi phí, phát thuốc, thêm thời gian để điều chỉnh lại Vì vậy, vai trò dược sĩ lâm sàng nên cần nâng cao phát huy nhiều sở khám chữa bệnh nhằm kiểm soát giảm thiểu sai sót kê đơn, nâng cao tính an tồn, hiệu điều trị

Hình 1.1 Vai trị dược sĩ lâm sàng chăm sóc sử dụng thuốc 1.7 Hậu việc dùng thuốc khơng định

Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc không phù hợp định vấn đề đáng quan tâm thường xảy dạng phổ biến sau:

16

+ Sử dụng nhiều thuốc để điều trị bệnh mà thuốc chứng minh khơng có hiệu quả, không cần thiết

+ Chỉ định liều lượng thuốc ngưỡng ngưỡng điều trị, không xem xét đến yếu tố kèm theo người bệnh tuổi, giới tính, sinh lý, bệnh lý Như qua số nghiên cứu số bệnh viện giới cho thấy 50% số thuốc kê có sai sót y khoa, 1/5 số đơn gây hại, 38% sai sót liều, 18,8% kê liều, sai sót ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng 28,3% [14]

+ Bệnh nhân tự ý mua sử dụng thuốc mà không qua thăm khám hay kê đơn bác sĩ không qua hướng dẫn dược sĩ

+ Bệnh nhân không sử dụng thuốc liều lượng, phác đồ điều trị đưa Sử dụng thuốc không phù hợp định dẫn đến hậu nhiều mặt:

+ Gia tăng tình trạng kháng thuốc, dung nạp thuốc, đặc biệt đề kháng kháng sinh vấn đề nóng Việt Nam

+ Giảm hiệu điều trị thuốc, làm người bệnh nhiều thời gian để điều trị, hồi phục, làm tăng tỷ lệ tử vong

+ Dùng nhiều thuốc không cần thiết làm tăng khả tương tác thuốc, xảy phản ứng có hại, gây ảnh hưởng đến hiệu điều trị, sức khỏe người bệnh + Tốn chi phí, thời gian người bệnh, lãng phí nguồn nhân lực cho cơng tác chăm sóc sức khỏe Theo số nghiên cứu, kinh phí mua thuốc chiếm khoảng 30 - 40% ngân sách ngành Y tế nhiều nước phần lớn số tiền bị lãng phí sử dụng thuốc không hợp lý hoạt động cung ứng thuốc không hiệu [31] + Trong trường hợp bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế xuất toán trường hợp kê đơn không phù hợp với định thuốc BYT ban hành, gây thiệt hại nguồn kinh phí cho sở y tế quỹ bảo hiểm y tế

1.8 Giới thiệu sơ lược phòng khám đa khoa Đại Phước 1.8.1 Giới thiệu sơ lược

17

bệnh viện bệnh viện Đại học Y - Dược, bệnh viện Chợ Rẫy Phòng khám trực thuộc Sở Y tế, chịu quản lý đạo hướng dẫn, tra kiểm tra Giám đốc Sở Y tế TP.HCM chun mơn nghiệp vụ, kinh phí, nhân lực y tế, chịu quản lý đạo Ủy ban Nhân dân TP.HCM việc xây dựng kế hoạch phát triển y tế thành phố

1.8.2 Nhiệm vụ phòng khám đa khoa Đại Phước Công tác cấp cứu, khám chữa bệnh ngoại trú:

+ Tổ chức giải tốt trường hợp cấp cứu chuyển đến phòng khám bệnh lúc Ln có phương tiện y bác sĩ sẵn sàng để cấp cứu + Khám bệnh, kê đơn, phát thuốc điều trị, làm thủ thuật cần thiết cho người bệnh thuộc phạm vi phân cấp khả phòng khám

+ Lập hồ sơ quản lý điều trị ngoại trú cho cán bộ, công nhân viên nhân dân mắc số bệnh mãn tính, bệnh xã hội, bệnh nghề nghiệp số bệnh cấp tính chưa cần phải điều trị nội trú, tiếp tục điều trị ngoại trú cho người bệnh

+ Quản lý sức khỏe đối tượng theo quy định Sở Y tế

Công tác bồi dưỡng nghiệp vụ: Định kỳ tổ chức đào tạo nội bộ, đào tạo bên ngoài, sơ kết, tổng kết rút kinh nghiệm, bồi dưỡng nghiệp vụ nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán phịng khám

1.8.3 Mơ hình tổ chức

Phịng Khám Đa khoa Đại Phước nơi không tập trung trang thiết bị, sở vật chất đại mà nơi quy tụ Giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên gia Y tế giàu kinh nghiệm chuyên môn TP Hồ Chí Minh lĩnh vực chuyên ngành Nội - Ngoại - Sản - Nhi, Tai Mũi họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, Da liễu, Chẩn đốn hình ảnh Xét nghiệm từ bệnh viện lớn bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nhân Dân 115, BV Chợ Rẫy,…

1.8.4 Chức năng, nhiệm vụ khoa dược Chức khoa Dược

18

đốc phịng khám tồn cơng tác dược phòng khám nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng tư vấn, giám sát việc thực sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược phịng khám đa khoa Đại Phước

Trình độ Số lượng Tỷ lệ %

Dược sĩ đại học 25,0

Dược sĩ cao đẳng 33,5

Dược sĩ trung học 33,5

Tổng nhân viên dược 8 100,0

Nhiệm vụ khoa Dược

Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa);

Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị nhu cầu đột xuất khác có yêu cầu;

Bảo quản thuốc theo nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”;

Thực công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn thuốc;

Quản lý, theo dõi việc thực quy định chuyên môn dược;

Phối hợp với khoa cận lâm sàng lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt sử dụng kháng sinh theo dõi tình hình kháng kháng sinh phòng khám;

Tham gia hội chẩn yêu cầu;

Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc;

