Bai giang thuc hanh lam sang.pdf

Tài liệu bài giảng thực hành lâm sàng.

Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHOA TIÊU HÓA ĐẶC ĐIỂM GIẢi PHẪU SINH LÝ BỘ MÁY TIÊU HĨA TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 03 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khám máy tiêu hoá trẻ bình thường: khám miệng, bụng, xác định gan lách to, bụng chướng, nhận định phân trẻ bình thường ăn sữa mẹ sữa bị Giải thích cho bà mẹ tượng sinh lý bệnh lý thường gặp có liên quan đến đặc điểm giải phẫu sinh lý máy tiêu hoá trẻ em III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử trẻ có bệnh liên quan đến tiêu hóa: - Trẻcó nơn khơng - Tình trạng ăn uống dinh dưỡng - Khai thác bệnh lý liên quan đến tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, biếng ăn Kỹ khám tiêu hóa: - Khám miệng: ánh sáng thường đèn pin bệnh nhân khóc bảo bệnh nhân há mồm (trẻ lớn) Quan sát trước dùng đè lưỡi khám Dùng đè lưỡi đưa nhẹ, khám hai bên má quan sát sau đè lưỡi nhanh nhẹ đểquan sát toàn bên hầu họng phát bệnh lý thường gặp miệng tưa lưỡi, viêm loét miệng - Khám bụng cuả trẻ bình thường, cách phát hiện, sờ nắn gan lách to - Đánh giá tình trạng bụng chướng - Thăm khám quan sát bên ngồi vùng hậu mơn nhận biết tình trạng bình thường để xác định dấu hiệu bệnh lý hậu mơn khơng đóng khít sau lỵ nhiễm độc, sa trực tràng, nứt kẽ hậu môn - Quan sát nhận định chất nôn, trớ trẻ (nếu có) nhận biết sữa mới, sữa vón, dịch vàng - Quan sát đánh giá phân: ỉa chảy, phân nhày máu mũi Kỹ giao tiếp với người mẹ: - Thăm hỏi tạo tin tưởng cho người mẹ - Giái thích số biểu thường gặp tiêu hóaở trẻ nhỏ nơn trớ, biếng ăn, rối loạn tiêu hóa - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc, theo dõi nhứng biểu thường gặp tiêu hóa BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4, Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử trẻ bị tiêu chảy cấp Đánh giá, phân loại phát dấu hiệu nước lâm sàng, phân tích tính chất phân trẻ bị tiêu chảy Xử trí mức độ nước A,B,C theo phác đồ đình dùng kháng sinh tiêu chảy cấp Thực hành pha, sửdung Oresol dung dịch thay Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi, sửdụng Oresol trẻ bị tiêu chảy biện pháp phòng bệnh III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh nhân tiêu chảy cấp: - Hỏi tiêu chảy nào: giúp phân loại tiêu chảy tiên lượng tiến triển bệnh (thường ngày đầu trẻ nhiều lần) - Số lần ngồi ngày - Tính chất phân: tồn nước, nhày máu, tanh, chua - Khối lượng phân lần ngồi - Trẻcó nơn khơng - Uống - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: ho, sốt, chướng bụng, chán ăn Kỹ phát dấu hiệu nước lâm sàng: 2.1 Đánh giá dấu hiệu vật vã, kích thích, li bì khó đánh thức cách quan sát bệnh nhân (phân biệt trẻ hờn với vật vã, kích thích, trẻ đàng ngủ mết mỏi với dấu hiệu li bì khó đánh thức nước) cách đánh thức trẻ dậy, cho trẻ uống, bắt mạch hỏi bà mẹ số lần trẻ ngồi tình trạng cuảtrẻ khám giúp xác định dấu hiệu 2.2 Đánh giá nếp véo da nhanh, chậm chậm: dùng ngón trỏ ngón (tránh dùng đầu ngón véo gây đau), véo da lớp mỡ da vùng bụng theo chiều dọc lên cao thả nhanh: nhanh nếp da trở bình thường ngay, chậm nếp da trở chậm giây chậm lúc sau (trên giây) trở bình thường 2.3.Đánh giá trẻ khát: Phải quan sát trẻ uống Oresol xem có tình trạng uống háo hức hay không 2.4.Xác định dấu hiệu mắt trũng: nhìn thấy mắt trũng rõ Nếu dấu hiệu chưa rõ hỏi người mẹ câu hỏi mở chị thấy mắt cháu trông nào? Nếu người mẹ nói thấy mắt trũng dấu hiệu xác định 2.5.Khóc có nước mắt: Quan sát trẻ khóc 2.6.