Nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố hải phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƢƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI - VŨ VIỆT THẮNG NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ NHÂN LỰC Hà Nội – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƢƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI - VŨ VIỆT THẮNG NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chuyên ngành: Quản trị nhân lực Mã số : 8340404 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ NHÂN LỰC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ THANH HÀ Hà Nội - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn cơng trình nghiên cứu cá nhân tôi, chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu Các số liệu, nội dung đƣợc trình bày luận văn xác, có xuất xứ rõ ràng đảm bảo tuân thủ quy định bảo vệ quyền sở hữu trí tuệ Tôi xin chịu trách nhiệm đề tài nghiên cứu mình./ Tác giả Vũ Việt Thắng II LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, tác giả xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu nhà trƣờng, thầy cô giáo Trƣờng Đại học Lao động – Xã Hội trang bị kiến thức lý luận thực tiễn, đồng thời tạo điều kiện giúp đỡ, hƣớng dẫn, góp ý cho tác giả suốt q trình học tập nghiên cứu Tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Thanh Hà trực tiếp hƣớng dẫn, bảo tận tình giúp đỡ tác giả trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn Xin chân thành cảm ơn tới Ban Lãnh đạo toàn thể đồng nghiệp Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tác giả việc thu thập thơng tin, số liệu q trình nghiên cứu đơn vị Tác giả mong muốn nhận đƣợc góp ý, bổ sung thầy cô giáo, nhà khoa học bạn bè đồng nghiệp quan tâm để tác giả tiếp tục hoàn thiện Luận văn Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả Vũ Việt Thắng III MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VII DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ VIII DANH MỤC BẢNG IX MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài 2 Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu đề tài Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu 6 Những đóng góp luận văn Kết cấu luận văn CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Giám định viên bảo hiểm y tế 1.2.3 Khái niệm chất lƣợng giám định viên BHYT 11 1.2.4 Khái niệm nâng cao chất lƣợng giám định viên 13 1.2 Nội dung nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 13 1.2.1 Nâng cao thể lực 14 1.2.2 Nâng cao trí lực 14 1.2.3 Nâng cao phẩm chất (tâm lực) 17 1.2.4 Đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ 17 1.3 Các tiêu chí đánh giá chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 18 IV 1.3.1 Căn đánh giá chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 18 1.3.2 Các tiêu chí đánh giá đánh giá cụ thể 19 1.4 Các hoạt động nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 26 1.4.1 Tuyển dụng giám định viên bảo hiểm y tế 26 1.4.2 Đào tạo hƣớng dẫn, kèm cặp 28 1.4.3 Đãi ngộ thu hút giữ chân giám định viên giỏi 30 1.3.4 Cải thiện điều kiện môi trƣờng làm việc cho giám định viên 31 1.