19

1.8.5 Hoạt động kê đơn phòng khám Đại Phước

Hàng ngày có khoảng 300 bệnh nhân đến thăm khám 10 khoa khám Số lượng bệnh nhân nhiều so với nhân lực phòng khám so với thời gian làm việc từ 7h00-16h30 nên áp lực tương đối lớn bác sĩ dược sĩ Chính khơng cần có trình độ chun mơn vững mà cán y tế cần phải có hỗ trợ quy trình, phần mềm việc kê đơn cấp phát thuốc Từ tránh sai sót kê đơn thuốc hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý hiệu quả, đồng thời giảm thiểu gánh nặng chi phí cho bệnh nhân

Hiện phịng khám sử dụng phần mềm MQ SOFT Đây phần mềm quản lí hệ thống phịng khám từ khâu nhận bệnh, lưu trữ thông tin bệnh nhân đến giám sát kê đơn cấp phát thuốc Đáng lưu ý việc hỗ trợ giám sát kê đơn qua chức sau: thuốc phù hợp định; thuốc phù hợp liều dùng, cách dùng thuốc đối tượng, đặc biệt đối tượng đặc biệt, tương tác thuốc với hay chống định thuốc

20

Hình 1.

2

Quy trìn

h kê

đơ

n giám

sát kê đơ

n phòng

khám Đ

ại P

hướ

21

CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám Đa khoa Đại Phước từ 7h00 – 16h30

Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc ghi tay; Đơn thuốc khám 2.2 Thời gian địa điểm

Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018 Địa điểm nghiên cứu: phòng khám đa khoa Đại Phước – TP.HCM 2.3 Cỡ mẫu cách lấy mẫu

Cỡ mẫu: toàn đơn thuốc thu thập tháng (trừ đơn thuộc tiêu chuẩn loại trừ) 26.075 đơn thuốc

Cách lấy mẫu: thu thập trực tiếp thống kê 26.075 đơn thuốc phòng khám đa khoa Đại Phước có ngày kê đơn từ 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018

2.4 Các tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân:

Giới tính, độ tuổi, nơi cư trú bệnh nhân;

Hình thức thăm khám: dịch vụ/ bảo hiểm y tế, khám lần đầu/tái khám; Các bệnh thường gặp

Thực quy định ghi thông tin bệnh nhân: Ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân;

Ghi đầy đủ xác địa bệnh nhân; Ghi chẩn đoán bệnh

Thực quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn: Ghi rõ ngày kê đơn;

22 Đánh số khoản thuốc;

Gạch phần đơn trắng

Thực quy định ghi thông tin thuốc:

Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế kèm theo hàm lượng hoạt chất; Ghi rõ số lượng thuốc, dạng bào chế, liều dùng thời gian dùng Đặc điểm kê đơn thuốc:

Các nhóm thuốc sử dụng phịng khám; Số lượng thuốc đơn

Đặc điểm sử dụng kháng sinh: Số đơn sử dụng kháng sinh; Phân loại nhóm kháng sinh; Số lượng kháng sinh có đơn Khảo sát tương tác trùng lặp thuốc: Số đơn có tương tác/trùng lặp thuốc;

Phân chia tương tác thuốc theo mức độ; Số cặp tương tác thuốc có đơn thuốc 2.5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu:

Khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có đơn thuốc sở liệu từ phòng khám Thu thập số liệu thứ cấp cách tham khảo tài liệu liên quan đến dược lâm sàng, giám sát kê đơn

Phương pháp phân tích:

Tiến hành thống kê xử lý số liệu phần mềm Microsoft Office Excel 2013 dạng biến số

23

CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân thăm khám

3.1.1 Giới tính, độ tuổi nơi cư trú bệnh nhân

Qua khảo sát giới tính bệnh nhân phịng khám nhận thấy khơng có chênh lệch lớn nam nữ Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1 so với tổng số đơn khảo sát số đơn thuốc bệnh nhân nam 47,8% bệnh nhân nữ 52,2%

Bảng 3.1 Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân thăm khám

Giới tính Số đơn Tỷ lệ %

Nam 12.464 47,8

Nữ 13.611 52,2

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Các bệnh nhân đến thăm khám chủ yếu cư trú Tp.HCM đặc biệt quận xung quanh phòng khám quận 10, quận 5, quận 11, quận 8… Tuy nhiên phịng khám đón tiếp khoảng 14,6% bệnh nhân sinh sống ngồi Tp.HCM, chí số tỉnh thành xa khu vực miền Bắc miền Trung số du khách nước ngồi đến từ Lào, Trung Quốc, Campuchia Điều cho thấy phòng khám nhiều người dân khu vực khác biết đến nhiều tăng thêm lượt thăm khám, điều trị bệnh

Bảng 3.2 Tỷ lệ % nơi cư trú bệnh nhân thăm khám

Nơi cư trú Số đơn Tỷ lệ %

Tp.HCM 22.268 85,4

Ngoài Tp.HCM 3.807 14,6

24

Nghiên cứu chia bệnh nhân theo nhóm độ tuổi theo bảng 3.2 nhận thấy phòng khám tỷ lệ kê đơn cho trẻ tuổi tương đối ít, chiếm 6,3% so với tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ trẻ từ - 17 tuổi chiếm 12,6% Nhóm bệnh nhân 70 tuổi chiếm 15,3% Đối tượng 18 – 70 tuổi người trưởng thành độ tuổi lao động chiếm số lượng cao với tỉ lệ 65,8%

Bảng 3.3 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám

Độ tuổi Số đơn Tỷ lệ %

Dưới 72 tháng tuổi 1.643 6,3

6 – 17 tuổi 3.285 12,6

18 – 70 tuổi 17.157 65,8

Trên 70 tuổi 7.275 15,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Trong nhóm chiếm chủ yếu bệnh nhân từ 50 – 70 tuổi độ tuổi bắt đầu có lão hóa gặp nhiều nhóm bệnh mạn tính nên cần thăm khám chăm sóc sức khỏe

