Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi TS. Nguyễn Huy Lực (Học viện Quân Y)

HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG SỐ:…… MINH HỌA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: DÀI HẠN Y V1 NGƯỜI BIÊN SOẠN: TS NGUYỄN HUY LỰC Năm học 2009 - 2010 BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG Phần thủ tục Bộ môn : Lao bệnh phổi Môn học : Nội triệu chứng Đối tượng học viên : Dài hạn vòng I – năm thứ Tên giảng : Minh hoạ lâm sàng hội chứng tàn dịch màng phổi Tên giảng viên : TS Nguyễn Huy Lực Năm học : 2009 – 2010 Thời gian giảng : 80 phút Các mục tiêu học tập 2.1 Vận dụng tốt lý thuyết HC tràn dịch màng phổi (các dấu hiệu toàn thân) để khai thác bệnh án 2.2 Làm thao tác khám hô hấp để phát HC tràn dịch màng phổi, biết số xét nghiệm cận lâm sàng 2.3 Tổng hợp phương pháp luận để chẩn đoán HC tràn dịch màng phổi Kỹ thuật tiến hành 3.1 Loại giảng: Minh hoạ lâm sàng 3.2 Phương pháp dạy học: Người bệnh buồng bệnh (có thể dùng bảng, phấn tiểu giảng đường) 3.3 Hình thức tổ chức dạy học:Hướng dẫn nhóm buồng bệnh tiểu giảng đường 3.4 Phương pháp giảng: Nêu vấn đề, đàm thoại, trực quan 4 Nội dung giảng, phân bố thời gian 4.1 Tổ chức lớp học: ổn định trật tự, nắm quân số học tập 4.2 Nôi dung – phương pháp – thời gian Nội dung giảng Trình bày bệnh án Nhận xét bệnh án, KL tóm tắt - Đau ngực - KT, HK - Toàn thân Thời Những PPDH gian vận dụng (phút) Diễn giảng 15 Khám bệnh nhân - Nhìn: lồng ngực giãn - Sờ: rung giảm - Gõ: đục - Nghe: RRRN giảm Kết luận sơ Minh hoạ triệu chữngQ: TDMP tự - Mờ đáy phổi - Giãn gian sườn đẩy tim, TT Tóm tắt bệnh án chẩn đốn hội chứng HC TDMP: tồn thân, năng, thực thể, Xquang, siêu âm Các nguyên nhân Kết luận bài, nhận xét cho điểm Tổng thời gian Phương tiện Phấn, bảng Diễn giảng Trực quan Hoạt động học sinh Đọc BA Nghe ghi Ống, nghe, bệnh nhân HS khám 8 nt nt nt Ghi Diễn giảng 10 Trực quan Phim XQ Xem, ghi, vẽ 13 Diễn giảng Phấn, bảng Ghi Diễn giảng 80 Bổ sung:……………………………………………………………………… … …………………………………………………………………… … …………………………………………………………………… … …………………………………………………………………… … …………………………………………………………………… Ngày…….tháng……năm 2010 DUYỆT CỦA CHỦ NHIỆM BỘ MÔN NGƯỜI SOẠN TS Nguyễn Huy Lùc TS Nguyễn Huy Lực BỆNH ÁN MẪU Bệnh nhân: Lê Tuấn D Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Bộ đội Ngày vào viện: 20/12/1998 Phần hỏi bệnh 1.1 Lý vào viện: Sốt ho, đau ngực 1.2 Bệnh sử: Trước vào viện tuần bệnh nhân tự nhiên có cảm giác gai rét sốt, sốt nóng liên tục ngày, nhiệt độ giao động 38 – 39 0C, ngày sau sốt có giảm, buổi chiều sốt thường cao buổi sáng xuất them ho, đau ngực, khó thở Bệnh nhân ho khan, thay đổi tư lại xuất ho, ho khiến bệnh nhân đau ngực khó thở tăng lên Bệnh nhân có cảm giác đau tức âm ỉ trước ngực phải có vật nặng đè nên ngồi dễ chịu Khó thở nhẹ thường xun, hít vào khó, lúc cảm thấy ngột ngạt thiếu thơng khí, đặc biệt nằm nghiêng trái, khó thở tăng lên rõ rệt Mỗi thay đổi tư ho, đau ngực thường tăng lên Ngoài biểu trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi, ăn kém, ngủ kém, mồ hôi trộm ban đêm, gầy sút cân, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân y tế