0

Bài giảng Sản phụ khoa (đại học)

131 5 0
  • Bài giảng Sản phụ khoa (đại học)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 15/06/2022, 09:52

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN SẢN  BÀI GIẢNG SẢN PHỤ KHOA Đối tượng Đại học (Tài liệu lưu hành nội bộ) HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC SINH LÝ THỤ THAI SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG 1 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI 6 CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ CỦA THAI 13 SINH LÝ SỰ CHUYÊN DẠ 18 ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 26 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU – TRÁI TRƯỚC 33 TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG 36 CHẢY MÁU SAU ĐẺ 40 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 46 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 53 RAU. HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN SẢN  BÀI GIẢNG SẢN PHỤ KHOA Đối tượng Đại học (Tài liệu lưu hành nội bộ) HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI CHẨN ĐỐN NGƠI, THẾ, KIỂU THẾ CỦA THAI 13 SINH LÝ SỰ CHUYÊN DẠ 18 ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 26 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU – TRÁI TRƯỚC 33 TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG 36 CHẢY MÁU SAU ĐẺ 40 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 46 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 53 RAU BONG NON 57 VỠ TỬ CUNG 60 BỆNH LÝ SƠ SINH HAY GẶP 65 CHỬA TRỨNG 78 RAU TIỀN ĐẠO 84 DỌA SẢY THAI – SẢY THAI 88 TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN 94 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 104 TƯ VẤN KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH VÀ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 112 U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH 122 U XƠ TỬ CUNG 125 SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG MỤC TIÊU: - Trình bày chế thụ thai - Trình bày phát triển trứng phần phụ trứng NỘI DUNG 2.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào nỗn bào để thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng 2.1.1 Tinh trùng Từ tế bào mầm tinh hoàn tạo thành tinh nguyên bào phát triển thành tinh bào I Mỗi tinh bào I có 46 nhiễm sắc thể, tinh bào I phân chia gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 nhiễm sắc thể Tinh bào II phân chia gián phân nguyên số thành tiền tinh trùng phát triển thành tinh trùng có 22 NST thường NST giới tính X Y Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc đuôi - Đi: hình bầu dục dài 5µ, phía trước có cực đầu, phía sau có cực cuối, nhân - Khúc hình trụ, dài 5µ, rộng 1µ, gồm trục giữa, quanh trục có dây xoắn mẫu, hai đầu trung thể Bọc quanh khúc màng mỏng nguyên sinh chất - Đuôi dài 40µ phần giúp tinh trùng chuyền động Số lượng tinh trùng lớn, từ 80.000 đến 100.000 1mm tinh dịch Tinh trùng hoạt động nhanh, khỏe, số tinh trùng bình thường ta cịn thây tinh trùng bất thường hình thể cử động 2.1.2 Noãn bào Từ tế bào mầm buồng trứng tạo thành noãn nguyên bào, Khi đẻ buồng trứng có khoảng 100.000 nỗn ngun bào Nhưng từ tuổi dậy đến lúc mãn kinh có 400 đến 450 trưởng thành, cịn phần lớn thối hóa teo Những nỗn ngun bào phát triển thành nỗn bào I Nỗn bào I có 46 nhiễm sắc thể Noãn bào I phân chia gián phân giảm số cho noãn bào II cực đầu I Mỗi nỗn bào II có 23 NST Nỗn bào II phân chia gián phân nguyên số cho nỗn bào chín cực đầu II Nỗn bào chín có 23 NST Trong có 22 NST thường NST giới tính X Nỗn bào trưởng thành đường kính từ 100µ đến 150 µ Nỗn bào phóng từ nang Graaf đem theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh Cấu tạo nỗn bào có vỏ bọc gọi màng suốt Ở noãn bào chứa nguyên sinh chất nhân to lệch sang bên Khi nỗn bào phóng ngồi loa vịi trứng hứng lấy nỗn bào đưa vịi trứng 2.1.3 Trong thời kì phóng nỗn Nếu có tinh trùng âm đạo, mơi trường toan tính âm đạo khiến tinh trùng chạy nhanh phía cổ tử cung, lên buồng tử cung vịi trứng để gặp noãn bào thụ tinh Hiện tượng thụ tinh thường diễn 1/3 ngồi vịi trứng 2.1.4 Cơ chế thụ tinh 2.1.4.1 Tinh trùng thâm nhập vào nỗn bào Tinh trùng đến 1/3 ngồi vịi trứng, vây quanh nỗn bào màng suốt nỗn bào, liên quan hóa lý men fertilyzin vùng màng suốt men đầu tinh trùng Tinh trùng chui qua màng suốt để vào lịng tế bào Thường có tinh trùng thụ tinh trùng tồn tại, phần khác tiêu 2.1.4.2 Biến đổi nhân Đầu tinh trùng chui