Hình 3.1 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 6.3%

12.6 15.3%

14.6%

19.8%

31.4% 65.8%

25 3.1.2 Hình thức thăm khám

Phịng khám Đại Phước phòng khám tư nhân việc phục vụ chăm sóc sức khỏe theo hình thức bảo hiểm y tế thực tốt nên hình thức thăm khám bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ cao 70,3% tổng số đơn khảo sát Bên cạnh việc thực thăm khám theo hình thức dịch vụ không cạnh với tỷ lệ 29,7% ngày tăng lên thông qua việc nhiều bệnh nhân sử dụng hình thức thăm khám nhằm nâng cao sức khỏe hỗ trợ cách tốt

Bảng 3.4 Tỷ lệ % hình thức bệnh nhân thăm khám

Hình thức thăm khám Số đơn Tỷ lệ %

Dịch vụ 7.744 29,7

Bảo hiểm y tế 18.331 70,3

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Đang đà phát triển vài năm gần nên phòng khám Đại Phước chủ yếu bệnh nhân đến thăm khám lần với tỷ lệ 63,7% Tuy nhiên có số khơng nhỏ bệnh nhân quay lại tái khám phòng khám để tiếp tục phác đồ điều trị bác sĩ

Bảng 3.5 Tỷ lệ % khám lần đầu/tái khám

Số đơn Tỷ lệ %

Khám lần đầu 16.610 63,7

Tái khám 9.465 36,3

26 3.1.3 Các bệnh thường gặp bệnh nhân

Qua khảo sát 11 khoa khám phòng khám chủ yếu đơn thuốc đến từ khoa Tiêu hóa, khoa Tim mạch khoa Cơ xương khớp Đây bệnh lý thường gặp, đặc biệt nhóm đối tượng bệnh nhân từ 50 - 70 tuổi khảo sát phần 3.1.1 Các bệnh gặp phòng khám bệnh lý mắt tiết niệu - sinh dục Trong nhóm bệnh tiêu hóa thường gặp viêm loét dày có hay khơng có nhiễm khuẩn H.Pylori Một số nhóm bệnh tim mạch thường gặp tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết Thông thường bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trường hợp đa bệnh lý, đặc biệt bệnh lý mạn tính

Bảng 3.6 Tỷ lệ % nhóm bệnh

STT Nhóm bệnh lý Số đơn Tỷ lệ

1 Tiêu hóa 6.778 26,0

2 Tim mạch 5.606 21,5

3 Cơ xương khớp 3.312 12,7

4 Tai mũi họng 2.999 11,5

5 Nội tiết 2.216 8,5

6 Thần kinh 1.695 6,5

7 Phụ khoa 1.043 4,0

8 Răng hàm mặt 965 3,7

9 Da liễu 730 2,8

10 Mắt 391 1,5

11 Tiết niệu sinh dục 340 1,3

27 Nhận xét:

Qua khảo sát kết đặc điểm chung bệnh nhân phịng khám nhận thấy sau:

Khơng có chênh lệch nhiều bệnh nhân nam - nữ (47,8% - 52,2%) Các bệnh nhân đa phần cư ngụ thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ cao 85,4%, đặc biệt quận gần phòng khám quận 10, quận 8, quận 5, quận 11 Bên cạnh bệnh nhân đến từ tỉnh thành khác quốc gia lân cận chiếm tỷ lệ cao khẳng định phát triển ngày tăng phịng khám

Hình thức thăm khám chủ yếu phòng khám bảo hiểm y tế, nhiên có nhiều bệnh nhân cịn sử dụng kèm theo hình thức dịch vụ để mua thêm loại thuốc hỗ trợ sức khỏe Các bệnh nhân ngoại tỉnh sử dụng hình thức dịch vụ Người trưởng thành người cao tuổi đối tượng thăm khám phịng khám, đặc biệt từ 50 - 70 tuổi với nhóm bệnh lý chủ yếu tiêu hóa, tim mạch xương khớp chiếm số lượng lớn Các bệnh gặp phòng khám thường nhóm bệnh mắt tiết niệu Các bệnh nhân tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhiên cần lưu ý quan tâm nhóm tuổi thuộc nhóm đối tượng đặc biệt, cần theo dõi sát kê đơn sử dụng thuốc

Tỷ lệ bệnh nhân đến khám lần đầu phòng khám chiếm chủ yếu (63,7%), nhiên đặc thù cấu bệnh bệnh mạn tính điều trị lâu dài viêm loét dày, tăng huyết áp, đái tháo đường ; nên số lượng bệnh nhân quay lại tái khám tương đối cao

3.2 Thực tiêu hình thức kê đơn

28

chỉ tiêu thông tin bác sĩ kê đơn, tiêu thông tin bệnh nhân Dưới kết khảo sát tiêu:

3.2.1 Thực quy định ghi thông tin bệnh nhân

Việc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân đơn thuốc cần thiết đơn thuốc khơng thể đặc điểm sinh lý tình trạng sức khỏe bệnh nhân nhằm để bác sĩ kê đơn phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị nhà mà sở liệu thơng báo thu hồi thuốc có vấn đề chất lượng hay tác dụng phụ ghi nhận

Bảng 3.7 Tỷ lệ % đơn thực quy định ghi thông tin bệnh nhân

Stt Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ %

1 Ghi rõ họ tên bệnh nhân 26.075 100,0

2 Ghi rõ tuổi bệnh nhân 26.075 100,0

3 Ghi giới tính bệnh nhân 26.075 100,0

4 Ghi đầy đủ xác địa bệnh nhân 22.842 87,6

5 Ghi chẩn đoán 26.075 100,0

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét: Qua khảo sát nhận thấy rằng:

Việc ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân thực theo quy định đạt 100,0% tổng số đơn thuốc khảo sát Bên cạnh đơn thuốc phòng khám thực tốt tiêu cân nặng, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt bệnh nhân nhằm điều chỉnh liều lượng hợp lý cho đối tượng bệnh nhân