quan điều trị thuốc trợ tim, Ampixilin tuần sốt không hết hẳn, ho, tức ngực khó thở nên bệnh nhân xin viện Từ vào viện bệnh nhân chọc hút dịch màng phổi, điều trị thuốc kháng lao, nâng đỡ thể, bệnh nhân tiến triển tốt Hiện bệnh nhân khơng sốt, đỗh cịn tức ngực, đỡ khó thở 1.3 Tiền sử - Bản thân: khoẻ mạnh - Gia đình: khoẻ mạnh Phần khám bệnh 2.1 Toàn thân Thể trạng gầy, cao 1,65m, nặng 49kg, da xanh, niêm mạc bình thường, khơng phù, khơng có ban xuất huyết, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt 2.2 Hô hấp - Nhìn: lồng ngực phải vồng bên trái, khoang gian sườn giãn giảm cử động thở, khó thở vào, tần số 22 lần phút - Sờ: rung phổi phải giảm bên trái, từ đuôi xương bả trở xuống - Gõ: phổi phải gõ đục từ đuôi xương bả trở xuống, phổi trái bình thường - Nghe: rì rào phé nang giảm so với phổi trái, ngồi khơng thấy tiếng bệnh lý khác 2.3 Tuần hồn Mỏm tim đập liên sườn V ngồi đường địn trái, nghe tiếng T 1, T2 bình thường, nhịp tim 92 lần/phút Khơng thấy tiếng tim bệnh lý Huyết áp 120/70mmHg 2.4 Tiêu hoá Bụng mềm, không sờ thấy u cục, gan mấp mé bờ sườn mềm, bờ sắc, ấn tức nhẹ Lách không sờ thấy, khơng có điểm đau khu trú 2.5 Tiết niệu Hố thận bên bình thường, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, điểm niệu quản trên, giữa, hai bên ấn không đau 2.6 Các quan khác: sơ lâm sàng khám chưa thấy đặc biệt 2.7 Xét nghiệm: Xét nghiệm máu: HC triệu, HST 13 g/l, BC 6.500 (N 66%, L34%) Chọc dịch màng phổi: 800ml dịch vàng chanh, xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), BC 400 cái/ml (N 8%, L 92%) Xquang: mờ đáy phổi phải, góc sườn hồnh, bờ tim phải, vịm hồnh phải Ranh giới đường cong lõm, giới hạn đến gian sườn II Tim trung thất bị đẩy sang trái Kết luận 3.1 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 35 tuổi, đội, vào viện ngày 20/12/1998 sốt, ho, đau ngực Bị bệnh tuần trước vào viện với biểu hiện: sốt tăng chiều, đau ngực, ho khan liên quan đến tư thế, điều trị kháng sinh Ampixilin không kết quả, thể gầy sút Khám phổi: có hội chứng giảm 1/2 phổi phải Xquang: mờ đáy phổi phải lên đến gian sườn II, góc sườn hoàn phải, đẩy tim vào trung thất Chọc dịch màng phổi: có dịch màu vàng chanh Xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), công thức tế bào dịch màng phổi: L 92% 3.2 Kết luận hội chứng * Bệnh nhân có dấu hiệu: Sốt Đau ngực khó thở, ho khan liên quan đến tư Khám phổi có hội chứng3 giảm Xquang: mờ đáy phổi, góc sườn hồnh, đẩy tim vào trung thất Chọc dịch màng phổi có dịch Kết luận: bệnh nhân có hội chứng Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC giảm + dịch màng phổi) 3.3 Chẩn đoán: tràn dịch màng phổi tơ mức độ vừa MINH HOẠ LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA Các bước tiến hành Học sinh trình bày bệnh án lên bảng Giáo viên minh hoạ triệu chứng toàn thân - Nhận xét sửa chữa bệnh án - Gạch triệu chứng - Nêu câu hỏi với triệu chứng chưa rõ a Khởi đầu: thường đột ngột, từ từ tồn thân b Triệu chứng toàn thân: - Tuỳ thuộc nguyên nhân mà có sốt hay khơng sốt; bệnh nhân ăn ngủ kém, mệt mỏi gầy sút khơng có sốt - Mạch nhanh - Có thể có hạch ngoại vi, ngón tay dùi trống thường