qua noãn bào trở thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc thể Lúc nỗn bào phóng cực đầu II để trở thành tiền nhân có n nhiễm sắc thể Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể giới Y, tạo thành tế bào hợp mang XY, thai trai Tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X tạo thành tế bào hợp mang XX, thai gái 2.2 Sự di chuyển trứng Từ 1/3 ngồi vịi trứng vào buồng tử cung, trứng di chuyển từ đến ngày Ở phần eo trứng di chuyển chậm phần bóng Trứng di chuyển nhờ có chế: - Nhu động vòi trứng - Hoạt động nhung mao niêm mạc vòi trứng - Luồng chất dịch chảy từ vào - Nội tiết tố buồng trứng có tác dụng điều chỉnh co bóp vịi trứng - Estrogen làm tăng co bóp - Progesteron làm tăng giảm thúc tính vịi trứng tạo sóng - Nhu động nhẹ nhàng đẩy trứng buồng tử cung Trên đường di chuyển trứng phân chia thành 2,4,8 tế bào mầm đến ngày thứ có 58 tế bào mầm Trong có tế bào tạo thành bào thai tế bào khác xung quanh tạo thành nuôi Vào đến buồng tử cung trứng bắt đầu làm tổ 2.3 Sự làm tổ Trứng tiếp xúc với niêm mạc tử cung ngày thứ 6, đến ngày thứ tức ngày thứ 22 vòng kinh Lúc niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ để chuẩn bị đón trứng Trứng tiết chất men làm tiêu lớp liên bào niêm mạc tử cung để tiến vào sâu lớp niêm mạc Từ ngày thứ 12 trở đi, trứng làm tổ xong, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào (hội bào tế bào Langhans) hình thành gai rau Trứng thường làm tổ vùng đáy tử cung mặt sau nhiều mặt trước 2.4 Sự phát triển trứng phần phụ trứng Sau thụ tinh, trứng phân chia nhanh để cấu tạo thành thai phần phụ thai Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng phân chia làm hai phần: - Phần trứng sau trở thành thai nhi - Phần trứng sau trở thành phần phụ thai để giúp cho phát triển thai - Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ: + Thời kỳ xếp tổ chức, lúc thụ tinh tới hết tháng thứ hai + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến đủ tháng 2.4.1 Thời kì xếp tổ chức Sự hình thành bào thai: Ngay sau thụ tinh, trứng phân bào nhanh Từ tế bào trứng phân chia thành tế bào mầm, tế bào mầm, tế bào phân chia Sau tế bào mầm phân chia khơng thành tế bào mầm to tế bào mầm nhỏ Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lớp thai lớp thai Ở hai lớp thai sau phát triển thêm lớp thai Bào thai cong hình tơm, phía bụng bào thai phát sinh nang rốn, có chứa chất bổ dưỡng Từ cung động mạch thai, mạch máu phát vào nang rốn lấy chất bổ dưỡng ni thai Đó hệ tuần hồn thứ hay hệ tuần hoàn rốn tràng Về sau phía bụng bào thai, lại mọc túi khác gọi nang niệu Trong nang có phần cuối động mạch chủ Trong thời kỳ xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu bắt đầu hoạt động Phát triển phần phụ Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai, số tế bào lớp thai tan làm thành buồng gọi buồng ối chứa nước ối Thành buồng ối màng mỏng gọi nội sản mạc Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc Trung sản mạc có hai lớp: lớp ngồi hội bào, lớp tế bào Langhans Trung sản mạc làm thành chân giả bao vây quanh trứng, thời kỳ gọi thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện Ngoại sản mạc: Trong trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt ba phần: ngoại sản mạc tử cung phần liên quan tới tử cung, ngoại sản mạc trứng phần liên quan với trứng ngoại sản mạc tử cung - rau phần ngoại sản mạc xen lớp tử cung trứng 2.4.2 Thời kỳ hoàn thành tổ chức 2.4.2.1 Sự phát triển thai Trong thời kỳ này, bào thai gọi thai nhi, bắt đầu có đủ phận cịn việc lớn lên hồn chỉnh tổ chức mà thơi Trong thời kỳ này, thai sống hệ tuần hoàn thứ hai hay hệ tuần hồn nang niệu Nang niệu lơi kéo dần mạch máu nang rốn sang, nang rốn teo dần Cuối hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay cho nang rốn nang niệu teo đi, lại mạch máu, động mạch tĩnh mạch rốn 2.4.2.2 Phát triển phần phụ: Nội sản mạc: ngày phát triển, buồng ối ngày rộng bao quanh khắp thai nhi Thai nhi lúc cá nằm nước ối Trung sản mạc: trước làm thành nhiều chân giả bao vây quanh bào thai buồng ối, sau chân giả tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn có trú phát triển vùng bám tử cung Ở trung sản mạc phát triển thành gai rau với hai lớp tế bào lớp hội bào lớp tế bào Langhans Trong lịng gọi rau có tổ chức liên kết mao mạch mạch máu rốn Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành hồ huyết Trong hồ huyết có loại gai rau: - Loại lơ lửng hồ huyết gai dinh dưỡng, có