29

Nguyên nhân bệnh nhân không khai đầy đủ thông tin sổ khám bệnh bệnh nhân đăng ký BẢO HIỂM Y TẾ quan làm việc nên đơn thuốc cập nhật địa tên quan Bên cạnh lượng bệnh nhân đơng khiến cho việc cập nhật đầy đủ địa bệnh nhân xảy thiếu sót

3.2.2 Thực quy định thơng tin liên quan đến bác sĩ kê đơn

Theo Thông tư 52/TT- BYT ban hành năm 2017 “Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú” nêu rõ: Đơn thuốc phải ghi đầy đủ ngày tháng kê đơn phải đánh số khoản thuốc Khi có sửa chữa đơn bác sĩ kê đơn phải ký tên bên cạnh, phần đơn trắng phải gạch chéo đơn thuốc có giá trị pháp lý có chữ ký bác sĩ kê đơn phải gạch phần đơn trắng để tránh việc ghi thêm thuốc tay Vì đề tài thực tiêu thể rõ bảng 3.8:

Bảng 3.8 Tỷ lệ % thực quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn

Stt Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ %

1 Ghi ngày kê đơn 26.075 100,0

2 Ký tên ghi rõ họ tên 26.075 100,0

3 Đánh số khoản thuốc 26.075 100,0

4 Gạch phần đơn trắng 24.250 93,0

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét:

Tỷ lệ ghi ngày kê đơn đánh số khoản thuốc thực tốt đạt 100,0%

30

Tỷ lệ gạch phần đơn trắng 93,0% Điều cho thấy phịng khám tn thủ quy định bác sĩ kê đơn tốt Số đơn chưa thực tiêu 7,0% phần bác sĩ quên gạch đơn thuốc kê nhiều thuốc nên khơng có khoảng trắng để gạch

Bên cạnh đó, đơn thuốc cịn ghi thông tin rõ ràng ngày tái khám lời dặn bác sĩ để bệnh nhân dễ dàng theo dõi

3.2.3 Thực quy định ghi thông tin thuốc

Việc kê tên thuốc khơng cần ghi rõ hoạt chất mà cịn cần thích đầy đủ nồng độ, hàm lượng Điều cần thiết quan trọng hoạt chất có nhiều nồng độ hàm lượng khác nhau, ví dụ: amoxicillin 250mg, amoxicillin 500mg… Nếu khơng kê rõ đầy đủ nồng độ hàm lượng trước hết dược sĩ phát thuốc phát thuốc loại cho bệnh nhân ảnh hưởng đến liều lượng cho bệnh nhân dùng thuốc

Bảng 3.9 Tỷ lệ % đơn thực quy định ghi thông tin thuốc

STT Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ %

1 Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN,

generic name) hàm lượng hoạt chất 26.075 100,0

2 Ghi rõ liều dùng 26.075 100,0

3 Ghi rõ số lượng thuốc 26.075 100,0

4 Ghi rõ dạng bào chế 26.075 100,0

5 Ghi rõ thời gian dùng 26.075 100,0

31 Nhận xét:

Qua khảo sát nhận thấy rằng:

Tỷ lệ kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) kèm theo hàm lượng hoạt chất đạt 100,0%

Điều giúp cho dược sĩ chủ động việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân trường hợp thay biệt dược giữ nguyên hoạt chất khoa dược khơng cịn loại biệt dược ban đầu

Tỷ lệ kê thuốc có ghi rõ liều dùng, số lượng thuốc, dạng bào chế đạt 100,0% Việc ghi rõ dạng bào chế thuốc dạng viên, dung dịch tiêm hay kem bôi giúp hỗ trợ cho nhân viên y tế dễ dàng lấy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân, đồng thời giúp bệnh nhân sử dụng thuốc cách liều

Tỷ lệ kê thuốc có ghi rõ thời gian dùng chiếm 100,0% so với tổng số đơn khảo sát Điều giúp bệnh nhân sử dụng thuốc hiệu giảm bớt việc tương tác thuốc với

3.3 Tình hình kê đơn thuốc nói chung kê đơn kháng sinh nói riêng 3.3.1 Phân loại nhóm thuốc sử dụng số lượng thuốc đơn Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân kết hợp nhiều loại thuốc Các tương tác bất lợi dược động học dược lực xuất Các tương tác khơng thể thấy được, cần phải có q trình quan sát, nghiên cứu theo dõi sát bệnh nhân

Việc kiểm soát số lượng thuốc kê đơn cần thiết không an toàn hiệu sử dụng thuốc cho bệnh nhân mà cịn giảm bớt chi phí kinh tế

32

Bảng 3.10 Tỷ lệ % số thuốc có đơn

Số thuốc đơn Tổng số đơn Tỷ lệ %

1 - thuốc 17.340 66,5

4 - thuốc 7.379 28,3

7 - thuốc 1.330 5,1

10 thuốc trở lên 26 0,1

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét:

Số đơn thuốc sử dụng từ - thuốc chiếm tỉ lệ cao 66,5% Thông thường đơn kê để điều trị trường hợp sau: bệnh lý thơng thường, tình trạng bệnh mức độ nhẹ, bệnh không nhiễm trùng bệnh cấp tính Số đơn thuốc sử dụng từ - thuốc 28,3% Các đơn kê để điều trị trường hợp sau: đơn thuốc có từ chẩn đốn trở lên, bệnh mạn tính tình trạng bệnh mức độ vừa

Số đơn thuốc sử dụng từ - thuốc chiếm tỷ lệ thấp 5,1% Các bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh mạn tính bệnh tim mạch, đái tháo đường, xương khớp đối tượng đặc biệt người cao tuổi, phụ nữ mức độ bệnh trầm trọng kê với số lượng thuốc

Số đơn thuốc có chứa 10 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ 0,1% so với tổng số đơn khảo sát Đây đơn gặp chiếm tỉ lệ cần cân nhắc có phối hợp kiểm tra bác sĩ dược sĩ