gặp TDMP ung thư lồng ngực c Triệu chứng năng: - Đau ngực: đau tức nặng âm ỉ bên tràn dịch Ban đầu tràn dịch đau tăng nằm nghiêng bên bệnh Tràn dịch nhiều khó thở đau tăng nằm nghiêng bên lành - Ho: thường ho khan, ho thành cơn; ho thường xuất thay đổi tư - Khó thở: khó thở vào chính, cảm giác bị đè nén khơng hít được, khó thở nhanh, nơng, nói kiểu hụt Giáo viên minh hoạ triệu chứng thực thể bệnh nhân a Nhìn: * – học sinh khám cho biết ý kiến Đặt câu hỏi: bên bên bệnh lý * Giáo viên nhận xét kết luận sau khám nhìn Bên tràn dịch lồng ngực giãn, khoang gian sườn giãn rộng nằm ngang, giảm cử động thở Các đồng chí có rút kết luận gì? Khó thở: Thở nhanh, nơng (lần/phút) Lồng ngực giãn bên Đó bên bị bệnh Giảm cử động thở bên b Sờ: - – học sinh làm thao tác - Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác lưu ý học sinh Thứ tự sờ vị trí: Sau Bên Trước Cách đặt tay: Sờ rung thanh: làm mẫu cho học sinh cách đặt tay cách hướng dẫn bệnh nhân đểm 1, 2, Sờ tìm điểm đau: ấn thành ngực có phù nềm tràn mủ màng phổi * Kết luận: Gọi học sinh rút kết luận Giáo viên tóm tắt lại: rung giảm bên TDMP c Gõ: - – học sinh gõ, cho biết kết - Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác, cách đặt tay, cách gõ, gõ khu trú vùng TDMP - Kết luận: TDMP gõ đục Khi gõ thấy vùng đục đường cong có điểm thấp điểm sát cột sống, cao vùng nách vòng xuống thấp phía trước ngực Đó đường cong Damoiseau có nghĩa TDMP tơ mức độ vừa, TDMP nhiều khơng có đường cong Damoiseau Ngồi gõ thấy điện đục tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện + TDMP trái gõ tiếng vang khoang Traube + TDMP phải: gan bị đẩy xuống, sờ thấy bờ gan mềm không đau d Nghe: - – học sinh nghe, cho biết kết - Giáo viên nghe lại sau hướng dẫn tốp nghe: RRFN giảm TDMP Chú ý: giai đoạn đầu dịch hấp thu nghe thấy tiếng cọ màng phổi, thô ráp thường rõ vùng nách vùng bên cạnh - Tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu Giáo viên kết luận triệu chứng thực thể bệnh nhân TDMP - Rung giảm - Gõ đục HC ba giảm - RRFN giảm Giáo viên minh hoạ triệu chứng cận lâm sàng a Xquang phổi: chụp; cho học sinh hình ảnh TDMP - Mờ đậm đáy phổi - Đẩy tim, trung thất sang bên đối diện - Mất góc sườn hồnh, vịm hoành, bờ tim - Khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang - Chiến Xquang cho bệnh nhân nghiêng người bên thấy mức dịch chuyển động theo Kết luận: hình ảnh Xquang cần nhớ có bệnh nhân tràn dịch màng phổi mức độ vừa là: Mờ đậm đáy phổi Mất góc sườn hoành Đẩy tim trung thất Giãn khoang gian sườn b Chọc dò màng phổi xét nghiệm dịch màng phổi: sinh hoá; vi khuẩn; tế bào Sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh c Muốn xác định tràn dịch màng phổi cần siêu âm chọc dị màng phổi Tóm tắt kết luận: a Giáo viên tóm tắt điểm triệu chứng tồn thân, năng, thực tế xét nghiệm * Qua khai thác bệnh sử, khám xét nghiệm bệnh nhân có triệu chứng sau: - Tồn thân: sốt - Cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư - Thực thể: khám phổi có hội chứng giảm Chú ý: thấy tiếng thổi màng phổi tiếng dê kêu; giai đoạn đầu tràn dịch màng phổi giai đoạn hấp thu gần hết dịch nghe thấy tiếng cọ màng