nhiệm vụ đem chất dinh dưỡng O2 máu mẹ nuôi thai trả hồ huyết chất bã CO2 để người mẹ đào thải - Loại gai bám, bám vào hay vách hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung - Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần Ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần gần đến đủ tháng hai màng hợp làm lơ thơ đám Ngoại sản mạc tử cung-rau tiếp tục phát triển bị đục thành hồ huyết Trong hồ huyết có máu người mẹ từ nhánh động mạch tử cung chảy tới Sau trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung tuần hoàn người mẹ 2.3 Kết luận: Trứng phát triển nhanh qua thời kì Thời kì thứ xếp tổ chức Nếu có rối loạn phát triển thai thời kỳ gây dị dạng thai nhi sau Thời kỳ thứ hai thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, có loạn phát triển thai thời kỳ có biến dạng thai nhi mà Trong suốt thời gian nằm tử cung, thai sống hoàn toàn ký sinh người mẹ, sức khỏe người mẹ có ảnh hưởng trực tiếp đến phát triển thai nhi Tự lượng giá Trình bày đặc điểm cấu tạo nỗn tinh trùng Trình bày chế thụ tinh Trình bày di chuyển trứng Sự làm tổ, phát triển trứng phần phụ trứng Trình bày thời kỳ xắp xếp tổ chức hoàn chỉnh tổ chức CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI MỤC TIÊU: - Phát dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng có thai tháng đầu - Trình bày bước khám thai ĐẠI CƯƠNG Sự thụ thai phát triển trứng làm cho thể người phụ nữ thay đổi nhiều Tất thay đổi hình thể bên tạng thể dịch thể, gây nên dấu hiệu mà người ta gọi triệu chứng thai nghén Về lâm sàng, người ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu thai nghén kết biến đổi thể tượng có thai gây nên, thay đổi sinh lý người mẹ, dấu hiệu trực tiếp thai nhi gây nên Trong giai đoạn này, tháng đầu, dấu hiệu gọi “triệu chứng nghi ngờ có thai” Trong tháng rưỡi sau thời kỳ thai nghén, thai nhi bắt đầu cử động tim thai nghe rõ, dấu hiệu gọi “triệu chứng chắn có thai” Khám để chẩn đốn thai nghén cần phải: 2.1 Hỏi: Là việc làm cần thiết người thầy thuốc, việc hỏi bệnh giúp cho người thầy thuốc làm quen với thai phụ biết nhiều yếu tố quan trọng có liên quan đến việc chẩn đốn thai nghén - Tuổi thai phụ có ý nghĩa quan trọng người có thai lần đầu - Các bệnh tật mắc phải yếu tố di truyền gia đình, tâm lý xã hội, có ảnh hưởng nhiều đến thai nghén phát triển thai - Người ta cần biết chức kinh nguyệt, tiền sử sản khoa với trình tiến triển nó, sức khỏe chồng, điều kiện sống lao động yếu tố quan hệ đến tiên lượng lần có thai 2.2 Nhìn: phương pháp quan sát để tìm dấu hiệu có giá trị chẩn đốn tiên lượng thai nghén: - Người lùn có biến dạng cột sống, có dị tật bẩm sinh, liên quan đến khung xương chậu (hẹp, méo) Sự biến đổi màu da có thai (sạm, vết nâu), tượng phù hay xuất sớm chi Một dấu hiệu nhìn cần lưu ý hình thái tư tử cung bụng thai phụ: hình bầu dục, hình cầu (tử cung đổ trước), tử cung bè ngang (trong ngơi ngang) Thăm dị nội tạng: thăm khám tim phổi nội tạng khác theo phương pháp chung y học (nhìn, sờ, gõ, nghe) thai phụ cần thiết để phát kịp thời bệnh nguy hiểm cho thai nguy hiểm cho thai phụ thai tiến triển - Trong nhiều trường hợp, cần xét nghiệm máu, nước tiểu - Trong nửa sau thời kỳ thai nghén phải đo huyết áp, thử protein nước tiểu, cân nặng thai phụ cách có hệ thống, để phát điều trị sớm nhiễm độc thai nghén Chẩn đoán nửa đầu thời kỳ thai nghén: Trong giai đoạn đầu thai nghén chắn có thai xác định phần thai nhi, nghe tiếng tim thai hay thấy thai cử động, nhìn thấy xương thai hình ảnh X quang Ngày nay, người ta ghi điện tim thai nghe tiếng tim thai máy siêu âm có tim thai Các phương pháp thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chắn thai nghén phát nửa sau thời kỳ thai nghén 3.1 Các dấu hiệu hướng tới có thai: Đó thay đổi có liên quan đến tình trạng có thai mà người ta gọi nghén - Ngán ăn thích ăn thức ăn khác (chua, ngọt, cay) Buồn nôn hay nôn vào buổi sáng - Thay đổi khứu giác: sợ mùi thơm, sợ khói thuốc (mà bình thường khơng sợ) - Thay đổi hệ thần kinh: dễ bị kích thích, kích động, buồn ngủ, ngủ nhiều, có ngủ, tính tình dễ thay đổi, mệt mỏi - Đậm sắc hóa da: vết nâu sạm xuất mặt, đường bụng, núm vú, quầng vú bị thâm lại 3.2 Các dấu hiệu tương đối chắn có thai - Kinh nguyệt bị thay đổi, tắt kinh người khỏe mạnh, kinh nguyệt đều, dấu hiệu có liên quan đến xuất thai nghén, cần lưu ý kinh nguyệt bị số bệnh tâm thần - Niêm mạc âm đạo cổ tử cung bị tím lại so với màu hồng lúc bình thường