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng, nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế 32 1.5.1 Các yếu tố thuộc mơi trƣờng bên ngồi 32 1.5.2 Các yếu tố thuộc môi trƣờng bên 34 1.6 Kinh nghiệm nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế học Bảo hiểm xã hội số tỉnh, thành phố 37 1.6.1 Kinh nghiệm học Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 37 1.6.2 Kinh nghiệm học Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa 38 1.6.3 Bài học rút cho công tác nâng cao chất lƣợng giám định viên Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 38 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 41 2.1 Khái quát chung Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 41 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 41 2.1.2 Đặc điểm cấu máy tổ chức Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 42 2.1.3 Kết thực nhiệm vụ công tác giám định bảo hiểm y tế 46 2.2 Thực trạng chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 51 V 2.2.1 Thực trạng thể lực 51 2.3.2 Thực trạng trí lực 56 2.3.3 Thực trạng phẩm chất 63 2.3.4 Đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ 65 2.3 Thực trạng hoạt động nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 66 2.3.1 Tuyển dụng giám định viên bảo hiểm y tế 66 2.3.2 Đào tạo hƣớng dẫn, kèm cặp 68 2.3.3 Đãi ngộ thu hút giữ chân giám định viên giỏi 71 2.3.4 Cải thiện điều kiện môi trƣờng làm việc cho giám định viên 75 2.4 Thực trạng yếu tố ảnh hƣởng đến nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 76 2.4.1 Các yếu tố thuộc mơi trƣờng bên ngồi 76 2.4.2 Các yếu tố thuộc môi trƣờng bên 77 2.5 Đánh giá chung nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 79 2.5.1 Ƣu điểm 79 2.5.2 Nhƣợc điểm nguyên nhân 81 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 86 3.1 Quan điểm, mục tiêu định hƣớng nâng cao chất lƣợng nguồn nhân lực Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 86 3.1.1 Quan điểm 86 3.1.2 Mục tiêu 88 3.1.3 Định hƣớng 90 3.2 Một số giải pháp nâng cao chất lƣợng nguồn nhân lực giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 92 VI 3.2.1 Hồn thiện cơng tác tuyển dụng, sử dụng đánh giá viên chức ngƣời lao động 93 3.2.2 Hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dƣỡng nguồn nhân lực 96 3.2.3 Chính sách đãi ngộ ngƣời lao động 100 3.2.4 Một số giải pháp khác 102 3.3 Khuyến nghị với quan cấp có thẩm quyền 105 KẾT LUẬN 107 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 109 PHỤ LỤC 109 VII DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Nội dung : Từ viết tắt Bảo hiểm xã hội : BHXH Bảo hiểm y tế : BHYT Bảo hiểm thất nghiệp : BHTN Bộ y tế : BYT Công nghệ thông tin : CNTT Dịch vụ kỹ thuật : DVKT Giám định viên : GĐV Hành nhà nƣớc : HCNN Nguồn nhân lực : NNL Ngƣời lao động : NLĐ Ngƣời sử dụng lao động : NSDLĐ Vật tƣ y tế : VTYT Vị trí việc làm : VTVL Trung tâm : TT VIII DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Mô hình máy tổ chức BHXH TP Hải Phịng 43 Sơ đồ 2.2 Mơ hình tổ chức giám định BHYT 44 Sơ đồ 2.3 Quy trình tuyển dụng 67 Biểu đồ 2.1 Cơ cấu nhân lực theo giới tính GĐV (2018-2020) 52 Biểu đồ 2.2 Cơ cấu nhân lực theo độ tuổi GĐV (2018-2020) 53 Biểu đồ 2.3 Cơ cấu phân loại sức khỏe GĐV (2017-2020) 55 Biểu đồ 2.4 Cơ cấu nhóm ngành đào tạo năm 2020 60 Chấp hành chủ trương, đường lối Đảng, sách pháp luật Nhà nước A Rất tốt B Tốt Chấp hành nội quy quan C Trung bình D Chƣa tốt A Rất tốt C Trung bình D Chƣa tốt Thái độ, trách nhiệm phục vụ nhân dân A Rất tốt B Tốt C Trung bình D Chƣa tốt Ý thức hỗ trợ đồng