Bài giảng Sản phụ khoa YHHĐ

Dưới tác dụng của cơn co tử cung cuả người mẹ, thai nhi và phần phụ của thai đều có sự thay đổi.Về phía người mẹ, cơn co tử cung làm xoá mở cổ tử cung, thành lập đoạn dưới tử cung và tha[r]

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN SẢN



BÀI GIẢNG

SẢN PHỤ KHOA

Đối tượng Đại học

(Tài liệu lưu hành nội bộ)

MỤC LỤC

SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG

CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI

CHẨN ĐỐN NGƠI, THẾ, KIỂU THẾ CỦA THAI 13

SINH LÝ SỰ CHUYÊN DẠ 18

ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 26

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU – TRÁI TRƯỚC 33

TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG 36

CHẢY MÁU SAU ĐẺ 40

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 46

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 53

RAU BONG NON 57

VỠ TỬ CUNG 60

BỆNH LÝ SƠ SINH HAY GẶP 65

CHỬA TRỨNG 78

RAU TIỀN ĐẠO 84

DỌA SẢY THAI – SẢY THAI 88

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN 94

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 104

TƯ VẤN KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH VÀ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 112

U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH 122

SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG

1 MỤC TIÊU:

- Trình bày chế thụ thai

- Trình bày phát triển trứng phần phụ trứng 2 NỘI DUNG

2.1 Thụ tinh

Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng

2.1.1 Tinh trùng

Từ tế bào mầm tinh hoàn tạo thành tinh nguyên bào phát triển thành tinh bào I Mỗi tinh bào I có 46 nhiễm sắc thể, tinh bào I phân chia gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 nhiễm sắc thể Tinh bào II phân chia gián phân nguyên số thành tiền tinh trùng phát triển thành tinh trùng có 22 NST thường NST giới tính X Y Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc

- Đi: hình bầu dục dài 5µ, phía trước có cực đầu, phía sau có cực cuối, nhân

- Khúc hình trụ, dài 5µ, rộng 1µ, gồm trục giữa, quanh trục có dây xoắn mẫu, hai đầu trung thể Bọc quanh khúc màng mỏng ngun sinh chất

- Đi dài 40µ phần giúp tinh trùng chuyền động Số lượng tinh trùng lớn, từ 80.000 đến 100.000 1mm tinh dịch Tinh trùng hoạt động nhanh, khỏe, số tinh trùng bình thường ta cịn thây tinh trùng bất thường hình thể cử động

2.1.2 Noãn bào

Từ tế bào mầm buồng trứng tạo thành noãn nguyên bào, Khi đẻ buồng trứng có khoảng 100.000 nỗn ngun bào Nhưng từ tuổi dậy đến lúc mãn kinh có 400 đến 450 trưởng thành, cịn phần lớn thối hóa teo

Trong có 22 NST thường NST giới tính X Nỗn bào trưởng thành đường kính từ 100µ đến 150 µ Nỗn bào phóng từ nang Graaf đem theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh

Cấu tạo nỗn bào có vỏ bọc gọi màng suốt Ở noãn bào chứa nguyên sinh chất nhân to lệch sang bên Khi nỗn bào phóng ngồi loa vịi trứng hứng lấy nỗn bào đưa vịi trứng

2.1.3 Trong thời kì phóng nỗn

Nếu có tinh trùng âm đạo, mơi trường toan tính âm đạo khiến tinh trùng chạy nhanh phía cổ tử cung, lên buồng tử cung vòi trứng để gặp noãn bào thụ tinh Hiện tượng thụ tinh thường diễn 1/3 ngồi vịi trứng

2.1.4 Cơ chế thụ tinh

2.1.4.1 Tinh trùng thâm nhập vào nỗn bào

Tinh trùng đến 1/3 ngồi vịi trứng, vây quanh nỗn bào màng suốt nỗn bào, liên quan hóa lý men fertilyzin vùng màng suốt men đầu tinh trùng Tinh trùng chui qua màng suốt để vào lịng tế bào Thường có tinh trùng thụ tinh trùng tồn tại, phần khác tiêu

2.1.4.2 Biến đổi nhân

Đầu tinh trùng chui qua noãn bào trở thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc thể Lúc nỗn bào phóng cực đầu II để trở thành tiền nhân có n nhiễm sắc thể Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể giới Y, tạo thành tế bào hợp mang XY, thai trai Tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X tạo thành tế bào hợp mang XX, thai gái

2.2 Sự di chuyển trứng

Từ 1/3 vòi trứng vào buồng tử cung, trứng di chuyển từ đến ngày Ở phần eo trứng di chuyển chậm phần bóng

Trứng di chuyển nhờ có chế: - Nhu động vòi trứng

- Hoạt động nhung mao niêm mạc vịi trứng - Luồng chất dịch chảy từ ngồi vào

- Nội tiết tố buồng trứng có tác dụng điều chỉnh co bóp vịi trứng

- Progesteron làm tăng giảm thúc tính vịi trứng tạo sóng

- Nhu động nhẹ nhàng đẩy trứng buồng tử cung

Trên đường di chuyển trứng phân chia thành 2,4,8 tế bào mầm đến ngày thứ có 58 tế bào mầm Trong có tế bào tạo thành bào thai tế bào khác xung quanh tạo thành nuôi Vào đến buồng tử cung trứng bắt đầu làm tổ

2.3 Sự làm tổ

Trứng tiếp xúc với niêm mạc tử cung ngày thứ 6, đến ngày thứ tức ngày thứ 22 vòng kinh Lúc niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ để chuẩn bị đón trứng

Trứng tiết chất men làm tiêu lớp liên bào niêm mạc tử cung để tiến vào sâu lớp niêm mạc

Từ ngày thứ 12 trở đi, trứng làm tổ xong, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào (hội bào tế bào Langhans) hình thành gai rau Trứng thường làm tổ vùng đáy tử cung mặt sau nhiều mặt trước 2.4 Sự phát triển trứng phần phụ trứng

Sau thụ tinh, trứng phân chia nhanh để cấu tạo thành thai phần phụ thai Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng phân chia làm hai phần:

- Phần trứng sau trở thành thai nhi

- Phần trứng sau trở thành phần phụ thai để giúp cho phát triển thai

- Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ:

+ Thời kỳ xếp tổ chức, lúc thụ tinh tới hết tháng thứ hai + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến đủ tháng

2.4.1 Thời kì xếp tổ chức Sự hình thành bào thai:

Về sau phía bụng bào thai, lại mọc túi khác gọi nang niệu Trong nang có phần cuối động mạch chủ Trong thời kỳ xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu bắt đầu hoạt động

Phát triển phần phụ Nội sản mạc:

Về phía lưng bào thai, số tế bào lớp thai tan làm thành buồng gọi buồng ối chứa nước ối Thành buồng ối màng mỏng gọi nội sản mạc

Trung sản mạc:

Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc Trung sản mạc có hai lớp: lớp ngồi hội bào, lớp tế bào Langhans Trung sản mạc làm thành chân giả bao vây quanh trứng, thời kỳ gọi thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện

Ngoại sản mạc:

Trong trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt ba phần: ngoại sản mạc tử cung phần liên quan tới tử cung, ngoại sản mạc trứng phần liên quan với trứng ngoại sản mạc tử cung - rau phần ngoại sản mạc xen lớp tử cung trứng

2.4.2 Thời kỳ hoàn thành tổ chức

2.4.2.1 Sự phát triển thai

Trong thời kỳ này, bào thai gọi thai nhi, bắt đầu có đủ phận cịn việc lớn lên hồn chỉnh tổ chức mà

Trong thời kỳ này, thai sống hệ tuần hoàn thứ hai hay hệ tuần hoàn nang niệu Nang niệu lôi kéo dần mạch máu nang rốn sang, nang rốn teo dần Cuối hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay cho nang rốn nang niệu teo đi, lại mạch máu, động mạch tĩnh mạch rốn

2.4.2.2 Phát triển phần phụ:

Nội sản mạc: ngày phát triển, buồng ối ngày rộng bao quanh khắp thai nhi Thai nhi lúc cá nằm nước ối

Trong lịng gọi rau có tổ chức liên kết mao mạch mạch máu rốn Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành hồ huyết Trong hồ huyết có loại gai rau:

- Loại lơ lửng hồ huyết gai dinh dưỡng, có nhiệm vụ đem chất dinh dưỡng O2 máu mẹ nuôi thai trả hồ huyết chất bã

CO2 để người mẹ đào thải

- Loại gai bám, bám vào hay vách hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào

niêm mạc tử cung - Ngoại sản mạc:

Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần Ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần gần đến đủ tháng hai màng hợp làm lơ thơ đám Ngoại sản mạc tử cung-rau tiếp tục phát triển bị đục thành hồ huyết Trong hồ huyết có máu người mẹ từ nhánh động mạch tử cung chảy tới Sau trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung tuần hoàn người mẹ 2.3 Kết luận:

Trứng phát triển nhanh qua thời kì Thời kì thứ xếp tổ chức Nếu có rối loạn phát triển thai thời kỳ gây dị dạng thai nhi sau Thời kỳ thứ hai thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, có loạn phát triển thai thời kỳ có biến dạng thai nhi mà thơi

Trong suốt thời gian nằm tử cung, thai sống hoàn toàn ký sinh người mẹ, sức khỏe người mẹ có ảnh hưởng trực tiếp đến phát triển thai nhi

Tự lượng giá

1 Trình bày đặc điểm cấu tạo nỗn tinh trùng Trình bày chế thụ tinh

3 Trình bày di chuyển trứng

CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI 1 MỤC TIÊU:

- Phát dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng có thai tháng đầu

- Trình bày bước khám thai 2 ĐẠI CƯƠNG

Sự thụ thai phát triển trứng làm cho thể người phụ nữ thay đổi nhiều Tất thay đổi hình thể bên ngồi tạng thể dịch thể, gây nên dấu hiệu mà người ta gọi triệu chứng thai nghén

Về lâm sàng, người ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu thai nghén kết biến đổi thể tượng có thai gây nên, thay đổi sinh lý người mẹ, dấu hiệu trực tiếp thai nhi gây nên Trong giai đoạn này, tháng đầu, dấu hiệu gọi “triệu chứng nghi ngờ có thai” Trong tháng rưỡi sau thời kỳ thai nghén, thai nhi bắt đầu cử động tim thai nghe rõ, dấu hiệu gọi “triệu chứng chắn có thai”

Khám để chẩn đoán thai nghén cần phải:

2.1 Hỏi: Là việc làm cần thiết người thầy thuốc, việc hỏi bệnh giúp cho người thầy thuốc làm quen với thai phụ biết nhiều yếu tố quan trọng có liên quan đến việc chẩn đốn thai nghén

- Tuổi thai phụ có ý nghĩa quan trọng người có thai lần đầu

- Các bệnh tật mắc phải yếu tố di truyền gia đình, tâm lý xã hội, có ảnh hưởng nhiều đến thai nghén phát triển thai

- Người ta cần biết chức kinh nguyệt, tiền sử sản khoa với q trình tiến triển nó, sức khỏe chồng, điều kiện sống lao động yếu tố quan hệ đến tiên lượng lần có thai

2.2 Nhìn: phương pháp quan sát để tìm dấu hiệu có giá trị chẩn đoán tiên lượng thai nghén:

- Người lùn có biến dạng cột sống, có dị tật bẩm sinh, liên quan đến khung xương chậu (hẹp, méo) Sự biến đổi màu da có thai (sạm, vết nâu), tượng phù hay xuất sớm chi Một dấu hiệu nhìn cần lưu ý hình thái tư tử cung bụng thai phụ: hình bầu dục, hình cầu (tử cung đổ trước), tử cung bè ngang (trong ngang)

là cần thiết để phát kịp thời bệnh nguy hiểm cho thai nguy hiểm cho thai phụ thai tiến triển

- Trong nhiều trường hợp, cần xét nghiệm máu, nước tiểu

- Trong nửa sau thời kỳ thai nghén phải đo huyết áp, thử protein nước tiểu, cân nặng thai phụ cách có hệ thống, để phát điều trị sớm nhiễm độc thai nghén

3 Chẩn đoán nửa đầu thời kỳ thai nghén:

Trong giai đoạn đầu thai nghén chắn có thai xác định phần thai nhi, nghe tiếng tim thai hay thấy thai cử động, nhìn thấy xương thai hình ảnh X quang Ngày nay, người ta ghi điện tim thai nghe tiếng tim thai máy siêu âm có tim thai Các phương pháp thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chắn thai nghén phát nửa sau thời kỳ thai nghén

3.1 Các dấu hiệu hướng tới có thai:

Đó thay đổi có liên quan đến tình trạng có thai mà người ta gọi nghén

- Ngán ăn thích ăn thức ăn khác (chua, ngọt, cay) Buồn nôn hay nôn vào buổi sáng

- Thay đổi khứu giác: sợ mùi thơm, sợ khói thuốc (mà bình thường khơng sợ)

- Thay đổi hệ thần kinh: dễ bị kích thích, kích động, buồn ngủ, ngủ nhiều, có ngủ, tính tình dễ thay đổi, mệt mỏi

- Đậm sắc hóa da: vết nâu sạm xuất mặt, đường bụng, núm vú, quầng vú bị thâm lại

3.2 Các dấu hiệu tương đối chắn có thai

- Kinh nguyệt bị thay đổi, tắt kinh người khỏe mạnh, kinh nguyệt đều, dấu hiệu có liên quan đến xuất thai nghén, cần lưu ý kinh nguyệt bị số bệnh tâm thần

- Niêm mạc âm đạo cổ tử cung bị tím lại so với màu hồng lúc bình thường khơng có thai

- Những thay đổi kích thước, hình thái mật độ tử cung

- Vú to lên nhanh, quầng đầu vú thâm lại, hạt Montgomery rõ, thấy xuất sữa non

Các dấu hiệu phát cách:

- Nhìn phận sinh dục ngồi niêm mạc âm đạo - Thăm khám mỏ vịt hay van

- Sờ nắn ép vào tuyến sữa

Việc thăm khám tiến hành bàn phụ khoa hay giường bệnh Nếu nằm giường bệnh thai phụ phải nằm ngửa, cẳng chân gấp Y dạng Việc thăm khám phải tiến hành với đầy đủ biện pháp vô khuẩn

Trong dấu hiệu thu thập khám sản khoa dấu hiệu thay đổi kích thước, hình thái mật độ tử cung quan trọng việc chuẩn đoán thai nghén tháng

Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng, ta thấy dấu hiệu có giá trị để chuẩn đoán thai nghén

- Cổ tử cung khơng thay đổi hình thái kích thước, vị trí thay đổi chút đặc biệt mềm Thực tế tháng đầu cổ tử cung mềm không rõ cho lắm, từ tháng thứ tư cổ tử cung mềm hoàn toàn

- Thân tử cung: thay đổi thân tử cung dấu hiệu quan trọng để chẩn đốn Thể tích to dần theo phát triển thai, chỗ rau bá thấy phình chỗ khác Nói chung thân tử cung phát triển làm cho hình thể thân gần hình cầu Để cho dễ hình dung, ta coi tháng thứ tử cung khơng khác so với lúc bình thường khơng có thai Tháng thứ hai tử cung to cam vừa Tháng thứ tử cung bưởi nhỏ đáy nhơ lên bụng, cao khớp vệ 7-8cm Do tử cung có thai phát triển thành hình trịn mà ta chạm đến thân tử cung hình trụ nên ngón tay đặt túi bên âm đạo Đó dấu hiệu Noble Lúc khơng có thai tử cung hình trụ nên ngón tay đặt túi bên âm đạo không chạm đến thân tử cung

Mật độ thân tử cung mềm rõ rệt, khám thấy tử cung co bóp, đặc tính tử cung có thai nên dấu hiệu có giá trị Khi khám phải cẩn thận, khơng nên kích thích mạnh làm tử cung co bóp nhiều, dễ gây sẩy thai Ở chỗ làm tổ trứng thấy tử cung phình chút, làm cho tử cung đối xứng theo trục dọc (gọi dấu hiệu Piszkacsek) Eo tử cung mềm, cổ tử cung mềm từ lỗ vào đến eo Khi eo tử cung thật mềm, khám thấy thân tử cung khơng dính liền với mà hai khối riêng biệt Đó dấu hiệu Hegar: hai ngón tay nắn qua thành bụng không bị eo tử cung ngăn cách

3.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng

Dấu hiệu sinh vật học: phát triển trứng, HCG estrogen tăng lên nhiều, hàng nghìn lần thể người phụ nữ so với khơng có thai Dựa vào đặc điểm này, nhà khoa học tìm số xét nghiệm để chẩn đoán phản ứng Galli - Mainini, Friedman - Brouha, Aschein – Zondek, Wide – Gemzell, v.v

3.4 Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đốn thai nghén tháng đầu nói chung khơng khó Song có số trường hợp hồn cảnh dễ làm ta nhầm:

- Tắt kinh: nhiều bệnh trạng thái tâm thần làm cho người phụ nữ tắt kinh

một thời gian mà thai Người ta cịn nói đến trường hợp ngược lại, có thai mà có kinh, gặp Có người đẻ xong khơng có kinh, mà thấy có chảy máu có thai (máu bồ câu)

- Nghén: tưởng tượng có thai làm cho người đàn bà có tình trạng nghén thật (ở người tha thiết mong mỏi có thai)

- Tử cung to lên mềm ra: cần phân biệt với số trường hợp bệnh lý tử cung buồng trứng như:

+ U xơ tử cung

+ U nang buồng trứng

Ngồi cịn cần phải biết đối tượng theo dõi có thai nghén bình thường thai nghén bệnh lý (chửa ngồi tử cung, chửa trứng, thai chết lưu)

4 Chẩn đoán thai nghén nửa sau thời kỳ thai nghén:

Trong giai đoạn xuất dấu hiệu chứng tỏ có diện thai nhi nằm tử cung, nghĩa dấu hiệu chắn tượng có thai

Các dấu hiệu chắn thai nghén sau:

4.1 Nắn: thấy phần thai nhi Tử cung to lên rõ rệt Nắn thấy các phần đầu, lưng, tay chân mông thai di động, bập bềnh nước ối

4.2 Nghe: phương pháp thông thường nghe tim thai, thai chưa đủ tháng nhịp tim nhanh thai đủ tháng (270-280 ngày) Nếu hỏi thai phụ biết thai máy, giúp cho việc tính tuổi thai

5 Cách khám thai

Khám thai để biết có thai hay khơng, mà điều cốt yếu để dự phịng biến cố xảy nửa sau thời kỳ thai nghén biến cố lúc đẻ, nghĩa để tiên lượng đẻ Ngồi ra, cịn phải dự đốn ngày đẻ

Dự đốn ngày đẻ có ý nghĩa quan trọng việc quản lý lao động bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Không nên để thai phụ lao động tận ngày đẻ Vì làm ảnh hưởng xấu đến phát triển thai ngày cuối Trình tự khám thai sau:

5.1 Hỏi: hỏi thai phụ xem thai máy từ dự vào ngày thai máy để tính tuổi thai Thai cựa bên bên chi, lưng cố nhiên bên đối diện, thai nằm buồng tử cung tư gọn, hai chân xếp thẳng lên bụng ngực, hai tay ôm lấy hai chân phía trước

5.2 Nhìn: vùng sẫm màu ngày rõ Đường bụng thâm lại rõ rệt Vú tử cung to hẳn lên theo tháng Nhìn hình dáng tử cung giúp ích cho việc chẩn đốn

- Tử cung hình trứng, trục dọc thai nằm theo trục dọc tử cung dọc

- Tử cung bè ngang: ngang

- Tử cung hình trái tim: tử cung hai sừng, tử cung dị dạng

5.3 Đo chiều cao từ cung vòng bụng: chiều cao tử cung độ dài tính từ bên bờ khớp mu đến đáy tử cung Vịng bụng đo chỗ phình nhất, thường qua rốn Dựa vào chiều cao tử cung vịng bụng ước tính sơ trọng lượng thai tính tuổi thai

P=((CCTC+VB)*100)/4

P: trọng lượng tính gam CCTC: chiều cao tử cung

VB: vịng bụng

Cơng thức cho ta số ước lượng Sai số lớn, người béo, gầy, lượng nước ối nhiều hay khác Vịng bụng trung bình: 90cm Chiều cao tử cung trung bình 32cm

5.4 Sờ nắn: có vị trí quan trọng việc chẩn đoán thai nghén và tiên lượng đẻ Nắn theo thứ tự cực dưới, cực hai bên tử cung Nắn giúp ta xác định phần thai nhi, độ lớn nó, ngơi thai, htees độ lọt

- Nắn cực thấy khối mềm, khơng trịn, di động ít: mơng, thấy khối trịn bóng, dễ di động, lúc lắc, thai nhi

- Nắn hai bên sườn tử cung xác định lưng chân tay thai nhi Lưng thể lúc khám khối phẳng đều, mật độ rắng, nối liền cực cực Có thể nắn thấy mỏm gồ lên gần sát đầu: mỏm vai Đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn khối to nhỏ khác nhau, thấy có cử động (vừa nắn thấy lại biến mất, thoáng lại thấy ngay), di động dễ, chân tay Nắn mỏm vai tìm mỏm vai có ý nghĩa chẩn đốn độ lọt để nghe tim thai Mỏm vai nắn cách nắn dần từ lưng xuống đầu thai Hoặc từ đầu thai nhổ qua rãnh cổ mỏm vai

5.5 Nghe tim thai: Tim thai thường nghe rõ mõm vai Mỏm xác định cách nắn Nghe tim thai ống nghe sản khoa, ống nghe gỗ hay kim loại mà đầu leo rộng Cũng nghe tai, trực tiếp áp vào điểm xác định mỏm vai, dùng ống nghe thường dùng để nghe tim phổi cách xác khó Khi nghe, ngồi tiếng tim thai cịn có nghe thấy tiếng khác xuất phát từ tạng người mẹ -Tiếng đập động mạch chủ bụng - -Tiếng phổi mạch máu lớn qua bên cạnh tử cung Hai tiếng trùng với mạch thai phụ Điều việc nghe để phát tim thai Có tim thai chắn có thai, tiếng tim thai đánh giá tình trạng thai có ý nghĩa quan trọng đặc biệt lúc chuyển

5.6 Tính tuổi thai: khơng có tầm quan trọng cơng tác phịng bệnh điều trị mà cịn có ý nghĩa xã hội lớn đề quản lý lao động

Tuổi thai tính dựa theo ngày đầu vịng kinh cuối (những người có kinh thật đều)

Ngày lẻ ngày đầu kỳ kinh cuối (những người có kinh thật đều) Ngày lẻ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng+280 ngày

Hiện áp dụng phương pháp thông dụng, đơn giản để tính ngày đẻ: ngày có kinh cuối tháng lùi lại tháng cộng thêm 10 ngày Ví dụ: ngày kinh cuối 3/11/74 đẻ vào 13/8/1975 Có thể tính tuổi thai ngày để dựa vào ngày thai máy đầu tiên, so 20 tuần lễ, rạ sớm hai tuần nghĩa 18 tuần lễ thai nghén Phương pháp khó đạt độ xác cao thai phụ không hay nhớ ngày thai máy hay nhầm nhu động ruột với cử động thai

Nếu tính theo tuần lễ, dựa vào phát triển tử cung, lấy đáy tử cung làm cứ, dựa vào sơ đồ Tính tuổi thai vào chiều cao tử cung khơng đạt độ xác cao dùng cơng thức sau để tính tuổi thai từ tháng thứ trở đi:

T= (chiều cao tử cung /4 )+1 (T: tuổi thai theo tháng)

Đo vịng bụng có giá trị Thường đến lúc chuyển đẻ đủ tháng, vongf bụng đo khoảng 90 – 95 cm

Đo đường kính đầu phương pháp bổ sung để tính tuổi thai Cũng đo thước đo khung chậu, đo hai chỗ phình đầu: tương ứng với chỏm trán:

CHẨN ĐỐN NGƠI, THẾ, KIỂU THẾ CỦA THAI 1 MỤC TIÊU

- Nêu định nghĩa ngôi, thế, kiểu thai

- Kể tên loại ngôi, thế, kiểu thai ý nghĩa - Nêu bước để chẩn đốn ngơi, thế, kiểu thai - Tư vấn cách chăm sóc theo dõi quản lý thai nghén. 2 NỘI DUNG

2.1 Tư thai nhi buồng tử cung

- Thai nhi nằm buồng ổi theo tư cúi cong gấp; đầu cúi gập vào ngực, lưng cong, chi gấp trước ngực, chi gấp trước bụng Khối thai nhi có hình dáng trứng với hai cực đầu mông

- Buồng tử cung có hình trứng với cực to (đáy tử cung), cực nhỏ (eo tử cung) Bình thường tư thai nhi nằm phù hợp với buồng tử cung, nghĩa trục thai nhi trùng với trục tử cung, đồng thời thẳng góc với eo khung chậu

- Nhưng thai nhi nằm tư đó, sáu tháng đầu thai nhi nhỏ, nằm buồng ối rộng, nhiều nước ối, nên thai nhi vị trí rõ ràng Trong ba tháng cuối mơng thai nhi phát triển nhiều, cộng thêm với hai chi thành cực to nên mong thai nhi quay lên phía đáy tử cung, đầu nhỏ quay xuống

- Sở dĩ thai nhi nằm theo tư theo quy luật Pajot: “Khi vật thể đặc nằm vật thể đặc khác, vật thể bên ngồi co giãn vật thể có vận động riêng Nếu diện tiếp xúc hai vật thể trơn nhẵn, vật thể bên ln ln bình chỉnh hình thể thể tích để ăn khớp với hình thể dung tích vật thể bên ngồi”

- Chúng ta biết, tử cung hình trứng ln ln có co bóp thời gian nghỉ Thai nhi hình trứng có cử động riêng

nhi lại quay lên Nếu thai nhi chết vận động tự nhiên, tử cung người rạ, tử cung bị nhẽo khơng có bình chỉnh thai nhi tử cung

2.2 Vị trí thai nhi khung chậu người mẹ.

Dựa vào vị trí thai nhi khung chậu người mẹ, xa định ngôi, kiểu thai nhi

2.2.1.Ngôi thai

Định nghĩa:

Ngôi phần thai nhi trình diện trước eo khung chậu người mẹ,

Phân loại:

* Thai nhi nằm dọc: trục khối thai ăn khớp với trục tử cung +Thai nhi nằm dọc đầu thai nhi dưới: tùy theo độ cúi đầu thai nhi ta có:

- Ngơi chỏm: đầu cúi hẳn, đường kính lọt ngơi hạ cằm thóp trước 9,5cm có đẻ đường (tuy cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác)

- Ngôi trán: đầu thai nhi tư trung gian, không cúi hẳn, không ngửa hẳn Đường kính lọt ngơi thượng chẩm - cằm 13,5cm đường kính q to khơng đẻ đường

- Ngôi mặt: đầu cúi hắn, đường kính lọt ngơi hạ cằm thóp trước 9,5cm, đẻ đường

- Ngơi thóp trước: thóp trước tiểu khung, đầu thai nhi cúi so với trán dạng trán

+ Thai nhi nằm dọc đầu ngơi mơng, đường kính lọt ngơi lưỡng ụ đùi 9cm đẻ đường (khó khăn đẻ đầu hậu)

Phân loại: Ngơi mơng hồn tồn ngơi mơng khơng hồn tồn:

- Ngơi mơng hồn tồn có mông hai chân thai nhi eo người mẹ (đường kính lọt - chày 8cm)

- Ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu mơng: hai chân thai nhi vắt ngược lên trên, có mơng thai nhi trình diện trước eo người mẹ (đường kính lọt - mu 6cm)

- Ngơi mơng khơng hồn tồn kiểu đầu gối: thai quỳ tử cung, hai đầu gối thai nhi trình diện trước eo người mẹ

- Tư thai nhi nằm ngang: trục khối thai nằm ngang thẳng góc trục tử cung

- Ngơi vai: vai trình diện trước eo khung chậu người mẹ, mốc mỏm vai

Tư thai Mốc ngôi.

Mỗi ngơi có điểm làm mốc gọi mốc ngơi, có sờ thấy mốc xác định ngơi Mốc ngơi thường xương

- Ngơi chỏm có điểm mốc xương chẩm, lâm sàng thường xác định thóp sau

- Ngôi mặt: điểm mốc mỏm cằm - Ngôi trán: điểm mốc gốc mũi

- Ngôi mông: điểm mốc đỉnh xương - Ngôi vai: điểm mốc mỏm vai

Cách xác định

Định nghĩa: mốc bên phải hay phía bên trái khung chậu người mẹ mà gọi phải hay trái

Ví dụ: xương chẩm thai nhi nằm bên phải khung chậu người mẹ phải

Trên lâm sàng chỏm: lưng thai nhi bên người mẹ, tên với bên

Ngơi mặt: đối diện với lưng thai nhi

2.2.2 Kiểu thế.

Một số mốc (vị trí) giải phẫu

- Dải chậu lược: phía gần khớp mu

- Khớp chậu khớp xương với xương chậu phía sau - Điểm gờ vơ danh: gờ vơ danh

Cách xác định kiểu thế.

Dựa vào mốc thai nằm tương ứng với mốc eo Tức mốc ngơi nằm phía trước, ngang hay sau tiểu khung người mẹ

- Kiểu trước: mốc thai tương ứng với dải chậu lược -Kiểu ngang: mốc thai nhi nằm tương ứng với điểm gờ vô danh

- Kiểu sau: mốc thai nằm tương ứng với khớp chậu Cách gọi tên.

Ch CTN; Ch CPN Ch CTS; Ch CFS - Ngôi mặt

CCTT; CCPT CCTS; CCPS - Ngồi trán MCTT; MCPT MCTN; MCPN MCTS; MCPS - Ngôi mông Cg CTT; Cg CPT Cg CTS; Cg CPS - Ngôi vai

V CTT; V CPT V CTN; V CPN V CTS; V CPS

Ngôi chỏm đọc là: chẩm chậu trái trước viết tắt Ch.C.TT Ngôi mặt đọc là: cằm chậu trái trước viết tắt CCTT

Ngôi trán đọc là: mũi chậu trái trước viết tắt MCTT Ngôi mông đọc là: chậu trái trước viết tắt CgCTT Ngôi vai đọc là: vai chậu trai trước viết tắt VCTT

Hoặc lâm sàng ta dựa vào (đối với vai) Vai phải lưng trước

Vai phải lưng sau Vai trái lưng trước Vai trái lưng sau

2.2.3 Kiểu số ngôi.

Khi xuống eo tùy theo chế đẻ dựa vào vị trí ngơi so với khung chậu người mẹ ta có kiểu số sau đây:

Ngơi chỏm: có hai kiểu sổ chẩm mu chẩm cùng. Ngơi mặt: có kiểu sổ cằm vệ.