khơng có thai - Những thay đổi kích thước, hình thái mật độ tử cung - Vú to lên nhanh, quầng đầu vú thâm lại, hạt Montgomery rõ, thấy xuất sữa non Các dấu hiệu phát cách: - Nhìn phận sinh dục niêm mạc âm đạo - Thăm khám mỏ vịt hay van - Thăm khám âm đạo kết hợp với nắn bụng thuốc cổ điể dùng Vỉi thuốc có 21 viên vỉ 28 viên mà viên cuối viên placebo (giả dược) chứa đường, sắt để uống ngày có kinh, thuốc bắt đầu uống từ ngày thứ ngày kinh, liên tục ngày viên - Progestogen đơn liều thấp uống liên tục: laọi thường dùng cho phụ nữ cho bú sữa mẹ, người có tiền sử bệnh đông máu bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin - Thuốc tránh thai khẩn cấp: thuốc uống vòng 72 sau quan hệ, phải uống viên cách 12 Thuốc chứa hormon giống thuốc tránh thai thơng thường, liều cao Có loại, chứa Progestogen, loại chứa Progestogen Estrogen Thuốc đựoc sử dụng để ngừa thai phụ nữ quan hệ khơng dự tính, trường hợp tránh thai thất bại rách bao cao su hay tuột màng chắn Thuốc ngừa thai khẩn cấp có tác dụng tốt nhât uống sau quan hệ - Các loại thuốc nội tiết tránh thai không sử dụng đường uống: + Cấy hormon: gồm que cỡ que diêm chứa Progestogen cấy da cánh tay để tiết liều hormon liên tục ngừa rụng trứng Cấy hormon có hiệu cao thuận tiện + Tiêm hormon: Estrogen Progestogen tiêm vào cánh tay mông phụ nữ Các hormon ngừa thụ thai giống thuốc tránh thai Tiêm hiệu thuận tiện phải uống viên thuốc tránh thai hàng ngày + Thuốc đặt âm đạo: tháng đặt lần, đặt sau kinh + Thuốc dán da: phương pháp áp dụng cách dán miếng băng mỏng vuông dán lên da mông, bụng nửa thân Băng sand liên tục chuyển Estrogen Progestogen vào máu Băng dán phải thay đổi tuần lần, dán liên tục tuần nghỉ tuần 2.2.1.1.2 Ảnh hưởng thuốc tới thể Rối loạn thông thương thuốc gây ra: - Một số tác dụng có ích: + Làm giảm đau bụng kinh giảm phù trước có kinh 60-90% + Lượng máu kinh giảm 30-50%, kinh khoảng 40% + Giảm mụn trứng cá dấu hiệu nam tính khác (lơng, râu) + Nói chung có tăng hoạt động tình dục Dùng loại thuốc phối hợp giảm tình dục - Một số rối loạn nhẹ: + Tăng cân ứ nước, tăng chuyển hóa đường đạm + Đau vú tác dụng Ethinyl Estradiol + Nhức đầu, buồn nơn Có thể rụng tóc, xạm da, đau nhức, mệt mỏi, giảm thị 114 lực - Biến chứng dùng thuốc tránh thai: + Thay đổi đông máu: tắc nghẽn mạch huyết khối thấy dùng thuốc tránh thai Vì khơng nên dùng thuốc cho đối tượng sau: người có tiền sử mắc bệnh tim rối loạn đông máu + Ung thư: thực nghiệm người ta nghi ngờ Ethinyl Estradiol có khả gây ung thư Nhưng qua thực tế không gặp Tuy dùng thuốc tránh thai lâu dài nên khám phụ khoa định kỳ + Gây quái thai: không thấy ảnh hưởng sinh quái thai, nhiên cần ngưng sử dụng tháng trước có ý định có thai, khơng dùng thuốc có thai, cẩn thẩn với thc tiêm có tác dụng lâu dài mang thai thuốc tác dụng + Ảnh hưởng tới khả sinh sản sau dùng thuốc: có thai trở lại sau ngưng dùng thuốc sớm muộn tùy thuộc vào thời gian loại thuốc sử dụng + Ảnh hưởng thuốc tới sữa mẹ: nói chung thuốc tránh thai khơng ảnh hưởng tới sụe tiết sữa + Tăng huyết áp: người ta cho Steroid có làm tăng sản xuất Aldosteron Ethinyl Estradiol có tác dụng giữ nước nảti, Progestogen làm tăng đồng hóa Vì thận trọng người cao huyết áp nên tránh dùng thuốc tránh thai 2.2.1.1.3 Chỉ định dùng thuốc tránh thai - Tất phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ (trù số có chống định) dùng thuốc tránh thai - Đặc biệt nên dùng thuốc tránh thai cho phụ nữ có hội chứng phụ khoa thống kinh, rong kinh, kinh nhiều, chu kỳ kinh không 2.2.1.1.4 Chống định - Những người trẻ, chưa có con, kinh muộn kinh thưa - Khối u lành tính vú tử cung - Các trường hợp ung thư đặc biệt ung thư vú, ung thử cổ tử cung - Các bệnh máu, rối loạn đơng máu - Có tiền sử tắc nghẽn mạch, phồng tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch - Các bệnh tim mạch - Các bệnh nội tiết Basedow, u tuyến thượng thận - Các rối loạn chuyển hóa tiểu đường, Cholesterol hay Lipid tăng 2.2.1.1.5 Cách dùng thuốc tránh thai - Đối với thuốc viên: 115 + Bắt đầu uống vào ngày thứ vòng kinh + Mỗi ngày uống viên, vào định + Uống liên tục 21 ngày 28 ngày (nếu vỉ thuốc có viên placebo) + Nếu quên uống viên ngày hơm sau uống viên thuốc bị quên nhớ ra, đến dùng thuốc hàng ngày uống viên thường lệ + Nếu quên uống viên: uống viên nhớ ra, ngày hôm sau tới uống thuốc hàng ngày uống viên, tiếp tục thương lệ Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ ngày - Đối với thuốc tiêm: tiêm lần có tác dụng tháng, tiêm vào ngày thứ vòng kinh tiêm sau nạo, tiêm tuần sau sinh 2.2.1.1.6 Theo dõi sau dùng thuốc - Các rối loạn phụ khoa - Tính chất kinh nguyệt - Khám vú phụ khoa định kỳ 2.2.1.2 Dụng cụ tử cung tránh thai Dụng cụ tử cung tránh thai phương pháp tránh thai quan trọng áp dụng rộng rãi Đó phương pháp đơn giản, có hiệu cao, rẻ tiền nhất, dễ có thai lại lấy dụng cụ tử cung Hiện dụng cụ tử cung thông dụng dụng cụ tử cung có đồng (T cu-200, T cu 380A,…) 2.2.1.2.1 Những điểm thuận lợi không thuận lợi dụng cụ tử cung - Thuận lợi: + Đặt dụng cụ tử cung phương pháp tránh thai phục hồi, nghĩa lấy dụng cụ tử cung có thai lại cách dễ dàng + Dụng cụ tử cung không ảnh hưởng đến chế đơng máu, huyết áp, chuyển hóa, gây u nội mạc tử cung thuốc nội tiết tránh thai Dụng cụ tử cung thích hợp với người có chống định dùng nội tiết để tránh thai + Dụng cụ tử cung phương pháp rẻ tiền, đặt lần tránh thai nhiều năm + Tỷ lệ tránh thai cao (95-97%) Nếu dụng cụ tử cung có thêm Cu Progestogen tỷ lệ tránh thai cao - Không thuận lợi biến chứng đặt dụng cụ tử cung: + Tơi dụng cụ tử cung: thường xảy tháng đầu sau đặt + Nặng tức vùng hạ vị, đau thắt co tử cung, đau lưng + Sau đặt dụng cụ tử cung thường máu rong kinh vài kỳ kinh đầu 116 + Nhiễm khuẩn + Thủng tử cung + Có thai mang dụng cụ tử cung + Dụng cụ tử cung đặt sở y tế chuyên môn, không tự đặt + Dụng cụ tử cung có thời hạn quy định cho loại Nếu muốn tránh thai tiếp cần đến cở sở y tế để thay theo thời hạn quy định 2.2.1.2.2 Chỉ định chống định - Chỉ định: phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ khơng có viêm nhiễm đường sinh dục muốn tránh thai - Chống định: + Chưa sinh đẻ + Viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi, bệnh lây đường sinh dục + Người có tiền sử thai ngồi tử cung + Rong kinh, rong huyết chưa rõ nguyên nhân + Nghi ngờ có bệnh lý ác tính đường sinh dục + Có thai nghi ngờ có thai + Tử cung dị dạng + Bệnh van tim hậu thấp nguy bị Osler + Sa sinh dục độ II độ III + Những người dị ứng với đồng, bệnh Wilson, bất thường hấp thu chuyển hóa đồng 2.2.1.3 Tránh ngày phóng nỗn Là phương pháp sinh lý thụ thai cụ thể tránh giao hợp vào ngày có nhiều khả thụ thai vịng kinh Người ta biết nỗn có khả thụ tinh vịng 10-24 sau phóng nỗn Tinh trùng có khả hoạt động tối đa 48-72 sau phóng vào âm đạo Như muốn tránh thai có kết phương pháp phải kiêng giao hợp ngày trước ngày sau phóng nỗn Cách tính lịch phóng nỗn theo Ogino-Knauss: năm 1929-1930 Ogino Knauss tìm quy luật sau: - Hiện tượng phóng nỗn xảy thời gian cố định, liên quan với thời điểm hành kinh kỳ kinh trước mà thời điểm hành kinh kỳ kinh tới - Hiện tượng phóng nỗn xảy từ 12-16 ngày trước kỳ kinh tới 117 Trên sở này, dựa vào khả thụ tinh noãn khả hoạt động tinh trùng, Ogino Knauss khuyên nên tránh giao hợp từ 19-12 ngày trước kỳ kinh tới Đối với người có vịng kinh ổn định 28 ngày, tránh giao hợp vào ngày thứ 10-17 tính từ ngày đầu kỳ kinh trước tương ứng với ngày thứ 19-10 trước kỳ kinh tới Đối với người có vịng kinh khơng ổn định sử dụng cơng thức Chartier (1970): Ngày đầu thụ tinh: 10 + vịng kinh ngắn – 28 Ngày cuối thụ tinh: 17 + vòng kinh dài – 28 2.2.1.4 Ngăn tinh trùng qua cổ tử cung - Mũ cổ tử cung: phương pháp tránh thai thuận lợi, có hiệu tốt Kết tránh thai hiệu cao 93-98% dùng kèm với thuốc diệt tinh trùng Tuy nhiên phương pháp phức tạp, làm giảm khối cảm tình dục, cần kiểm tra viêm loét cổ tử cung, thường thiếu vệ sinh làm thủ thuật - Màng ngăn âm đạo: phương pháp tránh thai phổ biến, dễ dàng áp dụng, kết tránh thai 90-96% dùng kèm với thuốc diệt tinh trùng Tuy nhiên có thống kê cho tỷ lệ thất bại 13-33% - Thc hóa học diệt tinh trùng: phương pháp tránh thai đơn giản, tính hiệu tùy thuộc vào người phụ nữ dùng biện pháp có khơng Để có hiệu cao thuốc diệt tinh trùng phải đặt sâu vào âm đạo trước giao hợp Ngoài loại viên nén hay viên đạn phải đặt 10 phút trước giao hợp Nói chung kết thấp so với phương pháp khác Kết cao dùng phối hợp với bao cao su, màng ngăn âm đạo hay mũ cổ tử cung 2.2.1.5 Phương pháp cho bú vô kinh - Cơ chế tác dụng: ức chế phịng nỗn, cho bú làm mẹ thay đổi nội tiết từ truyến yên thể - Chỉ định: phụ nữ sau sinh ni sữa mẹ - Chống định: biện pháp cho bú vô kinh không áp dụng cho phụ nữ không cho bú Lý do: suy tim nặng ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ, lao phổi tiến triển nguy hiểm cho mẹ con, mẹ bị nhiễm AIDS lây sang - Hiệu đạt 98% áp dụng - Thuận lợi phương pháp cho bú vô kinh: + Tránh thai hiệu tháng lâu hơn, người phụ nữ cho bú ngày đêm + Có thể áp dụng sau sinh + Khuyến khích hình thành tập qn cho bú sữa mẹ + Không cần cung cấp thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ 118 + Khơng có tác dụng phụ + Khơng tốn + Lợi ích khác ngừa thai: cung cấp thức ăn tốt cho trẻ, bảo vệ trẻ chống tiêu chảy bệnh khác sởi, viêm phổi nhờ kháng thể truyền từ sữa mẹ + Giúp phát triển mối quan hệ mẹ - Không thuận lợi: + Sau tháng hiệu tránh thai giảm + Một số người gặp khó khăn cho bú cơng việc + Khơng ngăn ngừa bệnh lây qua đường tình dục HIV/AIDS + Nếu mẹ bị nhiễm HIV bị nhiễm với tỷ lệ thấp - Cách áp dụng: + Cho bú thường xuyên: nên cho bú 8-10 lần/ngày lần đêm + Ban ngày lần bú cách không giờ, ban đêm cách không + Bú đúng: tư vấn cho bà mẹ biết cách cho bú đíng chế độ ăn uống 2.2.2 Phương pháp tránh thai vĩnh viễn – thắt vòi tử cung Đình sản cho nữ phương pháp làm tắc nghẽn vịi tử cung để ngăn khơng cho tinh trùng gặp trứng Có nhiều cách để làm nghẽn vịi tử cung: buộc, đốt, cặp kẹp Đây phương pháp ngừa thai vĩnh viễn an toàn 2.2.2.1 Chỉ định Tất phụ nữ sau tham vấn suy xét, lựa chọn có định y khoa bệnh ảnh hưởng hay bệnh có liên quan đến thai kỳ 2.2.2.2 Chống định - Có khối u phụ khoa bệnh lý phụ khoa cần phải phẫu thuật lớn tương lai gần - Chống định tạm thời có thai hay nghỉ có thai, nhiễm khẩn cấp quan sinh dục hay toàn thân, nhiễm trùng vùng mổ 2.3 Các biện pháp tránh thai dành cho nam giới 2.3.1 Tránh thai tạm thời 2.3.1.1 Xuất tinh âm đạo - Là phương pháp cổ điển, đơn giản, không tốn kém, áp dụng rộng rãi Tuy nhiên tỷ lệ thất bại cao 119 - Cơ chế tránh thai biện pháp xuất tinh âm đạo tinh trùng không vào đường sinh dục nữ nên không xảy thụ tinh - Hướng dẫn cách thực hiện: + Khi giao hợp, lức đầu hai vợ chồng hoạt động bình thường + Đến người chồng sửa thấy xuất tinh rút nhanh dương vật để xuất tinh bên ngoài, xa hẳn phận sinh dục người vợ + Không để giọt tinh dịch rỉ lúc dương vật âm đạo 2.3.1.2 Bao cao su Được sử dụng rộng rãi từ kỷ 17, ngày bao cao su làm latex có bơi dầu nên tiện lợi Điều chủ yếu chất lượng bao tốt, mỏng, kín Kết tránh thai cao Tỷ lệ vỡ kế hoạch thay đổi theo tác giả khoảng 5-20% thực không nghiêm túc Tỷ lệ vỡ kế hoạch vỡ bao cao su 13% 2.3.2 Tránh thai vĩnh viễn thắt ống dẫn tinh Là phương pháp không cho tinh trùng sản xuất từ tinh hồn di chuyển tính lại túi tinh Mỗi lần giao hợp tinh dịch không chứa tinh trùng 2.3.2.1 Chỉ định Thắt ống dẫn tinh thực cho có nguyện vọng lựa chọn phương pháp thắt ống dẫn tinh để ngừa thai 2.3.2.2 Chống định - Suy nhược thể, biến loạn tình dục - Có rối loạn đơng máu - Có bất thường bửu như: vị bẹn, dỗn tĩnh mạch, ứ nước màng tinh hồn, viêm nhiễm mãn tính di tinh thừng tinh Tự lượng giá Kể tên biện pháp tránh thai tạm thời dành cho nam giới Vai trò tư vấn KHHGĐ gồm? - Giúp người tư vấn dùng biện pháp tránh thai sử dụng biện pháp tránh thai lựa chọn - Giúp gia tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng hạn chế bỏ - Góp phần tăng cường sức khỏe, giảm chi phí chương trình kế hoạch hóa gia đình - Hiểu rõ thực hành tình dục an tồn góp phần làm giảm nguy thai ý muốn bệnh lây truyền qua đường tình dục 120 - Tránh thai tạm thời nam giới bao gồm thuốc diệt tinh trùng sử dụng bao cao su Chống định dùng thuốc tránh thai trường hợp sau ngoại trừ: - Ung thư vú, ung thư cổ tử cung - Có tiền sử tắc nghẽn mạch - Có bệnh tim mạch - Các rối loạn tiêu hóa - Thống kinh Theo dõi sau dùng thuốc tránh thai gồm: - Tính chất kinh nguyệt - Các rối loạn phụ - Khám vú phụ khoa định kỳ - Tính chất khí hư 121 U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH Mục tiêu - Phân biệt u nang u nang thực thể - Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, hướng điều trị u nang buồng trứng - Nêu tiến triển biến chứng u nang buồng trứng Nội dung U nang buồng trứng chia làm hai loại: - U nang năng: u nang nhỏ, hai bên buồng trứng Do rối loạn chức phận buồng trứng sinh ra, khơng có tổn thương giải phẫu buồng trứng - U nang thực thể: tổn thương thực thể buồng trứng 2.1 U nang Đây nang nhỏ, có vỏ mỏng, căng mọng, chứa nhiều nước, tiến triển nhanh, vịng vài chu kỳ tự nhiên 2.1.1 Nang bọc noãn Là trường hợp bọc Graaf không bị vỡ vào ngày quy định nên khơng thành lập hồng thể, bọc tiếp tục lớn (có thể từ 3-10cm đường kính) tiếp tục chế tiết nhiều Estrogen Do bệnh nhân chậm kinh, bọc vỡ có triệu chứng rong kinh, giống