nghiệp A Rất tốt B Tốt D Chƣa tốt B Tốt C Trung bình Câu Anh/Chị đánh giá khả đội ngũ giám định viên BHYT theo kỹ sau? ỹ giải vấn đề A Tốt B Trung bình ỹ giao tiếp A Tốt B Trung bình ỹ làm việc nhóm A Tốt B Trung bình ỹ sử dụng ứng dụng CNTT A Tốt B Trung bình ỹ sử dụng ngoại ngữ A Tốt B Trung bình C Khơng tốt C Khơng tốt C Không tốt C Không tốt C Không tốt Câu Anh/Chị cho biết phụ cấp giám định viên BHYT hợp lý chƣa? A Hợp lý B Chƣa hợp lý Câu Xin Anh/Chị cho biết nhận xét vấn đề nâng cao thể lực cho đội ngũ giám định viên BHYT? 1.Thể lực đội ngũ giám định viên A Rất tốt B Tốt C Trung bình D Chƣa tốt 2.Cơng tác chăm sóc sức khỏe cho đội ngũ giám định viên nào? A Rất tốt B Tốt C Trung bình D Chƣa tốt (Nếu chọn (D) đề nghị ghi rõ lý do) ………………………………….…… ………………………………….…… ………………………………….…… ………………………………….… Câu Theo Anh/Chị có yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng đội ngũ giám định viên BHYT? A Mơi trƣờng bên ngồi B Mơi trƣờng bên C Cả hai yếu tố Xin chân thành cảm ơn hợp tác Anh/Chị! Chúc Anh/Chị sức khỏe thành công nghiệp / CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU Câu Theo Anh/Chị nguồn nhân lực giám định viên BHYT gặp phải khó khăn gì? Nguyên nhân? Câu Theo Anh/Chị để nâng cao chất lƣợng nhân lực giám định viên BHYT cần có giải pháp gì? Xin chân thành cảm ơn hợp tác Anh/Chị! Chúc Anh/Chị sức khỏe thành công nghiệp / BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ PHIẾU ĐIỀU TRA STT Phiếu điều tra Phiếu số Phiếu số Số phiếu phát Tổng số Số phiếu thu 90 23 85 23 113 108 TỔNG HỢP ĐỐI TƢỢNG ĐIỀU TRA STT Số lƣợng phiếu thu 40 Vị trí GĐV Phịng giám định BHYT GĐV làm việc 15 BHXH quận, huyện Cán quản lý BHXH thành phố Cán quản lý 15 BHXH quận, huyện Tổng số 45 08 15 108 TỔNG HỢP KẾT QUẢ PHIẾU ĐIỀU TRA (Phiếu số 1) Câu Anh/chị đánh giá mức độ hoàn thành cơng việc thân nhƣ nào? A.Hồn thành tốt B Hồn thành tốt D Khơng hồn thành Tiêu chí Số lƣợng phiếu A 16 Tỷ lệ (%) C Hoàn thành nhiệm vụ B C 38 D 28 15.94 44.71 35.82 3.53 Câu 2.Anh/chị tự đánh giá khả thân theo kỹ sau Tiêu chí Kỹ Năng Kỹ giải vấn đề Kỹ giao tiếp Tốt Số phiếu Trung bình % Số phiếu % Khơng tốt Số phiếu % 49 58.12 35 41.18 0.70 32 37.26 53 62.35 Kỹ làm việc nhóm 56 65.89 26 30.59 3.52 Kỹ sử dụng 38 45.06 47 55.29 0.0 Tốt Tiêu chí Số phiếu Kỹ Năng Khơng tốt Trung bình Số phiếu % Số phiếu % % ứng dụng CNTT Kỹ sử dụng ngoại ngữ 72 84.71 7.29 Câu Kỹ thao tác xử lý thông tin liệu anh/chị thực công việc Tiêu chí Kỹ Năng Thành thạo Số phiếu Trung bình Số phiếu % Bằng cơng cụ lập trình Bằng công cụ Excel Bằng công cụ phần mềm khác Chƣa thành thạo Số phiếu % % 14 16.47 71 83.53 64 75.29 21 62.35 0 8.23 75 91.77 0 Câu 4: Anh/chị vui lòng cho biết vị trí cơng việc đảm nhận có phù hợp với lực cá nhân khơng? Tiêu chí Chƣa phát huy hết khả thân Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Phù hợp với lực thân Không đáp ứng đƣợc yêu cầu vị trí đảm nhận 14 65 16.47 75.29 7.05 Câu Anh/chị đánh giá mức độ nhận thức sẵn sàng đáp ứng thay đổi công việc tƣơng lai 1.Trong 05 năm tới, công việc anh/chị thay đổi mức nào? A Không thay đổi B Thay đổi vừa phải C Thay đổi nhiều D Hồn tồn thay đổi Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) A B C D 18 57 10 21.18 67.06 11.76 2.Khả thích nghi anh/chị với thay đổi liên quan tới cơng việc? A Khơng thích nghi B Khó thích nghi A Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) B C Bình thƣờng C D Thích nghi tốt D 10 35 24 11.76 41.18 28.24 Anh/chị chuẩn bị mức độ cho thay đổi công việc tƣơng lai A Rất chuẩn bị Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) B Chuẩn bị bình thƣờng A B C 59 22 69.41 25.88 4.71 Anh/chị có mong muốn cơng việc thay đổi thời gian tới không? A Rất chuẩn bị C Không mong muốn A B 11 17 63 12.94 20 74.12 5.88 Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) B Chuẩn bị bình thƣờng D Khơng có ý kiến C D Câu Anh/chị đánh giá công tác đào tạo, bồi dƣỡng đơn vị nhƣ nào? Đánh giá Nội dung lấy ý kiến Đối tƣợng bồi dƣỡng, đào tạo Nội dung chƣơng trình bồi dƣỡng, đào tạo Phƣơng pháp giảng dạy Thời gian Kinh phí hỗ trợ Hợp lý Số Phiếu % 77 90,59 Không hợp lý Số Phiếu % 2,35 35 41,18 40 47,06 54 63,53 69 81,18 79 92,94 27 31,76 10,59 7,06 Không ý kiến Số Phiếu % 7,06 10 11,76 4,71 8,24 Câu 7: Theo anh/chị công tác đánh giá bố trí xếp cơng việc hợp lý chƣa? A Đánh giá kết thực công việc cá nhân B Mang tính chủ quan ngƣời đánh giá C Mang tính bình qn D Mang tính luân phiên A B 14 15 30 40 16.47 17.56 29.41 36.56 Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) C D Câu Hoạt động đánh giá kết cơng việc có thực theo quy trình quan khơng? Có Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Không 85 100 0.0 Câu Hoạt động đánh giá viên chức có thực thiết thực khơng? Khơng đánh giá Tiêu chí Có Khơng Số lƣợng phiếu 50 35 58,82 0.0 41,18 Tỷ lệ (%) Câu 10 Anh/chị có hài lịng với chế độ phúc lợi đơn vị khơng? Có Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Không 60 25 70.58 29.42 Câu 11 Anh/chị cho biết chế độ phụ cấp với giám định viên BHYT hợp lý chƣa? Có Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Khơng ý kiến Không 53 26 62.35 30.58 7.07 Câu 12 Anh/chị đánh giá đạo đức công vụ giám định viên BHYT qua tiêu chí sau? A Rất tốt B Tốt C Trung bình D Chƣa tốt Chấp hành chủ trƣơng, đƣờng lối Đảng, sách pháp luật Nhà nƣớc Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) A B C D 50 31 58.82 36.47 4.71 0.0 Chấp hành nội quy quan Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) A B C D 50 31 58.82 36.47 4.71 0.0 Thái độ, trách nhiệm phục vụ nhân dân Tiêu chí Số lƣợng phiếu A B C D 15 29 35 Tỷ lệ (%) 8.7 34.12 41.18 7.06 Ý thức hỗ trợ đồng nghiệp Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) A B C D 35 45 41.18 52.94 4.71 1.18 Câu 13 Đánh giá môi trƣờng làm việc quan? Nội dung câu hỏi Tiêu chí Số Phiếu % Rất tốt 1.Viên chức, NLĐ hợp Trung bình tác tốt cơng việc? Chƣa tốt 50 58.82 29 34.12 7.06 2.Tác phong chuyên Chuyên nghiệp nghiệp viên chức, Trung bình NLĐ Chƣa chuyên nghiệp 31 36.47 47 55.29 8.24 Thân thiện, thoải mái 61 71.76 21 24.71 3.53 26 30.59 57 67.06 2.35 43 50.59 Viên chức, NLĐ đối Trung bình xử thân thiết, thoải mái? Chỉ mang tính chất công việc Rất đƣợc tin cậy tôn trọng Nhân viên đƣợc tin Đƣợc tin cậy tôn cậy tôn trọng trọng công việc? Chƣa đƣợc tin cậy tơn trọng Có đầy đủ thơng tin để Rất đầy đủ Nội dung câu hỏi thực cơng việc? Số Phiếu Tiêu chí Có thơng tin chƣa đầy đủ % 42 Khơng có thơng tin 49.41 Câu 14 Anh chị có định học thêm để nâng cao kiến thức, trình độ? Tiêu chí Số lƣợng phiếu Khơng Có Tỷ lệ (%) 35 50 41,18 58,82 Câu 15 Anh chị có đƣợc ban lãnh đạo tạo điều kiện để phát triển nghề nghiệp không? Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Có Khơng 60 15 70.58 29,42 Câu 16 Ngoài vấn đề đây, anh/chị có ý kiến khác cơng tác nâng cao chất lƣợng nguồn nhân lực đơn vị khơng? Khơng có./ TỔNG HỢP KẾT QUẢ PHIẾU ĐIỀU TRA (Phiếu số 2) Câu Anh/chị đánh giá mức độ hồn thành cơng việc đội ngũ giám định viên BHYT nhƣ nào? Đối tƣợng đánh giá GĐV Viên chức quản lý đánh giá Hoàn thành Rất tốt Hồn thành tốt Hồn thành nhiêm vụ Khơng hoàn thành Số phiếu Số phiếu Số phiếu Số phiếu % 4.35 % 17.39 % 16 69.57 % 8.70 Câu Anh/chị đánh giá đạo đức công vụ đội ngũ giám định viên BHYT qua tiêu chí sau? Tiêu chí đánh giá Nội dung Rất tốt Số phiếu 1.Chấp hành chủ trƣơng, đƣờng lối, sách pháp luật 2.Chấp hành nội quy quan 3.Thái độ, trách nhiệm phục vụ nhân dân 4.Ý thức hỗ trợ đồng nghiệp Tốt Số phiếu % 26,09 Chƣa tốt Trung bình Số phiếu % Số phiếu % % 12 52,17 17,39 8,70 30,43 39,13 21,74 13,04 11 47,83 30,43 8,70 17,39 15 65,22 13,04 4,35 4,35 Câu Anh/chị đánh giá khả đội ngũ giám định viên BHYT theo kỹ sau? Tốt Nội dung kỹ Kỹ giải vấn đề Số phiếu Trung bình % 12 52.17 Số phiếu % 34.78 Khơng tốt Số phiếu % 13.04 Tốt Nội dung kỹ Số phiếu Khơng tốt Trung bình Số phiếu % Số phiếu % % Kỹ giao tiếp 15 65.22 26.09 8.7 Kỹ làm việc nhóm Kỹ sử dụng ứng dụng CNTT 17 73.91 21.74 4.35 Kỹ sử dụng ngoại ngữ 26.9 14 60.87 13.04 13.04 10 43.48 10 43.48 Câu Anh/chị cho biết chế độ phụ cấp với giám định viên BHYT hợp lý chƣa? Tiêu chí Số lƣợng phiếu Hợp lý Chƣa hợp lý 15 Tỷ lệ (%) 34.78 65.22 Câu Xin anh/chị cho biết nhận xét vấn đề nâng cao thể lực cho đội ngũ giám định viên BHYT? Tiêu chí đánh giá Rất tốt Số phiếu 1.Thể lực đội ngũ GĐV 2.Cơng tác chăm sóc sức khỏe cho đội ngũ GĐV % Tốt Số phiếu Chƣa tốt Trung bình % Số phiếu Số phiếu % % 8.7 11 47.83 10 43.48 0.0 0.0 14 60.87 39.13 0.0 Câu Theo anh/chị có yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng đội ngũ giám định viên BHYT? Tiêu chí Số lƣợng phiếu Tỷ lệ (%) Mơi trƣờng bên ngồi Mơi trƣờng bên Cả hai yếu tố 34.78 26.09 39.13 CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU Câu Theo anh/chị nguồn nhân lực giám định viên BHYT gặp phải khó khăn gì? Ngun nhân? - Nhân lực làm cơng tác giám định BHYT mỏng, xuất nhiều hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT Nguyên nhân + Cơ cấu tuyển dụng nguồn nhân lực chƣa phù hợp với phát triển ngành Hệ thống giáo dục chƣa có ngành nghề đào tạo riêng giám định BHYT chƣa theo kịp q trình hội nhập kinh tế, văn hố, xã hội Chế độ ƣu đãi, thu nhập thấp so với mặt chung nhân lực GĐV có trình độ đại học Y, Dƣợc + Việc đƣợc học học hỏi, cập nhật kiến thức mới, phƣơng pháp điều trị GĐV để nâng cao chuyên môn sâu y, dƣợc cịn khó khăn ( sở đào tạo, thời gian tham gia, giáo trình ) - Cơng tác giám định BHYT phải đối mặt với khối lƣợng cơng việc lớn, nhiều áp lực nhiều phía (phía bệnh viện, phía bệnh nhân) Nguyên nhân + Cùng với thay đổi sách (thơng tuyến khám, chữa bệnh, điều chỉnh giá dịch vụ y tế ), hạn chế việc ứng dụng công nghệ thông tin, từ phía sở KCB dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hƣởng đến thực sách nhƣ quyền lợi ngƣời tham gia BHYT + Vận hành quy trình giám định điện tử, cịn nhiều khó khăn cần khắc phục thiếu quy định, quy trình quy tắc để giám định điện tử Bộ Y tế chƣa xây dựng, chƣa quy định sở y tế có trách nhiệm cung cấp + Cơ sở y tế cịn có cách nhìn chƣa xem nhẹ ý