33

Bảng 3.11 Tỷ lệ % nhóm thuốc sử dụng phịng khám

STT Nhóm thuốc Số lần kê đơn Tỷ lệ %

1 Tiêu hóa – Gan mật 16.383 20,7

2 Tim mạch 15.671 19,8

3 Cơ xương khớp 10.526 13,3

4 Nhiễm trùng 6.411 8,1

5 Vitamin khoáng chất 6.173 7,8

6 Nội tiết 5.303 6,7

7 Chống dị ứng 4.986 6,3

8 Thần kinh 4.195 5,3

9 Hô hấp 3.087 3,9

10 Tạo máu 2.849 3,6

11 Da 2.374 3,0

12 TPCN 791 1,0

13 Sinh dục 317 0,4

14 Chống KST 71 0,09

15 Ung thư 0,01

34 Nhận xét:

Các nhóm thuốc sử dụng nhiều phịng khám nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch xương khớp đối tượng bệnh thăm khám bệnh nhân thường điều trị bệnh viêm loét dày, tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết, viêm, đau nhức xương khớp thường bệnh nhân lớn tuổi

Thực phẩm chức kê đơn tương đối chủ yếu sản phẩm hỗ trợ tiêu hóa, gan mật mạnh phòng khám chuyên điều trị bệnh Các thực phẩm chức không kê vào đơn thuốc điều trị mà kê vào đơn “Sản phẩm hỗ trợ điều trị thuốc”, thực với Thông tư 52/2017/TT-BYT kê đơn ngoại trú

3.3.2 Kê đơn kháng sinh phòng khám

Mặc dù phịng khám Đại Phước khơng gặp nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn nhiên đề tài tập trung việc sử dụng kháng sinh kháng sinh nhóm thuốc dễ bị đề kháng thường thiếu tuân thủ nghiêm ngặt người bệnh

Do nhu cầu cấp bách điều trị đảm bảo thuận tiện cho bệnh nhân thăm khám tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân mức độ từ nhẹ đến vừa nên thông thường thiếu khâu thực kháng sinh đồ cho bệnh nhân Vì việc kê đơn kháng sinh đơn thuốc ngoại trú phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị lâm sàng bác sĩ

Bảng 3.12 Tỷ lệ % đơn có định kháng sinh kháng virus

Chỉ số kê đơn kháng sinh Số đơn Tỷ lệ %

35 Nhận xét:

Theo Tổ chức Y tế giới, Việt Nam nước có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao Qua kết khảo sát đơn thuốc nhận thấy phịng khám Đại Phước tỷ lệ đơn có sử dụng kháng sinh kháng virus 23,0%

Các đơn kê kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn viêm loét dày H.pylori, viêm nhiễm đường hô hấp…

Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp với sinh lý, bệnh lý bệnh nhân Tuy nhiên thông thường sử dụng từ ngày trở lên Một số đơn sử dụng kháng sinh - ngày đơn có chứa kháng sinh kháng khuẩn azithromycin kháng sinh có thời gian bán thải dài từ - ngày

Đề tài chia làm phân nhóm lớn cho việc sử dụng kháng sinh, bao gồm kháng sinh kháng khuẩn, kháng sinh kháng nấm kháng virus Các kết thể bảng 3.13:

Bảng 3.13 Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus Số đơn Tỷ lệ %

Đơn có sử dụng KS kháng khuẩn 5.276 20,2

Đơn có sử dụng KS kháng nấm 122 0,5

Đơn có sử dụng kháng virus 600 2,3

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét:

36

Các thuốc KS kháng nấm kê chiếm 0,5% so với tổng số đơn thuốc khảo sát Hoạt chất sử dụng phòng khám fluconazole điều trị viêm nhiễm đường sinh dục nhiễm nấm

Phác đồ điều trị viêm loét dày H.pylori phác đồ thuốc gồm PPIs + clarithromycin + amoxicillin (hoặc metronidazole) phác đồ thuốc gồm PPIs + bismuth + metronidazole + tetracycline; kéo dài 14 ngày

Tại phòng khám thường sử dụng phác đồ thuốc đa số bệnh nhân đến viêm loét nhẹ mắc lần đầu Việc sử dụng phác đồ tương đối gặp phác đồ sử dụng cho bệnh nhân tình trạng viêm loét nặng phức tạp phải uống nhiều viên thuốc ngày bệnh nhân sử dụng phác đồ không thuyên giảm không tuân thủ điều trị

Việc xuất phác đồ cứu vãn có levofloxacin gặp phịng khám Ngun nhân bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị phác đồ thuốc phác đồ thuốc qua thăm khám tình trạng bệnh lý bệnh nhân mức vừa nhẹ nên không cần thiết sử dụng phác đồ dự phòng

Bảng 3.14 Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có đơn Số lượng KS kháng khuẩn đơn Số đơn thỏa yêu cầu Tỷ lệ

1 4.863 18,7

2 413 1,6

3 0,0

Tổng số đơn khảo sát 26.075

Nhận xét:

37

lên Đây kết tốt, tránh việc tương tác KS kháng khuẩn giảm bớt tác dụng phụ KS

Tuy nhiên số đơn có phối hợp KS gặp số đơn phối hợp KS kiềm khuẩn KS diệt khuẩn phối hợp azithromycin cefuroxim Azithromycin KS kìm khuẩn thuộc nhóm macrolid, cịn cefuroxim KS diệt khuẩn thuộc nhóm betalactam Khi phối hợp gây nên tác dụng đối kháng, giảm hiệu lực KS

Dựa biệt dược có chứa KS kháng khuẩn, đề tài phân chia theo nhóm dược lý thu nhóm KS phân nhóm nhỏ KS dạng phối hợp thể hình 3.2 bảng 3.15:

Hình 3.2 Tỷ lệ % nhóm kháng sinh kê 8.6%

2.6%

1.8%

0.9%

0.7% 0.7%

6.5%

38

Bảng 3.15 Tỷ lệ % nhóm KS kháng khuẩn sử dụng

Nhóm KS Hoạt chất Số đơn Tổng

đơn

Tỷ lệ %

1 Betalactam

Amoxicillin 1.004

2.242 8,6

Cefuroxim 1.180

Cefdinir 58

2 Quinolon

Levofloxacin 574

678 2,6

Ciprofloxacin 104

3 Macrolid

Clarithromycin 118

469 1,8

Azithromycin 351

4 Imidazol Metronidazole 239 239 0,9

5 Aminosid Neomycin 183 183 0,7

6 Cyclin

Tetracyclin 122

183 0,7

Doxycyclin 61

7 Phối hợp

Spiramycin/Metronidazole 58

1.695 6,5 Amoxicillin/Clavulanic acid 1.286

Amoxicillin/Sulbactam 293 Neomycin/Nystatin/Metronidazole 58

39 Nhận xét:

Trong tổng số đơn khảo sát có nhóm kháng sinh sử dụng điều trị bệnh lý tai mũi họng, hơ hấp, tiêu hóa chủ yếu; tập trung hầu hết nhóm betalatam nhóm sử dụng nhiều nhất, chiếm 8.6% tổng số đơn khảo sát Các hoạt chất sử dụng nhiều nhóm cefuroxim, amoxicillin Nhóm sử dụng nhóm aminosid nhóm cycline

Bên cạnh đó, phịng khám sử dụng biệt dược có chứa kháng sinh dạng phối hợp, chiếm 6,5% so với tổng số đơn Trong dạng phối hợp amoxicillin/clavulanic acid sử dụng nhiều nhất; dạng phối hợp spiramycin/metronidazole neomycin/nystatin/metronidazole Việc sử dụng dạng phối hợp biệt dược giúp đảm bảo tăng cường hoạt lực kháng sinh, đồng thời giảm bớt tình trạng đề kháng kháng sinh

Theo phác đồ tham khảo BYT việc điều trị theo kinh nghiệm bác sĩ, nhiễm khuẩn hô hấp mức độ nhẹ nên sử dụng kháng sinh phổ hẹp gần với tác nhân gây bệnh Vì nhiễm khuẩn đường hô hấp hay nhiễm khuẩn tai mũi họng thông thường vi khuẩn gram (+) gây ra, nên kháng sinh đầu tay bác sĩ sử dụng betalactam, đặc điệt amoxicillin cephalosporin hệ 1, macrolid (nếu bệnh nhân bị dị ứng với nhóm betalactam) Đây kháng sinh có lực mạnh với hệ hô hấp diệt khuẩn tốt vi khuẩn gram (+) số chủng vi khuẩn gram (-)

40 3.4 Tương tác trùng lặp thuốc

Qua việc sử dụng phần mềm Drugs.com nhằm tra cứu tương tác trùng lập tổng số 26.075 đơn thuốc thu kết sau:

Bảng 3.16 Tỷ lệ % đơn thuốc có trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý Số đơn Tỷ lệ %

Khơng có tương tác 22.085 84,7

Tương tác thuốc 3.338 12,8

Trùng lặp/trùng nhóm dược lý 652 2,5

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét:

Qua khảo sát nhận thấy rằng: số đơn khơng có tương tác hay khơng trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý chiếm 84,7% tổng số đơn khảo sát

Số đơn có trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu đơn có chứa từ thuốc kháng H1 trở lên Vốn dĩ có trùng lặp nguyên nhân bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Ví dụ:

+ Đơn thuốc bệnh nhân bị rối loạn tiền đình nặng, bác sĩ kê dược chất cinnarizine flunarizine (cả thuốc thuộc nhóm kháng H1, tác dụng an thần, trị rối loạn tiền đình) nhằm tăng tác dụng cân tiền đình thay sử dụng riêng rẽ chất với liều cao mức quy định

41

Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát Các đơn tương tác chủ yếu thể tương tác thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết thuốc trị đái tháo đường

Bảng 3.17 Tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác thuốc, mức độ tương tác

Cấp độ tương tác Số đơn Tỷ lệ %

Nhẹ (minor) 1.286 21,7

Vừa (moderate) 4.373 74

Nặng (major) 257 4,3

Tổng số cặp tương tác 5.916 100,0

Nhận xét:

Qua khảo sát tương tác thuốc, tổng số 3338 đơn thuốc phát 5916 cặp tương tác thuốc, chia làm mức độ nhẹ, vừa nặng

Số cặp tương tác mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao đơn thuốc có tương tác với tỷ lệ 74% so với tổng số cặp tương tác phát hiện, tương tác mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 21,7% gặp tương tác mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp 4,3%

Các tương tác mức độ nhẹ vừa chủ yếu tương tác nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, tạo máu, nội tiết kháng sinh PPIs Dưới số ví dụ điển hình tương tác:

+ Indapamide glimepiride: tương tác mức độ nhẹ tương tác dược lực học Indapamide (thuốc trị tăng huyết áp nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali) với tác dụng phụ gây tăng glucose huyết Khi cho dùng chung với glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) làm giảm tác dụng hạ đường huyết glimepiride

42

trong esomeprazole thuốc giảm tiết acid thuộc nhóm PPIs Sử dụng chung cefuroxim với esomeprazole làm giảm hấp thu kháng sinh này, từ giảm bớt hiệu lực kháng sinh

Một số cặp tương tác cấp độ nặng: fenofibrat >< atorvastatin, spironolactone >< losartan, clopidogrel >< rabeprazole Ví dụ cụ thể sau: fenofibrat atorvastatin thuốc sử dụng điều trị rối loạn lipid huyết Tuy nhiên thuốc có tác dụng phụ gây viêm đau tiêu Khi dùng chung thuốc gây tăng tác dụng phụ có hại mức bình thường

Bảng 3.18 Tỷ lệ % số cặp tương tác có đơn thuốc

Số cặp tương tác Số đơn Tỷ lệ %

1 cặp 1.982 7,6

2 cặp 600 2,3

3 cặp 391 1,5

4 cặp trở lên 365 1,4

Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0

Nhận xét:

Các đơn đa phần có cặp thuốc tương tác với chiếm 7,6% so với tổng số đơn khảo sát; đơn có cặp tương tác chiếm tỉ lệ 2,3%, khơng có chênh lệch nhiều đơn có cặp thuốc tương tác đơn có cặp thuốc trở lên tương tác

43

Bảng 3.19 Đơn thuốc có tương tác bệnh nhân Lâm Văn A - Năm sinh: 1963 STT Biệt dược Hoạt chất

hàm lượng Ghi tương tác

1 Amapiride

4mg Glimepiride mg

Cấp độ 1: Aspirin >< Bisoprolol Cấp độ 2:

Aspirin >< Valsartan Aspirin >< Glimepiride Bisoprolol >< Glimepiride Aspirin 81 Aspirin 81mg

3 Bisoprolol

Stada 5mg Bisoprolol 5mg Metformin

850mg Metformin 850mg Valsacard Valsartan 160mg

Bảng 3.20 Đơn thuốc có tương tác bệnh nhân Phạm Thị B - Năm sinh: 1952 STT Biệt dược Hoạt chất hàm lượng Ghi tương tác

1 Bisoprolol

stada 5mg Bisoprolol 5mg

Cấp độ 1:

Glimepiride >< Clopidogrel Cấp độ 2:

Indapamide >< Metformin Indapamide >< Glimepiride Bisoprolol >< Glimepiride Amepirid

4mg Glimepiride 4mg

3 Dalcofort Diosmin - Hesperidin Infartan 75 Clopidogrel 75mg Metformin

44 Nhận xét:

Qua bảng kết nhận thấy đơn thuốc có chứa tương tác chiếm tỉ lệ 12,8% so với tổng số 26.075 đơn khảo sát nhiên việc sử dụng phần mềm kê đơn phát tương tác giảm đến mức tối thiểu Các tương tác đa phần mức độ vừa nhẹ nên bác sĩ cân nhắc lợi ích điều trị cho bệnh nhân cần ưu tiên

Bên cạnh tương tác với chất tương tác dược động học tương tác dược lực học nên để tránh xảy tương tác, bác sĩ dược sĩ khu cấp phát đưa cách sử dụng thời điểm dùng thuốc hợp lý cho loại thuốc với đối tượng bệnh nhân Ví dụ sau:

45

CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1 Kết luận

4.1.1 Khảo sát tiêu giám sát kê đơn ngoại trú

Qua đánh giá 26.075 đơn thuốc điều trị ngoại trú từ ngày 01/6/2018 - 31/8/2018 phòng khám đa khoa Đại Phước thấy phòng khám thực đầy đủ hình thức yêu cầu kê đơn theo thông tư 52/TT-BYT quy định, nội dung đơn thuốc yêu cầu kê đơn, cụ thể sau:

+ Phòng khám tiếp nhận bệnh nhân chủ yếu người dân sống Tp.HCM, sử dụng bảo hiểm y tế đa phần người trưởng thành với số nhóm bệnh lý bệnh lý tim mạch, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiêu hóa

+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính chẩn đốn đạt 100% Tuy nhiên việc ghi đầy đủ xác địa bệnh nhân lại chưa đạt yêu cầu tối đa với 87,6%

+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc kê đơn bác sĩ kê đơn: ngày kê đơn, ký tên ghi rõ họ tên, đánh số khoản thuốc đạt 100% Riêng tiêu gạch phần đơn trắng với tỷ lệ 93,0% bác sĩ quên chưa ký tên đơn thuốc có nhiều thuốc nên khơng có khoảng trắng để gạch

+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi thông tin thuốc: kê tên thuốc theo tên chung quốc tế kèm hoạt chất hàm lượng, ghi rõ số lượng, dạng bào chế thời gian dùng đạt 100% Việc tuân thủ tích cực giúp bác sĩ kê đơn theo dõi bệnh nhân sát hơn, người dược sĩ dễ dàng lấy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân, đồng thời giúp bệnh nhân sử dụng thuốc cách liều

4.1.2 Khảo sát thống kê đơn thuốc, đặc biệt đơn kháng sinh

46

Bên cạnh đó, nhóm đối tượng thăm khám phịng khám người trưởng thành, đặc biệt người cao tuổi nhóm thường mắc bệnh cấu thuốc nghiêng nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, xương khớp Việc kê đơn thực phẩm chức chiếm tỷ lệ nhỏ (1,0%) kê đơn riêng “Sản phẩm hỗ trợ điều trị thuốc” cho thấy việc kê đơn phịng khám thực với Thơng tư 52/2017/TT-BYT

Do cấu bệnh tật đa phần nhóm bệnh khơng nhiễm khuẩn nên tỷ lệ đơn có chứa kháng sinh chiếm 23,0% so với tổng số đơn khảo sát Đây số hợp lý với yêu cầu WHO đưa Các kháng sinh kê đơn cho bệnh nhân sử dụng - ngày Các bệnh sử dụng kháng sinh chủ yếu bệnh nhiễm trùng hô hấp, viêm loét dày nhiễm H.Pylori, viêm gan virus Thuốc kháng virus sử dụng nhiều tenofovir viêm gan virus B acyclovir nhiễm virus Herpes

Các kháng sinh kháng khuẩn sử dụng nhiều phòng khám nhóm betalactam với đại diện tiêu biểu amoxicillin cefuroxim Riêng với amoxicillin thường sử dụng dạng kết hợp với chất ức chế betalactamase acid clavulanic hay sulbactam Bên cạnh số đơn có phối hợp kháng sinh chiếm 1,6% khơng có đơn kê kháng sinh trở lên Việc phối hợp vừa tăng hoạt lực kháng sinh, vừa giảm bớt tình trạng đề kháng kháng sinh