triệu chứng chửa tử cung 2.1.2 Nang hoàng thể Chỉ gặp thời kỳ có thai, đặc biệt thai phụ có nhiễm độc thai nghén hay sinh đơi 2.1.3 Nang hồng tuyến Lớn nang bọc noãn, gặp hay hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, nang chứa nhiều dịch Lutein, tăng cao lượng B-hCG Có thể gặp bệnh nhân chửa trứng, chorio hay bệnh nhân dùng thuốc kích thích phóng nỗn 2.2 Nang thực thể Có thể mọc bên hay hai bên buồng trứng, u nang thực thể thường u lành tính buồng trứng, nhiên có khả trở thành ác tính Phân loại: - U nang nước 122 - U nang nhày - U nang bì 2.2.1 U nang nước Thường có túi, thành nang mỏng, có lớp tế bào lát đơn Trong nang chứa chất dịch trong, nang nước thường dài, dính vào phận xung quanh, đơi có nhú nhỏ mặt mặt vỏ nang 2.2.2 U nang nhày Là loại nang thương hay gặp bên buồng trứng nang nhiều thùy nên to, thành nang dày có lớp, tổ chức xơ, lớp thượng big trụ đơn Trong nang chứa chất nước đặc, lầy nhầy, màu vàng nhạt Nang nhầy dính vào tạng xung quanh sợi xơ dính mặt ngồi nang 2.2.3 U nang bì Là nang nặng không to lắm, thường có hai bên buồng trứng Thành nang có kiến trúc giống da, gồm lớp thượng bì kép dẹt với tổ chức thường thấy da lớp sừng, tuyến mỡ, tuyến mồ hôi, lông,… nang chứa chất dịch ngày đặc bã đậu, lẫn với tóc, răng, xương, sụn, lơng, mỡ,… Người ta cho nang bì có nguồn gốc từ bào thai hình thành u qi (teratoma) có chứa chất dịch Triệu chứng: - Đa số u nang buồng trứng cịn nhỏ thường khơng gây triệu chứng Bệnh nhân có kinh sinh đẻ bình thường, u nang tiến triển âm thầm, to lên bệnh nhân sờ thấy khối khớp mu Có thể bệnh nhân đến khám phụ khoa có cảm giác nặng bụng dưới, đau hố chậu, rối loạn kinh nguyệt, đái dắt, đái khó, hay vơ sinh - Thăm khám: + Có khối hố chậu, hay khối to ổ bụng Khối đặn, căng, ấn không đau di động biệt lập với tử cung + Nếu khơng có tổn thương kèm theo tử cung, cổ tử cung bình thường - U nang cịn nhỏ chẩn đốn phân biệt với: + Chửa vòi trứng + Ứ nước vòi trứng + Có thai tử cung 123 Tiến triển biến chứng - Biến chứng hay gặp xoắn nang (cấp bán cấp): biến chứng thường xảy với nang nước có cuống dài đơi với nang bì có trọng lượng nặng Nếu xoắn cấp tính bệnh nhân đau bụng đột ngột dội, sốc, buồn nôn hay nôn, cần mổ ngay, mổ thấy nang tím bầm, chứa nhiều máu, xoắn nhiều vòng - Biến chứng đáng sợ biến chứng thành ung thư: biến chứng ung thư hóa xảy cho ba loại nang, hay xảy nang nước Cần phải nghĩ đến biến chứng ung thư hóa thấy nang tự nhiên to lên bất thường, dính vào tạng xung quanh, xuất dịch cổ trướng, nước cổ trướng có tế bào ung thư, bệnh nhân gầy nhanh chóng - Các biên chứng khác gặp: + Vỡ nang + Chảy máu nang + Nhiễm khuẩn nang + Nang chèn ép tạng tiểu khung: chèn ép trực tràng, chèn ép bang quang, niệu quản + Có thể gặp người già u nang buồng trứng to, tiến triển nhiều năm, chiếm khắp ổ bụng, chèn ép hệ thống tĩnh mạch chủ gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, làm bệnh nhân gầy mòn dần - Trong có thai: + U nang buồng trứng gây biến chứng sảy thai, đẻ non, xoanứ nang, nhiễm khuẩn + U nang trở thành khối u tiền đạo, ngăn cản đường xuống thai + Nếu có định mổ catứ bỏ u nang có thai nên chờ đến tháng thứ tư để tránh cắt phải hoàng thể gây sảy thai, nang xoắn phải mổ tháng Điều trị Một chẩn đoán chăc chắn u nang thực thể dù to hay nhỏ nên mổ để cắt bỏ khối u - Bóc tách khối u - Cắt buồng trứng Sau mổ lấy tổ chức khối u làm giải phẫu bệnh 124 U XƠ TỬ CUNG Mục tiêu - Trình bày định nghĩa, phân loại u xơ tử cung - Nêu đựoc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị bệnh u xơ tử cung - Trình bày tiến triển biến chứng u xơ tử cung Nội dung 2.1 Định nghĩa U xơ tử cung khối u lành tính phát triển từ tử cung 2.2 Tần số - Đây bệnh hay gặp, bệnh tiến triển thời gian hoạt động sinh dục người phụ nữ - Phụ nữ >3 tuổi: tỷ lệ mắc bệnh 20%, tuổi thường gặp xung quanh tuổi 40 2.3 Bệnh Bệnh chưa tìm nguyên nhân rõ ràng Giải thiết: Cường Estrogen - Không gặp bệnh nhân u xơ tử cung trước tuổi dậy - U xơ tử cung ổn định hay teo sau mãn kinh, cắt hai buồng trứng - U xơ tử cung to lên có thai - Niêm mạc người u xơ tử cung có biểu cường Estrogen, thơng thường q sản gây rong kinh, rong huyết 2.4 Giải phẫu bệnh lý 2.4.1 Đại thể U xơ tử cung khối u lành tính trơn, trịn, chắc, giới hạn rõ, bóc tách dễ dàng khỏi tử cung Có thể có nhiều khối u Thể tích khối u thay đổi: bé hạt thóc to (vài chục cm đường kính) Phân loại u xơ tử cung: - So với chiều dày tử cung người ta