Ngơi mơng: có hai kiểu sổ ngang trái ngang phải

Hỏi: Hỏi thai phụ xem thai máy từ bao giờ, dựa vào thai máy để tính tuổi thai Thai cựa bên bên chi, lưng bên đối diện

Nhìn: Hình dáng tử cung giúp ích cho việc chẩn đốn

-Tử cung hình trứng trục dọc thai nhi trùng với trục tử cung - Tử cung bè ngang: thường ngang (ngôi vai)

- Tử cung hình trái tim, tử cung hai sừng, tử cung dị dạng thường có ngơi bất thường

Đo chiều cao tử cung vòng bụng

Ước tính sơ trọng lượng thai nhi tuổi thai Sờ nắn.

Nắn theo thứ tự: cực dưới, cực hai bên tử cung + Nắn cực để chẩn đốn xem ngơi đầu hay ngơi mơng

- Nếu đầu thấy khối tròn, rắn, có dấu hiệu lúc lắc cục đá nước

- Nếu mông: khối to, mềm, di động - Nếu ngơi ngang thấy tiểu khung rỗng ngược)

+ Nắn cực trên:

- Thấy khối to mềm, khơng trịn, di động ít, ngơi mơng

- Khối trịn bóng, dễ di động, lúc lắc làng đầu thai nhi (ngôi ngược)

+ Nắn hai bên sườn:

- Khối phẳng nối liền hai cực cực lưng thai nhi - Đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn khối to nhỏ khác thấy có cử động, có vừa nắn thấy lại biến tay chân thai nhi

- Nắn mỏm vai để nghe tim thai chẩn đoán độ lọt Nghe tim thai

Nghe rõ mỏm vai, nghe tim thai phải nghe phút phải phân biệt với mạch người mẹ cách vừa nghe vừa bắt mạch quay mẹ

Thăm âm đạo chuyển

Sờ thấy mốc thai nhi, mốc xác định xác ngơi, thế, kiểu thai

Kiểu sau sờ thấy lưng nắn thấy rõ tay chân, tim thai nghe xa đường trắng

SINH LÝ SỰ CHUYÊN DẠ 1.MỤC TIÊU:

- Kể giai đoạn q trình chuyển - Nói nguyên nhân phát sinh chuyển

- Nêu đặc điểm co tử cung chuyển

- Nêu tác dụng co tử cung phía mẹ, phía thai phần phụ thai

2 NỘI DUNG: 2.1 Định nghĩa

Chuyển đẻ trình sinh lý làm cho thai nhi phần phụ thai đưa khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo

Một chuyển đẻ thường xảy sau thời gian thai nghén từ 38 tuần (259 ngày) đến 42 tuần lễ (293 ngày), trung bình 40 tuần lễ (280 ngày) lúc thai nhi trưởng thành có khả sống độc lập buồng tử cung

2.2 Các giai đoạn chuyển đẻ.

Trong trình chuyển đẻ người ta chia làm giai đoạn, thời gian giai đoạn dài ngắn khác nhau:

- Giai đoạn 1( hay giai đoạn xoá mở cổ tử cung): kể từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết Đây giai đoạn dài chuyển đẻ, giai đoạn kết co bóp tử cung Giai đoạn thường kéo dài trung bình 15 giờ, bao gồm:

Giai đoạn 1a (pha tiềm tàng): tính từ lúc cổ tử cung bắt đầu xoá đến cổ tử cung mở 3cm, thời gian

Giai đoạn 1b (pha tích cực): tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc cổ tử cung mở hết (10cm), thời gian thường 8giờ

- Giai đoạn (giai đoạn sổ thai): tính từ cổ tử cung mở hết đến thai sổ hồn tồn ngồi, thời gian trung bình từ 20 đến 40 phút Giai đoạn thực nhờ yếu tố:

+ Sức mạnh co tử cung + Sự co bóp thành bụng

- Giai đoạn 3(giai đoạn sổ rau): sau thai sổ đến rau bong sổ với màng rau, thời gian thường 15-30 phút

Động lực chuyển co tử cung Dưới tác dụng co tử cung cuả người mẹ, thai nhi phần phụ thai có thay đổi.Về phía người mẹ, co tử cung làm xoá mở cổ tử cung, thành lập đoạn tử cung thay đổi đáy chậu thời kỳ sổ thai Đối với thai nhi, áp lực co tử cung thai nhi đẩy từ buồng tử cung qua giai đoạn lọt, xuống, quay, sổ Đối với phần phụ thai, co tử cung làm thành lập đầu ối, rau màng rau bong sổ

2.3 Nguyên nhân phát sinh chuyển

Cho tới ngày nay, người ta chưa biết rõ ràng đầy đủ nguyên nhân phát sinh co chuyển dạ, người ta đưa nhiều giả thuyết để giải thích phần lớn tác giả chưa có sở khoa học chắn Có lẽ trình sinh lý phức tạp bao gồm nhiều yếu tố khác thay đổi nồng độ kích tố, thay đổi thần kinh, nội tiết học yếu tố học

2.3.1 Nguyên nhân học

Trước người ta giải thích nguyên nhân gây chuyển đẻ căng mức cổ tử cung, đến thời điểm phát sinh chuyển đẻ Gần người ta gây chuyển đẻ thực nghiệm cách luồn ống xông vào buồng tử cung, đặt bóng cổ tử cung Các co tử cung xuất bong màng rau, giãn lỗ cổ tử cung vùng đặc biệt nhạy cảm mà kích thích vùng dường điểm khởi đầu gây phản xạ co bóp cổ tử cung dẫn tới chuyển đẻ.Trong lâm sàng thấy đa ối, song thai, phá thai to theo phương pháp đặt túi nước(Kovacs cải tiến) ví dụ minh hoạ

2.3.2 Các chất Prostaglandin (PG).

Người ta biết chất PG có vai trị nghiên cứu chế gây chuyển đẻ cho phép kiểm sốt tốt q trình sinh đẻ Các chất PG chất làm biến đổi hoạt động co bóp cổ tử cung - Sự sản xuất PG F2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt mức cao vào lúc bắt đầu chuyển nước ối, màng rụng, lớp tử cung

- Người ta gây chuyển thai nhi tuổi thai cách tiêm PG

- Các PG tham gia làm chín mùi tử cung tác dụng lên chất Collagene

- Các hormon Steroid đặc biệt Estrogen đóng vai trị cốt yếu làm cho sợi cổ tử cung phát triển chín muồi, mà cổ tử cung yếu tố gây chuyển đẻ - Người ta thấy rằng, bánh rau mà hoạt động đảm bảo trì phát triển thai nghén, đến thai đủ tháng bánh rau bị xơ thối hóa nguyên nhân phát sinh chuyển đẻ

- Nồng độ Progesteron tăng dần lên trình thai nghén hạ xuống đột ngột trước xảy chuyển đẻ vài ngày

- So với Progesteron, lượng Estrogen cao làm cho thức tỉnh từ có tăng lên dễ cảm ứng với chất gây co bóp tử cung, thuận cho tổng hợp Prostaglandin

- Mặt khác, tháng cuối thai nghén, nội tiết Oxytoxin Vasopressin tăng lên tác dụng mạnh mẽ tử cung, đóng vai trị quan trọng việc gây chuyển đẻ

2.3.4 Nguyên nhân thần kinh.

- Vỏ não: Cơ tử cung co bóp ngồi ý muốn người phụ nữ, khơng chịu tác động trung tâm vỏ não

- Tuỷ sống: khơng có ảnh hưởng tới co tử cung Quan sát người phụ nữ bị bại chân người gây tê tuỷ sống chuyển phá huỷ tuỷ sống thực nghiệm động vật, chuyển đẻ tiến hành bình thường

- Hệ thống thần kinh tự động tử cung: người ta cho tử cung giống tim, tự điều khiển co Mặc dầu trung tâm điều khiển tự động chưa biết đầy đủ

- Chuyển để phát sinh phản xạ thần kinh, đặc biệt stress tinh thần tâm lý học

2.3.5 Các yếu tố thai nhi.

Người ta biết thai nhi vô sọ thai bị giảm sản xuất tuyến thượng thận thai nghén bị kéo dài Ngược lại tăng sản tuyến thượng thận đẻ non Thai tiết Oxytoxin mà vai trò khó xác định việc gây chuyển Bệnh học gợi vai trò thượng thận khởi phát chuyển bị kích thích ACTH tuyến yên

2.3.6 Các kích thích khác.

Bấm ối, nhiễm khuẩn, tách ute túi ối gây nên, tổng hợp PG mạnh mẽ vào thời kỳ cuối thai nghén

- Cơn co tử cung động lực chuyển đẻ, năm gần đây, nghiên cứu sinh lý bệnh lý co tử cung trở thành vấn đề thời sản khoa đại

- Có nhiều phương pháp đưa vào nghiên cứu co tử cung cơng trình nghiên cứu tác giả trường phái Nam mỹ, tiến hành Urugoay đáng ý

2.4.1 Các phương pháp nghiên cứu co tử cung

- Trong lâm sàng cách đơn giản để theo dõi co tử cung đặt tay thành bụng sản phụ theo dõi khoảng cách co tử cung độ dài co Phương pháp khơng xác khơng đánh giá xác cường độ co tử cung

- Để đo xác áp lực co lan tỏa co tử cung người ta có nhiều phương pháp

- Phương pháp ghi ngoài: ghi áp lực co chỗ tiếp xúc phận dẫn truyền máy

- Phương pháp ghi trong: Đặt Catheter nhỏ vào buồng ối Theo định luật Pascan điểm buồng kín có áp lực nhau, nên dù phần tử cung co bóp gây áp lực định buồng ối Nhược điểm phương pháp không xác định áp lực riêng phần buồng tử cung

- Ghi áp lực co tử cung vùng khác tử cung (Sừng tử cung, đáy, thân, đoạn cổ tử cung ) Bằng cách đặt bóng nhỏ vào lớp tử cung đặt Catheter màng ối thành tử cung Cũng cắm điện cực vào vùng khác tử cung để ghi: Phương pháp ghi điểm xuất phát tử cung, thay đổi áp lực co tử cung vùng khác lan toả co cung

2.4.2 Đặc điểm co tử cung:

Trong tháng cuối thời kỳ thai nghén tử cung có co nhẹ, khoảng cách co dài, áp lực từ 3-15mmHg gọi Hicks Đặc điểm co không gây đau

2.4.2.1 Một số khái niệm tử cung.

Bình thường ngồi co, tử cung trạng thái co, gọi trương lực bản, người trương lực tử cung từ – 12mm tuỳ theo giai đoạn chuyển ( có thai trương lực 2mm)

- Hiệu lực co tử cung hiệu số cường độ co trừ trương lực

- Tần số co số co 10 phút, tần số co tăng dần trình chuyển Khi chuyển 10-20 phút có cơn, sau ngắn lại cổ tử cung mở hết co tử cung tần số

- Hoạt động co tử cung tính đơn vị Mentevideo(UM)=tần số x Cường độ co Bắt đầu chuyển đặc trưng co tử cung có hoạt động tử cung từ 120UM tăng dần đến 250UM vào lúc sổ thai

2.4.2.2 Các hình thức co tử cung

Có nhiều loại co tử cung, người ta chia làm loại:

- Loại 1: Cơn co tử cung hình chng, giai đoạn tăng áp lực cân xuống với giai đoạn giảm áp lực Giữa co thời gian nghỉ dài ngắn, thời điểm áp lực tương đương với hướng lực

- Loại 2: Thường gặp hơn, đặc điểm co tử cung loại giai đoạn tăng áp lực ngắn, giai đoạn giảm áp lực kéo dài giống hình Hyperbol Cơn co kéo dài co tiếp theo, giai đoạn nghỉ rõ ràng tử cung Trương lực tính thời điểm trước bắt đầu co

- Loại 3: Ngược lại với loại 2, thường gặp giai đoạn chuyển đẻ, pha tăng áp lực lên từ từ cịn pha giảm áp lực đột ngột

- Loại 4: hiếm, thể thay đổi đặn loại co xen kẽ nhau, phân biệt cường độ, độ dài hình thái co Trong chuyển đẻ thường có co loại có co loại tăng dần số lượng

2.4.2.3 Đặc điểm co tử cung chuyển dạ.

Trong trình chuyển đẻ, co tử cung tăng dần cường độ, tần số độ dài co

Khi bắt đầu chuyển co tử cung thưa( 15-20 phút), sau thời gian nghỉ hai co ngắn dần lại( 2-3 phút giai đoạn 1), cổ tử cung mở rộng co mau mạnh

Áp lực co bắt đầu chuyển từ 30-50 mmHg sau tăng dấn lên 50-55 mmHg giai đoạn cổ tử cung mở giai đoạn đạt tới 60-70mmHg

cơn co tử cung nằm hai sừng tử cung, thường có điểm xuất phát hoạt động khống chế điểm kia, tất co xuất phát từ điểm, người điểm xuất phát co tử cung thường sừng bên phải

Cơn co tử cung gây đau áp lực co tử cung đạt tới 25-30mmHg thai phụ bắt đầu thấy đau, đau xuất sau co tử cung trước co tử cung mới, đau hoàn toàn thời gian tử cung nghỉ co bóp Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác tăng lên Cơn đau tăng lên q trình chuyển dạ, thời gian co bóp cường độ co tử cung, nghĩa co tử cung mau mạnh đau tăng lên Thường có cảm giác đau tồn bụng vùng khung chậu, vùng thắt lưng chuyển dạ, áp lực buồng tử cung cao gây tê dây thần kinh thẹn gây tê thần kinh đuôi ngựa hay cắt dây thần kinh trước xương cùng, làm giảm đau nhiều Cơn co tử cung có tính chất giảm co tử cung xuất sừng tử cung lan toả đáy thân tử cung xuống đoạn cổ tử cung, thời gian co bóp tử cung giảm dần từ xuống thân tử cung co bóp dài đoạn dưới, cịn cuối áp lực co giảm từ xuống thân tử cung áp lực cao giảm dần xuống áp lực lỗ cổ tử cung

2.4.2.4 Cơn co tử cung co thành bụng giai đoạn số thai.

Trong giai đoạn chuyển đẻ co thành bụng phối hợp với co tử cung để đẩy thai nhi ngoài, giai đoạn áp lực buồng ối cao lên tới 120-150 mmHg, áp lực co thành bụng cao, mà nửa áp lực hoành gây Do việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ quan trọng

2.5 Tác dụng co tử cung

2.5.1 Tác dụng co tử cung phía mẹ

2.5.1.1 Thành lập đồn dưới:

Đoạn thành lập eo tử cung giãn rộng, kéo dài to từ 0,5cm đến 10cm vào lúc chuyển dạ, co đoạn thân tử cung co bóp mạnh rút lên Trong dây chằng tròn dây chằng tử cung giữ tử cung xuống dưới, đoạn thân tử cung dầy lên ngắn lại, đoạn tử cung dài

2.5.1.2.Xoá mở cổ tử cung:

Khi cổ tử cung xố hết buồng cổ tử cung với đoạn trở thành ống cổ - đoạn

- Mở: sau xóa, co tử cung làm cho lỗ cổ tử cung giãn rộng từ 1cm tới mở hết 10cm, tử cung thông thắng với âm đạo thành lập ống cổ - đoạn - âm đạo

- Cổ tử cung xóa mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào: + Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay

+ Màng ối dính nhiều hay (vào cổ tử cung vào đoạn dưới) + Cơn co tử cung có đồng có đủ mạnh khơng

Cơn co tử cung thực chức nhờ hai chế: áp lực gây co tử cung tác dụng vào đoạn cổ tử cung phần trước túi ối, co rút thớ dọc, co kéo đoạn cổ tử cung lên trên,

- Sự xóa mở cổ tử cung thành lập đoàn có khác người so người rạ

- Ở người so cổ tử cung xóa xong mở đoạn thành lập vào tháng thứ 9, người rạ cổ tử cung vừa xóa vừa mở đoạn thành lập bắt đầu chuyển

2.5.1.3 Thay đổi phần mềm đáy chậu.

+ Thai xuống sâu tiểu khung đoạn thân tử cung dày lên ngắn lại

+ Đồng thời trục tử cung thay đổi tử cung bị kéo phía trước, nên trục song song với trục eo Trong co tử cung ngơi thai xuống thấp, ngồi co thai lại lên cao chút, động tác gọi động tác tiến lui Động tác tiến lui làm cho ngơi thai bình thích hợp với đường sinh dục tạo điều kiện tốt cho thai nhi quay dễ dàng

+ Khi thai xuống thấp đẩy mỏm xương cụt phía sau, đường mỏm cụt- hạ vệ 9.5cm thành 1lcm, âm đạo giãn rộng chiêc đèn xếp

+ Các đáy chậu giãn to ra, tấng sinh môn trước phồng to vùng hậu môn âm hộ dài gấp đôi , Tấng sinh môn Sau bị thai thúc vào nên dài Âm hộ mở rộng thay đổi hướng nhìn lên phía trước Hậu mơn bị xóa hết nếp

2.5.2 Tác dụng phía thai.

- Hiện tượng chồng khớp xương sọ: hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớt kích thước lại cách xương chồng lên Có thể thấy hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương châm xương trán chồng lên

- Thành lập bướu huyết thanh: Bướu huyết dịch huyết bị dồn xuống vị trí thấp ngơi thai, nơi có áp lực thấp Mỗi ngơi thai có vị trí riêng bướu huyết Đối với ngơi chỏm vùng đỉnh-chẩm, mông ngược mà mặt, trán thường thấy bướu huyết trán Dựa vào bướu huyết người ta chẩn đốn hồi cứu ngơi thai sau đẻ

2.5.3 Tác dụng phía phần phụ thai.

Cơn co tử cung làm cho màng ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối sau sổ thai co tử cung làm rau bong sổ ngồi Trên lâm sàng có loại đầu ối:

- Ối dẹt: lớp nước ối phân cách màng ối ngơi thai mỏng, ngơi thai bình chỉnh tốt có tiên lượng tốt

- Ối phồng: lớp nước ối màng ối ngơi thai mỏng Như ngơi thai bình chỉnh tốt có tiên lượng tốt

- Ối hình lê: thường gặp thai chết lưu, đầu ối dài âm đạo thai chết, màng ối khả chun giãn

Tác dụng đầu ối: chuyển đầu ối tì vào cổ tử cung, giúp cho cổ tử cung xóa mở bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn bên

2.5.4 Một số tác dụng khác co tử cung.

- Trong co nhịp thở người mẹ chậm lại mạch tăng lên, hết co trở lại bình thường

- Về mặt chuyển hóa: thể người mẹ giảm trọng lượng từ 4-6kg, sau bao gồm trọng lượng thai nhi, rau thai, nước ối, máu dịch tiết từ da, phôi, thận Số lượng bạch cầu tăng lên trình chuyển dạ, cổ tử cung mở 4cm số bạch cầu 11000, mở 8cm 13635 Đường huyết giảm có thai, tăng dần vào tháng cuối hạ thấp dần chuyển tiêu thụ nhiều cổ tử cung khác

- Về phía thai nhi: Tim thai thay đổi co tử cung, đầu co bóp tim thai nhanh lên, sau chậm lại co, ngồi co tim thai trở lại bình thường

- Tuổi thai phụ có ảnh hưởng tới chuyển đẻ Những thai phụ đẻ so lớn tuổi (trên 35 tuổi ) chuyển đẻ thường khó khăn kéo dài, thai phụ mà tuổi 30 chuyển đẻ tốt hơn.Thời gian chuyển dạ: thai phụ đẻ rạ thời gian chuyển nhanh đẻ so Ở thai phụ đẻ so thời gian chuyển trung bình 16-24 giờ, người rạ 8-12 Thời gian sổ thai thai phụ đẻ rạ 20 phút, thai phụ đẻ so là 40-45 phút Nếu chuyển kéo dài có nguy cho mẹ cho như:

+ Đối với người mẹ có nguy đờ tử cung, chảy máu sau đẻ nhiễm khuẩn sau đẻ

ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI MỤC TIÊU:

- Kể nguyên nhân đẻ khó giới - Nêu hướng xử trí nguyên nhân

- Phát yếu tố đẻ khó giới q trình theo dõi quản lý thai nghén

2 NỘI DUNG:

Một đẻ bình thường tất yếu tố mẹ, thai nhi, phần phụ thai bình thường Nếu yếu tố bất thường đẻ có nhiều khó khăn, phải can thiệp gọi khó đẻ

Đẻ khó nguyên nhân giới nghĩa tất nguyên nhân gây cản trở lọt, xuống sổ thai Nguyên nhân thuộc người mẹ, thai phần phụ thai

2.1 Các nguyên nhân gây đẻ khó mẹ

Nguyên nhân thuộc người mẹ khung chậu bất thường, khối u tiền đạo, cổ tử cung, âm đạo chít hẹp

2.1.1 Do khung chậu bất thường.

Một khung chậu bình thường khung chậu có eo trên, eo giữa, eo với kích thước hình dạng bình thường Gọi khung chậu bất thường nhiều đường kính khung chậu ngắn bình thường Trên lâm sàng thường gặp hai loại khung chậu bất thường: khung chậu hẹp khung chậu biến dạng

Khung chậu hẹp.

Là loại khung chậu có tất đường kính giảm Chúng ta xét đến hai loại khung chậu hẹp: khung chậu hẹp toàn khung chậu giới hạn

- Khung chậu hẹp tồn bộ: khung chậu có tất đường kính giảm tất eo trên, eo giữa, eo Đặc biệt nhô – hậu vệ đo 8,5cm trở xuống Trong hai loại khung chậu không phát sớm, để chuyển tiến triển dẫn đến dọa vỡ tử cung vỡ tử cung đe dọa tính mạng mẹ lẫn Cách xử trí loại khung chậu hẹp toàn phải mổ lấy thai thai đủ tháng, kích thước bình thường, có dấu hiệu chuyển

điều kiện phẫu thuật) Trong trình theo dõi: co tử cung, độ mở tử cung, tim thai, độ lọt tiến triển tốt đẻ kết thúc đẻ đường âm đạo, theo dõi nghiệm pháp thất bại phải mổ lấy thai Trong trường hợp chỏm thai to ngơi khác đủ tháng, kích thước bình thường có định mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển

Khung chậu biến dạng

- Khung chậu biến dạng làm eo hẹp, eo hẹp làm cho khung chậu méo

- Khung chậu biến dạng làm cho eo hẹp: gặp hai trường hợp: khung chậu dẹt khung chậu có cột sống cong trước

+ Khung chậu dẹt: loại khung chậu có đường kính ngang đường kính chéo khơng thay đổi, có đường kính trước sau ngắn bình thường Chẩn đốn dựa vào đường kính nhơ – hậu vệ Nếu đường kính từ 8,5cm -9,5cm thái độ xử lý khung chậu giới hạn, 8,5cm thái độ xử trí trường hợp khung chậu hẹp tồn

+ Khung chậu có cột sống cong trước: cột sống cong trước làm eo hẹp, eo rộng Trong trường hợp thai lọt sổ dễ dàng Chuẩn đốn dựa vào đường kính nhơ – hậu vệ thái độ xử trí tùy thuộc đường kính trình bày

+ Khung chậu biến dạng làm eo hẹp: loại khung chậu có cột sống cong sau Nguyên nhân thường gặp người gù, có lao cột sống, thương tổn cột sống thấp chậu hồng bị ảnh hưởng nhiều Loại khung chậu có eo rộng, eo hẹp nên gọi khung chậu hình phễu

Thai lọt dễ dàng qua eo khó sổ khơng sổ qua eo dưới, thai bị mắc kẹt tiểu khung

Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính nhỏ 9cm, thai không sổ Thái độ xử trí phải tiên lượng từ theo dõi quản lý thai nghén có dấu hiệu chuyển đẻ có định mổ lấy thai hay cho đẻ đường âm đạo Chỉ cho đẻ đường âm đạo thai nhỏ, chỏm tiên lượng sổ sổ thai phải cắt rộng tầng sinh mơn

- Khung chậu méo: loại khung chậu biến dạng, gọi khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng Trong trường hợp cột sống bị vẹo cịi xương hay sai khớp háng bẩm sinh bên hay bị bại liệt Chẩn đoán dựa vào đo hình trám Michaelis Hình trám tạo nên phía mỏm gai đốt sống lưng V, hai bên hai gai chậu sau trên, đỉnh nếp liên mông nối hai gai chậu sau trên, ta hai tam giác Khi khung chậu bị lệch hai tam giác khơng

trên dài ngắn khác rõ rệt Nếu chỏm thai nhi hướng đường kính chéo dài tiên lượng tốt chỏm hướng đường kính chéo ngắn

Thái độ xử trí dựa vào đường kính nhơ - hậu vệ Nếu đường kính nhơ - hậu vệ bình thường, thai ước lượng trung bình, chỏm hướng theo đường kính chéo eo trên, bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm Trong q trình theo dõi nghiệm pháp kết cho đẻ đường âm đạo, nghiệm pháp thất bại phải mổ lấy thai

Nếu chỏm hướng theo đường kính chéo ngắn khơng phải ngơi chỏm định mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển

2.1.2 Do mẹ có khối u tiền đạo

Khối u tiền đạo khối u nằm tiểu khung làm cho không lọt, không xuống không sổ

Các khối u tiền đạo thường gặp khối u buồng trứng nằm túi âm đạo u xơ trử cung eo hay cổ tử cung

Các khối u tiền đạo gặp khối u âm đạo, tử cung đơi (tử cung khơng có thai trở thành u tiền đạo), u vòi trứng, u dây chằng rộng, u bàng quang

Thái độ xử trí: có thai cần phát sớm u nang buồng trứng để có định cắt bỏ u nang, thời gian mổ tốt ba tháng thời kỳ thai nghén, mổ sớm dễ bị sảy thai, sợ cắt phải buồng trứng có nang hồng thể thai nghén Nhưng ngày người ta chủ trương mổ sớm dùng hormon giữ thai, có ý kiến cho mổ sớm có biến chứng xoắn nang Nếu thai nhi gần đủ tháng xử trí chuyển dạ, chuyển thấy u tiền đạo làm cho thai không lọt được, phải mổ lấy thai nhi, sau mổ thai nhi, u dễ cắt cắt bỏ, khó khăn phải để lại cắt bỏ u vào thời gian sau

2.1.3 Do cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn người mẹ chít hẹp

- Do cổ tử cung: cổ tử cung bị chít hẹp nguyên nhân giới ca tiến triển thai Cổ tử cung chít hẹp đốt điện trường hợp lộ tuyến cổ tử cung Có thể cắt cụt cổ tử cung trường hợp mổ sa sinh dục theo phương pháp Manchester Cổ tử cung chít hẹp lần đẻ trước bị rách khâu phục hồi không tốt

Cổ tử cung phù nề nguyên nhân giới cản trở, cổ tử cung phù nề chèn ép thăm âm đạo nhiều

ngồi âm hộ đẩy cổ tử cung vào âm đạo, chèn gạc tẩm huyết ấm Nếu giải cổ tử cung không tiến triển phải mổ lấy thai

- Do âm đạo: âm đạo bị hẹp bẩm sinh bị rách lần đẻ trước không khôi phục tốt sau trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rị trực tràng - âm đạo thái độ xử trí trường hợp mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển Nếu âm đạo có nang nước chọc hút để ngơi tiến triển Nếu âm đạo có vách ngăn ngang dày phải mổ lấy thai, vách ngăn dọc mềm mỏng đẻ đường âm đạo

- Tầng sinh mơn: tầng sinh mơn dày, rắn khâu phục hồi lần rách cắt khơng tốt, so lớn tuổi (trên 35 tuổi) Thái độ xử trí cắt rộng tầng sinh mơn để thai sổ

2.2 Đẻ khó nguyên nhân thai

2.2.1 Đẻ khó thai to

Theo Châu Âu trọng lượng thai 5000g gọi thai to, đẻ đường âm đạo Ở Việt Nam trọng lượng thai 4000g gọi thai to, khó đẻ đường âm đạo Trong trường hợp này, khung chậu bình thường, ngơi chỏm bấm ối làm nghiệm pháp lọt Nếu không lọt được, định mổ lấy thai, khác định mổ lấy thai có chuyển

2.2.2 Đẻ khó cấu trúc bất thường thai

2.2.2.1 Thai to phần.

- Đầu to: gặp trường hợp não úng thủy

Chẩn đoán não úng thuỷ dựa vào sờ nắn bụng thăm âm đạo Thăm âm đạo thấy đường khớp đầu thai giãn rộng Chân đoạn khó khăn trường hợp não úng thuỷ nhỏ trường hợp ngơi đầu, sử dụng Xquang siêu âm để giúp cho chẩn đoán Khi chẩn đốn não úng thuỷ to, thái độ xử trí huỷ thai cách chọc sọ để nước não tuỷ chảy hết, làm cho đường kính nhỏ lại, lấy thai ra, não úng thuỷ nhỏ, hy vọng thai sống được, mổ lấy thai

- Vai to: gặp thai nhi to thai vỡ sọ, thiếu phần sọ nên phần mềm không nong rộng, đến phần sổ thai thai trở thành to Trường hợp thai to, thái độ xử trí mổ lấy thai Trong trường hợp thai vỡ sọ cắt xương địn thai để lấy thai

2.2.2.2 Đẻ khó thai dính sinh đơi

Hay gặp thai sinh đơi nỗn, dính lưng bụng Trong trường hợp chẩn đốn siêu âm Xquang thái độ xử trí mổ lấy thai dù biết qi thai

2.2.3 Đẻ khó ngơi, kiểu thế.