phổi - Chọc thăm dị màng phổi: có dịch - Xquang: mờ đáy phổi, góc sườn hoành, đẩy tim trung thất, giãn rộng khoang gian sườn Từ triệu chứng này, quy thành hội chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC giảm + dịch màng phổi) * Chẩn đoán: - Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP chủ yếu vào hội chứng giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch - Hiện khơng chọc hút màng phổi chẩn đoán TDMP nhờ có siêu âm màng phổi Trong điều kiện khơng có Xquang khơng chọc hút dịch màng phổi xác định TDMP cách khám thấy có hội chứng giảm đổi tư xác định TDMP cách khám thấy có hội chứng giảm đổi tư bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diên) b Gọi học sinh tóm tắt điểm cần nhớ HC TDMP sau giáo viên nói lại: Cần nhớ: * TDMP HC nhiều nguyên nhân * Nhắc lại triệu chứng HC TDMP * Hình ảnh XQ TDMP * Chẩn đốn HC TDMP - Ở tuyến đơn vị khơng có XQ Cơ Thực thể: Nhìn, sờ, gõ, nghe → HC3 giảm Chọc dò - Ở tuyến bệnh viện có XQ, siêu âm Tóm lại: Để chẩn đoán xác định HC TDMP phải làm: Siêu âm, chọc dị màng phổi có dịch C Chẩn đốn phân biệt với bệnh khác có HC3 giảm: * Dày dính màng phổi Tồn thân TDMP Số DDMP Khơng Cơ Đau ngực ± Khó thở ± Ho khan HC giảm Mờ Không HC giảm Mờ Đẩy tim vào TT BT co kéo Giãn khoang gian sườn Có dịch Có dịch Hẹp gian sườn Khơng có dịch Khơng có dịch Thực thể Xquang Siêu âm Chọc dị * Đơng đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi) - Có hội chứng giảm - Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn khí quản, rốn phổi, vịm hồnh Thấy hình ảnh thuỳ phổi phân thuỳ phổi hình tam giác xơ xẹp - Chọn dịch màng phổi: Không có * Đơng đặc phổi diện rộng (viêm phổi tuỳ hố) - HC nhiễm trùng - Đau chói ngực, ho đờm - Khám phổi có hội chứng giảm - Xquang: Không thấy đẩy, không thấy kéo - Chọc hút dịch màng phổi: Khơng có * U lớn sát thành ngực - Có HC giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung không truyền được) - Xquang: Hình ảnh khối u lớn phim thẳng nghiêng - Chọc hút dịch màng phổi: Khơng có - Phân loại theo màu sắc: + Vàng chanh: Lao, K, vi khuẩn, vi rút + Huyết máu máu: K, lao + Đục mủ: Vi khuẩn + Mủ sơcơla: amip - Phân loại theo tính chất dịch Dịch thấm Dịch tiết Albumin < 30g/lit > 30 g/lít Rivalta: (-) (+) LDH < 200 UI LDH MP/LDHHT < 0,6 Giải đáp, cho điểm > 200 UI > 0,6 Câu hỏi ôn tập Hãy nêu triệu chứng năng, thực có giá trị để chẩn đoán hội chứng giảm? Chẩn đoán xác định hội chứng tràn dịch màng phổi cần phải làm gì? Tài liệu tham khảo Ngày tháng năm 2010 Người soạn TS Nguyễn Huy Lực ... mờ đáy phổi, góc sườn hồnh, đẩy tim vào trung thất Chọc dịch màng phổi có dịch Kết luận: bệnh nhân có hội chứng Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC giảm + dịch màng phổi) 3.3... Tên giảng : Minh hoạ lâm sàng hội chứng tàn dịch màng phổi Tên giảng viên : TS Nguyễn Huy Lực Năm học : 2009 – 2010 Thời gian giảng : 80 phút Các mục tiêu học tập 2.1 Vận dụng tốt lý thuyết HC tràn. .. đoán: tràn dịch màng phổi tơ mức độ vừa MINH HOẠ LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA Các bước tiến hành Học sinh trình bày bệnh án lên bảng Giáo viên minh hoạ triệu chứng