chia ba loại: + U kẽ: phát sinh tử lớp cơ, mật độ mềm phát triển tương đối nhanh + U phúc mạc: phát sinh từ bề mặt, phát triển chậm mọc phía phúc 125 mạc, thành khối u có cuống dễ bị xoắn hoại tử + U niêm mạc: phát triển phía buồng tử cung, đội niệm mạc lên làm niêm mạc mỏng ra, làm thay đổi hình dạng tử cung làm chảy máu nhiều (polyp) - So với phần tử cung: + U thân: 96% + U eo tử cung: 1% + U cổ tử cung: 3% 2.4.2 Vi thể Trong nhân xơ thấy có sợi tổ chức liên kết đan lẫn nhau, xếp theo hình xốy ốc 2.5 Trrieu chứng lâm sàng cận lâm sàng 2.5.1 Triệu chứng lâm sàng - Đa số khơng có triệu chứng lâm sàng, mà phát tình cờ qua siêu âm - Triệu chứng thường gặp: rong kinh, rong huyết, thường rong kinh kết hợp với kinh mau, vịng kinh ngắn dần lại - Ra khí hư nhiều trước hành kinh - Đau: đau bụng âm ỉ, cảm giác nặng bụng đau bụng cấp tính theo kiểu xoắn kiểu co thắt - Rối loạn đại tiểu tiệnL tử cung to chèn vào quan lân cận - Chèn vào bàng quang: đái dắt, bí đái - Sảy thai liên tiếp - Vô sinh 2.5.2 Triệu chứng thực thể - Sờ nắn bụng thấy khối cứng vệ, u to hay thành bụng mỏng - Thăm khám qua âm đạo thấy tử cung to, ranứ, lồi lõm không nhân xở gồ lên bề mặt tử cung, không đau, di động tử cung làm động tác di chuyển khối u - U niêm ạc (Polyp)L tử cung không to, số trường hợp đặt mỏ vịt thấy cuống thò lỗ cổ tử cung 2.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng - Siêu âm: + Đơn giản, rẻ tiền + Siêu âm đường bụng – siêu âm đầu dò âm đạo 126 + Nhân xơ tử cung khối âm vang thưa, lớp tử cung có âm vang đồng lớn + Đo kích thước, theo dõi dự tiến triển hoại tử vô trùng - Chụp tử cung-vịi trứng: từ có siêu âm định chụp tử cung-vịi trứng u xơ tử cung giảm nhiều, cần htiết chẩn đoán u xơ tử cung niêm mạc - Soi buồng tử cung: để xác định Polyp hay nhân xơ nhỏ niêm mạc, cắt bỏ qua soi 2.6 Điều trị 2.6.1 Theo dõi Với khối u khơng có triệu chứng lâm sàng, có kích thước 8cm 2.6.2 Điều trị nội khoa Người ta cho u xơ có nguồn gốc cường Estrogen, sử dụng thuốc kháng Estrogen đẻ làm giảm phát triển khối u: Progestin Các chất tương tự LH-RH Synarel, Zoladex có tác dụng ức chế tiết LH tuyến yên qua làm giảm nồng độ Estradiol nữ giới, giảm 50% kích thước khối u song khơng thay phẫu thuật tác dụng tạm thời không ổn định Ngưng điều trị tháng u xơ to lại cũ, điều trị tháng bệnh nhân có dấu hiệu mãn kinh: bốc hỏa, khơ âm đạo, lỗng xương Điều trị nội khoa điều trị triệu chứng với chảy máu, nên sử dụng khi: rong huyết; u xơ nhỏ hay trung bình, khơng có biến chứng hoại tử Điều trị cụ thể: Duphaston 10mg, ngày viên, uống từ nửa sau chu kỳ kinh YHCT: điều trị u xơ tử cung trinh nữ hồng cung, dùng đơn thuần, dùng tươi phơi khô sắc uống Có thể dùng kết hợp với tam thất Điều trị cụ thểL Nga Phụ Khang ngày uống viên chia lần 2.6.3 Điều trị ngoại khoa - Chỉ định khi: + U xơ phức tạpL chảy máu điều trị nội khoa không kết quả, chèn ép, hoại tử hay xoắn có kèm vơ sinh + U xơ có kèm bệnh khác: sa sinh dục, u nang, viêm phần phụ + U xơ có kích thước >8cm + U xơ làm biến dạng buồng tử cung: u xơ niêm mạc - Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật bảo tồn cắt tử cung bán phần, cắt tử cung toàn phần 127 2.6.4 Phương pháp làm tắc mạch Áp dụng với khối u khơng to (đường kính 2-3cm) khơng có nhiều nhân (1-2 nhân), người bệnh muốn bảo tồn tử cung không muốn phẫu thuật người ta gây tắc mạch chọn lọc làm giảm lưu lượng máu tới nuôi khối u làm khối u thối hóa 2.7 Tiến triển biến chứng - 1/3 khối u khơng to, khơng có biến chứng yên ổn mãn kinh - Số cịn lại có tiến triển bất thường, cần phải can thiệp phẫu thuật: + Chảy máu nhiều làm bệnh nhân thiếu máu mạn tính + U to lên nhiều chèn ép vào quan tiểu khung: bàng quang, trực tràng - Thay đổi cấu trúc khối u: + Hoại tử vơ trùng + Vơi hóa + Nhiễm khuẩn + Xoắn + Trở thành ác tính: saccom 128 ... bàn phụ khoa hay giường bệnh Nếu nằm giường bệnh thai phụ phải nằm ngửa, cẳng chân gấp Y dạng Việc thăm khám phải tiến hành với đầy đủ biện pháp vô khuẩn Trong dấu hiệu thu thập khám sản khoa. .. can thiệp số thủ thuật sản khoa forceps, giác hút sản khoa, nội xoay thai,… Nếu kết thúc mổ lấy thai đường bụng có nghĩa nhiều yếu tố bất thường phía mẹ, phái thai, phần phụ thai, có số trường... toàn diện Ngoại sản mạc: Trong trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt ba phần: ngoại sản mạc tử cung phần liên quan tới tử cung, ngoại sản mạc trứng phần
- Xem thêm -

Xem thêm: Bài giảng Sản phụ khoa (đại học),