7 dịch màng phổi

- Khi thi có tình lâm sàng, sau đề nghị CLS DMP đọc DMP + Điểm bao gồm biện luận LS CLS CLS chiếm ½ số điểm, nên đừng chăm vào CLS  Do chị nói theo hệ thống tiếp cận từ LS đến CLS - Khi thi phân tích dịch màng phổi cần ý phải cho chẩn đốn xác định dù khơng chắn 100% - Vd DMP gợi ý lao, nhiên giải phẫu bệnh nên khơng chắn 100% Nhưng phải đưa chẩn đoán xác định  Thi cần có chẩn đốn xác định - Q trình tiếp cận LS CLS tràn dịch mành phổi + LS có HC giảm Tc kèm gợi ý tràn dịch + XQ SA để xác định vị trí chọc dịch + XN coi dịch thấm hay dịch tiết + Đề nghị thêm: CT, sinh thiết, nội soi - HC giảm lâm sàng có nhiều nguyên nhân Từ vào + Thành ngực: U thành ngực + Màng phổi: U màng phổi, TDMP, dày dính màng phổi + Nhu mô: U, abces lớn ngoại biên chưa vỡ mủ, xẹp phổi, đông đặc phổi với đường dẫn khí tắc nghẽn hồn tồn (nếu khơng tắc nghẽn hồn tồn cho HC đơng đặc)  Do cần phải tìm TC kèm theo để định hướng chẩn đốn - TC kèm theo: + TDMP: Lồng ngực nhơ (xẹp vơ nghĩ xẹp phổi), tiếng dê kêu tiếng ngực thầm nghe vùng ranh giới tràn dịch (HC đơng đặc nghe hai tiếng tồn vùng đơng đặc) + LS bệnh nhân vô sốt cao, lạnh run, đau ngực kiểu màng phổi, ho khạc đàm đục kèm HC giảm chưa TDMP hay đông đặc phổi  X Quang kiểm tra - Sau X Quang xác định có TDMP, SA xác định vị trí chọc, dùng tiêu chuẩn Light định hướng dịch thấm hay dịch tiết Mỗi nhóm có nguyên nhân riêng + Vd Dịch thấm thấy lymphocyte cao kết luận Lao khơng Lao không gây TDMP dịch thấm Đây sơ đồ tiếp cận tổng hợp từ phần nhỏ dễ theo dõi Phần sau giảng chị Theo Guideline BTS - Nếu LS gợi ý dịch thấm điều trị ngun nhân trước khơng chọc dịch - Khơng nghĩ dịch thấm chụp XQ để xác định xem lượng dịch đủ để chọc chưa - Siêu âm giúp + Xác định có dịch hay khơng: Khi chụp XQ nằm, film mờ không rõ đường cong Daimaseau nhìn khơng rõ tràn dịch/xẹp phổi  SA xác định có dịch hay khơng ? + Bề dày lớp dịch coi có định chọc khơng ? 2/3 giá trị giới hạn bình thường LDH máu (Máu 300 nên > 200 số thường dùng) - Chỉ cần tiêu chuẩn thỏa: Tiêu chuẩn nhạy, dễ chẩn đoán nhầm dịch thấm thành dịch tiết nên phải phối hợp với LS Nếu LS khơng phù hợp phải xét thêm tính chất khác - Nếu tăng ưu LDH LDH tăng cao, nhiều khả ung thư - Chý ý suy tim, điều trị lợi tiểu làm tăng tỷ lệ protein LDH gây dương tính giả  Dùng hiệu số đạm huyết – đạm màng phổi > 3.1 g/dL dịch thấm (Giải thích: Đạm dịch màng phổi thấp nên hiệu số lớn 3.1g dịch thấm) - Sinh thiết màng phổi: sinh thiết thành + Trước sinh thiết mp sinh thiết mù, làm hên xui + Hiện nội soi màng phổi coi chỗ có sang thương bấm chỗ - Nếu chọc dịch xong chưa Xđ Vd: Vẫn phân vân lao/ung thư + Người già: CT / sinh thiết + Người trẻ: Nếu từ chối sinh thiết điều trị lao thử cho bệnh nhân Và khả cao lao nên sinh thiết để xem có kháng thuốc hay khơng khơng phải để chẩn đốn phân biệt lao với ung thư - Không phải KST nguyên nhân phổ biến làm tăng Eosinophil - Cái nguyên nhân TDMP có lympho cao - Nhưng trước hết cần xem dịch thấm / dịch tiết - Sau dị ngun nhân nhóm dịch thấm / dịch tiết coi có Lympho > 50% - Quay ly tâm, đóng khối tb, cắt lát quan sát - Nếu không thấy không loại trừ UT, phải sinh thiết - Lấy 20-40ml giúp tăng xác suất thấy tb bất thường, nhiều xác - Biện luận: HC giảm có nguyên nhân + Thành ngực + Màng phổi + Nhu mô phổi Sau loại dần ngun nhân - Khơng cần thực nhuộm gram cấy khơng có biểu nhiễm trùng - Màu vàng trong: Không gợi ý nguyên nhân Tài liệu ghi chép chia sẻ https://www.facebook.com/vuongyds - Protein dịch 47 Protein máu 75  Pro DMP / Pro máu > 0.5 - LDH dịch 141.4 LDH máu 183  LDH DMP / LDH máu > 0.6  Dịch tiết Ca này: 75 tuổi, hút thuốc lá, TDMP dịch tiết - Đơn nhân > 80%: lao, lymphoma hàng đầu - ADA > 40: lao, tràn mủ, ung thư, viêm khớp - Kết luận: TDMP phải trái đó, nghi lao MP, phân biệt UT di màng phổi  Tiếp theo làm CT, sinh thiết Dịch CT cịn thấy, dịch nhiều đè xẹp nhu mô nên chụp không thấy  Sinh thiết kèm lấy bớt dịch  Không nội soi phế quản - Nên làm pH coi tiên lượng sống - Protein thấp, LDH cao  Dịch tiết LDH ưu nghĩ UT - Đơn nhân > 50% 40 nghĩ lao, ung thư  Nghĩ UT hàng đầu - Có 2,3 tính chất + LS gợi ý ung thư nên nghĩ Ung thư hàng đầu - Ls nghĩ xẹp phổi đầu tiên, TDMP từ từ xem, chụp X Quang coi có TDMP không CT: TDMP + Xẹp phổi  Chọc dịch - Tràn dịch dịch tiết theo tiêu chuẩn Light ADA < 40  nghĩ ung thư - LS vừa xẹp phổi vừa TD nghĩ Ung thư Ung thư đè xẹp đường dẫn khí gây xẹp phổi Lao không gây xẹp phổi - Đa nhân ưu + Neu: CT không nghĩ VP, Không phải lao phát + Eosinophil: Khơng có khí máu, cịn lại ung thư, thuốc  Phù hợp UT Coi lại cách phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết dịch thấm LS ? ... tính giả  Dùng hiệu số đạm huyết – đạm màng phổi > 3.1 g/dL dịch thấm (Giải thích: Đạm dịch màng phổi thấp nên hiệu số lớn 3.1g dịch thấm) - Sinh thiết màng phổi: sinh thiết thành + Trước sinh thiết... ngồi vào + Thành ngực: U thành ngực + Màng phổi: U màng phổi, TDMP, dày dính màng phổi + Nhu mơ: U, abces lớn ngoại biên chưa vỡ mủ, xẹp phổi, đông đặc phổi với đường dẫn khí tắc nghẽn hồn tồn... https://www.facebook.com/vuongyds - Protein dịch 47 Protein máu 75  Pro DMP / Pro máu > 0.5 - LDH dịch 141.4 LDH máu 183  LDH DMP / LDH máu > 0.6  Dịch tiết Ca này: 75 tuổi, hút thuốc lá, TDMP dịch tiết - Đơn nhân