4.1.3 Đánh giá tương tác/trùng lặp thuốc phòng khám Đại Phước

Qua khảo sát 26.075 đơn thuốc ngoại trú thu thập từ ngày 01/06/2018 – 31/08/2018 phòng khám Đại Phước sử dụng phần mềm Drugs.com hỗ trợ tra cứu tương tác nhận thấy rằng:

47

Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát Các đơn tương tác chủ yếu thể tương tác thuốc trị viêm loét dày, thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết thuốc trị đái tháo đường

Các cặp tương tác chia làm cấp độ tăng dần từ nhẹ, vừa, nặng Trong tương tác cấp độ vừa chiếm tỷ lệ cao cấp độ 74,0% thể dạng tương tác: tương tác dược động học - tương tác dược lực học Với đơn thuốc có tương tác số cặp tương tác đơn đơn chiếm tỷ lệ nhiều Số đơn thuốc có cặp thuốc tương tác chiếm 7,6%

Các tương tác tra phần mềm Drugs.com nên khơng có phân loại theo liều lượng cách dùng, từ số lượng tương tác gia tăng Tuy nhiên thực tế bác sĩ dược sĩ cân nhắc việc tương tác lợi ích điều trị kèm theo hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân nên số đơn thuốc có tương tác hay trùng lặp khơng đáng kể

4.2 Kiến nghị

Do thời gian có hạn nên đề tài dừng lại việc giám sát sai sót việc kê đơn thuốc ngoại trú Để đưa nhận định xác cần nghiên cứu, đánh giá thêm sai sót khâu cấp phát thuốc, giám sát sau dùng thuốc sai sót khác

Khoa Dược cần tăng cường hoạt động Thông tin thuốc Dược lâm sàng tập san, báo bảng “Thơng tin thuốc” phịng khám nhằm cập thông tin thuốc sử dụng thuốc cho cán y tế tổ chức Bình đơn thuốc hàng tuần để theo dõi trình sử dụng thuốc, kịp thời xử lý có sai sót Tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn khám chữa bệnh hướng dẫn kê đơn, sử dụng thuốc cho cán nhân viên, bác sĩ kê đơn dược sĩ - người tư vấn cung ứng thuốc định kỳ tháng/lần đột xuất có thơng tư, định đời

48

cá nhân theo biểu mẫu quy định bệnh viện) Thậm chí ghi thêm số điện thoại liên lạc tốt

Nên triển khai Quy trình giám sát sai sót thuốc tất khâu: kê đơn/ra y lệnh, kiểm duyệt cấp phát thuốc, sử dụng thuốc có phối hợp bác sĩ, dược sĩ điều dưỡng viên dùng thuốc nhằm tăng hiệu điều trị thuốc hạn chế sai sót định, sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Thực triển khai thêm Quy trình xử lý phản ứng có hại thuốc việc thiết lập đường dây nóng hộp thư cho bệnh nhân để ghi nhận lại phản ứng bệnh nhân sử dụng thuốc Từ sử dụng làm sở liệu cho lần kê đơn thuốc Bên cạnh ln cập nhật danh mục biệt dược hoạt chất có tên gần giống để tránh sai sót kê đơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:

1 Bộ Y tế (1977), Hướng dẫn tổ chức phòng khám bệnh đa khoa khu vực theo nghị số 15-CP Hội đồng Chính phủ, thơng tư số 15/1977/TT-BYT ngày 17/05/1977

2 Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị, tr.20 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y Học, tr.9-11

4 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc ý định, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2007), Dịch tễ Dược học, NXB Y học, Hà Nội

6 Bộ Y tế, Vụ tài kế hoạch (2010), Báo cáo đánh giá hỗn hợp hàng năm đối với Ngành Y tế, tr.2

7 Bộ Y tế (2011), Quy định tổ chức hoạt động khoa dược bệnh viện, thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011

8 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng bệnh viện, thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012

9. Bộ Y tế (2015), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014, NXB Y Học 10 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tr.17

11 Bộ Y tế (2017), Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 12 Bùi Duy Duyn (2015), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa

Thành phố Thái Bình năm 2014, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội

13 Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc thông tin thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội

15 Phạm Thị Thanh Hiền (2013), Phân tích hoạt động tồn trữ cấp phát sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình tỉnh Khánh Hòa năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội

16 Đặng Thị Hoa (2014), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội

17 Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động hội đồng thuốc điều trị trong xây dựng danh mục thuốc số bệnh viện đa khoa, Luận văn tiến sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội

18 Phạm Duy Khanh (2017), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội

19 Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP-Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, Bệnh viện nhiệt đới Trung ương

20 Nguyễn Thị Thao (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Ung Bướu Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội

21 Trần Nhân Thắng cộng (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc Bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volume 1, NXB Trẻ, Hà Nội, tr 199-204 22 Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất

lượng cung ứng thuốc bệnh viện Nhân Dân 115, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội

Tiếng Anh:

24 BH Lee et al (2009), “Assessing controlled substance prescribing errors in a pediatric teaching hospital: an analysis of the safety of analgesic prescription practice in the transition from the hospital to home”, NCBI

25 Jonathan et al (1997), “Managing Drug Supply: the selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals”, Management Sciences for Health, p 816

26 Kthleen Holloway (2003), “Drug and therapeutics committees: a practical guide”, Management Sciences for Health, p 146-147

27 Sharifi H et el (2014), “Polypharma - induced drug - drug interactions; threat to patient safety”, Management Sciences for Health, p 633-637

28 WHO/DAP (1993), ‘How to investigate drug use in healthy facilities: Selected Drug use indicates”, Management Sciences for Health, p 22-23

29 WHO (1998), Action Programme on Essential Drugs, Geneva

30 WHO (2002), “Promoting rational use of medicines: core components”, WHO policy perspective on medicines, p

PHỤ LỤC

Một số hình ảnh phịng khám đa khoa Đại Phước

Hình Đội ngũ bác sĩ phòng khám Đại Phước

Hình Bệnh nhân thăm khám máy CT – SCANNER