Ngôi chỏm: chỏm thường đẻ dễ, số trường hợp ngơi chỏm đẻ khó khăn, ngơi chỏm có kiểu sau, làm cho chuyển kéo dài, ngơi phải quay trước (1350) số trường

hợp quay châm (45°) làm cho sổ khó khăn, cần phải cắt rộng tầng sinh mơn Trong trường hợp chỏm cúi không tốt (vừa sờ thấy thóp sau, vừa sờ thấy thóp trước) làm cho đẻ bị ngừng lại không lọt Thái độ xử trí phải mổ lấy thai

- Ngơi mặt: ngơi mặt đẻ đường âm đạo cắm quay khớp vệ để sổ theo kiểu cắm - vệ

Ngôi mặt kiểu sau, không quay cằm - vệ không đẻ đường âm đạo được, phải mổ lấy thai Một điều phải cảnh giác mặt mà thai vỡ sọ phải huỷ thai đường âm đạo

- Ngôi trán: ngồi trán đầu cúi không tốt không ngửa tốt, trung gian chỏm mặt Ngôi trán xảy chuyển Đường kính lọt đường kính thượng chẩm - cằm (13,5cm) Vì thai nhi đủ tháng khơng thể đẻ đường âm đạo mà phải mổ lấy thai

-Ngôi vai: vai khơng để đường âm đạo ngơi vai để biến thành dọc, nghĩa phải nói xoay thai có đủ điều kiện cách cho tay vào buồng tử cung nắm chân thai nhi biến thành ngược Nếu trường hợp không đủ điều kiện để nội xoay thai, tiền sử sản khoa người mẹ nặng nề, người thầy thuốc khơng có kinh nghiệm tiến hành thủ thuật nội xoay, phải mổ lấy thai

- Khi thai chết cần cắt thai đủ điều kiện Nếu khơng đủ điều kiện cắt thai thầy thuốc khơng có kinh nghiệm cắt thai, dù thai chết phải mổ lấy thai để tránh vỡ tử cung

- Ngơi ngược: khó khăn sổ đầu cần tiên lượng chuẩn bị để tránh mắc đầu hậu, thai ngạt chết Vì ngơi ngược mà thai to, so 3000g, rạ 3500g, có tiền sử sản khoa nặng nề, so lớn tuổi, kèm theo dấu hiệu đẻ khó khác nên mổ lấy thai

2.2.4 Đẻ khó thai mắc đa thai.

- Hai thai đầu: số trường hợp hai đầu chuẩn bị lọt mà không lọt được, kênh Trường hợp mơ lấy thai nêu tiên lượng thai nuôi

- Ngôi thai thứ ngược, thai thứ hai chỏm

Đầu hậu thai thứ (ngôi ngược) vướng vào đầu thai thứ hai (ngơi đầu) khơng sổ Có thể can thiệp cách cho quay đầu hậu 180° thai thứ hai

2.3 Đẻ khó phần phụ thai:

2.3.1 Rau tiền đạo.

Trường hợp rau tiền đạo trung tâm hồn tồn phải mổ cấp cứu chảy máu khơng có cách để mở đường cho thai đường âm đạo Trong trường hợp rau tiền đạo khác, phải bấm ối cho đỡ chảy máu chờ đẻ đường âm đạo Nhưng máu tiếp tục chảy ra, phải mổ lấy thai

2.3.2 Dây rau

Trường hợp cuống rau ngăn tuyệt đối hay có vịng rau cổ gây ngơi bất thường, ngồi không lọt được, phải mổ lấy thai

2.3.3 Đa ối thiểu ối.

Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh khơng tốt tử cung q căng làm cho co tử cung bị rối loạn Một số trường hợp bị vỡ ối đột ngột làm thai trở thành ngang, sa cuống rốn gây đẻ khó

Trong trường hợp thiểu ối làm cho thai bình chỉnh khơng tốt nên gây ngơi bất thường gây nên đẻ khó ngơi thai

3 Phát yếu tố đẻ khó gió giới trình theo dõi và quản lý thai nghén.

Trong đăng ký quản lý thai nghén phải phát sớm yếu tố đẻ khó nguyên nhân giới để khuyến họ đến sở y tế có phẫu thuật quản lý thai đẻ Cấn quản lý tốt trường hợp sau:

3.1 Mẹ.

- Tiền sử mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang - âm đạo - Tiến sử đốt điện, cắt cụt cổ tử cung

- Tiền sử sản khoa nặng nề: đẻ phải can thiệp thủ thuật, chết, phẫu thuật

- Các loại khung chậu bất thường: khung chậu hẹp toàn khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp eo trên, hẹp eo dưới, khung chậu lệch

- Thai phụ có chiều cao 1,45m - Mẹ so lớn tuổi (>35 tuổi) 3.2 Thai

- Ngôi bất thường: mặt, ngồi ngang, ngược - Thai to

- Song thai, đa thai 3.3 Phần phụ thai

- Có thai máu theo dõi rau tiền đạo - Đa ối, thiểu ối

4 Kết luận.

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU – TRÁI TRƯỚC 1 MỤC TIÊU

1 Trình bày định nghĩa ngơi, mốc ngơi chỏm, đường kính lọt ngơi chỏm đường kính khung chậu bình thường

2 Nêu đủ ba giai đoạn đẻ ba cực: cực đâu, (mơng): Mỗi giai đoạn lại qua thì: lọt, xuống, quay, số

3 Cơ chế đẻ đầu, vai, mông chỏm, chẩm chậu trái trước (CCTT)

4 Biết cách chẩn đoán theo dõi xử trí gặp ngồi chom kiều CCTT

2 NỘI DUNG 2.1 Định nghĩa

Ngôi thai phần thai nhi trình diện trước eo khung chậu người mẹ

- Mốc chỏm xương chẩm (thóp sau) Đường kính lọt ngơi hạ chẩm – thóp trước 9,5cm

- Khung chậu mẹ 01 hình ơng gồm có eo: eo trên, eo eo - Eo có đường kính quan trọng đường kính trước sau (nhơ hậu vệ), bình thường nhơ – hậu vệ > 10,5cm

- Thai nhi qua khung chậu mẹ từ eo qua eo tới eo đẻ theo chế định gọi chế đẻ

- Đẻ chỏm phải qua giai đoạn: đẻ đâu, đẻ thân đẻ mơng - Mỗi giai đoạn lại gơm có thì: lọt, xuống, quay, sổ

Ngơi chỏm kiểu thể CCTT kiểu thể hay gặp thuận lợi cho chuyển đẻ

- Kiểu CCTT gặp 65% đẻ chỏm, mà lại chiếm 95% đẻ tự nhiên

- Ngôi chỏm, kiểu CCTT gặp bà mẹ có khung chậu bình thường, thành bụng cịn (đẻ ít), phận sinh dục khơng có dị dạng, cịn thai nhi, ối, rau bình thường

- Đẻ chỏm kiểu CCTT qua giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai đẻ mơng gồm thì: lọt, xuống, quay, sổ cho giai đoạn

Chuẩn bị lọt: cúi tốt, chồng khớp, tạo bướu huyết

Lọt thức: ngơi qua đường kính chéo trái eo trên, chẩn đốn lọt ngơi dấu hiệu Farabeuf Có hai kiểu lọt: đối xứng (ít gặp) không đối xứng trước sau, hay gặp lọt kiểu không đối xứng sau

+ Xuống: Ngôi thai xuống

Trong lòng tiểu khung từ eo qua eo xuống eo

+ Quay: ngồi chạm vào hoành chậu quay 45° ngược chiều kim đồng hồ kiểu chẩm vệ để chuẩn bị sổ

+ Sổ: với sức rặn người mẹ, ngơi thai sổ ngồi tác dụng co tử cung Có cách sổ: sổ kiểu chẩm vệ chẩm

2.3 Đẻ vai:

Vì vai vng góc với đầu vai lọt theo đường kính chéo phải eo trên, gồm

+Lọt:

Chuẩn bị lọt: vai thu nhỏ lại từ 12cm đường kính lưỡng mỏm vai xuống cịn 9cm

Lọt thức: đường kính lưỡng mỏm vai qua đường kính chéo trái eo

+ Xuống: vai xuống lòng tiểu khung từ eo qua eo đế xuống eo

+ Quay: vai quay 45° theo chiều kim đồng hồ để đường kính trước sau eo chuẩn bị cho sổ

+ Sổ: vai số âm hộ tác dụng co tử cung sức rặn người mẹ số trường hợp có giúp đỡ người đỡ đẻ

2.4 Đẻ mông:

Nói chung qua đẻ đầu đẻ vai, mơng nhỏ nên sau số đầu số vai mơng tụt nhanh khơng rõ ràng

2.5 Chẩn đốn:

Ngơi chỏm hiểu CCTT nói chung khơng khó, thăm khám lâm sàng kỹ cần thiết cho làm siêu âm

- Xử trí phải nhớ nguyên tắc tuân theo quy luật tự nhiên, can thiệp nhiều làm tăng tai biến cho mẹ cho nhiêu, dẫn đến chấn thương chí tử vong cho thai nhi cho mẹ

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG 1 MỤC TIÊU

- Trình bày đặc điểm giải phẫu thai nhi đủ tháng - Trình bày đặc điểm sinh lý thai nhi đủ tháng 2 NỘI DUNG

2.1 Đặc điểm giải phẫu.

Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống người lớn Thai nhi nằm buồng ối, lưng cong, đầu cúi, cằm sát vào ngực, hai tay bắt chéo trước ngực, hai cẳng chân gập vào đùi, hai đùi gập sát vào bụng Thai nhi đủ tháng cân nặng trung bình 3000g Thai trai nặng thai gái chừng 50g, dài 50cm Riêng sinh lý, thai nằm buồng tử cung, máy tuần hồn hơ hấp có điểm khác với thai nhi

Về giải phẫu đề cập đến phần có liên quan đến sản khoa, đặc biệt đầu thai nhi phần quan trọng

2.1.1 Đầu

Đầu phần to nhất, rắn nhất, đường kinh khó nhỏ lại phàn dễ gây đẻ khó thai nhi Đầu quan trọng chế đẻ

Đầu có hai phần: sọ mặt

Mặt khơng có đặc biệt So gồm vùng: vùng đỉnh sọ vùng đáy sọ Vùng đáy sọ:

Gồm phần xương trán, thái dương, chẩm xương bướm, xương sàng Vùng đáy sọ không thu hẹp lại được, trường hợp thai chết, đầu khó ra, phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ

Vùng đỉnh sọ:

Vùng đỉnh sọ vùng thu hẹp nhiều đường khớp cịn màng, xương chồng lên thai qua tiểu khung người mẹ Vùng đỉnh sọ gồm có xương trán, hai xương đỉnh xương chẩm Giữa xương khớp màng Đường khớp dọc từ chân sống mũi tới góc Trán - đỉnh phía trước, đỉnh - chổvphía trước, đỉnh- chẩm phía sau Ngồi cịn có đường khớp đỉnh, thái dương khơng quan trọng sản khoa Các đường khớp ngang, doc gặp tạo thóp

- Giữa xương đỉnh xương chẩm có thóp sau nhỏ hơn, hình tam giác cịn gọi thóp nhỏ Các thóp thường ứng dụng sản khoa làm mốc để định vị phía trán phía chẩm

Thóp trước thóp sau dễ nhầm với không quen thăm khám lâm sàng Hai thóp cần phân biệt để xác định kiểu ngơi chẩn đốn ngơi, thế, kiểu

Bình thường diện thóp vùng đỉnh sọ không to lắm, trường hợp não tương úng thuỷ (đầu to) đường khớp giãn rộng thóp to lên nhiều

Kích thước đầu quan trọng chế đẻ, gồm có đường kính trước sau, dưới, ngang chu vi đầu

- Đường kính trước sau: có đường kính trước sau liên quan đến nào gồm:

+ Hạ chẩm - thóp trước: 9,5cm (trong ngơi chỏm đầu cúi tốt)

+ Hạ chẩm - trán: 11cm (ngôi chỏm đầu không cúi không ngửa, đầu lưng chừng)

+ Chẩm - cằm: 13cm (ngơi thóp trước) + Thượng chấm - căm: 13,5cm (ngồi trán)

- Đường kính dưới: Một đường kính hạ cằm - thóp trước 9,5cm (trong ngơi mặt)

- Đường kinh ngang: Có đường kính ngang +Lưỡng đỉnh :9,5cm

+Lưỡng thái dương 28cm

Tóm lại có đường kính cần phải nhớ : - Hạ chẩm - thóp trước: 9,5cm ngơi chỏm - Hạ cằm - thóp trước: 9,5cm ngơi mặt - Lưỡng đỉnh: 9,5cm ngơi đầu

- Có vịng đầu (chu vi)

+ Vòng to qua thượng chẩm cằm: 38cm +Vịng nhỏ qua hạ chẩm thóp trước 33cm

2.1.2 Cổ thân

- Cổ giúp cho đầu quay 180 độ, cúi ngửa, nghiêng dễ dàng Cổ chịu đựng sức kéo 50kg

- Thân có đường kính:

+ Lưỡng mỏm vai: 12cm, thu hẹp 9cm + Lưỡng ụ đùi: 9cm

2.2 Đặc điểm sinh lý.

Thai sống cịn tử cung nhờ cậy hồn tồn vào người mẹ qua hệ tuần hoàn tử cung - rau - thai Do đó, máy hơ hấp, tuần hồn có điểm khác người lớn

2.2.1 Tuần hồn.

Tim có buồng, đặc biệt hai tâm nhĩ thông với lỗ Botal Động mạch phổi thông tâm thất phải phổi phổi xẹp, chưa hoạt động nên máu không lưu thông Động mạch chủ động mạch phổi thông với ống động mạch nên dẫn máu từ thất phải sang động mạch chủ phần

Từ hai động mạch chậu có hai động mạch rôn theo dây rau vào bánh rau để đưa nhánh động mạch nhỏ tới gai rau (mang máu đen) Máu đỏ từ mao mạch tua rau chảy tĩnh mạch rốn

Máu đỏ từ gai rau mang chất dinh dưỡng oxy vào thai nhi tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ máu pha trộn với máu đen từ nửa thể, để đổ vào tĩnh mạch chủ Đến tâm nhĩ phải, máu phần xuống tâm thất phải để vào động mạch phổi, phần qua lỗ Botal vào tâm nhĩ trái Vì phối chưa làm việc nên phần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ Động mạch chủ nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, đem nuôi khắp thể, phần máu trở rau thai qua động mạch rốn Như vậy, hầu hết máu thai nhi thứ máu pha trộn, vừa đen, vừa đỏ Sau thai nhi sổ gọi trẻ sơ sinh, cuống rốn cắt rau đình chức phận Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hồn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, mạch máu rốn ống Aarntius làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống người lớn

2.2.2 Hô hấp

thêm thời gian người ta đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau mẹ chết vòng 15 phút

Tuy vậy, thai nhi bị thiếu O2 có hậu quả:

- Đầu tiên toan khí ứ đọng CO2 sau bị toan chuyển hố thừa acid lactic

- Thiếu oxy gây tượng tập trung tuần hoàn, co mạch ngoại biên nội tạng để tập trung máu vào phận quan não, tim Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột tống phân xu nước ối Nước ối có lẫn phân xu triệu chứng quan trọng suy thai (trừ trường hợp mông)

2.2.3 Tiêu hố:

Khi cịn bụng mẹ, thai nhi nhận chất dinh dưỡng mẹ từ bánh rau, thẩm thấu qua thành gai rau Bộ máy tiêu hố có hoạt động chút ít, ống tiêu hố có phân xu chất dịch sáng đặc, có chứa chất nhầy niêm mạc dày ruột, mật gan, nước ối thai uống vào, tế bào từ đường tiêu hố

2.2.4 Bài tiết:

Da có tiết chất nhờn chất bã, tháng thứ

CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1 MỤC TIÊU

- Phân tích nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

- Trình bày triệu chứng lâm sàng chảy máu sau đẻ - Trình bày hướng xử trí chảy máu sau đẻ theo tuyến 2 NỘI DUNG

2.1 Định nghĩa

Chảy máu sau đẻ (theo WHO) chảy máu từ đường sinh dục, xảy sau sổ thai, sổ rau sau sổ rau 24h Lượng máu > 500ml

Ở Việt Nam: tỉ lệ thai phụ thiếu máu nhiều, chiếm 50% nên nhà sản khoa Việt Nam coi lượng máu > 300ml gọi chảy máu sau sinh hay gọi băng huyết sau sinh

2.2 Nguyên nhân - Đờ tử cung

- Sót rau sót màng, rau cài lược - Lộn tử cung

- Chấn thương đường sinh dục

- Các bệnh liên quan đến yếu tố đông máu

2.2.1 Nguyên nhân đờ tử cung: gặp số trường hợp:

- Tử cung căng mức vì: chửa đa thai, đa ối

- Chất lượng tử cung xấu xơ hố, đẻ nhiều lần, béo bệu, dị dạng tử cung, u niêm mạc tử cung, phong huyết tử cung rau

- Nhiễm khuẩn ối: ối vỡ non, ối vỡ sớm

- Trên sản phụ trạng xấu tăng huyết áp thai nghén - Các đẻ khó phải can thiệp dùng thuốc mê thuốc giảm đau

2.2.2 Sót rau

2.2.2.1 Rau dính bất thường nguyên nhân cấu trúc niêm mạc tử cung - Do viêm mãn tính vi khuẩn

- Teo niêm mạc bẩm sinh

- Những lần đẻ trước có bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung nhiễm trùng tử cung sau đẻ

- Các sẹo phẫu thuật tử cung: mổ lấy thai, bóc nhân xơ, phẫu thuật tạo hình tử cung

Hậu thời kỳ sổ rau sẽ:

- Bong không hoàn toàn: rau cài lược phần Trường hợp nguy hiểm chảy máu nhiều nguy hiểm đến tính mạng người mẹ, đặc biệt đẻ diễn tuyến sở khơng có điều kiện cấp cứu phẫu thuật

- Không bong: rau cài lược tồn phần Trường hợp chảy máu rau cài lược bán phần thái độ xử trí phức tạp, đặc biệt người so

- Bong hồn tồn sót rau

2.2.2.2 Các bất thường vị trí rau bám: - Rau bám thấp vào đoạn tử cung (RTĐ) - Rau bám góc tử cung: dễ bị kẹt

- Rau bám vách ngăn tử cung đơi

- Do bất thường vị trí bám nên rau bong khơng sinh lý, dễ sót rau, thường chảy máu nặng sau đẻ

2.2.2.3 Bất thường hình thể bánh rau: - Bánh rau rộng sinh đôi

Bánh rau phụ Trong trường hợp này, dễ sót bánh rau phụ sót múi rau Vì sau sổ rau phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát nguyên nhân

2.2.2.4 Sót rau nguyên nhân rau bong sớm bong không sinh lý - Ấn đáy tử cung

- Kích thích tử cung giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý

- Kéo dây rốn số thủ thuật đỡ đẻ ngược, dây rau ngắn, dây rau cổ

2.2.3 Lộn tử cung

Do tử cung nhão can thiệp thô bạo vào trình bong rau làm cho đáy tử cung lõm xuống trường hợp nặng lộn ngược ngồi Trong trường hợp này, bệnh nhân thường chống nặng vừa máu, vừa nhiễm trùng hoại tử

- Rách tầng sinh môn, âm hộ âm đạo, đặc biệt rách 2/3 âm đạo đơi bỏ sót kiểm tra không phát

- Rách cổ tử cung - Vỡ tử cung

Các sang chấn thường xuất sau thủ thuật khó khăn forceps, hủy thai, nội xoay thai, đẻ khó, nên sau xử trí tình có chảy máu cần kiểm tra kỹ phát tổn thương xử trí kịp thời

2.2.5 Do rối loạn q trình đơng máu cầm máu.

- Bệnh máu nguyên phát gặp bệnh nhân bị bệnh máu nặng sốngđến sinh đẻ

- Rối loạn đông máu thứ phát xuất sau máu cấp, trường hợp thường gặp sản khoa Vì vậy, trường hợp chảy máu sau sinh cần phát sớm xử trí kịp thời, tránh biến chứng

2.3 Triệu chứng

2.3.1 Cơ năng

Khát nước, môi khơ, cảm giác mệt mỏi, thấy máu ấm nóng âm đạo

2.3.2 Toàn thân

Tùy mức độ máu mà có dấu hiệu khác Nếu giai đoạn đầu, lượng máu chưa có dấu hiệu tồn thân Giai đoạn muộn máu nhiều có biểu hiện: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh

2.3.2 Thực thể.

- Chảy máu: máu đỏ tươi nhiều âm đạo chảy thành tia thành dịng, nhiên có trường hợp máu chảy ngồi khơng nhiều, nhỏ giọt đọng buồng tử cung đọng âm đạo Để đánh giá xác lượng máu cần phải cân, nhớ số lượng máu nhìn thấy đại diện cho 50% lượng máu Vì vậy, đánh giá lượng máu phải thận trọng, nên có hướng dự phịng sớm, khơng ngồi đợi lượng máu chảy nhiều đủ tiêu chuẩn xử trí

đạo đẩy tử cung lên cao Khám tử cung co hồi cao, làm cho thầy thuốc nhầm lẫn khơng khám tồn diện theo dõi sát

- Khám phát tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung Chú ý trường hợp máu chảy nhiều sau thủ thuật forceps, đại kéo thai…phải mở rộng âm đạo van, khám kiểm tra cổ tử cung, cần kiểm soát tử cung phát thương tổn tử cung vỡ tử cung

- Tính chất rau bong, rau sổ:

 Nếu rau chưa sổ: nguyên nhân rau cài lược, rau

bám chặt, rau bị kẹt

 Nếu rau sổ cần xác định kiểu sổ rau Baudelocque hay Duncan  Kiểm tra kỹ bánh rau để phát sót rau, đặc biệt bánh rau phụ 2.3.4 Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cần phải làm: - Máu chảy máu đông - Công thức máu - Nhóm máu

- Các xét nghiệm khác 2.4 Chẩn đoán

2.4.1 Tại tuyến sở

Ngay sau sổ thai 24h đầu sau sổ thai, thấy máu chảy nhiều bình thường, cần khám xác định nguyên nhân đánh giá mức độ máu Tùy trường hợp cụ thể mà có thái độ xử trí cho phù hợp

2.4.2 Tại tuyến chuyên khoa.

- Chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu mơ tả

- Để chẩn đốn mức độ máu chủ yếu dựa vào lâm sàng, có số lượng máu chảy triệu chứng toàn thân Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị giúp tiên lượng xử trí khơng có vai trị nhiều chẩn đốn xác định khơng mang tính tức thời phản ánh khơng thật trung thực lượng máu Ngồi ra, tùy thời điểm chảy máu mà người ta nghĩ đến nguyên nhân khác nhau:

- Ngay sau sổ thai (thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý) mà máu chảy nhiều, nghĩ đến rau bong non rau bong sớm Hay gặp số trường hợp màng ối dày, dây rau ngắn, ấn đáy tử cung, co kéo đại kéo thai thủ thuật sản khoa

- Ngay sau sổ rau: sót rau, đờ tử cung, sang chấn không phát

- Trong 24h đầu có chảy máu, hay gặp đờ tử cung thứ phát tử cung bị bàng quang chèn ép lên, sót rau gặp

2.5 Xử trí

Chảy máu sau đẻ năm tai biến sản khoa, nguyên nhân gây tử vong mẹ, khoogn tử vong để lại di chứng nặng nề thiếu máu Đây cấp cứu sản khoa địi hỏi phải nhanh xác phải có phối hợp nhịp nhàng, đồng nhiều người Vì vậy, cấp cứu phải tuân thủ nguyên tắc sau:

2.5.1 Nguyên tắc

- Chẩn đốn sớm, xử trí tích cực tránh máu nhiều cho bệnh nhân - Xử trí theo nguyên nhân mức độ chảy máu

- Phối hợp vừa cầm máu theo nguyên nhân, vừa hồi sức tích cực nội khoa, điều trị phẫu thuật cần thiết

2.5.2 Điều trị cụ thể

2.5.2.1 Xử trí tuyến xã

- Trường hợp chảy máu sau sinh xảy xã, phải bình tĩnh sơ cứu tùy theo điều kiện có sở nguyên tắc giúp cầm máu hạn chế tối đa lượng máu chảy, vừa hồi sức, vừa chuyển tuyến đến bệnh viện gần gọi cứu trợ tuyến bệnh nhân không chuyển

- Những việc xã làm được:

 Chẹn động mạch chủ bụng

 Day đáy tử cung ngồi thành bụng kích thích tử cung co bóp

 Ép tử cung tay, tay thành bụng, tay âm đạo  Cho bú

 Lập đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose dung

dịch đẳng trương khác

 Tiêm oxytoxin

 Tiêm thuốc cầm máu  Kiểm soát tử cung

 Khâu số sang chấn đường sinh dục thông thường

2.5.2.2 Xử trí bệnh viện

- Nếu bánh rau buồng tử cung: bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung

- Trường hợp rau cài lược khơng bóc phải cắt tử cung - Bánh rau sổ ngoài:

 Kiểm tra bánh rau thiếu: định kiểm soát tử cung  Nếu bánh rau đủ:

Khám tử cung mềm cho thuốc co hồi tử cung: oxytoxin, ergotamine Trường hợp không kết mà loại trừ nguyên nhân gây sang chấn, kết hợp ép tử cung hai tay phối hợp tay âm đạo tay thành bụng, hướng dẫn cho bú Trong trường hợp làm tất phương pháp mà máu chảy, phải phẫu thuật, tùy trường hợp mà thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị hay cắt tử cung

Tử cung mà máu chảy kiểm tra phát sang chấn Nếu rách âm đạo, cổ tử cung khâu cầm máu Nếu vỡ tử cung phải mổ

- Trường hợp chảy máu rối loạn đông máu

 Nếu bệnh ưa chảy máu bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử chảy

máu kéo dài, thường bệnh nặng khơng sống

 Rối loạn đông máu thứ phát chảy máu nhiều: kết hợp giải

quyết nguyên nhân phải truyền máu tươi, transamin, thuốc co hồi tử cung cần thiết

Câu hỏi lượng giá:

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 1 Mục tiêu

- Nêu yếu tố tiên lượng chuyển - Kể yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển chuyển - Nêu hướng xử trí cho loại yếu tố

- Phát yếu tố gây nguy cao trình theo dõi quản lý thai nghén

2 Nội dung

Một đẻ kết thúc hai cách: đẻ đường âm đạo mổ lấy thai Nếu kết thúc đẻ đường âm đạo có nghĩa yếu tố người mẹ, thai, phần phụ thai bình thường số trường hợp có tác động thêm người thầy thuốc, ví dụ trường hợp vỡ ối non, vỡ ối sớm, co tử cung thưa yếu, người thầy thuốc cho đẻ huy cách cho truyền oxytoxin, …

Đẻ đường âm đạo đa số kết thúc đẻ thường, số trường hợp phải can thiệp số thủ thuật sản khoa forceps, giác hút sản khoa, nội xoay thai,…

Nếu kết thúc mổ lấy thai đường bụng có nghĩa nhiều yếu tố bất thường phía mẹ, phái thai, phần phụ thai, có số trường hợp tác động người thầy thuốc khơng có kết đẻ huy, nghiệm pháp lọt chỏm, bấm ối rau tiền đạo,…

Trong chuyển có yếu tố tiên lượng định thái độ xử trí có dấu hiệu chuyển dạ, chí thời kì thai nghén, có yếu tố phải theo dõi trình chuyển tiên lượng Vì tiên lượng đẻ có tầm quan trọng để định thái độ xử trí

Muốn tiên lượng đẻ xét yếu tố: - Yếu tố người mẹ

- Yếu tố thai nhi

- Yếu tố phần phụ thai 1 Yếu tố người mẹ

1.1 Yếu tố tiên lượng chuyển dạ

+ Bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật Strassman (là phẫu thuật cắt vách ngăn tử cung), phải mổ lấy thai ngay, tránh nứt sẹo cũ

+ Phẫu thuật đường âm đạo: đóng rị bàng quang – âm đạo, rò trực tràng – âm đạo, phải mổ sớm để đảm bảo khỏi rò lại

+ Trong phẫu thuật mổ sa dinh dục theo phương pháp Manchester làm âm đạo hẹp lại phải mổ lấy thai sớm để đảm bảo kết mổ sinh dục

- Mẹ có tiền sử mổ lấy thai: + Mổ đẻ lần

+ Mổ đẻ 24 tháng + Mổ khâu vỡ tử cung + Mổ thân tử cung

+ Mổ đẻ khung chậu hẹp

Tất tiền sử mổ đẻ trên, để chuyển tiếp diễn đưa đến nứt sẹo

- Bệnh lý toàn thân ựe

+ Suy tim không bù độ độ tiên lượng nặng phải mổ để cứu mẹ + Phong huyết tử cung rau thể nặng, dù chết phải mổ, tuỳ theo thương tổn tử cung, tuỳ theo trình độ hồi sức sở mà định bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần

- Mẹ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung khơng đủ điều kiện lấy thai forceps đường phải mổ ngay, không mổ kịp thời dẫn tới vỡ tử cung đe doạ tính mạng mẹ lẫn

- Mẹ có dấu hiệu vỡ tử cung càn phải mổ sớm vừa hồi sức vừa mổ lấy thai, sau tuỳ theo thương tổn tử cung có bị nhiễm khuẩn không? Số lần đẻ, tuổi sản phụ mà định khâu bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần

- Mẹ bị ung thu cổ tử cung, để chuyển tiến triển, tổ chức ung thư lan tràn cần phải mổ ngay, sau mổ lấy thai tiếp đến cắt tử cung hoàn toàn, tiếp đến điều trị tia xạ

- Mẹ có khung chậu hẹp tồn tiên lượng không đẻ phải mổ lấy thai

- Mẹ có khối u tiền đạo cản trở lọt xuống thai, phải mổ ngay, không mổ sớm đưa đến hậu doạ vỡ tử cung, vỡ tử cung

1.2 Yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển chuyển dạ

- Mẹ có tiền sử mổ phụ khoa

+ Nếu mổ khâu lỗ thủng tử cung nạo thủng, cần quan tâm đến quãng thời gian từ mổ lần trươvs đến lần có thai này, chuyển tiến triển bình thường chờ cổ tử cung mở 4cm, bấm ối làm biện pháp thử thách tiến triển, theo dõi diễn biến tốt cho đẻ đường forceps, sau bắt buộc kiểm sốt tử cung để đánh giá toàn vẹn tử cung

- Mẹ có tiền sử mổ ngoại khoa mổ bóc tách van tim hẹp van hai lá, mổ viêm phúc mạc dính nhiều, vỡ xương chậu,… cần cân nhắc kỹ lưỡng để kết hợp với yếu tố đẻ khó khác mổ lấy thai Nếu diễn biến chuyển tốt cho đẻ đường âm đạo

- Bệnh lý mẹ

+ Mẹ bị bệnh tim chưa suy tim suy tim bù chuyển khơng có yếu tố đẻ khó khác điều trị nội khoa tích cực, sản cần bấm ối sớm, đủ điều kiện lấy thai forceps Nếu kết hợp yếu tố đẻ khó khác mổ lấy thai

+ Mẹ nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật cần điều trị nội khoa tích cực, chuyển bấm ối sớm, đủ điều kiện lấy thai forceps, kết hợp yếu tố đẻ khó khác mổ lấy thai