Đánh giá tính chất phân: Nhìn đánh gia tính chất phân qua tã bơ phân: tồn nước, nhày máu mũi, số lượng phân qua lần ngồi nhìn bơ xác định khối lượng qua độ thấm phân tã Mùi phân có nồng chua khơng 2.7.Đánh giá dấu hiệu niêm mạc miệng khô quan sát bên niêm mạc miệng trẻ khóc dùng tay kéo nhẹ môi trẻ quan sát bên (không dùng tay đưa vào bên má trước lý vệ sinh) Kỹ đánh giá mức độ nước: Khi trẻ tiêu chảy có biểu lâm sàng tiêu chảy chưa có biểu nước, có nước mức độ vừa nhẹ có nước mức độ nặng Khi nước trẻ có tất dấu hiệu nước trơng có dấu hiệu rõ dấu hiệu khác chưa rõ Do phải có tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nước (dựa theo bảng đánh giá dấu hiệu nước) Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Chú ý dấu hiệu chính: toàn trạng, nếp véo da chậm khát nước Trẻ có dấu hiệu nước phải có dấu hiệu trong hai dấu hiệu dấu hiệu - Hướng dẫn đánh giá nước theo tiêu chuẩn TCYTTG theo tiêu chuẩn cải tiến IMCI Kỹ pha gói Oresol dung dịch thay - ORS: - Có dụng cụ đong lit nước - Đổ lit nước vào bình - Cho gói Oresol vào lit nước - Hòa tan xong nếm thử mùi vị dung dịch vừa pha: lợ lợ nước mắt - Các loại dung dịch dùng tiêu chảy nhà: - Nước cháo muối: Cho nắm gạo (50gr) + nhúm muối (3.5gr) + bát nước đun sôi đến hạt gạo nở tung (15 phút), chắt lít nước cháo cho uống Nước cháo pha dùng ngày (tốt dùng giờ) - Có thể cho uống nước sơi để nguội - Nước hoa cho thêm muối Kỹ cho uống ORS dung dịch thay thế: - Uống ngụm uống thìa - Cho trẻ tự uống đổ vào bên má, tránh đổ vào lưỡi gây sặc - Nếu trẻ nôn, dừng lại 5-10 phút sau cho trẻ uống chậm Kỹ điều trị theo dõi bệnh nhân bị tiêu chảy - Điều trị theo phác đồ A trẻ chưa có biểu nước lâm sàng - Điều trị theo phác đồ B trẻ có biểu nước vừa nhẹ lâm sàng - Điều trị theo phác đồ C trẻ có biểu nước nặng lâm sàng - Theo dõi dấu hiệu trẻ nặng lên: số lần tiêu chảy tăng, nơn mạnh, uống ngồi phân nhày máu - Đưa lời khuyên dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy - Thực hành kháng sinh trường hợp có định - Giáo dục người mẹ cách theo dõi trẻ bị tiêu chảy tư vấn cách phòng bệnh tiêu chảy - NHỮNG HỘI CHỨNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử tiếp cận trẻ nôn trớ, táo bón biếng ăn Thực hành khám đánh giá trẻ có hội chứng nơn kéo dái, táo bón biếng ăn Khám phát dấu hiệu nguy hiểm thường gặp hội chứng này: dấu hiệu ngoại khoa cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò biểu màng não trẻ nôn trớ, biểu nhiễm trùng kèm theo hội chứng biếng ăn Đọc phim Xquang hình ảnh tắc ruột, hẹp phì đại mơn vị, transit, khung đại tràng phim chụp bụng không chuẩn bị Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Thực hành cho số thuốc điều trị triệu chứng: chống nơn, chống táo bón thuốc kích thích ăn uống Hướng dẫn bà mẹ theo dõi trẻ có hội chứng III Nội dung thực hành Hội chứng nôn trớ: 1.1.1 Hỏi bệnh: - Khởi đầu từ bao giờ? Ngay sau đẻ hay sau thời gian - Trẻ có nơn khơng? Nơn có liên quan đến ăn uống khơng? Nơn sau ăn hay sau thời gian - Số lần nôn ngày số lượng lần nôn - Chế độ ăn cuả trẻ bú mẹ hay ăn sam - Tính chất chất nơn - Trẻ có ăn bú tốt khơng - Trẻ có táo bón khơng 1.1.2 Khám bệnh: - Toàn thân: cân nặng, nhiệt độ, dấu hiệu nước, cần đánh giá xem trẻ có bị suy kiệt khơng Tìm dấu hiệu viêm nhiễm hơ hấp trên, dấu hiệu màng não, khám phận sinh dục - Tiêu hóa: tìm dấu hiệu ngoại khoa: Cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò: quan sát bụng trẻ trước khám, dùng lòng bàn tay đặt nhẹ vào bụng bệnh nhân, khám từ hố chậu trở lên Từ chỗ khơng đau đến chỗ đau sau so sánh - Thăm trực