kiến đƣa cán thực giám định BHYT khơng có chuyên môn y dƣợc, cán có lực kiến thức sâu giám định sách pháp luật + Để giám định đƣợc hồ sơ bệnh nhân chuyên môn y khoa giám định viên BHYT phải thực vững; phải học hỏi, cập nhật kiến thức mới, phƣơng pháp điều trị Mất nhiều thời gian để thẩm định xong bệnh án, có ca bệnh phức tạp, chi phí lớn nên phải thận trọng Số lƣợng hồ sơ nhiều, thời gian thẩm định lại gấp, nên nhiều GĐV phải gồng lên để thực cơng việc + Thực tế khơng sở y tế, chí ngƣời bệnh tham gia BHYT e ngại cơng tác giám định chi phí KCB BHYT hạn chế quyền lợi họ KCB Đây quan niệm không đúng, lẽ hoạt động giám định khơng phải kiểm sốt để hạn chế quyền lợi ngƣời tham gia BHYT + Có nhiều bệnh nhân muốn địi hỏi lợi ích đáng họ khơng đƣợc hƣởng mà tìm cách tạo áp lực cho cán giám định BHYT Thế nhƣng, trách nhiệm với nghề, vừa làm quy định nhƣng đồng thời phải có khả xử lý tình linh hoạt, hợp tình, hợp lý; khơng nóng vội, máy móc, rập khn quy tắc mà gây khó khăn, xúc cho ngƣời bệnh - Chế độ ƣu đãi, thu nhập thấp so với mặt chung nhân lực có trình độ đại học Y, Dƣợc Nguyên nhân + Nguyên nhân: phụ thuộc theo thang bảng nhà nƣớc, khen thƣởng mang tính hình thức khích lệ chƣa thực gắn với hiệu làm việc (mức độ thƣởng so với kết cơng việc cịn hạn chế) Câu Theo anh/chị để nâng cao chất lƣợng nhân lực giám định viên BHYT cần có giải pháp gì? - Có chế thu hút, tuyển dụng nhằm tăng cƣờng nhân lực có trình độ chun mơn đại học Y, Dƣợc quy đáp ứng với cơng tác giám định BHYT - Đánh giá xây dựng hệ thống lƣơng, chế độ đãi ngộ tƣơng xứng (tƣơng đƣơng) chuyên môn mức thu nhập ngang với thị trƣờng giúp GĐV n tâm cơng tác - Tăng cƣờng xây dựng hồn thiện đánh giá chi tiết vị trí việc làm giám định viên; tăng thêm số lƣợt khám sức khỏe định kỳ (06 tháng/lần); bổ sung hạng mục khám sức khỏe (theo giới tính, độ tuổi) để tầm sốt sớm bệnh có nguy - Tiếp tục rà soát, xếp viên chức GĐV cho phù hợp theo mơ hình giám định BHYT có chức năng, nhiệm vụ rõ ràng, nhƣ: Tổ quản lý hợp đồng toán trực tiếp; tổ quản lý đấu thầu thuốc, vật tƣ y tế; tổ giám định chuyên đề; tổ giám định tập trung; tổ tổng hợp phân tích liệu, thống kê tổng hợp - Trong công tác kiểm tra, giám sát, tăng cƣờng công tác kiểm tra, giám sát việc triển khai đồng ứng dụng công nghệ thông tin KCB BHYT địa phƣơng, sở KCB tất khâu liên quan đến việc trích chuyển liệu, kết nối, liên thơng liệu, bảo đảm quy định, yêu cầu, chất lƣợng kế hoạch đề ra; tiếp nhận, giải phản ánh chất lƣợng dịch vụ công nghệ thông tin (truy cập liệu thẻ BHYT, kiểm tra thơng tuyến ) - Thƣờng xun nắm bắt chi phí khám, chữa bệnh BHYT tuần, tháng tỉnh sở y tế để kịp thời điều chỉnh có bất thƣờng Tăng cƣờng kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt kiểm tra ngồi hành để phát bệnh nhân khống bệnh nhân điều trị ngoại trú./ ... tác nâng cao chất lƣợng giám định viên Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 38 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG... giám định viên bảo hiểm y tế Chƣơng 2: Thực trạng nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng Chƣơng 3: Giải pháp nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo. .. trình nghiên cứu nâng cao chất lƣợng GĐV bảo hiểm y tế BHXH thành phố Hải Phịng Vì v? ?y, đề tài: ? ?Nâng cao chất lƣợng giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng? ??, tác giả