+ Mẹ bị sản giật: điều trị nội khoa tích cực, bấm ối sớm, đủ điều kiện can thiệp forceps Nếu giật tiếp diễn phải mổ lấy thai tiên lwngj naẹng

+ Mẹ bị lao phổi, viêm gan siêu vi trùng cố gắng đẻ đường âm đạo, hạn chế mổ lấy thai

+ Các hình thức nhẹ, trung bình rau bong non cần bấm ối sớm theo dõi đẻ đường âm đạ, có xu hướng chuyển thành thể nặng mổ lấy thai

- Mẹ có khung chậu giới hạn, ngơi chỏm ước lượng thai trung bình, cổ tử cung mở 3-4 cm bấm ối làm nghiệm pháp lọt Nếu có kết quả, cho đẻ đường âm đạo, thất bại mổ lấy thai

- Mẹ có khung chậu lệch, ngơi chỏm thai trung bình mà chỏm hường theo đường kính chéo dài eo bấm ối làm nghiệm pháp lọt

- Mẹ có sẹo mổ lấy thai lần, thời gian lần mổ trước đến lần mổ hai năm, sản phụ không đau vết mổ, ngơi chỏm chuyển dạ, cổ tử cung mở 3-4 cm bấm ối theo dõi sát chuyển đủ điều kiện lấy thai forceps, sau sổ rau bắt buộc phải kiểm soát tử cung để đánh giá toàn vẹn tử cung Nếu thật bại mổ lấy thai

- Cơn co tử cung mau, mạnh, yếu tố học cản trở cho thuốc giảm co, thất bại có dấu hiệu doạn vỡ tử cung phải mổ lấy thai

cho truyền oxytoxin, có kết cho đẻ đường âm đạo, thất bại cổ tử cung không tiến triển, suy thai,… phải mổ lấy thai

- Cổ tử cung dày, mở chậm cho thuóc làm mềm cổ tử cung, tiến triển tốt cho đẻ đường âm đạo

- Cổ tử cung to, phì đại sa sinh dục cần đẩy cổ tử cung vào âm đạo, đắp gạc ấm Nếu tiến triển tốt để đẻ, cổ tử cung không tiến triển kết hợp với vài yếu tố đẻ khó khác phải mổ lấy thai

- Yếu tố riêng biệt mẹ so lớn tuổi, có tiền sử chữa vơ sinh, quý, tiền sử sản khoa nặng nề theo dõi chuyển tiến triển tốt cho đẻ đường âm đạo, Q trình theo dõi có chút khó khăn chuyển kéo dài, cổ tử cung tiến triển chậm,… nên có định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho

- Chảy máu sau đẻ

Một đẻ kết thúc sau sổ rau Nếu thời gian phát sau kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung phải mổ Nếu chảy máu đờ tử cung phải kiểm sốt tử cung, lấy hết máu cục, tiêm thuốc tăng co bóp tử cung, xoa tử cung,… không cầm máu, tử cung nhẽo, phải mổ cắt tử cung bán phần Nếu sót rau kiểm sốt tử cung lấy rau sót sau tiêm thuốc tăng co bóp tử cung

Nếu rau cài lược phải mổ cắt tử cung bán phần Nếu bệnh máu, rối loạn đông máu phải điều trị nội khoa tích cực cách kết hợp với thầy thuốc nội khoa

2 Yếu tố thai nhi

2.1 Yếu tố tiên lượng chuyển dạ

- Ngơi trán (ngơi thóp trước thể đặc biệt nggoi trán cúi), phải phát sớm để mổ lấy thai kịp thời

- Ngôi vai so: phải mổ lấy thai

Nếu hai để chuyển tiến triển dẫn tới doạ vỡ tử cung vỡ tử cung

- Suy thai cấp rau bong non, rau tiền đạo, sa dây rau phải mổ cấp cứu để cứu (trong sa dây rau lưu ý mổ tim thai đập nghĩa dây rau đập)

2.2 Yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển chuyển dạ - Ngôi chỏm:

+ Ngôi chỏm nghiệm pháp lọt thất bại phải mổ

+ Ngôi mặt: tiên lượng cho mặt có nhiều khó khăn Nếu ngơi mặt quay cằm-vệ cho đẻ đường âm đạo

Nếu mặt cằm sau, không quay cằm vệ, thai to, so, có tiền sử sản khoa nặng nề phải mổ lấy thai

- Ngơi mơng: đẻ đường âm đạo theo dõi chuyển tiến triển tốt Nếu mông to kèm theo vài yếu tố bất thường khác phải mổ lấy thai sợ mắc đầu hậu

- Ngơi vai rạ, thai nhỏ đủ điều kiện nội xoay thai tiến hành nội xoay biến ngơi vai thành ngược để đẻ đường âm đạo

Nếu không đủ điều kiện nội xoay thai rạ có tiền sử sản khoa nặng nề nên mổ lấy thai tiên lượng tốt cho mẹ

- Sinh đôi hai lượng nhiều khó khăn Nếu ngơi lọt đẻ dễ diễn bình thường hai đầu chèn làm cho khơng lọt phải mổ lấy thai

- Suy thai: rối loạn co tử cung cho thuốc điều chỉnh co, hồi sức thai glucose 20% oxy, đủ điều kiện lấy thai forceps, hồi sức khơng kết khơng đủ điều kiện forceps phải mổ lấy thai

- Thai già tháng (trên 42 tuần) theo dõi siêu âm nước ối ít, tiên lượng thường không tốt, theo dõi monitoring, nhịp tim thai tốt cho đẻ huy, thất bại mổ

- Thai non tháng (dưới 36 tuần) đẻ dễ dàng tiên lượng xấu, thai non yếu

- Thai suy dinh dưỡng, tiên lượng xấu Cần có chế độ chăm sóc ni dưỡng tốt có hy vọng cứu

3 Yếu tố phần phụ thai

3.1 Yếu tố tiên lượng chuyển dạ

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn tiên lượng xấu cho mẹ lẫn con, thai chết phải mổ để cứu mẹ Nếu phát sớm mổ trước chuyển sec tiên lượng tốt cho mẹ lẫn

- Sa dây rau:

+ Trong bọc ối dù ngơi phải mổ để cứu

+ Sa dây rau ối vỡ, sa nhiều không đẩy lên phải mổ để cứu con, tiên lượng xấu cho (lưu ý phải mổ dây rau đập)

3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển chuyển dạ

chuyển tiến triển bình thường kết thúc đẻ đường âm đạo Nếu chảy máu nhiều, suy thai phải mổ lấy thai

- Ối vỡ: sa dây rau ít, đẩy lên được, tim thai tốt, theo dõi đẻ đường âm đạo, có dấu hiệu suy thai mổ lấy thai

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, co thưa yếu, ngơi chỏm khung chậu bình thường cho đẻ huy, tiến triển tốt sec kết thúc đẻ đường âm đạo Nếu thai phải mổ

- Đa ối: phải tia ối tránh trở thành vai, tránh sa chi, sa dây rau, tiến triển tốt kết thúc đẻ đường âm đạo, điều lưu ý đề phòng đờ tử cung sau đẻ

4 Phát yếu tố gây nguy cao thời kỳ có thai ba tháng cuối

Trong đăng ký quản lý thai nghén phải phát yếu tố gây nguy cao để hạn chế tai biến sản khoa, đồng thời giải thích cho thai phụ có ý thức họ phải đế sơe có phẫu thuật để quản lý thai để đẻ

Cần quản lý tốt trường hợp sau:

- Tiền sử mổ phụ khoa (bóc nhân xơ tử cung, mổ khâu thủng tử cung, mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang-âm đạo, mổ rò trực tràng-âm đạo,…)

- Tiền sử đẻ khó: can thiệp forceps, mổ lấy thai lần, hai lần,… - Tiền sử sẩy nhiều lần

- Tiền sử chết sau đẻ - Tiền sử chảy máu sau đẻ - Tiền sử tim mạch

- Bệnh máu, rối loạn đông máu - Nhiễm độc thai nghén, tiền sử sản giật

- Viêm gan, viêm thận, lao phổi, hen phế quản,… - Thai phụ có chiều cao 1m45

- Thai phụ có khung chậu hẹp, lệch - Thai phụ so từ 35 tuổi trở lên

- Thai phụ rạ từ 40 tuổi trở lên, lần thứ cách lần thứ nhât năm - Thai phụ chữa vô sinh

- Thai phụ đẻ lần

4.1 Thai

- Thai già tháng - Thai phát triển

4.2 Phần phụ

- Đa ối

- Có thai máu, theo dõi rau tiền đạo 5 Kết luận

Một đẻ thường đẻ mà vêd phía người mẹ khơng có tiền sử mổ phụ khoa liên quan đến yếu tố tiên lượng đẻ, tiền sử sản khoa bình thường, tuổi đẻ tốt từ 23-30 tuổi, khơng có bệnh lý tồn thân, khơng có bất thường khung chậu, co tử cung diễn biến tốt chuyển dạ, cổ tử cung xoá mở dễ dàng, sau đẻ khơng có chảy máu

Về phía thai: ngơi chỏm, trọng lượng thai trung bình, độ lọt tiến triển tốt, tim thai tốt

Về phía phần phụ thai: rau bám vị trí bình thường, khơng đa ối, không vỡ ối non, không vỡ ối sớm

Nếu có vài yếu tố bất thường phía mẹ, phía thai phần phụ thai trình bày tiên lượng đẻ phụ thuộc vào yếu tố

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1 Mục tiêu

- Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, phân loại chửa tử cung

- Trình bày triệu chứng, chẩn đốn hướng xử trí thể chửa ngồi tử cung

2 Nội dung 2.1 Định nghĩa

Chửa tử cung trường hợp trứng làm tổ phát triển buồng tử cung

2.2 Nguyên nhân - Viêm vịi trứng

- Hẹp vịi trứng sau tạo hình vòi trứng

- Khối u lòng vòi trứng ngồi vịi trứng đè ép làm hẹp lịng vòi trứng

- Do vòi trứng bị co thắt có nhu động bất thường 2.3 Phân loại

2.3.1 Phân loại theo vị trí

- Ở vịi trứng: (Hình ảnh) + Ở loa vịi hay gặp + Chửa bóng vịi

+ Chửa đoạn eo vòi trứng + Chửa đoạn kẽ vòi trứng + Chửa buồng trứng + Chửa cổ tử cung + Chửa ổ bụng

2.3.2 Phân loại theo lâm sàng

- Chửa tử cung chưa vỡ

- Chửa tử cung vỡ (thể lụt máu ổ bụng) - Chữa tử cung thể huyết tụ thành nang 2.4 Triệu chứng

- Cơ

+ Tắt kinh có chậm kinh vài ngày có rối loạn kinh nguyệt + Vú căng, buồn nôn, lợm giọng

+ Ra huyết: ít, màu nâu đen màu sơ-cơ-la có lẫn màng, khối lượng màu sắc không giống hành kinh

+ Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, có đau thành cơn, đau lại huyết

+ Ngất: đau làm bệnh nhân choáng váng, muốn ngất ngất - Thực thể: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn thành bụng thấy:

+ Âm đạo có máu

+ Cổ tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ ấn đau + Thăm túi sau: có rỉ máu vào túi Douglas đụng vào túi sau bệnh nhân đau

- Xét nghiệm thăm dị

+ Định lượng hCG thường thấp chửa trứng

+ Siêu âm không thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung, cạnh tử cung thấy vùng âm vang khơng đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ, trường hợp rỉ máu siêu âm thấy dịch vùng đồ Douglas Một số trường hợp nhìn thấy âm vang thai hoạt động tim thai nằm buồng tử cung

+ Soi ổ bụng: trường hợp nghi ngờ soi ổ bụng nhìn thấy bên vịi trứng căng phồng tím đen khối chửa

- Chẩn đoán phân biệt

+ Sảy thai: tử cung to mềm tương xứng với tuổi thai, máu đỏ tươi nhiều, cạnh tử cung khơng có khối bất thường, cần nạo buồng tử cung thấy rau thai buồng tử

+ Viêm phần phụ: khơng có triệu chứng tắt kinh hay nghén, có triệu chứng viêm nhiễm rõ, thường viêm hai bên phần phụ phản ứng sinh vật âm tính Khi cho kháng sinh triệu chứng giảm rõ

+ Viêm ruột thừa: có triệu chứng nhiễm khuẩn rõ sốt, mạch nhanh lưỡi bẩn bạch cầu đa nhân tăng Khơng có triệu chứng tắt kinh hay nghén, đau hố chậu phải, phản ứng sinh vật âm tính

+ Khối u buồng trứng: không đau bụng, không tát kinh hay nghén, phản ưng sinh vật âm tính siêu âm cho chẩn đoán xác định

+ Cơn đau sỏi niệu quản: đái buốt, đái khó, đơi đái máu Chẩn đoán dựa vào siêu âm chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (chụp UIV)

2.4.2 Chửa tử cung vỡ

- Triệu chứng tồn thân: Shock có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nông Bệnh nhân hốt hoảng lịm đi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Cơ

+ Chậm kinh hay tắt kinh + Ra huyết đen dai dẳng

+ Có đau hạ vị đột ngột dội làm bệnh nhân choáng váng ngất

- Thực thể

+ Bụng chướng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt rốn Đôi có cảm ứng phúc mạc, đụng vào chỗ đau, gõ đục vùng thấp

+ Thăm âm đạo: có huyết đen theo tay, túi sau căng va đau Di động tử cung đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh nước

- Siêu âm: khơng thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung Túi Douglas có dịch

- Chọc dị Douglas: có máu đen lỗng khơng đơng

2.4.3 Khối máu tụ khu trú

- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy đọng lại nơi hố chậu sau ruột mạc nối lớn xung quanh bao bọc lại khu trú thành khối máu tụ

- Có chậm kinh, sau máu đen dai dẳng, - Đau hạ vị có lần trội lên giảm

- Có thể có triệu chứng chèn ép táo bón, đái khó

- Da xanh, ánh vàng thiếu máu tan máu Toàn thân mệt mỏi, gày sút, sốt nhẹ

- Thăm âm đạo có khối chiếm vùng hố chậu, không thấy ranh giới rõ ràng, ấn đau tức

- Phản ứng sinh vật âm tính thai chết - Siêu âm thấy vùng âm vang dày đặc

- Chọc dị Douglas: có máu cục

2.4.4 Chửa ổ bụng

- Thai làm tổ khoang ổ bụng, rau thai lan rộng bám vào ruột, mạc treo, mạch máu lớn

- Đau bụng âm ỉ, dội thành

- Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai

- Siêu âm: tử cung thể tích bình thường, khơng có âm vang thai buồng tử cung, có hình ảnh túi ố, âm vang thai, hoạt động tim thai tách biệt với tử cung

- Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm tử cung, tử cung hai phần phụ bình thường

2.5 Xử trí

2.5.1 Chửa ngồi tử cung chưa vỡ

- Mổ nội soi: bảo tồn vòi trứng cắt vòi trứng đủ

- Mở bụng: cắt bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân trẻ chưa có

2.5.2 Chửa ngồi tử cung ngập máu ổ bụng

- Mổ khơng trì hỗn, vừa hồi sức vừa mổ - Cho tay vào tìm chỗ chảy máu để cầm máu - Cắt bỏ đoạn vòi trứng có khối chửa

2.5.3 Chửa ngồi tử cung thể huyết tụ thành nang

- Chuẩn bị tốt trước mổ - Lấy hết máu tụ

- Lau sạch, khâu kín túi tránh để lại khoang rỗng - Có thể chèn Spongene chỗ chảy máu

2.5.4 Chửa ổ bụng

- Nếu thai 32 tuần: mổ

- Thai 32 tuần: chờ đến thai đủ tháng mổ lấy thai Cặp cuống rốn sát với bánh rau, khơng cố bóc bánh rau Nếu chảy máu nhiều chèn gạc chặt rút gạc vào ngày sau mổ

Câu hỏi lượng giá

1 Các thể lâm sàng chửa tử cung

RAU BONG NON 1 Mục tiêu

- Trình bày định nghĩa nguyên nhân rau bong non - Trình bày triệu chứng thể rau bong non

- Thái độ xử trí rau bong non 2 Nội dung

2.1 Định nghĩa

Rau bong non rau bám vị trí bình thường bong phần tồn trước thai sổ

2.2 Nguyên nhân

Rau bong non thường nguyên nhân sau: - Do chấn thương

- Do nhiễm độc thai nghén - Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh

- Hút thuốc khoảng 10 điếu ngày - Nghiện cocain, ma túy

- Suy dinh dưỡng: thiếu axit folic, vitamin A, canxi hay thiếu máu 2.3 Giải phẫu bệnh

2.3.1 Đại thể (Hình ảnh)

- Bánh rau: Cục máu sau ấn lõm vào bánh rau, bề mặt xuất ổ nhồi máu ổ chảy máu

- Tử cung: Ổ nhồi máu tử cung bầm tím, lan sang dây chằng rộng - Buồng trứng hay nơi khác: Chảy máu buồng trứng, chảy máu thận hay ruột

2.3.2 Vi thể

- Hoại tử khư trú, nốt nhồi máu đỏ - Viêm mao động mạch thối hóa

- Huyết khối tĩnh mạch nhỏ vùng sâu bánh rau

- Rau bong non thể nặng: sợi tử cung ngập máu huyết

2.4.1 Rau bong non thể ẩn

Các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, thường khơng có triệu chứng khó chẩn đốn thường chẩn đốn hồi cứu sau rau bong thấy khối máu tụ sau rau

2.4.2 Rau bong non thể nhẹ

- Nhiễm độc thai nghén nhẹ

- Cường độ co tử cung bình thường, trương lực tăng khó nhận thấy

- Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau thấy máu cục sau rau lõm vào bánh rau

- Siêu âm chẩn đốn: thấy hình ảnh tụ máu sau rau - Làm sinh sợi huyết thấy sinh sợi huyết giảm nhẹ

2.4.3 Rau bong non thể trung bình

- Nhiễm độc thai nghén thể trung bình

- Đột nhiên thấy đau bụng thấy ngày tăng kéo dài - Âm đạo máu khơng đơng

- Tồn thân có dấu hiệu máu: chống, huyết áp giảm hay bình thường, mạch nhanh

- Tử cung co cứng, tử cung cao dần lên khó nắn thấy phần thai nhi

- Tim thai bị suy thai tim thai

- Cổ tử cung cứng, ối phồng căng, có vỡ ối nước ối hồng lẫn máu - Cận lâm sàng: siêu âm thầy hình ảnh máu cục sau rau, thấy dấu hiệu thai suy qua nhịp tim thai Kiểm tra sinh sợi huyết thấy giảm

2.4.4 Rau bong non thể nặng

- Có dấu hiệu nhiễm độc thai nghén thể nặng: huyết áp tăng cao, protein niệu nhiều, phù tồn thân

- Tồn thân có dấu hiệu chống máu - Âm đạo có máu khơng đông

- Sản phụ đau cụng nhiều, tử cung căng cứng gỗ

- Thai nhi có dấu hiệu suy thai nặng, thường tim thai

- Xét nghiệm: thấy cục máu sau rau tim thai (-), sinh sợi huyết giảm mạnh, Hematocrit giảm, Hb giảm

- Tiến triền: bệnh xảy đột ngột, tiến triển nhanh sang thể nặng, khó tiên lượng

- Biến chứng:

+ Choáng máu + Rối loạn đông máu

+ Thiếu máu tạng: hai thận, thùy trước tuyến yên 2.6 Chẩn đoán phân biệt

- Rau tiền đạo - Vỡ tử cung 2.7 Xử trí

- Rau bong non thể nhẹ thể ẩn: theo dõi đẻ đường - Thể trung bình thể nặng:

+ Sản khoa: mổ lấy thai, không bấm ối Nếu đủ điều kiện đẻ đường Foxep

VỠ TỬ CUNG 1 Mục tiêu

- Trình bày dịch tễ học vỡ tử cung, nguyên nhân vỡ tử cung, cách phòng bệnh

- Trình bày triệu chứng, chẩn đốn hướng xử trí dọa vỡ tử cung - Trình bày triệu chứng chẩn đốn, hướng xử trí vỡ tử cung ba tháng cuối thời kỳ thai nghén chuyển

2 Nội dung 2.1 Đại cương

- Vỡ tử cung năm tai biến sản khoa đe dọa đến tính mạng mẹ lẫn thai nhi Thông thường tử cung vỡ, thai nhi chết mẹ không xử trí kịp thời thai phụ có bị tử vong

- Trước tử cung vỡ có giai đoạn dọa vỡ tử cung, cần phát sớm nguy vỡ tử cung để can thiệp kịp thời

- Vỡ tử cung thường xảy chuyển xảy thời kỳ mang thai Theo Hội Sản Khoa Việt Nam, năm 2000, vỡ tử cung chiếm 2,08% tổng số năm tai biến sản khoa, năm 2001 tăng lên 2,45% Như vỡ tử cung vấn đề cần phải quan tâm nhiều để hạ thấp tỷ lệ tai biến

- Vỡ tử cung hoàn toàn tử cung bị vỡ, tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng

- Vỡ tử cung khơng hồn tồn (vỡ cung phúc mạc): tổn thương từ niêm mạc đến rách tử cung phúc mạc nguyên, thường gặp vỡ đoạn

- Vỡ tử cung phức tạp tổn thương đến bàng quang đường tiêu hóa

2.2 Nguyên nhân

2.2.1 Nguyên nhân mẹ

- Do khung chậu: khung chậu méo, khung chậy hẹp, khung chậu bất thường

của tử cung nguyên nhân sản khoa mổ lấy thai cũ tổn thương vào lớp tử cung bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên

- Cơn co tử cung mạnh

- Các khối u tiền đạo người mẹ u nang buồng trứng, u xơ tử cung, khối u tử cung âm đạo ngăn cản không cho thai xuống

- Đẻ nhiều lần suy dinh dưỡng làm chất lượng tử cung

2.2.2 Nguyên nhân thai

- Thai to phần hay toàn phần

- Thai dị dạng dính não úng thủy

- Do bất thường kiểu bất thường hay đầu cúi không tốt

2.2.3 Nguyên nhân thầy thuốc

- Những tổn thương đẻ can thiệp thủ thuật đường làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn

- Làm thủ thuật không định không kỹ thuật: foxe, giác hút xoay thai

- Làm thủ thuật thơ bạo: kiểm sốt tử cung, nội xoay thai - Dùng thuốc tăng co tử cung khơng định

2.3 Hình thái lâm sàng

2.3.1 Vỡ tử cung thời kỳ có thai

- Vỡ tử cung có thai thường gặp người có sẹo mổ cũ tử cung, đặc biệt sẹo mổ cũ thân tử cung boc tách nhân xơ to, tạo hình tử cung phẫu thuật Strassman Tuy nhiên gặp người tử cung bé phát triển

- Khơng có triệu chứng dọa vỡ tử cung vỡ tử cung điển hình

- Đau bụng tự nhiên, đau nhiều vùng tử cung, bệnh nhân thấy đau khu trú nhiều vị trí tử cung bị can thiệp (ví dụ bóc nhân xơ đau đoạn người mổ lấy thai cũ) đau trrội lên sau lan ta tồn ổ bụng

- Xuất dấu hiệu chống đau máu - Khám lâm sàng không thấy tử cung

- Bụng gõ đục

- Thai nằm thành bụng - Nghe tim thai không thấy

2.3.2 Vỡ tử cung chuyển dạ

Trước vỡ tử cung có giai đoạn dọa vỡ, phải phát xử trí kịp thời để bảp vệ mẹ lẫn

2.4 Dọa vỡ tử cung

2.4.1 Triệu chứng

- Cơ năng: sản phụ dau quăng quại, đau kéo dài tăng cường độ làm cho sản phụ kêu la

- Đoạn bị kéo dài có lên đến rốn

- Nếu muộn tử cung bị thắt lại đoạn chia thành hai phần giống hình bầu nậm, vịng thắt lại gọi vòng Bandl

- Thành đoạn mỏng, ấn đau

- Hai dây chằng tròn sờ rõ căng gọi dây chằng tròn căng dây đàn, dấu hiệu kết hợp với vòng Bandl gọi dấu hiệu Bandl – Frommel Nếu khơng xử trí tử cung vỡ

- Đoạn bị căng mỏng nên thai làm phồng lên

- Cơn co tử cung kéo dài cường độ mạnh, khoảng cách co ngắn lại

- Thai có dấu hiệu suy thai thiếu oxy

- Thăm âm đạo thấy nguyên nhân gây đẻ khó

2.4.2 Chẩn đốn

- Chẩn đốn xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng - Chẩn đoán phân biệt

+ Bàng quang căng nước tiểu + Vai thai nhi

+ Đầu chờm lên khớp vệ

+ Nhân xơ hay u nang đoạn

2.4.3 Xử trí

- Thuốc giảm co mạnh

- Nếu đủ điều kiện tiến hành đặt Foxep lấy thai ra, sau thủ thuật phải tiến hành kiểm soát tử cung kiểm tra cổ tử cung xem có vỡ tử cung phúc mạc khơng

2.5.1 Triệu chứng

- Có giai đoạn dọa vỡ tử cung không phát xử trí kịp thời

- Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung rõ

- Sản phụ kêu la dội, lăn lộn, vã mồ đau đớn

- Đoạn kéo dài căng mỏng có chỗ ấn đau điểm vỡ - Bệnh nhân thấy đau trội lên đột ngột hết đau đồng thời không thấy co tử cung

- Xuất dấu hiệu choáng - Âm đạo máu đỏ tươi

- Tử cung khơng cịn hình ảnh bầu nậm nữa, khơng cịn dấu hiệu Bandl-Fommel

- Nếu thai nhi bị đẩy vào ổ bụng: thấy phần thai nhi nằm thành bụng Tử cung khối nằm bên cạnh thai nhi Có cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng

- Nếu thai nhi cịn nằm tử cung, cịn nhìn thấy hình dáng tử cung khơng sờ thấy phần thai nhi thành bụng, sờ vào đoạn thấy có điểm đau chói nơi tử cung bị vỡ

- Nghe không thấy tiếng tim thai

- Thăm âm đạo không thấy thai thai cao, có máu đỏ tươi theo tay

- Thông tiểu thấy máu đỏ nhiều có tổn thương đến bàng quang

2.5.2 Chẩn đốn

- Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, khong cần xét nghiệm đặc hiệu bệnh cảnh lâm sàng rõ, cần làm xét nghiệm cần thiết cho mổ

- Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo rau bong non

- Chẩn đoán vỡ tử cung chuyển người có sẹo mổ cũ tử cung

+ Khơng có triệu chứng dọa vỡ

+ Tự nhiên đau nhói tử cung bị vỡ ln, sản phụ có dấu hiệu choáng + Ra huyết đỏ âm đạo choáng

+ Kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung phúc mạc vỡ tử cung hoàn toàn

- Phải mổ cấp cứu, lâm sàng khơng xác định rõ mổ thăm dị, chống bỏ sót trường hợp vỡ tử cung phúc mạc

- Hồi sức, chống choáng giảm đau, truyền dịch, truyền máu tươi để bù khối lượng tuần hoàn bồi phụ điện giải nâng huyết áp tối đa bệnh nhân lên 90 100 mmHg mổ

- Xử trí thương tổn tử cung phụ thuộc vào nhu cầu sinh con, mức độ tổn thương tử cung, điều kiện chỗ kinh nghiệm phẫu thuật viên

+ Bảo tồn tử cung: thai phụ cịn nhu cầu có nữa, tổn thương sạch, vết thương nhỏ, thời gian vỡ tử cung chưa lâu, cắt lọc xén gọn vết rách tử cung khâu lại

+ Cắt tử cung: người đủ con, vết thương rộng, nham nhở, thoìư gian vỡ lâu, cắt tử cung bán phần Thường cắt ngang mép noiư tử cung bị rách Việc đẻ lại mỏm cắt phụ thuộc bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Nếu để mỏm cắt nhiều hoại tử mỏm cắt gây viêm phúc mạc sau mổ

+ Lau ổ bụng: ổ bụng sạch, vỡ, không cần dẫn lưu Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ nhiễm khuẩn nên dẫn lưu ổ bụng

+ Khi mổ ý kiểm tra xem có tổn thương ruột bàng quang không + Sau mổ phải dùng kháng sinh liều cao phối hợp, theo dõi chặt chẽ thời kỳ hậu phẫu để phát nhiễm khuẩn sau mổ

3 Phòng bệnh

- Đăng ký, quản lý thai nghén để phát thai phụ có nguy cao vỡ tử cung

- Những người có sẹo tử cung phải năm sau có thai - Tất người có nguy phải quản lý đẻ tuyến có khả phẫu thuật

- Tuyến xã không đỡ đẻ cho người lần thứ người có chiều cao tử cung 34 cm

- Theo dõi sát chuyển dạ, phát sớm trường hợp đẻ khó, dấu hiệu dọa vỡ tử cung để xử trí sớm kịp thời

- Truyền Oxytoxin phải định, kỹ thuật theo dõi sát

BỆNH LÝ SƠ SINH HAY GẶP 1 Mục tiêu

- Kể tên số bệnh lý sơ sinh hay gặp

- Phân biệt loại vàng da sơ sinh Nguyên nhân, triệu chứng hướng xử trí vàng da sơ sinh tăng Bilirubin gián tiếp

- Trình bày triệu chứng, chẩn đốn hướng xử trí uốn ván rốn - Trình bày nhiễm trùng da niêm mạc, nhiễm khuẩn rốn trẻ sơ sinh 2 Nội dung

Nói chung hệ thống miễn dịch trẻ em hình thành từ tháng thứ hai bào thai, đời trẻ đủ tháng hệ thống miễn dịch, chức sinh học khác trẻ chưa phát triển đầy đủ, chức gan cịn yếu trẻ non tháng cịn hồn chỉnh nên trẻ dễ mắc số bệnh sau:

2.1 Nhiễm trùng da niêm mạc

2.1.1 Da

Phổ biến nhiễm khuẩn tụ cầu, liên cầu

- Liên cầu: tổn thương nông, chứa nước trong, dễ lan

- Tụ cầu: tổn thương sâu, mụn có mủ đục, lan thường biến chứng nặng, dễ phát triển thành flegmon hoại tử

2.1.2 Niêm mạc

- Mắt: dễ lây nhiễm lậu cầu, chlamydia từ mẹ, viêm đỏ màng tiếp hợp, có mủ Nên điều trị erythromycin 0,5% posicyclin 1%