tràng cần thiết: Dùng găng tay đưa ngón trỏ nhẹ nhàng vào hậu môn, ý quan sát nét mặt trẻ - Khám phân tích chất nơn cách quan sát trực tiếp (giúp chẩn đốn ngun nhân) Sữa vón thường dày thời gian 30-60 phút Nôn nước thương lấu bú Nôn sữatức nôn sau bú Nếu chất nôn dịch vàng bẩn cần theo dõi bệnh lý ngoại khoa cấp tính: tắc tá tràng, viêm ruột, viêm ruột hoại tử Hội chứng táo bón: 2.1.1 Hỏi bệnh: - Đi ngồi lần/ngày, tính chất phân - Chế độ ăn uống: bú mẹ hay ăm sam Loại thức ăn hàng ngày hay ăn - Yếu tố gia đình, tiền sử thân: thời gian ngồi phân su, chướng bụng, bệnh kèm theo, loại thuốc dùng - Yếu tố tâm lý 2.1.2 Khám bệnh: - Tồn thân: cân nặng, tình trạng thiếu máu, sốt nhiễm trùng - Tiêu hóa: khám bụng hố chậu trái sờ thấy cục phân, bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc (Cách khám phần nôn trớ) - Khám hậu mơn xem có tổn thương phần bên ngồi khơng - Thăm trực tràng: có rỗng, có phân rắn khơng - Tìm dấu hiệu tắc ruột, rắn bị: Xoa nhẹ bụng dùng ngón tay lích thích lên bụng trẻ sau quan sát (có thể phải làm vài lần) - Nhìn phân (nếu có) đánh giá mùi, số lượng tính chất phân Hội chứng biếng ăn: 3.1.1 Kỹ giao tiếp với người mẹ khai thác bệnh sử: - Chú ý quan sát đánh giá tâm lý (quá lo lắng) người mẹ - Bắt đầu từ nào? Có liên quan thay đổi thức ăn Mọc mắc bệnh không Bài giảng lâm sàng Nhi khoa 3.1.2 3.1.3 - Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Chế độ ăn trẻ thời gian gần Hoàn cảnh kinh tế điều kiện chăm sóc người mẹ Tiền sử bệnh tật trẻ Khám bệnh: Khám toàn diện: khám tồn thân, tình trạng dinh dưỡng Phát biểu tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý gây biếng ăn Khám phát dị tật Quan sát đánh giá bữa ăn cuảtrẻ Đánh giá tâm lý trẻ: có chiều chuộng q mức khơng hay cáu gắt Kỹ giáo dục tuyên truyền: Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc, đặc biệt chế độ dinh dưỡng: số lần ăn, loại thức ăn phù hợp với lứa tuổi Các dấu hiệu cần theo dõi trẻ biếng ăn: sốt, tình trạng suy dinh dưỡng BỆNH GIUN Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 03 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa Tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Phát dấu hiệu trẻ bị nhiễm giun Phát biến chứng giun: thiếu máu, bán tắc ruột Thực hành điều trị loại giun: Giun đũa, giun móc giun kim Hướng dẫn bà mẹ số kiến thức thơng thường phịng nhiễm loại giun III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử: - Khởi đầu trẻ bị bệnh - Đau bụng: tính chất, vị trí đau thời gian đau Chú ý hỏi tư đau - Thiếu máu, mức độ, tính chất - Trẻ có nơn buồn nơn khơng - Tình trạng ăn uống - Tiền sử tự nôn iả giun - Trẻ có tẩy giun định kỳ khơng - Tình trạng vệ sinh cá nhân mơi trường xung quanh Kỹ phát dấu hiệu lâm sàng: - Thao tác cách khám bụng cuả trẻ bị đau bụng - Quan sát trước khám xem có bất thường gồ lên khơng, có cân đối không tư trẻ đau - Đặt lòng bàn tay nhẹ nhàng khám khắp bụng, khám từ chỗ đau sang chỗ khoong đau, ý có điểm đau khu trú sờ thấy búi giun - Khám khám lại nhiều lần nghi ngờ có dấu hiệu bất thường - Phát dấu hiệu rắn bò, sờ búi giun, phản ứng thành bụng có - Đánh giá mức độ thiếu máu lâm sàng: - Da xanh niêm mạc nhợt: Quan sát da, niêm mạc miệng mắt Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Dấu hiệu lòng bàn tay nhợt: dùng tay đỡ nhẹ bàn tay bệnh nhân váo sánh lòng bàn tay bệnh nhân với lịng bàn tay người khác - Khám hậu mơn: Chú ý tìm giun kimở kẽ hậu mơn cách nhìn ánh sáng thường ánh đèn - Quan sát chất nơn có: ý thành phần, màu sắc số lượng Kỹ đánh giá cận lâm sàng: - Đọc