- Miệng: tưa dơ nấm candida thường có sẵn âm đạo người mẹ Điều trị Nystatin 500.000 UI x 3-5 ngày đường uống, đánh tưa chỗ 2.2 Nhiễm khuẩn rốn

2.2.1 Viêm rốn

- Viêm da tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, chân rốn ướt, có mùi, tồn trạng trẻ bình thường

- Điều trị: tốt cắt rốn lần kéo vô khuẩn để khám rửa rốn dễ dàng hơn, có điều kiện để hở, rốn nhanh khỏi

Có thể tiên phát thứ phát sau viêm rốn, sau rụng rốn chân rốn khơng khơ, cịn rỉ nước vàng lẫn mủ, có mùi Có hai loại viêm mạch máu rốn:

- Viêm tĩnh mạch rốn: bình thường sau teo thành dây chằng tròn gan, viêm ta thấy rõ tuần hoàn bàng hệ rốn kèm theo trướng bụng, gan lách to dễ đưa tới nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, ép xe gan

- Viêm động mạch rốn: vùng da bụng rốn tấy đỏ, vuốt từ xương mu ngược lên rốn có mủ chảy

Viêm mạch máu rốn thường chung cho hai loại trên, nên trẻ hay có phối hợp hai loại triệu chứng trên, ln phải theo dõi nhiễm trùng máu viêm phúc mạc

Điều trị: cắt lọc, mở rộng vùng viêm tấy sử dung kháng sinh toàn thân

2.2.3 Hoại tử rốn

Do hai loại bi khuẩn kỵ khí phát triển gây nên:

- Tại rốn: tổ chức hoại tử thâm tím, rốn chảy máu – mủ, có mùi Tồn trạng suy sụp, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn tiêu hóa, trướng bụng

- Điều trị: cắt lọc, mở rộng vết thương, rủă oxy già nhiều lần ngày, kết hợp điều trị kháng sinh nhiễm trùng máu

2.3 Nhiễm khuẩn máu

Liên quan tới nhiễm trùng quanh đẻ từ mẹ, nước ối, nhiễm trùng trước đẻ, thường gặp trẻ non tháng, thai phát triển tử cung, mẹ mắc loại bệnh nhiễm khuẩn Đa số vi khuẩn Gram (-)

- Điều trị: khó khăn, tỷ lệ tử vong cao

- Phòng bệnh: tránh điều kiện thuânk lợi dẫn tới nhiễm khuẩn huyết ĐIều trị sớm ổ nhiễm khuẩn mẹ trước, thoìư kỳ có thai sau đẻ điều trị sớm, tích cực ổ nhiễm khuẩn trẻ Nếu nhiễm khuẩn huyết biểu sớm trước 3ngày sau đẻ tử vong thường cao biểu bệnh muộn

2.4 Uốn ván rốn

Uốn ván rốn bệnh nhiễm độc trực khuẩn Clostridum tetani, gram (+) gây ra, loại bệnh hay gặp nước phát triển, có tỷ lệ tử vong cao (34% - 50%) tùy thông báo nước Số điều trị khỏi để lại di chứng (động kinh, phát triển tinh thần vận động, ) khơng

- Do trực khuẩn gram (+) có tên Nicolaier (Clostridum tetani) dạng hoạt động hay dạng kén (nha bào) xâm nhập vào thể qua vết cắt rốn nên gọi uốn ván rốn

- Nha bào uốn ván có nhiều đất, bụi, nước, phân súc vật (trâu bò) Ở dạng nha bào vi khuẩn uốn ván chịu đựng với nhiệt độ cao 120°C 15 phút, 90°C điều kiện thích hợp để nha bào trở thành dạng hoạt động nhiệt độ 35-37°C pH 6,8-7,4

- Trẻ bị uốn ván rốn cắt rốn không vô khuẩn nứa, liềm, dao kéo bẩn, thường đẻ nhà, đẻ rơi, người không chuyên môn đỡ đẻ

- Vi khuẩn uốn ván tiết hai loại độc tố

+ Tác động lên hệ thônga vận động thần kinh gây co giật co cứng, độc tố mạnh, cần 1/50.000-1/90.000 1ml đủ gây chết chuột lang

+ Độc tố thứ hai gây vỡ hồng cầu yếu, dễ bị phá hủy

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng

- Thời kỳ ủ bệnh: kể từ cắt rốn có dấu hiệu cứng hàm thời kỳ khơng có báo trước bệnh uốn ván, thời gian ủ bệnh từ 4-15 ngày, trung bình ngày, ủ bệnh ngắn bệnh nặng

- Thời kỳ khởi phát: trẻ quấy khóc, bỏ bú, miệng chúm chím lại, trẻ đói khơng bú nên khóc, lúc đè lưỡi ấn xuống thấy phản ứng lại dấu hiệu cứng hàm, thời kỳ khởi phát nhanh chóng chuyển sang thời kỳ toàn phát (từ vài đến ngày)

- Thời kỳ toàn phát: bệnh thể rõ ràng, cứng hàm rõ, xuất hai triệu chứng co giật co cứng

+ Cơn co giật: xảy cách tự phát hay kích thích (như ánh sáng, khám, bế cho ăn), lúc nét mặt trẻ nhăn nhúm lại, miệng chúm chím, sùi bọt mép, hai tay nắm chặt Cơn co giật kéo dài vài phút, có tới 5-6 liên, co giật mạnh liên tục, dễ kèm theo ngừng thở kéo dài 2-3 phút, chí đến 20-30 phút quản bị co thắt Lúc tiếng tim đập chậm lại, kéo dài tiếng tim rời rạc, mạch khó bắt, chân tay lạnh, ngừng thở lần đe dọa đến tính mạng bệnh nhi, hoạc dễ bị bội nhiễm toan hóa máu

+ Cơn co cứng cơ: người trẻ uốn cong, đầu ngả sau, hai tay khép chặt, thường xuyên xuất sau co giật kéo dài suốt thời gian điều trị bệnh

Rốn thường rụng sớm (100%) nhiễm khuẩn, ướt, có mủ hay thối, lấy mủ rốn cấy thấy vi khuẩn uốn ván mọc

Bệnh kéo dài 2-3 tuần lễ, dễ tử vong tuần thứ tuần thứ hai co giật, biến chứng viêm phổi

- Thời kỳ lui bệnh: trẻ qua tuần thứ hai, thứ ba thường tiến triển tốt dần, co giảm dần bệnh nhi bắt đầu mở mắt, khóc trước nhỏ sau to dần Trong thời gian tăng trương lực Vài hơm sau, bệnh nhi bú mẹ

Như vậy, độ tháng kể từ bệnh phát triển bệnh nhi bú Nhưng phải từ 1,5-2 tháng trương lực trở lại bình thường

2.4.3 Chăm sóc điều trị

2.4.3.1 Chăm sóc

Khi nghi ngờ bị uốn ván rốn phải chuyển trẻ bệnh viện, trước chuyển phải làm số công việc sau:

- Đặt trẻ nơi yên tĩnh, nằm phòng tối - Lau cổ, bẹn, nách, vùng có nếp gấp

- Rửa rốn hay vết thương nước đun sôi để nguội nước muối sinh lý 0,9%, cồn 70°

- Hút lau chất dịch mũi họng

- Vắt sữa mẹ cho thìa ăn thìa nhỏ, tiêm lần penicilin 200.000 UI cho trẻ uống Seduxen 5mg x1/2 viên trước chuyển

2.4.3.2 Thuốc

- Trung hòa độc tố: SAT x 20.000 UI tiêm bắp lần - Chống co giật:

+ Diazepam (Valium, Seduxen) 0,5 – 1mg/kg/24 chia lần, tiêm bắp uống

+ Phenobacbital (gardinan): 10-20mg/kg/24 chia lần, tiêm bắp uống

- Chống ngừng thở:

+ Thở oxy qua lều với nồng độ 40% + Đặt nội khí quản thở máy

- Chống nhiễm khuẩn:

+ Ampicilin 50-100mg/kg/24 giờ, chia lần tiêm bắp tĩnh mạch + Gentamicin 2-4mg/kg/24 giờ, chia lần tiêm bắp tĩnh mạch

Cơ thể người khơng có miễn dịch tự nhiên với vi khuẩn này, muốn có miễn dịch phải tiêm phịng Hiện công tác tiêm chủng mở rộng tốt nên bệnh uốn ván rốn giảm rõ rệt

- Vô khuẩn cắt rốn:

+ Nữ hộ sinh phải rửa tay xà phòng vòi nước chảy hay nước đun sôi để nguội, sát khuẩn tay cồn hay ngâm tay vào dung dịch sắt trùng

+ Kéo cắt rốn, buộc, băng rốn phải hấp 120° 20 phút, đun sôi giờ/

+ Tránh chạm tay vào móm cắt rốn - Tiêm chủng:

+ Đối với sản phụ cần tiêm đủ mũi vaccine vào tháng cuối, mũi thứ cách mũi thứ tháng phải trả trước đẻ 15-30 ngày Vì người mẹ truyền cho thai nhi miễn dịch chống uốn ván tháng đầu sau đẻ, phương pháp tỏ an tồn có hiệu

+ Hội nghị quốc tế bệnh uốn ván (1987) chủ trương tiêm phòng uốn ván cho tất phụ nữ độ tuổi mang thai với lần tiêm:

Lần 1: cho phụ nữ đến khám sở y tế với lý Lần 2: sau tuần lễ tiêm lần

Lần 3: từ 6-12 tháng sau tiêm mũi

Lần 4: năm sau tiêm mũi thời gian mang thai, bảo vệ cho mẹ thời gian 10 năm

Lần 5: sau tiêm mũi năm bảo vệ cho mẹ không mắc bệnh uốn ván suốt đời

Nếu trẻ đẻ điều kiện không đảm bảo vơ khuẩn người mẹ chưa tiêm phịng uốn ván lúc mang thai tiêm phịng uốn ván với SAT 1500 đơn vị, tiêm bắp lần sau đẻ

2.5 Viêm ruột hoại tử sơ sinh

Hay xảy trẻ em bị ngạt sau đẻ, trẻ non tháng trẻ phát triển tử cung ngày thứ năm ba tuần sau đẻ

2.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

- Nôn trớ, ứ đọng cặn dày - Trướng bụng, dấu hiệu rắn bò - Ỉa phân đen lẫn máu đỏ

- Tình trạng tồn thân suy sụp, da tái xám, rối loạn thân nhiệt, rối loạn vận mạch

- Máu: tiểu cầu giảm - Phân: có máu phân

- Xquang: có hình ảnh giãn quai ruột, có hình ảnh tắc ruột Điển hình có bóng tắc ruột

- Vi trùng: cấy máu (+), cấy phân: E.Coli, Klebsiella - Có dấu hiêu toan chuyển hóa

2.5.3 Điều trị

- Dẫn lưu dịch dày

- Dừng hồn tồn thức ăn theo đường tiêu hóa - Ni dưỡng đường tĩnh mạch

- Kháng sinh toàn thân: Cephalosprin hệ 3, Aminozit - Chống toan hóa có

- Truyền khối tiểu cầu có chảy máu nhiều, truyền máu

2.5.4 Tiến triển

- Tỷ lệ tử vong cao >50%

- Biến chứng thủng ruột phải can thiệp phẫu thuật tử vong cao

- Trong trường hợp biến chuyển tốt ăn trở lại chậm chạp khó khăn

- Sau khỏi bệnh có 25% hẹp ruột thứ phát

2.5.5 Phòng bệnh

- Giảm đẻ non, phát triển tử cung - Tránh tình trạng thiếu oxy sau đẻ - Ăn sữa mẹ sớm

- Vệ sinh sẽ, tránh nhiễm khuẩn 2.6 Hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh

Suy hô hấp trẻ sơ sinh hội chứng có nhiều nguyên nhân gây nên, hay gặp ơt thơif kỳ sơ sinh, đồng thời nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh Để đánh giá mức độ suy hô hấp, người ta dựa vào số Apgar:

Điểm

Nhịp tim <100 lần/phút

>100 lần/phút

Nhịp thở Chậm Đều

Màu sắc da Trắng Tím Hồng hào

cơ thường

Phản xạ Khôn

g

Yếu Tốt

Apgar để đánh giá tình trạng hơ hấp trẻ vừa sinh phút thứ nhất, phút thứ năm phút thứ 10

Tổng điểm: 1-4 điểm: ngạt nặng 6-7 điểm: ngạt nhẹ 4-5 điểm: ngạt vừa >7 điểm: bình thường

Theo tác giả Thụy Điển dựa vào số Sigtura đánh giá nhanh xác

Điểm

Nhịp thở Không thở Chậm – không

Đều Nhịp tim Rồi rạc - <100 lần/phút >100

lần/phút Tổng

điểm

0: chết 3: ngạt nhẹ 1-2: ngạt

nặng

4: tốt

Bảng Sylverman

Điểm

Di động lòng ngực

Cùng chiều

Kém Ngược

chiều Co kéo liên

sườn

Khơng Ít Rõ

Lõm hõm ức Khơng Ít Rõ

Đập cánh mũi Khơng Ít Rõ

Tiếng rên Khơng Qua ống

nghe

Bằng tai Tổng điểm <2 điểm: Khỏe

2-3 điểm: Theo dõi 4-5 điểm: Suy hô hấp nhẹ

>5 điểm: Suy hô hấp nặng

Các ngun nhân gây suy hơ hấp riêng lẻ phối hợp, tùy nguyên nhân mức độ nặng nhẹ triệu chứng mà nhiều bệnh khác Sau số bệnh thường gặp giai đoạn sơ sinh

- Lâm sàng

+ Hay gặp trẻ mổ lấy thai trẻ đình thai nghén chủ động mẹ, khơng có thời gian chuyển

+ Trẻ khó thở nhanh thống qua 80 lần/ phút, co kéo hô hấp Được cấp cứu kịp thời trẻ đỡ khó thở, hồng hào trở lại, nhịp thở giảm xuống bình thường vịng 24-48

- Xquang lồng ngực: có hai dấu hiệu + Phổi sáng

+ Có đường Kerley, đường khe phổi đường viền màng phổi - Điều trị

+ Nên tác động để giúp trẻ tiêu dịch phổi sớm cách đặt trẻ nằm sấp, ép nhẹ lồng ngực cho dịch phổi thoát hút dịch họng hầu

+ Thở oxy 0,5-1 l/p

+ Sau 24 cịn khó thở nên cho thở áp lực dương liên tục

2.6.2 Hút phải phân xu nước ối

- Lâm sàng:

+ Gặp trẻ có bất thường sinh, suy thai, cử động thở trước thai sổ

+ Ngay sau đẻ trẻ chết già, Apgar <4 điểm, có dấu hiệu suy hơ hấp nặng Trên da miệng, mũi họng đầy nước ối lẫn phân su, phổi đầy ran ứ đọng Nhịp tim thở nhanh không không cấp cứu kịp thời trẻ chết

- Xquang lồng ngực: nhu mô phổi mờ khơng đều, có nhiều nốt đậm bờ khơng rõ tập trung rốn phổi, có vùng xẹp phổi thường bên phải

- Điều trị:

+ Hút dịch khí – phế quản qua đèn soi nội khí quản phịng đẻ + Bóp bóng oxy 100% qua mặt nạ

+ Đặt nội khí quản thở máy áp lực 20-30cm H2O + Thăng kiềm toan

+ Kháng sinh + Chống phù não + Nuôi dưỡng

2.6.3 Bệnh màng trong

tháng, thấp cân, tỷ lệ mắc bệnh cao tử vong giảm dần theo thơì gian xuất

Tuổi thai % bệnh màng

trong

<=30 tuần >40%

31-32 tuần 35%

36 tuần 5%

Thời gian xuất suy hô hấp

% bệnh màng

12 đầu sau đẻ 75%

24 sau đẻ 69%

3 ngày sau đẻ 50%

4-5 ngày sau đẻ 24%

6-10 ngày sau đẻ 10%

- Tím tái

- Khó thở, rên rỉ, nhịp thở nhanh 80 l/p - Chỉ số Silverrman cao >5

- Rì rào phế nang

Nếu khơng điều trị, sau vài trẻ vật vã, thở chậm dần, ngừng thở kéo dài, trụy mạch tử vong

- Xquang lồng ngực: phổi có hình ảnh đặc biệt thể phim theo giai đoạn

Giai đoạn 1: hình ảnh ứ khí nhánh phế quản lớn

Giai đoạn 2: hình ảnh lấm hạt mờ rải rác hai phế trường Giai đoạn 3: hình ảnh mạng lưới hai phổi tổ chức kẽ bị phù Giai đoạn 4: phổi mờ không phân biệt rõ bờ tim phế nang bị xẹp, không vào phế nang

- Điều trị:

+ Thở oxy qua lều 0,5 – l/p

+ Đặt nội khí quản thở máy với PEEP tử +1 đến +4

+ Truyền huyết tĩnh mạch: 60-100 ml/kg/ngày (tùy theo lượng ăn trẻ)

+ Chống toan dung dịch Natri Bicarbonat theo công thức: X mE q = 0,3 x BE x P Trong P trọng lượng thể, BE kiềm dư

+ Chống nhiễm khuẩn

+ Chống rối loạn nhiệt

suy hô hấp giảm dần, màng thực bào phá hủy hết, tế bào phế nang phụ hồi, trưởng thành dần sản xuất Surfactant, dung tích khí dự trữ phổi hoàn thiện

Muốn trẻ bình phục tốt phải phát sớm, điều trị kịp thời giai đoạn 2, tránh giai đoạn trẻ thường tử vong giai đoạn

- Phòng bệnh:

+ Hạn chế trẻ đẻ non

+ Giảm tình trạng ngạt sau đẻ

+ Mẹ có nguy đẻ non nên cho uống tiêm bắp Dexamethason 5mg/12 x ngày, trước đẻ (theo Liggins Howie)?

2.6.4 Nhiễm khuẩn phổi (viêm phổi)

Đến viêm phổi gặp nhiều sơ sinh, nguyên nhân vi khuẩn Listeria, vi khuẩn gram (-), nhiễm khuẩn từ trước, sau đẻ, liên quan đến thời gian vỡ ối Theo Mellwaine có tỷ lệ sau:

- Vỡ ối >6 giờ: 33% trẻ bị nhiễm khuẩn phổi - Vỡ ối >12 giờ: 51,7% trẻ bị nhiễm khuẩn phổi - Vỡ ối >24 giờ: 90% trẻ bị nhiễm khuẩn phổi

Trẻ bị lây nhiễm điều kiện môi trường dụng cụ y tế người chăm sóc

- Lâm sàng: trẻ quấy khóc, bú yếu, nhịp thở nhanh, khó thở, sốt khơng, có rale ẩm nhỏ hạt rải rác phế trường

- Xquang lồng ngực: có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường tổn thương bên phải sớm nặng

- Điều trị: sử dụng kháng sinh phổ rộng có hiệu với hai loại gram (+), (-)

- Tiến triển: phần lớn trường hợp khỏi phát sớm điều trị kịp thời, trường hợp nặng điều trị dai dẳng, suy hô hấp kéo dài tử vong

2.7 Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh

Vàng da triệu chứng nhiều nguyên nhân khác nhau, vàng da có gia tăng nồng độ bilirubin máu, da nhìn thấy màu vàng lượng bilirubin máu mg% người lớn mg% trẻ sơ sinh

Vàng da thường gặp trẻ sơ sinh nguy lớn vàng da nhân

2.7.1 Chuyển hóa bilirubin

glycuronyl transferrase, bilirubin tự (gián tiếp) chuyển thành bilirubin kết hợp (trực tiếp) chuyển qua đường mật xuống ruột Tại phần hấp thụ trở lại để loại trừ qua thận, phần tiếp tục loại trừ qua phân (tạo màu vàng qua phân), thời kỳ sơ sinh có đặc điểm riêng chuyển hóa

- Tan máu nhiều so thời gian sống hồng cầu ngắn tỷ lệ lớn hemoglobin không tạo hồng cầu nên tạo bilirubin cao

- Khả liên kết albumin giảm (giảm albumin huyết, nhiễm toan, thuốc,…)

- Có hạn chế men glycuronyl transferrase (do ngat, nhiễm toan,…) làm giảm khả chuyển bilirubin gián tiếp thành trực tiếp

- Sự tiết ruột bị đảo lộn khơng có vi khuẩn - Chu trình gan ruột

2.7.2 Phân loại loại vàng da sơ sinh

Có nhóm lớn vàng da tùy theo loại bilirubin 2.7.2.1 Vàng da tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp)

Loại gặp nặng loại vàng da với nước tiểu sẫm màu phân bạc màu Hai nguyên nhân lớn hẹp teo đường mật phải điều trị phẫu thuật

2.7.2.2 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (tự do)

Là loại vàng da hay gặp không theo dõi phát điều trị kịp thời biến chứng nặng vàng da nhân xám

2.7.2.2.1 Nguyên nhân - Tan máu

+ Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ-con: tượng tan máu miễn dịch đồng loại Đặc thù tuổi sơ sinh nguyên nhân gây nên tăng bilirubin gián tiếp trầm trọng có khả đe dọa tính mạng trẻ

+ Bất đồng ABO: xảy tan huyết mẹ có kháng thể anti-A anti-B chống lại hồng cầu A B trẻ

Sơ đồ xảy bất đồng

Nhóm máu mẹ Nhóm máu con

Tan huyết Không tan huyết

O A, B, AB O

A B, AB O, A

AB O AB

Bình thường kháng thể “tự nhiên” anti A, B huyết mẹ nhóm máu O IgM khơng qua rau thai Nếu lý (tổn thương bánh rau, màng đệm) hồng cầu sang máu mẹ, máu mẹ xuất kháng thể miễn dịch kháng hồng cầu (A B tùy theo) kháng thể IgG qua rau thai vào máu làm vỡ hồng cầu Theo Levine Mayer bất đồng ABO xảy 10-20% trường hợp

Loại bất đồng ABO xảy từ đứa thứ nhất, vàng da sáng, xuất sớm ngày thứ 2-3 sau đẻ, tăng nhanh, nước tiểu trong, phân vàng

Chẩn đốn: Xét nghiệm nhóm máu mẹ-con, bilirubin (tồn phần, trực tiếp, gián tiếp) Nếu có bất đồng làm thêm hiệu giá kháng thể

Diễn biến: Nếu điều trị sớm bilirubin máu giảm xuống nhanh chóng, bilirubin gián tiếp chuyển dần sang trực tiếp đào thải ngồi, khơng để lại hậu Nếu phát muộn ngày bilirubin gián tiếp ngấm vào tế bào não, trẻ có dấu hiệu bất thường thần kinh tăng cường trương lực cơ, tứ chi duỗi cứng, vặn xoắn, giật khó điều trị (dù tích cực thay máu) khơng đem lại kết tốt, trẻ chết sống với di chứng thần kinh não

+ Bất đồng yếu tố Rh: xảy tan máu mẹ có hồng cầu Rh(-) có hồng cầu Rh(+) Số người có hồng cầu Rh(-) châu Âu cao châu Á (5-15% dân số) Ở Việt Nam chưa có cơng bố viện huyết học bệnh viện BVBM SS gặp không nhiều Nhưng kháng thể miễn dịch chống D mẹ qua rau thai vào vòng tuần hoàn gây tan huyết mạnh, thường lưu lại máu mẹ gần vĩnh viễn sau lần máu mẹ có tiếp xúc với kháng ngun D Vì vàng da tan huyết bất đồng yếu tố Rh xảy từ đứa đầu lòng lượng kháng thể cao, thường lần mang thai sau ngày nặng

Chẩn đốn: nghĩ tới trẻ có vàng da sớm, kèm theo có tiền sử gia đình, chủ yếu phải dựa vào xét nghiệm nhóm máu Rh mẹ-con, cơng thức máu, Hb giảm mạnh, bilirubin gián tiếp tăng nahnh cao, test Coombs trực tiếp dương tính

Diễn biến: thường bất đồng Rh mà không quản lý tiêm phịng bilirubin gián tiếp q cao, dễ để lại di chứng vàng da nhân, thể nặng trẻ bị tan máu mạnh từ thai nhi, sinh vàng đậm thiếu máu, gan lách to, phù toàn thân, suy tim, phù bánh rau, thường tử vong sớm sau đẻ

- Tan máu – thiếu máu loại khác:

+ Thứ phát: trẻ có khối máu tụ, xuất huyết da, tiêu huyết tăng giải phóng bilirubin, gặp trẻ non tháng, ngạt nhiễm trùng

+ Tiên phát: trẻ mắc bệnh huyết tán bẩm sinh Thalasemia,…

- Nguyên nhân khác: thiếu máu rối loạn men kết hợp, thiếu men glycuronyl transferrase măc bệnh bẩm sinh bệnh Gilbert, thiếu men G6PD,… trẻ non tháng, ngạt, nhiễm khuẩn,… gây ức chế sản xuất men

2.7.2.2.2 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp (tự do)

- Ánh sáng liệu pháp: phương pháp điều trị rẻ tiền Rất có tác dụng, định cho tất trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 13 mg% (22 mmol%)

+ Dùng ánh sáng xanh, trắng có bước sóng 420-480 mm, phân bố 5-6 Uw/cm2/nm để cách xa trẻ 50 cm Đặt trẻ lồng ấp, không mặc quần áo, có băng đen bảo vệ mắt

+ Cho ánh sáng chiếu trực tiếp da trẻ, thay đổi tư lần, sau 5-6 chiếu nghỉ giờ, tiếp tục mức bilirubin gián tiếp xuống mức bình thường Trong thời gian chiếu thêm số lượng ăn 20 ml/kg/ngày

- Thay máu: định thay máu có bilirubin gián tiếp tăng 20 mg% (34 mmol%)

+ Chọn nhóm máu phụ thuộc vào nhóm máu mẹ

+ Thời điểm thay: phụ thuộc vào thoìư điểm cân nặng, ngày tuổi trẻ + Lượng máu thay: 150-200 ml/kg

- Sử dụng an thần: Gardenan mg/kg/24h x ngày

CHỬA TRỨNG I Mục tiêu

- Trình bày ý nghĩa, nguyên nhân yếu tố thuận lợi, giải phẫu bệnh chửa trứng

- Triệu chứng, chẩn đốn, hướng xử trí tiến triển chửa trứng II Nội dung

1 Định nghĩa

Chửa trứng phát triển bất thường gai rau, nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức liên kết bên gai rau với mạch máu không phát triển theo kịp, gai rau khơng cịn tổ chức liên kết khơng cịn mạch máu, trở thành bọc nước

2 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi

- Nguyên nhân chửa trứng chưa rõ, theo thống kê nước phát triển có tỷ lệ bệnh cao: châu Âu 1/1000-1/2000 trường hợp đẻ thường, Philippin 1/200, Đài Loan 1/82, Việt Nam khoảng 1/500

- Bệnh gặp lứa tuổi thoìư kỳ sinh đẻ Theo Fox, Tow, Novak yếu tố thuận lợi cho phát triển chửa trứng thiếu dinh dưỡng chủ yếu thiếu đạm: đẻ nhiều, tuổi cao Park-Tominaga Page-Carr tìm thấy có bất thường nhiễm sắc tế bào nuôi chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi Đa số ý kiến cho thấy tế bào ni chửa trứng thường có 4n thể nhiễm sắc, cịn ung thư ngun bào ni thường có 2n thể nhiễm sắc kèm với vài bất thường đơi thể nhiễm sắc

- Người ta cịn ý đến vấn đề miễn dịch chửa trứng Ahwood-Pard Douglas tìm thấy 40% trường hợp chửa trứng có tế bào ni xâm nhập vào mạch máu tượng thường xảy thai 18 tuổi Nhờ sức đề kháng miễn dịch thể người mẹ mà tế bào không tồn phát triển Trường hợp sản phụ không đủ sức đề kháng, không sinh kháng thể để chống lại phát triển tế bào ni chửa trứng xuất

- Robinson ghép da người chồng cho phụ nữ ung thư ngun bào ni thấy khơng có tượng loại bỏ mảnh da ghép Như người bị ung thư nguyên bào nuôi bị suy giảm hệ thống miễn dịch suy giảm miễn dịch yếu tố thuận lợi cho phát triển ung thư nguyên bào ni

3.1 Đại thể <Hình ảnh>

- Cac gai rau thối hóa thành túi trứng to hạt đậu hay nho, túi có cuống nhỏ dính vào thành chùm, túi có chứa nước màu trắng Thường có 1/3-2/3 gai rau thối hóa, bào thai chết sớm tiêu Về đại thể có loại chửa trứng:

+ Chửa trứng toàn phần: hầu hết gai rau bị thối hóa biến thành túi trứng

+ Chửa trứng band phần: phần lớn gai rau biến thành túi nước phần gai rau bình thường, có túi trứng rau

+ Chửa trứng kèm theo thai nhi: phần nhỏ gai rau bị thối hóa, cịn phần lớn gai rau khơng bị thối hóa đủ để ni dưỡng thai Do buồng tử cung có thai, bánh rau số túi trứng

3.2 Vi thể

Các gai rau thối hóa thành túi trứng, ngồi ngun bào ni chia thành hai lớp: lớp lớp hợp bào, lớp đơn bào gọi lớp tế Langhans Lớp hợp bào lớp đơn bào phát triển lành tính hỗn loạn người ta chia làm hai loại:

+ Chửa trứng lành tính: lớp hợp bào khơng bị phá vỡ, lớp đơn bào không ăn vào lớp niêm mạc tử cung

+ Chửa trứng ác tính: lớp hợp bào mỏng có vùng bị phá vỡ, lớp đơn bào xâm lấn ngoài, tràn vào niêm ạc tử cung ăn sâu vào lớp tử cung có ăn thủng lớp tử cung gây chảy máu ổ bụng

3.3 Nang hoàng tuyến

Khi chửa trứng, hCG tăng cao, kích thích hồng thể thai nghén buồng trứng phát triển thành nang hoàng tuyến Nang hồng tuyến có khơng có, có thường có hai bên buồng trứng Nang to nhỏ, nang có chứa màu vàng chanh Sau nạo sảy, nang tự dần khơng có biến chứng

4 Triệu chứng

4.1 Triệu chứng năng

- Nghén bất thường: bệnh nhân nôn nhiều lần có thai bình thường trước

- Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén: phù, huyết áp cao, protein niệu Đơi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vang (Robert)

- Tình trạng cường giáp với tuyến giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm, run tay,… chiếm khoảng 10% trường hợp Thường thấy thể nặng chiều cao tử cung 16 cm, nồng độ hcg nước tiểu 1.000.000 UI/24h

4.2 Triệu chứng thức thể

- Tử cung: mật độ tử cung mềm, không sờ thấy phần thai nhi (trừ loại có kèm thai nhi) Tử cung to tuổi thai (trừ loại chửa trứng thối hóa tử cung khơng to tuổi thai)

- Nghe tim thai: không nghe thấy tim thai

- Âm đạo mềm, nhìn thấy nhân di âm đạo to đầu ngón tay màu tím dễ chảy máu Nhân di thường xuất thành trước âm đạo

+ Phần phụ: sờ thấy nang hoàng tuyến hai bên di động dễ

4.3 Xét nghiệm

- Phản ứng sinh vật: lượng hCG (human chorionic gonadotropin) có thai thường cao vào cuối tháng thứ hai đầu tháng thứ ba, mức 20.000 đơn vị ếch

- ßhCG: nồng độ ßhCG tăng cao chửa trứng, thường 500.000 UI 24h Tuy nhiên chẩn đốn nhầm lẫn dựa vào lần định lượng ßhCG

- Estrogen: nước tiểu Estrogen dạng Estron, Estradiol hay Estriol thấp so với thai thường rối loạn chế tiết rau thai khơng có biến đổi Estradiol thành Estriol xảy tuyến thượng thận thai nhi Sự khác biệt nồng độ Estrogen thấy rõ tuổi thai 14 tuần

- hPL (human placental lactogen): hPL thường cao thai thường lại thấp chửa trứng, nguyên bào nuôi chửa trứng không tổng hợp hPL

- Siêu âm: khơng thấy hình ảnh phơi thai tim thai mà thấy hình ảnh chùm nho hình ảnh ruột bánh mì

5 Chẩn đốn

5.1 Chẩn đoán xác định

Thường dễ trường hợp điển hình: - Ra máu dai dẳng

- Lượng hCG tăng cao?

- Siêu âm: hình ảnh chửa trứng

- Đơi khó chẩn đốn, cần phối hợp nhièu triệu chứng nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Dọa sảy thai thường - Thai chết lưu

- U tử cung

- Nghén nặng thai thường, đa thai - Chửa tử cung

6 Điều trị

6.1 xử trí chửa trứng

- Khi chẩn đốn chửa trứng phải xử trí sớm tốt để tránh biến chứng

- Nếu có máy hút hút sớm tốt nạo thai, làm thủ thuật truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 500 ml huyết đắng trương với UI oxytoxin Bệnh phẩm nạo xong phải gửi giải phẫu bệnh

- Cắt tử cung dự phòng khối: tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi cao nên với người 35 tuổi đẻ nhiều lần xử trí catứ tử cung khối để dự phòng ung thư

- Chửa trứng ác tính có nhân di cắt tử cung hồn tồn lấy nhân di đồng thời điều trị hóa chất chống ung thư Chỉ bệnh nhân tuổi, có thai lần đầu, tha thiết mong muốn có con, di âm đạo đặt vấn đề nạo trứng lấy nhân di điều trị hóa chất giữ lại tử cung, phải theo dõi sát, điều trị bảo tồn khơng có kết phải mổ cắt tử cung đồng thời điều trị hóa chất phối hợp

6.2 Theo dõi sau nạo thai trứng

- Ngay sau nạo trứng phải thử xét nghiệm, giải phẫu bệnh lý để xem chửa trứng lành tính hay chửa trứng xâm nhập (ác tính)

- Đề phòng nhiễm khuẩn sau nạo cách cho kháng sinh dự phòng thuốc co tử cung

- Theo dõi phản ứng sinh vật: sau nạo trứng phải định lượng hCG tuần lần đến hCG xuống âm tính, sau xuống âm tính ba tháng đầu hai tuần lần, sáu tháng tháng định lượng lần, kết trước âm tính năm hai tháng định lượng lần

7 Tiến triển chửa trứng

7.1 Tiến triển tốt

Khoảng 80-90% truờng hợp - Hết máu âm đạo

- Tử cung co hồi nhanh vòng từ 5-6 ngày

- Nang hồng tuyến có thu nhỏ dần biến

- Nồng độ hCG giảm nhanh tuần đầu sau nạo thai thường 30-60 ngày sau nạo hút trứng

7.2 Tiến triển xấu

- Băng huyết: không điều trị, trứng sảy tự nhiên, sảy gây băng huyết nặng dễ sót trứng sót rau

- Thủng tử cung: chửa trứng ác tính ăn sâu vào tử cung làm thủng tử cung gây chảy máu tràn ngập ổ bụng nguy hiểm

- Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc tử cung gây rong huyết

- Ung thư nguyên bào nuôi: chửa trứng dễ biến chứng thành ung thư nguyên bào ni, tỷ lệ biến chứng 15-17% Vì chửa trứng phải chẩn đoán sớm, theo dõi sát để phát xử trí kịp thời biến chứng ung thư nguyên bào nuôi

Tự lượng giá

Câu Hãy chọn câu trả lời

A Chửa trứng bệnh lý bất thường gai rau, gai rau thối hóa thành bọng nước, phần thai nhi phát triển bình thường

B Chửa trứng bệnh ung thư nguyên bào nuôi phần thai nhi phát triển mức tạo thành bọng nước

C Chửa trứng bệnh lý bất thường nguyên bào nuôi, gai rau phát triển q mức thối hóa thành bọng nước

Câu Triệu chứng chửa trứng:

A Nghén nhiều, tử cung to so với tuổi thai, thai nhi phát triển bình thường

C Nghén nhiều, tử cung to so với tuổi thai, hCG tăng cao, siêu âm thấy hình ảnh bất thường gai rau khơng thấy hình ảnh thai

Câu Chẩn đoán chửa trứng dựa vào dấu hiệu sau: A Tử cung to so với tuổi thai

B hCG tăng cao

C Siêu âm có hình ảnh ruột bánh mì, khơng có hình ảnh thai nhi D Tất ý

Câu Điều trị chửa trứng cách:

A Nạo thai trứng theo dõi lâm sàng cận lâm sàng theo định kỳ B Điều trị thuốc gây sảy thai cầm máu

C Điều trị hóa chất làm tiêu khối chửa

D Theo dõi sảy thai tự nhiên sau dùng kháng sinh chống bội nhiễm Câu Sau điều trị chửa trứng nên:

A Nên có thai để chống dính buồng trứng

B Sau nạo thai trứng nên tránh thai vịng hai năm để theo dõi hCG cho dễ dàng

C Bạn mang thai lúc nòa bạn muốn Câu Chẩn đoán chửa trứng tiến triển

A Các triệu chứng lâm sàng bụng to lên, thấy khối bất thường âm đạo quan khác

B hCG liên tục tăng cao C Cả hai ý

Câu Chẩn đoán phân biệt chửa trứng với: A Chửa tử cung chảy máu

B Dọa sảy thai sảy thai C U xơ tử cung

RAU TIỀN ĐẠO 1 Mục tiêu

- Trình bày định nghĩa rau tiền đạo, yếu tố thuận lợi, phân loại rau tiền đạo theo giải phẫu

- Trình bày lâm sàng cận lâm sàng rau tiền đảotong ba tháng cuối thời kỳ thai nghén chuyển

- Nêu hướng xử trí cách phòng tránh rau tiền đạo 2 Nội dung

2.1 Định nghĩa

Rau tiền đạo rau khơng bám hồn tồn vào thân tử cung mà phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung gây chảy máu làm cho ngơi bình chỉnh khơng tốt, gây đẻ khó

2.2 Tỷ lệ mắc bệnh yếu tố thuận lợi

- Rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5-1% tổng số (theo thống kê viện BVBM&TSS năm 1997)

- Tỷ lệ tử vong rau tiền đạo khoảng 1,16% BVBM&TSS năm 1961 Ngày tiến y học, tỷ lệ ngày giảm công tác CSSKBĐ tổ chức tốt, kỹ thuật mổ lấy thai, gây mê hồi sức chẩn đoán sớm rau tiền đạo có nhiều tiến

- Người ta thấy rau tiền đạo hay gặp bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần có tiền sử mổ lấy thai, tử cung bất thường (dị dạng, có u xơ) Tuy nhiên nhiều trường hợp rau tiền đạo xuất người so

- Khơng có dự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh thành thị nông thôn tuổi tác nghề nghiệp, trình độ văn hóa sản phụ

- Trong cấp cứu sản khoa việc chẩn đốn xử trí rau tiền đạo có tầm quan trọng đặc biệt nahừm ngăn chặn năm tai biến sản khoa tai biến chảy máu

2.3 Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu bánh rau

2.3.1 Rau bám thấp

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường gây vỡ ối sớm Đa số chẩn đoán hồi cứu sau sổ rau

Phần lớn bánh rau bám vào đoạn bờ rau chưa tới cổ tử cung Chảy máu nhẹ

2.3.3 Rau bám mép

Còn gọi bám bờ Bờ bánh rau tới cổ tử cung chưa che lấp cổ tử cungm chảy máu vừa

2.3.4 Rau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn

Còn gọi rau tiền đạo bán trung tâm, bánh rau che lấp phần diện lỗ cổ tử cung, thăm âm đạo thấy múi rau màng rau, chảy máu nhiều

2.3.5 Rau tiền đạo trung tâm hồn tồn

Bánh rau che kín lỗ tử cung tử cung mở Thăm âm đạo sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu nhiều

Về phương diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo 25% mặt lâm sàng, kể loại có chảy máu tỷ lệ thấp nhiều (0,5-1%)

2.4 Triệu chứng

2.4.1 Trong ba tháng cuối thời kỳ thai nghén

- Cơ năng: chảy máu triệu chứng với tính chất sau: đột ngột, khơng có ngun nhân, khơng đau bụng, máu đỏ lỗng, có máu cục, lượng máu nhiều tự cầm máu khơng điều trị Ra máu đợt tái phát, lần sau máu nhiều lần trước thai gần đủ tháng

- Toàn thân: thể trạng máu làm sản phụ xanh xao, điều trị kịp thời làm hạn chế nguy chảy máu Đo huyết áp xét nghiệm hồng cầu huyết sắc tố biết thiếu máu nặng hay nhẹ/

- Thực thể:

- Nắn thấy thai bất thường: ngang, ngược, đầu cao lỏng

+ Nghe tim thai: máu tim thai tốt, máu nhiều tim thai suy, có khơng nghe thấy tim thai

Các triệu chứng chưa chuyển nghi ngờ rau tiền đạo, cần thiết, đặt mỏ vịt để loại trừ trường hợp chảy máu từ buồng tử cung Polyp cổ tử cung, ung thư cổ tử cung chảy máu

- Cận lâm sàng: siêu âm cho ta biết vị trí mép bánh rau bám

- Tiến triển: khó lường trước, đa số chảy máu rau tiền đaok trung tâm bán trung tâm phải can thiệp Vì gây đẻ non nguyên nhân vỡ ối non, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ

2.4.2 Khi chuyển dạ

- Cơ năng: chảy máu đỏ tươi, lượng máu nhiều tùy trường hợp Chảy máu ạt thường gặp nhiều rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Nếu tiền sử có đợt chảy máu tái phát hay gặp rau tiền đạo bán trung tâm, loại bám mép, bám thấp

- Toàn thân: chảy máu nhiều, thể trạng suy sụp nhanh, trụy mạch Điều phụ thuộc vào kết điều trị chăm sóc sản phụ nằm viện ba tháng cuối

- Thực thể: nắn thấy thai bất thường, 73,3% nggoi đầu cao lỏng, 14,3% ngang, 13,4% ngược (BVBM&TSS từ 1961-1969)

- Tim thai: có dấu hiệu suy thai, biến đổi nhịp tim thai phụ thuộc vào lượng máu nhiều hay

- Thăm âm đạo: sờ thấy múi rau bịt kín cổ tử cung trung tâm hoàn toàn, sờ thấy múi rau đầu ồi loại bán trung tâm Nếu sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau không che lấp cổ tử cung loại bám mép, thấy màng ối dày cứng loại bám bên Việc chẩn đốn khó khăn cổ tử cung chưa mở Kinh nghiệm cho thấy loại bám trung tâm bám mép, bám bên hay có đợt tái phát chảy máu Trái lại chưa chảy máu lần ba tháng cuối, chảy máu lúc bắt đầu chuyển chảy máu ạt nhiều loại rau tiền đạo trung tâm

2.5 Thái độ xử trí

2.5.1 Trong ba tháng cuối

- Tùy thuộc vào chảy máu nhiều hay ít, thai cịn non hay ước lượng trọng lượng thai 2000g

- Khi thai tám tháng, ước lượng 2000g có khả sống được, chảy máu tái diễn nhiều lần nên mổ lấy thai, khơng nên chờ tới chuyển thường gây chảy máu nhiều chuyển dạ, khó cứu

2.5.2 Khi chuyển dạ

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: mổ lấy thai kể thai chết hoàn toàn để cứu mẹ

- Rau tiền đạo thể cịn lại bấm ối, xé rộng màng ối để cầm máu Nếu không cầm máu mổ lấy thai

- Khi mổ lấy thai cần ý: diện rau bám chảy máu, khâu cầm máu mũi chữ X chữ Y catgut Nếu không cầm máu tiến hành thắt động mạch tử cung mà khơng cầm máu tiến hành cắt tử cung bán phần thấp rạ thắt động mạch hạ vị người so Nếu khơng có khả làm thủ thuật cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ

- Thời kỳ sổ rau chảy máu phải bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung (chú ý đoạn tử cung nơi rau bám) cho thuốc tăng co tử cung Nếu không kết phải tiến hành cắt tử cung bán phần thấp chỗ rau bám

- Người mẹ cần theo dõi toàn trạng, số lượng hồng cầu huyết sắc tố thiếu máu phải tiến hành truyền máu

- Trẻ sơ sinh thường phải chăm sóc đặc biệt thường non tháng 2.6 Phịng bệnh

2.6.1 Biện pháp nhằm phát sớm rau tiền đạo

- Quản lý thai nghén tốt: có mạng lưới theo dõi, quản lý thai nghén từ sở cấp phường, cấp xã hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cộng đồng

- Tuyên truyền biện pháp tránh thai cho phụ nữ nam giới nhằm thực kế hoạch hóa gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngồi ý muốn tức hạn chế thủ thuật nạo hút thai

- Tổ chức khám điều trị phụ nữ phụ nữ tuổi sinh đẻ bị viêm nhiễm sinh dục

2.6.2 Đề phòng tai biến rau tiền đạo

- Điều trị tích cực cho cá sản phụ chẩn đoán rau tiền đạo, nghỉ ngơi, thuốc men

DỌA SẢY THAI – SẢY THAI I Mục tiêu

- Trình bày định nghĩa, nguyên nhân phân loại dọa sảy thai sảy thai - Triệu chứng, chẩn đoán hướng xử trí loại sảy thai dọa sảy thai

II Nội dung 1 Định nghĩa

Sảy thai trường hợp thai rau bị tống khỏi buồng tử cung trước 22 tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối

Sảy thai bao gồm thể: sảy thai liên tiếp sảy thai tự nhiên Gồm loại sau:

- Dọa sảy thai - Đang sảy thai - Sảy thai hoàn toàn

- Sảy thai khơng hồn tồn - Sảy thai nhiễm khuẩn - Sảy thai chết lưu 2 Nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân gây sảy thai tự nhiên

- Sang chấn: với chấn thương lần dù mạnh gây sảy thai, ngược lại chấn thương dù nhỏ liên tiếp dễ gây sảy thai

- Nhiễm trùng cấp tính virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,… tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao gây khởi động co tử cung gây sảy thai

- Do nhiễm độc phụ nữ làm nghề độc hại (chì, thủy ngân) nghiện rượu

- Do trứng làm tổ bất thường (ở góc hay eo tử cung) dễ bị sảy, sinh đôi hay chửa trứng vi thể nguyên nhân gây sảy thai

2.2 Nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp

- Nguyên nhân tử cung:

+ Tử cung phát triển (tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ dài) + Tử cung gập đổ sau

+ Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung khơng hồn tồn, hở eo tử cung Hở eo tử cung nguyên nhân thường gặp sảy thai liên tiếp

- Nguyên nhân toàn thân:

+ Bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh máu: bệnh thường gây đẻ non gây sảy thai

+ Nhiễm khuẩn đặc biệt bệnh giang mai, toxoplasma Giang mai thường gây sảy thai vào tháng thứ tháng thứ

+ Bệnh nội tiết đái tháo đường

+ Bất đông yếu tố Rh mẹ thai nhi - Nguyên nhân nội tiết:

+ Giảm Estrogen, Progesteron, có giảm riêng biệt hormone có giảm đồng thời hai hormon

+ Ngồi hormone tuyến giáp có vai trò việc phát triển thai cường tuyến giáp đặc biệt thiểu tuyến giáp dễ gây sảy thai

2.3 Nguyên nhân chung cho sảy thai tự nhiên sảy thai liên tiếp

- Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu nguyên nhân gây sảy thai, sảy thai tuần

- Do bất thường số lượng nhiễm sắc thể thừa hay thiếu nhiễm sắc thể Thừa nhiễm sắc thể tam thể nhóm A, B, C, E, F thai thường sảy sớm, nhiên với tam thể 21 hay tam thể 13, tam thể 18 thai phát triển nhiều dị dạng lúc sinh,…

- Thiếu nhiễm sắc thể nhóm D, G hay nhiễm sắc thể giới tính XO thai phát triển

- Tam bội thể, tứ bội thể làm sảy thai

- Do bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể chuyển đoạn nhiễm sắc thể, nhiễm sắc thể vòng

3 Dọa sảy thai - Cơ năng: + Tắt kinh

+ Nghén: có thai, nồng độ hCG tăng cao làm xuất triệu chứng nghén buồn nôn nôn, sợ số loại thức ăn thích ăn loại thức ăn mà trước sợ khơng ăn được, sợ mùi vị Người mẹ tăng tiết đặc biệt tiết nước bọt

+ Bệnh nhân xuất đau bụng âm ỉ vùng hạ vị có lúc trội thành + Đau bụng kèm theo có máu âm đạo số lượng

+ Thăm âm đạo thấy âm hộ âm đạo cổ tử cung tím binhg thường Tử cung to tương xứng với tuổi thai

+ Cổ tử cung cịn dài đóng kín

+ Rút tay thấy máu theo gang, máu máu đỏ tươi máu đen số lượng

- Xét nghiệm

+ Xét nghiệm hCG que thử thai cho kết dương tính

+ Siêu âm thấy hình ảnh túi ối trịn đều, thấy rõ tim thai âm vang thai, thai to thấy hình ảnh phần thai nhi Qua siêu âm thấy hình ảnh khối máu tụ

- Xử trí:

+ Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ giàu dinh dưỡng, chế độ ăn nhiều xơ để chống táo bón

+ Tư vấn cho người nhà gia đình tiến triển biến chứng xảy

+ Đối với thai nhỏ 12 tuần tiến hành dùng nội tiết: nguy dọa sảy thai nhiều dùng Progesteron tiêm bắp sâu, ngồi dùng đường uống Dufaston 10mg uống viên/ngày dùng Utrogestan 100mg đặt âm đạo

+ Giảm co thuốc Papaverin 40mg tiêm ống/ngày chia lần, dùng Spasfon hay Spasmaverin

+ Nếu máu nhiều kéo dài, nguy nhiễm khuẩn cao dùng kháng sinh dự phòng chống bội nhiễm

+ Nếu trình giữ thai khơng thành cơng tiến hành lấy thai qua đường hút nạo thai

4 Đang sảy thai - Triệu chứng:

+ Dấu hiệu có thai như: chậm kinh, có nghén, nghén nhiều hay nghén + Đau bụng hạ vị ngày nhiều, đau thành

+ Máu âm đạo ngày nhiều, máu đỏ tươi

+ Tồn thân: máu nhiều xuất dấu hiệu choáng

+ Thăm âm đạo: cổ tử cung xóa-mờ, thấy rau thai phần thai Đơi thấy hình ảnh tử cung hình quay đoạn phình to khối thai xuống thấp

- Xử trí:

+ Nếu có chồng truyền dung dịch mặn đẳng trương

+ Tăng co Oxytoxin tiêm bắp truyền tĩnh mạch + Cho kháng sinh dự phòng

+ Tư vấn tránh thai làm vệ sinh 5 Sảy thai hoàn toàn

- Triệu chứng:

+ Thường gặp sảy thai tuần đầu

+ Sau đau bụng ta máu thấy thai bọc sau máu dần + Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung co hồi bình thường

- Xử trí:

+ Cho uống kháng sinh dự phòng

+ Tư vấn cho người bệnh nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi có triệu chứng bất thường đau bụng, máu nhiều, sốt Khi thấy xuất triệu chứng cần khám lại để điều trị

6 Sảy thai khơng hồn tồn - Triệu chứng:

+ Sau xảy thai thấy máu kéo dài, bụng đau nhiều + Khám thấy cổ tử cung mở, tử cung co hồi kém, tử cung to - Xử trí:

+ Cho kháng sinh dự phòng

+ Nếu siêu âm thấy buồng tử cung cịn nhiều âm vang bất thường cần tiến hành hút nạo lại cho Misoproston (cứ 2-3 cho uống 400mcg) tối đa cho lần Ngày hôm sau siêu âm lại kiểm tra

+ Nếu khơng có siêu âm, tiến hành hút hay nạo buồng tử cung tất trường hợp, trước nạo cho Oxytoxin 5UI x ống tiêm bắp

7 Sảy thai nhiễm khuẩn - Triệu chứng:

+ Sảy thai nhiễm khuẩn xảy sau phá thai khơng an tồn (khơng đảm bảo vơ khuẩn) sảy thai sót rau

+ Khám thấy cổ tử cung mở, tử cung mềm ấn đau + Ra máu kéo dài hơi, đơi có mủ

+ Tồn thân có dấu hiệu sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, nhịp tim nhanh, thở có mùi

- Xử trí:

+ Nếu máu ít, dùng kháng sinh 4-6 sau hút hay nạo thai cịn sót lại tử cung Cho Oxytoxin tiêm bắp trước nạo Trong trường hợp chảy máu nhiễm khuẩn nặng phải tiến hành cắt tử cung

+ Tư vấn cho bệnh nhân gia đình biến chứng tai biến nguy hiểm xảy cho người bênh phải tuân thủ định điều trị bác sỹ

8 Sảy thai chết

- Sảy thai chết tình trạng chết tuổi thai 23 tuần thường lưu lại tử cung

- Trong tháng đầu triệu chứng giống trường hợp sảy thai - Triệu chứng:

+ Có triệu chứng có thai sau máu âm đạo, hết nghén, vú tiết sữa non, khơng thấy thai máy, tim thai khơng có

+ Khám âm đạo: cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ tuổi thai

+ Xét nghiệm: định lượng hCG thấy âm tính Siêu âm thấy túi ối méo mó khơng có âm vang thai tim thai

- Xử trí:

+ Xét nghiệm máu: cơng thức máu, nhóm máu, máu chảy đơng sinh sợị huyết

+ Hút thai dụng cụ

+ Cho kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

9 Sảy thai liên tiếp

Về lâm sàng số điểm sau nghĩ đến sảy thai rối loạn nhiễm sắc thể:

+ Chu kỳ kinh nguyệt không chu kỳ dài + Mẹ nhiều tuổi

+ Sảy thai sớm vào tuần thứ tuần thứ 10

+ Tuy nhiên chẩn đoán xác định dựa vào ni cấy bào thai sảy sau nghiên cứu nhiễm sắc đồ

- Xử trí:

+ Để xác định nguyên nhân phải sử dụng phương pháp thăm dò xét nghiệm định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc thể đồ, chụp buồng tử cung,…

+ Điều trị theo nguyên nhân:

Khâu vòng cổ tử cung eo tử cung

Điều trị nguyên nhân toàn thân đái tháo đường, giang mai, viêm thận

Điều trị nguyên nhân rối loạn nội tiết thiểu giáp trạng, bệnh thiếu hụt Estrogen, Progesteron nên điều trị sớm từ có thai kéo dài vượt qua thời kỳ thai thường bị sảy

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN I Mục tiêu

- Trình bày phân loại tăng huyết áp thai nghén - Nói triệu chứng tiền sản giật, sản giật

- Nêu cách xử trí theo thể bệnh

- Mô tả biện pháp dự phòng tăng huyết áp dự phòng tiền sản giật II Nội dung

- Tăng huyết áp triệu chứng có trước lúc mang thai xuất lúc mang thai, hay có sẵn nặng lên thai nghén

- Điều có nghĩa tăng huyết áp có thai có ngun nhân độc lập với tình trạng mang thai nguyên nhân thai Nhưng dù nguyên nhân tăng huyết áp thai nghén dấu hiệu báo động, dấu hiệu biểu thai kỳ đầy nguy cơ, gây tử vong mẹ thai nhi

- Trong sản khoa, tăng huyết áp kèm với protein niệu phù tạo nên bệnh cảnh đặc biệt mà trước người ta thường gọi nhiễm độc thai nghén ngày gọi tiền sản giật

Phân loại tăng huyết áp thai nghén:

Triệu chứng Chẩn đoán

Huyết áp tăng thu >=140mmHg huyết áp tâm trương >=90mmHg trước 20 tuổi tuần thai

Tăng huyết áp mạn tính - Huyết áp >=140/90mmHg huyết áp tâm

trương từ 90-110mmHg lần cách giờ, sau 20 tuần tuổi thai

- Không có protein niệu

Thai nghén gây tăng huyết áp

- Huyết áp >=140/90mmHg huyết áp tâm trương từ 90-110mmHg đo lần cáhc giờ, sau 20 tuần tuổi thai

- Protein niệu có tới ++ - Khơng có triệu chứng khác

Tiền sản giật nhẹ

- Huyết áp tâm trương 110mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai protein niệu +++ - Ngồi có dấu hiệu sau:

+ Tăng phản xạ

+ Đau đầu tăng, chóng mặt + Nhìn mờ, hoa mắt

+ Thiểu niệu (dưới 400ml/24 giờ) + Đau vùng thượng vị

+ Phù phổi

- Có giật - Hơn mê

- Kèm theo số dấu hiệu tiền sản giật nặng

Sản giật

1 Tăng huyết áp

Nếu chưa biết huyết áp trước đó: - Huyết áp tối đa >=140mmHg - Huyết áp tối thiểu >=90mmHg Nếu biết huyết áp trước đó: - Huyết áp tối dda tăng >=30mmHg - Huyết áp tối thiểu tăng >=15mmHg so với trị số huyết áp chưa có thai

Lưu ý: đo huyết áp lần cách Bệnh nhân nghỉ 15 phút trước đo

2 Tiền sản giật

- Tiền sản giật phát triển tăng huyết áp protein niệu, thai nghén Tiền sản giật-sản giật thường xảy sau tuần lễ thứ 20 thai lỳ chấm dứt sau tuần sau đẻ Tuy nhiên, tiền sản giật nặng phát sớm trước thời điểm với diện bệnh tế bào ni (chửa trứng)

- Tỷ lệ: tiền sản giật xảy khoảng 5-10% thai nghén sản giật xấp xỉ khoảng 0,2-0,5%

- Các yếu tố thuận lợi: số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh như:

+ Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi)

+ Mùa: bệnh xảy quanh năm, hay gặp lạnh ẩm (đông, xuân, hay thời tiết nóng chuyển sang mưa,…)

+ Đa thai, đa ối

+ Chửa trứng, thường biểu nhiễm độc sớm

+ Thai nghén kèm theo tiểu đường, bệnh mạn tính, tăng huyết áp mạn tính, béo phì

2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

2.1.1 Tăng huyết áp Như

- Protein niệu thường dấu hiệu sau triệu chứng Mức độ protein niệu thay đổi lớn 24 giờ, mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn xác phải lấy 24

- Protein niệu thường dương tính lớn 0,3g/lít (nước tiểu 24 giờ) 0,5g/lít (một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên) (tương đương +)

Mức độ protein niệu (nước tiểu 24 giờ)

Vết 0,1g/lít

+ 0,3g/lít

++ 1,0g/lít

+++ 3,0g/lít

++++ 10,0g/lít

2.1.3 Phù

- Theo cổ điển, phù mô tả dấu hiệu sớm nhât tiền sản giật phát triển Tuy nhiên, phù tăng thể tích huyết tương điều người ta dự kiến có lúc có thai 85% người bệnh có thai bị phù tháng cuối phù sinh lý Phù coi sinh lý phù nhẹ chân, mắt cá, sáng chưa phù chiều phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao hết Được xem bệnh lý, phù toàn thân: tay, chân, mặt thức dậy buổi sáng, có kèm theo dịch tràn dịch màng bụng màng phổi

- Phù ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân phát được, buổi sáng nặng mặt

- Đặc điểm phù:

+ Phù toàn thân, nằm nghỉ không hết + Phù mềm, tráng, ấn lõm

+ Tăng cân nhanh bình thường Quá trình mang thai, người mẹ tăng từ 0-15kg tuần không tăng 1kg

2.1.4 Dấu cận lâm sàng

- Chức thận: protein niệu có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ trầm trọng tổn thương thận

+ Creatinin tăng (bình thường 1,8mg) hay 97mol/l + Acid uric tăng (bình thường 4,5mg) hay 340mol/l

+ Urê huyết bình thường tăng cao trường hợp nặng ảnh hưởng đến thận

- Xét nghiệm chức gan: SGOT, SGPT tăng trường hợp nặng

- Áp suất keo: giảm, protein áu giảm

- Soi đáy mắt: có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc,… - Đánh giá trình trạng thai: qua siêu âm monitoring (nếu có)

2.2 Các hình thái lâm sàng

Triệu chứng Tiền sản giật nhẹ Tiền sản giật nặng Huyết áp tâm trương <90-100mmHg >=110mmHg

Protein niệu Vết, + ++ +++ nhiều

Nhức đầu Khơng Có

Rối loạn thị giác: mờ mắt, nhìn đơi

Khơng Có

Đau thượng vị Khơng Có

Nơn, buồn nơn Khơng Có

Thiểu niệu Khơng Có

Creatinin máu Bình thường Tăng

Giảm tiểu cầu Khơng Có

Tăng bilirubin máu Khơng Có

Tăng men gan Tăng Tăng đáng kể

Thai chậm phát triển Khơng Có

Phù phổi Khơng Có

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn tiền sản giật nặng - Lâm sàng: có triệu chứng:

+ Huyết áp tâm trương >=160mmHg tối thiểu >=110mmHg + Rối loạn thị giác/

+ Đau đầu mà không đáp ứng với thuốc thông thường + Đau vùng thượng vị hạ sườn phải

+ Phù phổi xanh tim + Thiểu niệu (<400ml/24giờ) - Cận lâm sàng:

+ Protein niệu >=3g/l 24 +++ + Tiểu cầu giảm 150.000/mm3

+ Bất thường men gan (tăng SGOT, SGPT) 2.2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Tăng huyết áp mạn tính: tiền sử có tăng huyết áp trước, tăng huyết áp xuất trước tuần thứ 20 thai kỳ

- Các bệnh lý thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, viêm mủ bể thận - Các phù tim, phù dinh dưỡng

2.3.1 Biến chứng phía mẹ - Sản giật

- Xuất huyết não - Mù mắt

- Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp

- Chảy máu bao gan, vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng - Suy tim cấp

- Có thể gây rối loạn đơng mãu giảm tiểu cầu, đơng máu rải rác lịng mạch

2.3.2 Biến chứng phía con

- Thai chậm phát triển tử cung (56%)

- Đẻ non (40%) tiền sản giật nặng sản giật phải cho đẻ sớm

- Tử vong chu sinh: tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao có biến chứng rau bong non, đẻ non Tử vong chu sinh khoảng 10%

2.4 Dự phòng điều trị

2.4.1 Dự phịng

Vì ngun nhân chưa rõ nên dự phịng bệnh lý khó

- Chủ yếu nhằm phát sớm điều trị sớm để tránh biến chứng nặng cho mẹ

- Chú ý yếu tố thuận lợi đưa đến tiền sản giật qua khai thác bệnh sử gia đình, nội khoa bệnh sử lần

- Đăng ký quản lý thai nghén khâu dự phòng tiền sản giật-sản giật

2.4.2 Điều trị Mục tiêu điều trị:

- Đối với mẹ: ngăn cản tiến triển bệnh Tránh biến chứng xảy Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh giảm tỷ lệ tử vong mẹ

- Đối với con: đảm bảo phát triển bình thường thai tử cung, hạn chế nguy xảy cho thai: phát triển tử cung, suy dinh dưỡng, thai chết lưu giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong chu sản Khi điều trị, người thầy thuốc cần phải nắm vững phương châm: bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời tác động đến thai nhi nên cần phải cân nhắc ký trước dùng thuốc điều trị cho mẹ

+ Có thể điều trị ngoại trú nhập viện (nếu khơng có đủ điều kiện theo dõi)

+ Nghỉ ngơi nằm nghiêng trái

+ Có thể cho thuốc an thần, tùy theo tình trạng người bệnh (uống diazepam)

+ Theo dõi hàng tuần có dấu hiệu nặng lên nhập viện điều trị tích cực

+ Nếu thai đủ tháng cho đẻ chủ động - Tiền sản giật nặng:

+ Phải nhập viện điều trị tuyến tỉnh Nếu người bệnh phát tuyến phải chuyển tuyến

+ Cần điều trị khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang sản giật - Chăm sóc: chăm sóc cấp 1:

+ Đặt người bệnh nằm phòng yên tĩnh ấm Khuhyên người bệnh nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái thường xuyên

+ Theo dõi giờ: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu phản xạ gân xương đầu gối hay khuỷu tay Định lượng protein-niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu ngày Đánh giá chức gan, thận, rối loạn đông máu tình trạng thai nhi thử nghiệm khơng đả kích (Non Stress test)

- Dinh dưỡng: cho chế độ ăn bệnh hợp lý: nhiều rau, tươi, mặn, nhiều protid (chất đạm)

- ĐIều trị: bao gồm điều trị nội khoa, sản khoa ngoại khoa điều trị sản giật (xem điều trị sản giật)

3 Sản giật

- Sản giật xác định xuất co giật hạơc mê người bệnh có hội chứng tiền sản giật nặng Đây biến chứng cấp tính tiền sản giật nặng

- Sản giật xảy trước đẻ (50%), đẻ (25%) sau đẻ (25%)

3.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng giật điển hình thường trải qua giai đoạn:

- Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây Toàn thân co cứng, quản hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở thiếu oxy

- Giai đoạn giật gián cách: giai đoạn kéo dài khoảng phút Sau giật cứng toàn thân chi giãn chốc lát, liên tiếp co giật toàn thân, lưỡi lè thụt vào nên dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép

- Giai đoạn hôn mê: cử động co giật thưa dần ngưng Người bệnh rơi vào hôn ê Tùy theo tình trạng nặng, nhẹ mà người bệnh mê nhẹ mê sâu Nếu nhẹ 5-7 phút người bệnh tỉnh lại, hôn mê sâu dài vài đến vài ngày Người bệnh tri giác, đồng tử giãn rộng, rối loạn vịng nên đại tiểu tiện khơng tự chủ Nếu nặng tử vong tình trạng mê kéo dài

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Thận: protein niệu >5g/l, lượng protein niệu cao bênh càn nặng, có lên đến >30g/l Cặn nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt (+) Bệnh nặng lượng nước tiểu ít, có vơ hiệu

- Máu: ure máu bình thường Urê, creatinin acid uric tăng: suy thận - Đáy mắt: phù gai thị, xuất huyết võng mạc,…

- Gan có khối máu tụ bao gan, tổn thương gan làm tăng men gan giảm tiểu cầu

- Não: tổn thương gặp bao gồm phù, huyết khối, thiếu máu khư trú chảy máu não

3.2 Chẩn đoán

3.2.1 Chẩn đoán xác định

Dựa triệu chứng lâm sàng co giật điển hình mê người bệnh có hội chứng tiền sản giật

3.2.2 Chẩn đốn phân biệt

- Động kinh: có tiền sử động kinh trước có thai Khơng có tiền sản giật - Cơn Tetani: có hay khơng có tiền sử Cơn co giật xuất đột ngột có dấu hiệu báo trước như: tăng thân nhiệt, ssau bụng, cảm giác kiến bò chân tay Các ngón tay duỗi thẳng dúm lại Phản xạ gân xương bánh chè tăng không hôn mê

- Các tai biến mạch máu não: xuát huyết não, tắc mạch não - Tổn thương não: u não, áp xe não

- Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm não

- Các bệnh chuyển hóa: hạ calci huyết, mê tiểu đường, mê ure máu cao, hôn mê gan

3.3 Biến chứng

3.3.1 Về phía mẹ

- Cắn phải lưỡi lên co giật - Ngạt thở

- Phủ phổi cấp, viêm gan cấp, viêm thận cấp - Xuất huyết não, màng não

- Mù, thông manh, ngớ ngẩn

- Tăng huyết áp mạn, viêm gan, viêm thận mạn 3.3.2 Về phía con

- Thai phát triển tử cung - Đẻ non

- Thai chết tử cung

3.4 Điều trị

3.4.1 Xử trí tuyến xã

- Ngáng miệng để không cắn phải lưỡi, ủ ấm

- Diazepam 10mg/ống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm - Chuyển tuyến tỉnh, cố định người bệnh chuyển 3.4.2 Điều trị tuyến huyện tuyến tỉnh

- Chăm sóc:

+ Đặt người bệnh nằm phòng yên tĩnh, ấm áp, tránh kích thích + Đặt ngáng miệng hay ngáng lưỡi để tránh cắn phải lưỡi lên co giật

+ Hút đờm rãi để tránh tắc đường hô hấp

+ Theo dõi giờ: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu phản xạ gân xương

- Điều trị:

* Điều trị nội khoa

- Dự phòng cắt co giật: sử dụng magnesi sulfat thuốc đầu tay + Liều công (nếu người bệnh chưa tiêm magnesi sulfat tuyến trước) 2-4g dung dịch magnesi sulfat 15% (12,5ml đến 25ml) tiêm tĩnh mạch thật chậm 3-5 phút Liều trì sau tiêm tĩnh mạch chậm 1g (6ml dung dịch magnesi sulfat 15%) tiêm bắp 2g (12ml dung dịch magnesi sulfat 15%) lần pha 6g magnesi sulfat 15% (4 ống magnesi sulfat 15%*10ml ống) vào chai glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt phút phản xạ gân xương (+), nhịp thờ >=16 lần/phút nước tiểu >=30ml/giờ

+ Theo dõi: phải xem lại phản xạ gân xương, nhịp thở, nước tiểu trước tiêm liều magnesi sulfat

+ Khi tiêm thuốc magnesi sulfat, cần có sẵn khay thuốc calci gluconat 10%-10ml thuốc đối kháng với magnesi sulfat để tiêm tĩnh mạch người bệnh có dấu hiệu thở chậm ngừng thở hay sau tiêm magnesi sulfat

- Thuốc hạ áp (hay thuốc chống tăng huyết áp): sử dụng huyết áp tâm trương >=110mmHg, tránh xuất huyết não Thuốc đầu tay sử dụng hydralazin

+ Liều sử dụng: 5-10mg tiêm tĩnh mạch chậm Nếu đáp ứng khong đủ sau 10-20 phút (huyết áp tâm trương cao 100mmHg), lặp lại liều 5mg huyết áp hạ, cho hydralazin 12,5mg tiêm bắp cách lần Tổng liều 30mg/24

+ Nếu khơng có hydralazin, sử dụng labetolol 10mg tiêm tĩnh mạch Nếu đáp ứng không ddur sau 10 phút, tiêm tĩnh mạch labetolol lần 20mg, đến 40-80mg để đạt kết điều trị

+ Cũng thay nifedipin 5mg nhỏ lưỡi

+ Chú ý: sử dụng loại thuốc hạ áp trên, theo dõi huyết áp thật cẩn thận không để huyết áp 140/90mmHg có tương tác thuốc hạ áp với magnesi sulfat không hiệu

- Thuốc an thần thường sử dụng diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm vòng phút Chỉ định chuyển tuyến, khơng có magnesi sulfat dùng magnesi sulfat không hiệu

- Truyền dịch thật hạn chế có tượng đặc máu, sử dụng glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm để giữ đường tĩnh mạch cho thuốc - Thuốc trợ tim dử dụng có dấu hiệu dọa phù phối cấp, dùng liều Digoxin 0,5mg x ống Cedilanid 0,8mg x ống tiêm tĩnh mạch trước người bệnh chưa uống hay tiêm loại thuốc trợ tim loại Digitalic Sau tùy tình trạng tim mà cho liều trì

* Điều trị sản khoa ngoại khoa

- Chấm dứt thai kỳ điều trị triệt để tiền sản giật sản giật - Chỉ định chấm dứt có thai kỳ:

+ Khi điều trị tiền sản giật nặng sản giật dã ổn định 24 + Khi điều trị nội khoa đạt hiệu quả, huyết áp dao động tiền sản giật nặng người bệnh lên co giật sử dụng đầy đủ loại thuốc uống chống co giật hạ áp

- Phương pháp chấm dứt kỳ thai:

+ Đường âm đạo: số Bishop>5, có điều kiện thuận lợi khoỉư phat chuyển cách tách màng ối, truyền tĩnh mạch oxytoxin bấm ối tử cung có co tốt, cổ tử cung bắt đầu có thay đổi

+ Mổ lấy thai: cổ tử cung thai không thuận lợi cho việc khởi chuyển để đẻ đuờng âm đạo

- Vơ cảm: gây mê tồn thân gây tê ngồi màng cứng khơng có rối loạn đông máu hay suy thai Chống định dùng gây tê tủy sống gây tụt huyết áp khó xử trí

- Chú ý:

+ Sau sinh hay sau ca mổ, cần tiếp tục điều trị nội khoa trước mổ hay trước sinh lý 24 đến 48 sau chấm dứt thai, tùy theo huyết áp protein niệu

+ Nếu huyết áp cao 140/90mmHg hay huyết áp tâm trương cao 110mmHg, cần tiếp tục cho thuốc hạ áp loại uống

+ Tiếp tục theo dõi sát tình trạng người bệnh trước chấm dứt thai kỳ sản giật xảy sau sinh (khoảng 25%) xảy co giật sau sinh thường nặng

+ Nếu có băng huyết sau sinh, khơng đựoc sử dụng Ergometrin làm tăng huyết áp đưa đến xuất huyết não

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 1 Mục tiêu

- Trình bày nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn hậu sản

- Trình bày triệu chứng, chẩn đốn, điều trị hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

2 Nội dung 2.1 Đại cương

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHX) nhiễm khuẩn xảy sản phhụ sau đẻ mà khởi điểm đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám) Những trường hợp đường vào vi khuẩn từ phận sinh dục, sốt sau đẻ bệnh cúm, thương hàn, lao phổi,… khơng phải NKHS

Đầu kỷ XIX, chưa rõ nguyên nhân vi khuẩn, chưa có kháng sinh NKHS nỗi kinh hoàng cho bà mẹ Tử vong cao 124/1000 trường hợp đẻ Tarnier (1857, Pháp), Semmelweis (1844, Áo) dựa vào nhận xét lâm sàng nhóm sinh viên thực tập mổ xác, sau rửa tay, khám sản phụ khoa đỡ đẻ tử vong sản phụ cao gấp 10 lần so với nữ hộ sinh đỡ đẻ Như theo Semmelweis, NKHS có tính truyền nhiễm, từ người đỡ đẻ phải rửa tay nước pha vôi (chlorua calci), cách ly thai phụ Tử vong sản phụ giảm rõ rêt

Khoảng 1865, Pasteur phân lập liên cầu (streptococus), tác nhân gây NKHS Phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn ngoại khoa đề xuất Lister, Pasteur làm giảm tử vong NKHS rõ rêt

Phát minh kháng sinh, sulfamid làm giảm nhiều NKHS tử vong cịn từ 68/100.000 ca đẻ Tuy nhiên, hồn cảnh nước ta, NKHS tai biến sản khoa

2.2 Nguyên nhân

2.2.1 Vi khuẩn

Rất nhiều loại vi khuẩn gây NKHS: Streptococus, Staphylococus, Ecoli, Entercococus vi khuẩn kỵ khí hư Clortidium, Bacteroides,… Vi khuẩn từ thể sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật mổ lấy thai, qua sang chấn đường tình dục vào vàng rau bám tử cung

2.2.2 Yếu tố thuận lợi cho phát triển vi khuẩn NKHS

- Dinh dưỡng - Thiếu máu

- Nhiễm độc thai nghén - Tại chỗ có viêm âm đạo - Ối vỡ non, vỡ sớm

- Chuyển kéo dài, thăm khám nhiều - Chấn thương đường sinh dục

- Thủ thuật bóc rau, mổ lấy thai - Ứ sản dịch

Các biện pháp phòng NKHS nhằm vào giải tót yếu tố 2.3 Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

Có nhiều hình thái lâm sàng, giải phẫu NKHS từ nhẹ đến nặng: nhiễm khuẩn đường sinh dục (âm hộ, âm đạo, tâng sinh môn), tử cung, dây chằng rộng, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết Ở số bệnh nhân có có hình thái nhiễm khuẩn, có phối hợp haim ba hình thái

2.3.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

Đây hình thái nhẹ

- Nguyên nhân: Vết khâu tầng sinh môn, âm đạo không kỹ thuật, không vô khuẩn tốt Hoặc rách tầng sinh môn, rách âm đạo không khâu, quên gạc rong âm đạo

- Triệu chứng: tồn thân có nhiệt độ khơng cao Tại chỗ có vết rách, vết khâu viêm tấy, đỏ, mueng mủ, đau Tử cung co hồi bình thường, sản dịch khơng Hình thái tiên lượng tốt

- Điều trị: săn sóc chỗ Rửa thuốc sát khuẩn phải cắt có mưng mủ Đóng khăn vệ sinh, gạc vô khuẩn

2.3.2 Viêm niêm mạc tử cung

Là hình thái nhẹ nhiễm khuẩn tử cung, thường gặp Từ hình thái điều trị khơng tốt kịp thời, q trình viêm nhiễm phát triển nặng thành phần viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung

- Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm sốt tử cung khơng đảm bảo vô khuẩn

+ Sau đẻ vài ba ngày, bệnh nhân sốt, nhiệt độ 38-39, mạch nhanh, tồn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu

+ Sản dịch nhiều, hơi, lẫn máu có mủ, nặng mùi bị nhiễm khuẩn kỵ khí, Ecoli Do vi khuẩn khí, sản dịch Cổ tử cung mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau Thăm túi âm đạo: không đau

+ Cấy sản dịch xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ

Bế sản dịch hình thái trung bình viêm mạc tử cung, khám thấy tử cung gặp trước, sản dịch không, đau vùng hạ vị, ấn vào tử cung bệnh nhân đau

Hình thái nặng viêm tử cung tồn Q trình nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp tử cung, có có ổ áp xe nhỏ Các triệu chứng toàn thân, năng, thực thể nặng hình thái trên: sản dịch thối, huyết vào ngày thứ 8, thứ 10, nắn tử cung đau, có cảm giác có Tiến triển đưa đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

Cịn hình thái gặp, viêm niêm mạc tử cung chảy máu Thường triệu chứng xuất chậm sau đẻ Sản dịch có máu đỏ, máu cục Trường hợp hay lầm với chẩn đốn sót rau, đưa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lượng nặng điều trị kháng sinh thích hợp với vi khuẩn, thường sau 48 tiến triển khả quan Góp phần co hồi tử cung oxytoxin methylergometrin

Nếu có sót rau phải đợi nhiệt độ giảm, hết sốt can thiệp nạo, can thiệp sớm phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn huyết

Trường hợp viêm tử cung toàn với ổ áp xe nhỏ, phải cắt tử cung bán phần phối hợp kháng sinh liều cao Trước nên cấy máu để phát sớm nhiễm khuẩn huyết

2.3.3 Viêm phần phụ (VPP) dây chằng rộng

Nhiễm khuẩn tử cung lan sang dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng

- Viêm phần phụ xảy 8-10 ngày sau đẻ, chậm so với viêm niêm mạc tử cung

- Triệu chứng: bệnh nhân sốt, nắn thấy khối mềm, đau, bờ khơng rõ, di động hạn chế VPP (vịi trứng) viêm phần khối mềm cao Viêm đáy dây chằng rộng chăm khám âm đạo phối hợp với nắn bụng thấy khối viêm pử thấp, túi cùng, có dính với túi cùng, có phân biệt với đám quánh ruột thừa khối viêm bên phải Sản dịch nhiều, hôi, tử cung co hồi chậm, to

ra viêm phúc mạc toàn Nếu khối mủ thấp vỡ gây rị trực tràng, âm đạo

Phải cấy sản dịch làm kháng sinh đồ

- Điều trị VPP cách để sản phụ nằm nghỉ, chườm đá kháng sinh Viêm phúc mạc tiểu khung điều trị nội khoa Nếu túi mủ khu trú mở thơng túi mủ túi âm đạo Chỉ mổ theo đường bụng bị viêm phúc mạc toàn

2.3.4 Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

Nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp tử cung, vòi trứng, buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung Vi khuẩn theo đường bạch mạch Nhiễm khuẩn lan đến túi sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang phía trước, trực tràng phía sau Phát triển đến đâu hình thành già mạc, phúc mạc dính với Phản ứng phúc mạc sinh túi dịch lẫn máu mủ

- Triệu chứng: rầm rộ viêm tử cung Trung bình sau đẻ ngày, có muộn sau đẻ 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung

+ Toàn thân: nhiệt độ tăng dần đột ngột đến 39040 độ, rét run, mạch nhanh khơng phân ly Tình trạng toàn thân mệt mỏi, lưỡi trắng

+ Triệu chứng năng: đau vùng hạ vị, đau dội Đái rắt, táo bón Nếu hình thành mủ mủ đọng túi có triệu chứng giả lỵ (đại tiện nhiều lần, phân ít, đau)

+ Triệu chứng thực thể: có phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, bụng chướng nhẹ Các vùng khác phản ứng, phần bụng mềm Thăm âm đạo, tử cung to, di động, đau, cổ tử cung mở Túi bên rắn, đau, nề Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậy hơng có khối rắn, khơng di động, đau

+ Xét nghiệm máu: tốc độ lắng máu, bạch cầu, lấy khí hư xét nghiệm vi khuẩn cổ tử cung

- Điều trị: nội khoa chính, nằm nghỉ, chườm đá sinh tố C, kháng sinh liều cao, trì thêm nhiều ngày sau nhiệt độ giảm

- Tiến triển viêm phúc mạc tiểu khung: điều kiện điều trị khơng kịp thư liều khơng đủ, viêm phúc mạc tiểu khung tiến triển thành:

+ Viêm vịi trứng có mủ: gặp, thăm khám có khối nề, đau bên cạnh biệt lập với tử cung Điều trị: kháng sinh phẫu thuật cắt bỏ khối vòi trứng ứ mủ

+ Viêm tấy (phlegmon) dây chằng rộng: khối khu trú cao (hạ vị) thấp hơn, thăm âm đạo thấy khối lan tỏa hai bên, đẩy tử cung trước Điều trị: kháng sinh liều cao

2.3.5 Viêm phúc mạc toàn bộ

Ở khơng nêu lên viêm phúc mạc tồn thứ phát sau mổ lấy thai, sau nạo thai Sau đẻ thường biến chứng viêm phúc mạc tồn

Viêm phúc mạc tồn xảy sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung Nguyên nhân viêm nhiễm nêu phần viêm niêm mạc tử cung Đường lan truyền, ngồi trực tiếp cịn đường bạch huyết

Cũng có viêm phúc mạc tồn phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ mủ áp xe Douglas, viêm vòi trứng ứ mủ

- Triệu chứng chẩn đoán: sau đẻ từ 7-10 ngày xuất dấu hiệu viêm phúc mạc Trước có dấu hiệu hình thái nhiễm khuẩn phận sinh dục giai đoạn có mủ Mủ vỡ vào ổ bụng nên có dấu hiệu viêm phúc mạc cách đột ngột

- Triệu chứng tồn thân: mắt trũng, mơi khơ, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng

- Triệu chứng năng: nôn, đau khắp vùng bụng, có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc) có đại tiện phân lỏng, phân khắm

- Triệu chứng thực thể: bụng chướng thường gặp, phản ứng co cứng thành bụng, triệu chứng gặp Thăm túi âm đạo đau

- Chụp XQ vùng bụng không chuẩn bị thấy mưc mưc nước

- Chẩn đoán phân biệt với giả viêm phúc mạc viêm phúc mạc tiểu khung

Trong giả viêm phúc mạc sau đẻ thể trạng thai phụ bình thường, khơng sốt, có bụng chướng, bí đại tiện, trung tiện khó

Loại điều trị nội khoa: hút dịch dày, đặt ống thông hậu môn, huyết mặn ưu trương, prostigmin

Trong viêm phúc mạc tiểu khung đau khu trú, khơng chướng tồn bụng, thể trạng

- Điều trị mổ cấp cứu: cắt tử cung bán phần phần phụ có tổn thương Lau ổ bung, cho kháng sinh vào ổ bụng Đặc biệt đặt ống dẫn lưu từ chỗ thấp ổ bụng (túi sau, rãnh đại tràng – thành bụng) thành bụng bên

- Để tránh viêm phúc mạc toàn sau đẻ phải ý vô khuẩn, khứ khuẩn thăm âm đạo, làm thủ thuật tử cung, khơng để sót rau, điều trị tích cực hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

2.3.6 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) hình thái nặng nhiễm khuẩn hậu sản Từ có kháng sinh, biến chứng giảm nhiều Tiên lượng xấu, tử vong cao (50-70%) Là nhiễm khuẩn thứ phát sau NKHS bắt nguồn từ đường sinh dục, chủ yếu từ vùng rau bám tử cung Ở nêu lên nhiễm khuẩn sau đẻ

- Nguyên nhân: vi khuẩn thường gặp liên cầu tan huyết nhóm A, faecalis tụ cầu vùng gây bệnh, Ecoli, loại kỵ khí clostridium perfringens Từ viêm niêm mạc tử cung, trình nhiễm khuẩn lan rộng xung quanh, sâu lớp tử cungm theo đường máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng lai máu (bacteriemia) trở thành NKH (septicemia) Cũng có chưa diệt ổ nhiễm khuẩn khư trú phận sinh dục vội can thiệp (như nạo sót rau bệnh nhân sốt) phá vỡ hàng rào bảo vệ, tạo điều kiện vi khuẩn lan tràn vào mạch máu

- Triệu chứng chẩn đốn:

+ Triệu chứng tồn thân: sốt cao liên tục, nhiệt độ dao động, có sốt kèm rét run hay nhiệt độ không cao kéo dài nhiều ngày Phải lấy nhiệt độ lần/ngày tốt nhất, mạch nhanh Toàn thân mệt mỏi, suy sụp, lờ mờ, tình trạng nặng có dấu hiệu chống, huyết áp hạ, mê, bán mê, kèm thiếu niệu, nước tiểu sẫm màu, khó thở, da vàng

+ Triệu chứng sản khoa: cổ tử cung mở, sản dịch hơi, có máu mủ Tử cung to, thu hồi chậm, ấn đau

+ Triệu chứng thực thể khác: gan, lách to, bụng chướng, nghe phổi có ran ẩm Có thể gặp nhiễm khuẩn khớp xương da, niêm mạc, màng não viêm nội tâm mạc

Các dấu hiệu chứng tỏ có di vi khuẩn tạng + Chẩn đoán xác định dựa vào kết cấy máu (lúc nhiệt độ cao), cấy sản dịch (từ buồng tử cung), cấy nước tiểu (thông bàng quang)

Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng mạnh, hematocrit giảm

- Biến chứng

+ NKH đưa đến nhiều biến chứng suy thận năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não mủ

+ Hình thức nặng biến chứng NKH choáng nhiễm khuẩn, chủ yếu vi khuẩn Gram âm vài loại khác Clostridium,… Tử vong nhanh

- Tiên lượng điều trị: tiên lượng tốt hay xấu phụ thuộc vào số lượng ổ di bệnh thứ phát Điều phụ thuộc vào việc điều trị có kịp thời cà tích cực khơng

Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ chưa có kháng sinh đồ nên dùng loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng cephalosporin (lactamin bán tổng hợp): Cefalotin, Cefotaxim, Cefoxitin,… Các loại có tác dụng hiệu với cầu khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu,…), lậu cầu, klebsiella Nhóm Aminosid hiệu với Aerobacter, Ecoli

Flagyl tác dụng tốt với loại kỵ khí Điều trị đường tĩnh mạch sau thay đường uống

Nói chung nên phối hợp cefalosporin với aminosid Phải trì nồng độ kháng sinh liên tục máu bệnh nhân kéo dài thêm ngày nhiệt độ trở lại bình thường

Ngồi kháng sinh phải truyền dịch, truyền máu, trợ tim,…

Điều trị ngoại khoa nhiệt độ trở lại bình thường, tiến hành cắt tử cung bán phần để loại bỏ hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

2.3.7 Viêm tĩnh mạch

Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ, sau mổ vùng tiểu khung gặp nước ta hay gặp nước Âu Mỹ

- Nguyên nhân: viêm tắc tĩnh mạch tử cung, trình lan đến tĩnh mạch quanh tử cung, tĩnh mạch chậu thường vi khuẩn loại liên cầu

Các vi khuẩn khu trú buồng tử cung sản sinh men Streptokinase hủy hoại Thrombus (cục máu), vi khuẩn lan theo thành mạch dọc đường tĩnh mạch Viêm tắc phát triển đến đâu cục máu hình thành để hạn chế nhiễm khuẩn Viêm tắc lan đến tĩnh mạch dây chằng rộng, buông trứng, chậu, đùi, lan đến tĩnh mạch chậy Tĩnh mạch buồng trứng (thường bên trái) hay bị viêm tắc tĩnh mạch dẫn lưu nửa tử cung

- Triệu chứng: xuất muộn, sau đẻ 12-15 ngày, sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh xuất sớm, nhịp tăng dần Viêm tắc tĩnh mạch chân: chân phù, máu trắng, ấn đau (phlegmatia alba dolens), căng nóng từ đùi trở xuống, gót chân khơng nhấưc khỏi giường

Khi điều trị không kịp thời nhiễm khuẩn lan đến phổi gây viêm tắc động mạch phổi (khó thở, khạc máu, tức ngực), thận,… bệnh nhân tử vong đột ngột

- Điều trị: cần làm xét nghiệm thời gian đông máu, tiểu cầu, thời gian Quick tỷ lệ prothrombin

+ Bất động chân bị bệnh kéo dài tuần sau hết sốt + Điều trị kháng sinh, corticoid sau vài ngày điều trị kháng sinh

+ Thuốc chống đông máu: Heparin 25.000 UI/kg thể trọng/24 giờ, tiêm tĩnh mạch cách lần truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, lưu lượng cố định Heparin thải trừ nhanh

Hoặc Dicoumarol (Coumadine) laọi uống 2-10mg, loại kháng vitamin K, tác dụng chậm, liều 2-10mg/24 Theo dõi kết điều trị xét nghiệm thời gian Howell Quick

Đang sử dụng Heparin thay Dicoumarol phải tiếp tục Heparin có tác dụng Dicoumarol trì thời gian Quick 20-35% 3 Phòng bệnh

Để phòng nhiễm khuẩn hậu sản cần áp dụng biện pháp sau:

- Trong có thai: điều trị ổ nhiễm sane phụ (ở da, họng,…), viêm đường sinh dục, tiết niệu

- Trong chuyển dạ: hạn chế thăm khám âm đạo, không để chuyển kéo dài, đề phòng nhiễm khuẩn ối

- Trong đẻ: khơng để sót rau, định kiểm sốt tử cung, boác rau nhân tạo Đảm bảo khử khuẩn tốt dụng cụ

TƯ VẤN KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH VÀ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

1 Mục tiêu

- Thực bước cần thiết tư vấn kế hoạch hóa gia đình - Trình bày biện pháp tránh thai dành cho nữ giới nam giới - Liệt kê ưu điểm, nhược điểm dùng phương pháp tránh thai

2 Nội dung

2.1 Tư vấn kế hoạch hóa gia đình

2.1.1 Khái niệm

Tư vấn kế hoạch hóa gia đình giúp khách hàng tự lựa chọn biện pháp tránh thai thích hợp giai đoạn sinh sản nhât định Mục đích tư vấn khơng xuất phát từ nhu cầu người làm tư vấn mà xuất phát từ nhu cầu khách hàng

2.1.2 Vai trò tư vấn kế hoạch hóa gia đình

- Giúp khách hàng chọn biện pháp tránh thai sử dụng biện pháp chọn

- Giúp gia tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng hạn chế bỏ

- Góp phần tăng cường sức khỏe giảm chi phí chương trình kế hoạch hóa gia đình

- Hiểu rõ thực hành tình dục an tồn góp phần làm giảm nguy thai ý muốn bệnh lây truyền qua đường tình dục

2.1.3 Các bước tư vấn kế hoạch hóa gia đình

2.1.3.1 Gặp gỡ

- Lịch chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật bình đẳng, tạo lịng tin cho khách hàng

- Tự giới thiệu thân 2.1.3.2 Gợi hỏi

- Hỏi thông tin liên quan đến sức khỏe nhu cầu tránh thai, giúp đỡ khach hàng điều họ muốn

- Phát nhận thức sai lệch khách hàng 2.1.3.3 Giới thiệu

- Giới thiệu biện pháp tránh thai có sở thị trường

- Cung cấp đầy đủ thông tin ưu điểm nhược điểm, tác dụng phụ tai biến gặp biện pháp tránh thai

- Tập trung vào vấn đề khách hàng quan tâm, hỏi xem khách hàng quan tâm đến biện pháp nào, giải thích khách hàng hiểu sai

2.1.3.4 Giúp đỡ

- Giúp cho khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp - Khơng áp đặt theo ý kiến chủ quan

- Nếu khách hàng chọn biện pháp tránh thai khơng phù hợp chống định giải thích rõ ràng cho họ hiểu giúp họ tìm biện pháp tránh thai khác

2.1.3.5 Giải thích

- Khi khách hàng chấp nhận biện pháp tránh thai, giải thích đầy đủ cách dử dụng biện pháp tránh thai

- Chỉ dẫn cho khách hàng trình thực thủ tục để tiến hành (với biện pháp tránh thai lâm sàng dụng cụ tử cung, triệt sản)

- Giải thích ngun nhân đưa đến thất bại cách phịng tránh - Nói rõ dấu hiệu tác dụng phụ hướng dẫn cách xử trí nhà - Nêu cho khách hàng biết dấu hiệu cảnh báo cách xử trí

- Nói rõ mức độ phục hồi biện pháp tránh thai

- Giải thích cần có kiểm tra định kỳ khuyên thực đầy đủ

- Giải thích cách thỏa đáng hiểu biết sai lệch khách hàng - Sau giải thích, hỏi lại khách hàng để có phản hồi

2.1.3.6 Gặp lại

- Trước chào tạm biệt, dặn dò khách hàng, hẹn khám kiểm tra định kỳ có dấu hiệu bất thường quay trở lại lúc

- Cung cấp tài liệu truyền thơng kế hoạch hóa gia đình 2.2 Các biện pháp tránh thai dành cho nữ giới

2.2.1 Tránh thai tạm thời

- Viên thuốc kết hợp: có thành phần Estrogen Progestogen, dạng thuốc cổ điể dùng Vỉi thuốc có 21 viên vỉ 28 viên mà viên cuối viên placebo (giả dược) chứa đường, sắt để uống ngày có kinh, thuốc bắt đầu uống từ ngày thứ ngày kinh, liên tục ngày viên

- Progestogen đơn liều thấp uống liên tục: laọi thường dùng cho phụ nữ cho bú sữa mẹ, người có tiền sử bệnh đông máu bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin

- Thuốc tránh thai khẩn cấp: thuốc uống vòng 72 sau quan hệ, phải uống viên cách 12 Thuốc chứa hormon giống thuốc tránh thai thông thường, liều cao Có loại, chứa Progestogen, loại chứa Progestogen Estrogen Thuốc đựoc sử dụng để ngừa thai phụ nữ quan hệ không dự tính, trường hợp tránh thai thất bại rách bao cao su hay tuột màng chắn Thuốc ngừa thai khẩn cấp có tác dụng tốt nhât uống sau quan hệ

- Các loại thuốc nội tiết tránh thai không sử dụng đường uống:

+ Cấy hormon: gồm que cỡ que diêm chứa Progestogen cấy da cánh tay để tiết liều hormon liên tục ngừa rụng trứng Cấy hormon có hiệu cao thuận tiện

+ Tiêm hormon: Estrogen Progestogen tiêm vào cánh tay mông phụ nữ Các hormon ngừa thụ thai giống thuốc tránh thai Tiêm hiệu thuận tiện phải uống viên thuốc tránh thai hàng ngày

+ Thuốc đặt âm đạo: tháng đặt lần, đặt sau kinh

+ Thuốc dán da: phương pháp áp dụng cách dán miếng băng mỏng vuông dán lên da mông, bụng nửa thân Băng sand liên tục chuyển Estrogen Progestogen vào máu Băng dán phải thay đổi tuần lần, dán liên tục tuần nghỉ tuần

2.2.1.1.2 Ảnh hưởng thuốc tới thể Rối loạn thông thương thuốc gây ra: - Một số tác dụng có ích:

+ Làm giảm đau bụng kinh giảm phù trước có kinh 60-90% + Lượng máu kinh giảm 30-50%, kinh khoảng 40% + Giảm mụn trứng cá dấu hiệu nam tính khác (lơng, râu)

+ Nói chung có tăng hoạt động tình dục Dùng loại thuốc phối hợp giảm tình dục

- Một số rối loạn nhẹ:

+ Đau vú tác dụng Ethinyl Estradiol

+ Nhức đầu, buồn nơn Có thể rụng tóc, xạm da, đau nhức, mệt mỏi, giảm thị lực

- Biến chứng dùng thuốc tránh thai:

+ Thay đổi đơng máu: tắc nghẽn mạch huyết khối thấy dùng thuốc tránh thai Vì khơng nên dùng thuốc cho đối tượng sau: người có tiền sử mắc bệnh tim rối loạn đông máu

+ Ung thư: thực nghiệm người ta nghi ngờ Ethinyl Estradiol có khả gây ung thư Nhưng qua thực tế không gặp Tuy dùng thuốc tránh thai lâu dài nên khám phụ khoa định kỳ

+ Gây quái thai: không thấy ảnh hưởng sinh quái thai, nhiên cần ngưng sử dụng tháng trước có ý định có thai, khơng dùng thuốc có thai, cẩn thẩn với thc tiêm có tác dụng lâu dài mang thai thuốc tác dụng

+ Ảnh hưởng tới khả sinh sản sau dùng thuốc: có thai trở lại sau ngưng dùng thuốc sớm muộn tùy thuộc vào thời gian loại thuốc sử dụng

+ Ảnh hưởng thuốc tới sữa mẹ: nói chung thuốc tránh thai khơng ảnh hưởng tới sụe tiết sữa

+ Tăng huyết áp: người ta cho Steroid có làm tăng sản xuất Aldosteron Ethinyl Estradiol có tác dụng giữ nước nảti, Progestogen làm tăng đồng hóa Vì thận trọng người cao huyết áp nên tránh dùng thuốc tránh thai

2.2.1.1.3 Chỉ định dùng thuốc tránh thai

- Tất phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ (trù số có chống định) dùng thuốc tránh thai

- Đặc biệt nên dùng thuốc tránh thai cho phụ nữ có hội chứng phụ khoa thống kinh, rong kinh, kinh nhiều, chu kỳ kinh không

2.2.1.1.4 Chống định

- Những người trẻ, chưa có con, kinh muộn kinh thưa - Khối u lành tính vú tử cung

- Các trường hợp ung thư đặc biệt ung thư vú, ung thử cổ tử cung - Các bệnh máu, rối loạn đông máu

- Có tiền sử tắc nghẽn mạch, phồng tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch - Các bệnh tim mạch

- Các bệnh nội tiết Basedow, u tuyến thượng thận

2.2.1.1.5 Cách dùng thuốc tránh thai - Đối với thuốc viên:

+ Bắt đầu uống vào ngày thứ vòng kinh + Mỗi ngày uống viên, vào định

+ Uống liên tục 21 ngày 28 ngày (nếu vỉ thuốc có viên placebo) + Nếu quên uống viên ngày hơm sau uống viên thuốc bị quên nhớ ra, đến dùng thuốc hàng ngày uống viên thường lệ

+ Nếu quên uống viên: uống viên nhớ ra, ngày hôm sau tới uống thuốc hàng ngày uống viên, tiếp tục thương lệ Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ ngày

- Đối với thuốc tiêm: tiêm lần có tác dụng tháng, tiêm vào ngày thứ vòng kinh tiêm sau nạo, tiêm tuần sau sinh

2.2.1.1.6 Theo dõi sau dùng thuốc - Các rối loạn phụ khoa

- Tính chất kinh nguyệt

- Khám vú phụ khoa định kỳ 2.2.1.2 Dụng cụ tử cung tránh thai

Dụng cụ tử cung tránh thai phương pháp tránh thai quan trọng áp dụng rộng rãi Đó phương pháp đơn giản, có hiệu cao, rẻ tiền nhất, dễ có thai lại lấy dụng cụ tử cung Hiện dụng cụ tử cung thơng dụng dụng cụ tử cung có đồng (T cu-200, T cu 380A,…)

2.2.1.2.1 Những điểm thuận lợi không thuận lợi dụng cụ tử cung - Thuận lợi:

+ Đặt dụng cụ tử cung phương pháp tránh thai phục hồi, nghĩa lấy dụng cụ tử cung có thai lại cách dễ dàng

+ Dụng cụ tử cung không ảnh hưởng đến chế đơng máu, huyết áp, chuyển hóa, gây u nội mạc tử cung thuốc nội tiết tránh thai Dụng cụ tử cung thích hợp với người có chống định dùng nội tiết để tránh thai

+ Dụng cụ tử cung phương pháp rẻ tiền, đặt lần tránh thai nhiều năm

+ Tỷ lệ tránh thai cao (95-97%) Nếu dụng cụ tử cung có thêm Cu Progestogen tỷ lệ tránh thai cao

+ Nặng tức vùng hạ vị, đau thắt co tử cung, đau lưng

+ Sau đặt dụng cụ tử cung thường máu rong kinh vài kỳ kinh đầu

+ Nhiễm khuẩn + Thủng tử cung

+ Có thai mang dụng cụ tử cung

+ Dụng cụ tử cung đặt sở y tế chuyên môn, không tự đặt

+ Dụng cụ tử cung có thời hạn quy định cho loại Nếu muốn tránh thai tiếp cần đến cở sở y tế để thay theo thời hạn quy định

2.2.1.2.2 Chỉ định chống định

- Chỉ định: phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ khơng có viêm nhiễm đường sinh dục muốn tránh thai

- Chống định: + Chưa sinh đẻ

+ Viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi, bệnh lây đường sinh dục

+ Người có tiền sử thai ngồi tử cung

+ Rong kinh, rong huyết chưa rõ nguyên nhân + Nghi ngờ có bệnh lý ác tính đường sinh dục + Có thai nghi ngờ có thai

+ Tử cung dị dạng

+ Bệnh van tim hậu thấp nguy bị Osler + Sa sinh dục độ II độ III

+ Những người dị ứng với đồng, bệnh Wilson, bất thường hấp thu chuyển hóa đồng

2.2.1.3 Tránh ngày phóng nỗn

Là phương pháp sinh lý thụ thai cụ thể tránh giao hợp vào ngày có nhiều khả thụ thai vịng kinh

Người ta biết nỗn có khả thụ tinh vịng 10-24 sau phóng nỗn Tinh trùng có khả hoạt động tối đa 48-72 sau phóng vào âm đạo Như muốn tránh thai có kết phương pháp phải kiêng giao hợp ngày trước ngày sau phóng nỗn

- Hiện tượng phóng nỗn xảy thời gian cố định, liên quan với thời điểm hành kinh kỳ kinh trước mà thời điểm hành kinh kỳ kinh tới

- Hiện tượng phóng nỗn xảy từ 12-16 ngày trước kỳ kinh tới

Trên sở này, dựa vào khả thụ tinh noãn khả hoạt động tinh trùng, Ogino Knauss khuyên nên tránh giao hợp từ 19-12 ngày trước kỳ kinh tới

Đối với người có vịng kinh ổn định 28 ngày, tránh giao hợp vào ngày thứ 10-17 tính từ ngày đầu kỳ kinh trước tương ứng với ngày thứ 19-10 trước kỳ kinh tới Đối với người có vịng kinh khơng ổn định sử dụng công thức Chartier (1970):

Ngày đầu thụ tinh: 10 + vịng kinh ngắn – 28 Ngày cuối thụ tinh: 17 + vòng kinh dài – 28 2.2.1.4 Ngăn tinh trùng qua cổ tử cung

- Mũ cổ tử cung: phương pháp tránh thai thuận lợi, có hiệu tốt Kết tránh thai hiệu cao 93-98% dùng kèm với thuốc diệt tinh trùng Tuy nhiên phương pháp phức tạp, làm giảm khoái cảm tình dục, cần kiểm tra viêm loét cổ tử cung, thường thiếu vệ sinh làm thủ thuật

- Màng ngăn âm đạo: phương pháp tránh thai phổ biến, dễ dàng áp dụng, kết tránh thai 90-96% dùng kèm với thuốc diệt tinh trùng Tuy nhiên có thống kê cho tỷ lệ thất bại 13-33%

- Thc hóa học diệt tinh trùng: phương pháp tránh thai đơn giản, tính hiệu tùy thuộc vào người phụ nữ dùng biện pháp có khơng Để có hiệu cao thuốc diệt tinh trùng phải đặt sâu vào âm đạo trước giao hợp Ngoài loại viên nén hay viên đạn phải đặt 10 phút trước giao hợp Nói chung kết thấp so với phương pháp khác Kết cao dùng phối hợp với bao cao su, màng ngăn âm đạo hay mũ cổ tử cung

2.2.1.5 Phương pháp cho bú vô kinh

- Cơ chế tác dụng: ức chế phịng nỗn, cho bú làm mẹ thay đổi nội tiết từ truyến yên thể

- Chỉ định: phụ nữ sau sinh ni sữa mẹ

- Chống định: biện pháp cho bú vô kinh không áp dụng cho phụ nữ không cho bú Lý do: suy tim nặng ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ, lao phổi tiến triển nguy hiểm cho mẹ con, mẹ bị nhiễm AIDS lây sang

- Thuận lợi phương pháp cho bú vô kinh:

+ Tránh thai hiệu tháng lâu hơn, người phụ nữ cho bú ngày đêm

+ Có thể áp dụng sau sinh

+ Khuyến khích hình thành tập qn cho bú sữa mẹ + Không cần cung cấp thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ

+ Khơng có tác dụng phụ + Khơng tốn

+ Lợi ích khác ngồi ngừa thai: cung cấp thức ăn tốt cho trẻ, bảo vệ trẻ chống tiêu chảy bệnh khác sởi, viêm phổi nhờ kháng thể truyền từ sữa mẹ

+ Giúp phát triển mối quan hệ mẹ - Không thuận lợi:

+ Sau tháng hiệu tránh thai giảm

+ Một số người gặp khó khăn cho bú cơng việc

+ Khơng ngăn ngừa bệnh lây qua đường tình dục HIV/AIDS + Nếu mẹ bị nhiễm HIV bị nhiễm với tỷ lệ thấp

- Cách áp dụng:

+ Cho bú thường xuyên: nên cho bú 8-10 lần/ngày lần đêm

+ Ban ngày lần bú cách không giờ, ban đêm cách không

+ Bú đúng: tư vấn cho bà mẹ biết cách cho bú đíng chế độ ăn uống

2.2.2 Phương pháp tránh thai vĩnh viễn – thắt vịi tử cung

Đình sản cho nữ phương pháp làm tắc nghẽn vòi tử cung để ngăn khơng cho tinh trùng gặp trứng Có nhiều cách để làm nghẽn vòi tử cung: buộc, đốt, cặp kẹp

Đây phương pháp ngừa thai vĩnh viễn an toàn 2.2.2.1 Chỉ định

Tất phụ nữ sau tham vấn suy xét, lựa chọn có định y khoa bệnh ảnh hưởng hay bệnh có liên quan đến thai kỳ

2.2.2.2 Chống định

- Chống định tạm thời có thai hay nghỉ có thai, nhiễm khẩn cấp quan sinh dục hay toàn thân, nhiễm trùng vùng mổ

2.3 Các biện pháp tránh thai dành cho nam giới

2.3.1 Tránh thai tạm thời

2.3.1.1 Xuất tinh âm đạo

- Là phương pháp cổ điển, đơn giản, không tốn kém, áp dụng rộng rãi Tuy nhiên tỷ lệ thất bại cao

- Cơ chế tránh thai biện pháp xuất tinh ngồi âm đạo tinh trùng khơng vào đường sinh dục nữ nên không xảy thụ tinh

- Hướng dẫn cách thực hiện:

+ Khi giao hợp, lức đầu hai vợ chồng hoạt động bình thường

+ Đến người chồng sửa thấy xuất tinh rút nhanh dương vật để xuất tinh bên ngoài, xa hẳn phận sinh dục người vợ

+ Không để giọt tinh dịch rỉ lúc dương vật âm đạo

2.3.1.2 Bao cao su

Được sử dụng rộng rãi từ kỷ 17, ngày bao cao su làm latex có bơi dầu nên tiện lợi Điều chủ yếu chất lượng bao tốt, mỏng, kín Kết tránh thai cao Tỷ lệ vỡ kế hoạch thay đổi theo tác giả khoảng 5-20% thực không nghiêm túc Tỷ lệ vỡ kế hoạch vỡ bao cao su 13%

2.3.2 Tránh thai vĩnh viễn thắt ống dẫn tinh

Là phương pháp không cho tinh trùng sản xuất từ tinh hồn di chuyển tính lại túi tinh Mỗi lần giao hợp tinh dịch không chứa tinh trùng

2.3.2.1 Chỉ định

Thắt ống dẫn tinh thực cho có nguyện vọng lựa chọn phương pháp thắt ống dẫn tinh để ngừa thai

2.3.2.2 Chống định

- Suy nhược thể, biến loạn tình dục - Có rối loạn đơng máu

- Có bất thường bửu như: vị bẹn, dỗn tĩnh mạch, ứ nước màng tinh hồn, viêm nhiễm mãn tính di tinh thừng tinh

1 Kể tên biện pháp tránh thai tạm thời dành cho nam giới Vai trò tư vấn KHHGĐ gồm?

- Giúp người tư vấn dùng biện pháp tránh thai sử dụng biện pháp tránh thai lựa chọn

- Giúp gia tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng hạn chế bỏ

- Góp phần tăng cường sức khỏe, giảm chi phí chương trình kế hoạch hóa gia đình

- Hiểu rõ thực hành tình dục an tồn góp phần làm giảm nguy thai ngồi ý muốn bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Tránh thai tạm thời nam giới bao gồm thuốc diệt tinh trùng sử dụng bao cao su

3 Chống định dùng thuốc tránh thai trường hợp sau ngoại trừ:

- Ung thư vú, ung thư cổ tử cung - Có tiền sử tắc nghẽn mạch - Có bệnh tim mạch

- Các rối loạn tiêu hóa - Thống kinh

4 Theo dõi sau dùng thuốc tránh thai gồm: - Tính chất kinh nguyệt

- Các rối loạn phụ

U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH 1 Mục tiêu

- Phân biệt u nang u nang thực thể

- Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, hướng điều trị u nang buồng trứng

- Nêu tiến triển biến chứng u nang buồng trứng 2 Nội dung

U nang buồng trứng chia làm hai loại:

- U nang năng: u nang nhỏ, hai bên buồng trứng Do rối loạn chức phận buồng trứng sinh ra, khơng có tổn thương giải phẫu buồng trứng

- U nang thực thể: tổn thương thực thể buồng trứng 2.1 U nang năng

Đây nang nhỏ, có vỏ mỏng, căng mọng, chứa nhiều nước, tiến triển nhanh, vòng vài chu kỳ tự nhiên

2.1.1 Nang bọc nỗn

Là trường hợp bọc Graaf khơng bị vỡ vào ngày quy định nên không thành lập hồng thể, bọc tiếp tục lớn (có thể từ 3-10cm đường kính) tiếp tục chế tiết nhiều Estrogen Do bệnh nhân chậm kinh, bọc vỡ có triệu chứng rong kinh, giống triệu chứng chửa tử cung

2.1.2 Nang hoàng thể

Chỉ gặp thời kỳ có thai, đặc biệt thai phụ có nhiễm độc thai nghén hay sinh đơi

2.1.3 Nang hồng tuyến

Lớn nang bọc noãn, gặp hay hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, nang chứa nhiều dịch Lutein, tăng cao lượng B-hCG Có thể gặp bệnh nhân chửa trứng, chorio hay bệnh nhân dùng thuốc kích thích phóng nỗn

2.2 Nang thực thể

Phân loại:

- U nang nước - U nang nhày - U nang bì

2.2.1 U nang nước

Thường có túi, thành nang mỏng, có lớp tế bào lát đơn Trong nang chứa chất dịch trong, nang nước thường dài, dính vào phận xung quanh, đơi có nhú nhỏ mặt mặt vỏ nang

2.2.2 U nang nhày

Là loại nang thương hay gặp bên buồng trứng nang nhiều thùy nên to, thành nang dày có lớp, ngồi tổ chức xơ, lớp thượng big trụ đơn Trong nang chứa chất nước đặc, lầy nhầy, màu vàng nhạt Nang nhầy dính vào tạng xung quanh sợi xơ dính mặt ngồi nang

2.2.3 U nang bì

Là nang nặng khơng to lắm, thường có hai bên buồng trứng Thành nang có kiến trúc giống da, gồm lớp thượng bì kép dẹt với tổ chức thường thấy da lớp sừng, tuyến mỡ, tuyến mồ hôi, lông,… nang chứa chất dịch ngày đặc bã đậu, lẫn với tóc, răng, xương, sụn, lông, mỡ,…

Người ta cho nang bì có nguồn gốc từ bào thai hình thành u quái (teratoma) có chứa chất dịch

Triệu chứng:

- Đa số u nang buồng trứng cịn nhỏ thường khơng gây triệu chứng Bệnh nhân có kinh sinh đẻ bình thường, u nang tiến triển âm thầm, to lên bệnh nhân sờ thấy khối khớp mu

Có thể bệnh nhân đến khám phụ khoa có cảm giác nặng bụng dưới, đau hố chậu, rối loạn kinh nguyệt, đái dắt, đái khó, hay vơ sinh

- Thăm khám:

+ Có khối hố chậu, hay khối to ổ bụng Khối đặn, căng, ấn không đau di động biệt lập với tử cung

+ Nếu tổn thương kèm theo tử cung, cổ tử cung bình thường - U nang cịn nhỏ chẩn đoán phân biệt với:

+ Ứ nước vịi trứng + Có thai tử cung Tiến triển biến chứng

- Biến chứng hay gặp xoắn nang (cấp bán cấp): biến chứng thường xảy với nang nước có cuống dài đơi với nang bì có trọng lượng nặng Nếu xoắn cấp tính bệnh nhân đau bụng đột ngột dội, sốc, buồn nôn hay nôn, cần mổ ngay, mổ thấy nang tím bầm, chứa nhiều máu, xoắn nhiều vịng

- Biến chứng đáng sợ biến chứng thành ung thư: biến chứng ung thư hóa xảy cho ba loại nang, hay xảy nang nước Cần phải nghĩ đến biến chứng ung thư hóa thấy nang tự nhiên to lên bất thường, dính vào tạng xung quanh, xuất dịch cổ trướng, nước cổ trướng có tế bào ung thư, bệnh nhân gầy nhanh chóng

- Các biên chứng khác gặp: + Vỡ nang

+ Chảy máu nang + Nhiễm khuẩn nang

+ Nang chèn ép tạng tiểu khung: chèn ép trực tràng, chèn ép bang quang, niệu quản

+ Có thể gặp người già u nang buồng trứng to, tiến triển nhiều năm, chiếm khắp ổ bụng, chèn ép hệ thống tĩnh mạch chủ gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, làm bệnh nhân gầy mịn dần

- Trong có thai:

+ U nang buồng trứng gây biến chứng sảy thai, đẻ non, xoanứ nang, nhiễm khuẩn

+ U nang trở thành khối u tiền đạo, ngăn cản đường xuống thai

+ Nếu có định mổ catứ bỏ u nang có thai nên chờ đến tháng thứ tư để tránh cắt phải hoàng thể gây sảy thai, nang xoắn phải mổ tháng

Điều trị

Một chẩn đoán chăc chắn u nang thực thể dù to hay nhỏ nên mổ để cắt bỏ khối u

- Bóc tách khối u - Cắt buồng trứng

U XƠ TỬ CUNG 1 Mục tiêu

- Trình bày định nghĩa, phân loại u xơ tử cung

- Nêu đựoc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị bệnh u xơ tử cung

- Trình bày tiến triển biến chứng u xơ tử cung 2 Nội dung

2.1 Định nghĩa

U xơ tử cung khối u lành tính phát triển từ tử cung 2.2 Tần số

- Đây bệnh hay gặp, bệnh tiến triển thời gian hoạt động sinh dục người phụ nữ

- Phụ nữ >3 tuổi: tỷ lệ mắc bệnh 20%, tuổi thường gặp xung quanh tuổi 40

2.3 Bệnh căn

Bệnh chưa tìm nguyên nhân rõ ràng Giải thiết: Cường Estrogen

- Không gặp bệnh nhân u xơ tử cung trước tuổi dậy

- U xơ tử cung ổn định hay teo sau mãn kinh, cắt hai buồng trứng

- U xơ tử cung to lên có thai

- Niêm mạc người u xơ tử cung có biểu cường Estrogen, thông thường sản gây rong kinh, rong huyết

2.4 Giải phẫu bệnh lý

2.4.1 Đại thể

U xơ tử cung khối u lành tính trơn, trịn, chắc, giới hạn rõ, bóc tách dễ dàng khỏi tử cung

Có thể có nhiều khối u

Thể tích khối u thay đổi: bé hạt thóc to (vài chục cm đường kính)

Phân loại u xơ tử cung:

+ U kẽ: phát sinh tử lớp cơ, mật độ mềm phát triển tương đối nhanh

+ U phúc mạc: phát sinh từ bề mặt, phát triển chậm mọc phía phúc mạc, thành khối u có cuống dễ bị xoắn hoại tử

+ U niêm mạc: phát triển phía buồng tử cung, đội niệm mạc lên làm niêm mạc mỏng ra, làm thay đổi hình dạng tử cung làm chảy máu nhiều (polyp)

- So với phần tử cung: + U thân: 96%

+ U eo tử cung: 1% + U cổ tử cung: 3%

2.4.2 Vi thể

Trong nhân xơ thấy có sợi tổ chức liên kết đan lẫn nhau, xếp theo hình xốy ốc

2.5 Trrieu chứng lâm sàng cận lâm sàng

2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

- Đa số khơng có triệu chứng lâm sàng, mà phát tình cờ qua siêu âm - Triệu chứng thường gặp: rong kinh, rong huyết, thường rong kinh kết hợp với kinh mau, vòng kinh ngắn dần lại

- Ra khí hư nhiều trước hành kinh

- Đau: đau bụng âm ỉ, cảm giác nặng bụng đau bụng cấp tính theo kiểu xoắn kiểu co thắt

- Rối loạn đại tiểu tiệnL tử cung to chèn vào quan lân cận - Chèn vào bàng quang: đái dắt, bí đái

- Sảy thai liên tiếp - Vơ sinh

2.5.2 Triệu chứng thực thể

- Sờ nắn bụng thấy khối cứng vệ, u to hay thành bụng mỏng

- Thăm khám qua âm đạo thấy tử cung to, ranứ, lồi lõm không nhân xở gồ lên bề mặt tử cung, không đau, di động tử cung làm động tác di chuyển khối u

- U niêm ạc (Polyp)L tử cung không to, số trường hợp đặt mỏ vịt thấy cuống thò lỗ cổ tử cung

- Siêu âm:

+ Đơn giản, rẻ tiền

+ Siêu âm đường bụng – siêu âm đầu dò âm đạo

+ Nhân xơ tử cung khối âm vang thưa, lớp tử cung có âm vang đồng lớn

+ Đo kích thước, theo dõi dự tiến triển hoại tử vơ trùng

- Chụp tử cung-vịi trứng: từ có siêu âm định chụp tử cung-vòi trứng u xơ tử cung giảm nhiều, cần htiết chẩn đoán u xơ tử cung niêm mạc

- Soi buồng tử cung: để xác định Polyp hay nhân xơ nhỏ niêm mạc, cắt bỏ qua soi

2.6 Điều trị

2.6.1 Theo dõi

Với khối u khơng có triệu chứng lâm sàng, có kích thước 8cm

2.6.2 Điều trị nội khoa

Người ta cho u xơ có nguồn gốc cường Estrogen, sử dụng thuốc kháng Estrogen đẻ làm giảm phát triển khối u: Progestin Các chất tương tự LH-RH Synarel, Zoladex có tác dụng ức chế tiết LH tuyến yên qua làm giảm nồng độ Estradiol nữ giới, giảm 50% kích thước khối u song khơng thay phẫu thuật tác dụng tạm thời không ổn định Ngưng điều trị tháng u xơ to lại cũ, điều trị tháng bệnh nhân có dấu hiệu mãn kinh: bốc hỏa, khơ âm đạo, lỗng xương

Điều trị nội khoa điều trị triệu chứng với chảy máu, nên sử dụng khi: rong huyết; u xơ nhỏ hay trung bình, khơng có biến chứng hoại tử

Điều trị cụ thể:

Duphaston 10mg, ngày viên, uống từ nửa sau chu kỳ kinh

YHCT: điều trị u xơ tử cung trinh nữ hồng cung, dùng đơn thuần, dùng tươi phơi khơ sắc uống Có thể dùng kết hợp với tam thất Điều trị cụ thểL Nga Phụ Khang ngày uống viên chia lần

2.6.3 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định khi:

+ U xơ phức tạpL chảy máu điều trị nội khoa không kết quả, chèn ép, hoại tử hay xoắn có kèm vô sinh

+ U xơ có kích thước >8cm

+ U xơ làm biến dạng buồng tử cung: u xơ niêm mạc

- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật bảo tồn cắt tử cung bán phần, cắt tử cung toàn phần

2.6.4 Phương pháp làm tắc mạch

Áp dụng với khối u khơng to (đường kính 2-3cm) khơng có nhiều nhân (1-2 nhân), người bệnh muốn bảo tồn tử cung không muốn phẫu thuật người ta gây tắc mạch chọn lọc làm giảm lưu lượng máu tới ni khối u làm khối u thối hóa

2.7 Tiến triển biến chứng

- 1/3 khối u khơng to, khơng có biến chứng yên ổn mãn kinh

- Số cịn lại có tiến triển bất thường, cần phải can thiệp phẫu thuật: + Chảy máu nhiều làm bệnh nhân thiếu máu mạn tính

+ U to lên nhiều chèn ép vào quan tiểu khung: bàng quang, trực tràng

- Thay đổi cấu trúc khối u: + Hoại tử vô trùng

+ Vơi hóa

+ Nhiễm khuẩn + Xoắn