phim chụp bụng không chuẩn bị bệnh nhân tắc ruột, bán tắc ruột giun đũa - Đọc phân tich công thức máu bệnh nhân nhiễm giun thiếu máu giun - Xem hình ảnh trứng giun đua, giun tóc, giun kim kính hiển vi điện tử (nếu có điều kiện) tai khoa Vi sinh - Xem hình ảnh giun đũa gây biến chứng gan, mật siêu âm Kỹ thực hành điều trị loại giun - Đối với giun đũa, giun kim: - Mebendazole (Fugacar) dùng cho trẻ em hai tuổi 100mg/ngày dùng liều 2-3 ngày - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg uống lần - Albendazole (Zentel): trẻ 1-2 tuổi: 200mg Trẻtrên tuổi: 400 mg - Gium móc: - Mebendazole (Fugacar) dùng cho trẻ em hai tuổi 100mg x lần/ngày 2-3 ngày - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg x 2-3 ngày - Thibendazole: 50 mg/kg/ngày dùng ngày Tối đa 3gr/ngày - Điều trị hỗ trợ: - Đối với giun móc: sắt Sulfat 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần dùng tuần Truyền máu có thiếu máu - Đối với gium kim: Rửa hậu mơn xà phịng vào buổi sáng - Chi vitamin nâng cao thể trạng - TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: PGS.TS Nguyễn Gia Khánh II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử yếu tố nguy trẻ bị tiêu chảy kéo dài Đánh giá, phân loại phát dấu hiệu nước lâm sàng Phát dấu hiệu suy dinh dưỡng, thiếu vitamin yếu tố vi lượng, biểu nhiễm trùng ruột ruột, triệu chứng tiêu hóa phân tích tính chất phân trẻ bị tiêu chảy kéo dài Đề xuất phân tích số xét nghiệm tiêu chảy kéo dài Lập kế hoạch điều trị dinh dưỡng tiêu chảy kéo dài Xử trí mức độ nước A,B,C theo phác đồ định dùng kháng sinh tiêu chảy kéo dài Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi, sửdụng Oresol trẻ bị tiêu chảy, điều trị dinh dưỡng biện pháp phòng bệnh tiêu chảy kéo dài III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử bệnh nhân tiêu chảy kéo dài: - Hỏi tiêu chảy để xác định thời gian đợt tiêu chảy kéo dài - Số lần ngồi ngày, có giảm tăng khơng - Tính chất phân: có nhiều nước đặc lỏng, lổn nhổn, mùi chua khẳn, màu sắc phân, có nhầy máu khơng có nhiều bọt nhầy biểu dung nạp chất đường - Khối lượng phân lần - Trẻ có biếng ăn, khó tiêu ăn thức ăn lạ lại bị tiêu chảy lai khơng - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: ho, sốt, chướng bụng, chán ăn Kỹ khám phát biểu tồn thân Tình trạng dinh dưỡng: khám đánh giá xem trẻ có sụt cân, chậm phát triển chiều cao, cân nặng, trẻ suy dinh dưỡng nặng thể Kwashiokor, teo đét (Xem thêm phần khám dinh dưỡng học Y4) Dấu hiệu thiếu vitamin đặc biệt vitamin tan mỡ (A,D) dấu hiệu khơ mắt, cịi xương (Xem thêm phần thực hành lâm sàng dinh dưỡng) Khám tìm nhiễm khuẩn phối hợp: Khám tai mũi họng tìm dấu hiệu viêm tai, viêm VA mạn tính nhiễm khuẩn đường tiểu Kỹ khám phân: Khám đánh giá: - Khối lượng phân lần ngồi - Tính chất phân: có nhiều nước đặc, lổn nhổn - Màu sắc phân, có nhầy máu khơng? có nhiều bọt khơng? - Mùi, có mùi khó chịu không Kỹ đánh giá mức độ nước(ôn lại kiến thức Y4): Khi trẻ tiêu chảy có biểu lâm sàng tiêu chảy chưa có biểu nước, có nước mức độ vừa nhẹ có nước mức độ nặng Khi nước trẻ có tất dấu hiệu nước trơng có dấu hiệu rõ dấu hiệu khác chưa rõ Do phải có tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nước (dựa theo bảng đánh giá dấu hiệu nước) - Chú ý dấu hiệu chính: tồn trạng, nếp véo da chậm khát nước - Trẻ có dấu hiệu nước phải có dấu hiệu trong hai dấu hiệu dấu hiệu Lưu ý tiêu chảy kéo dài trẻ bị suy dinh dưỡng, đánh giá dấu hiệu nước dựa tiêu chuẩn nếp véo da chậm dẫn đến đánh giá dấu hiệu nước mức lâm sàng - Hướng dẫn đánh giá nước theo tiêu chuẩn TCYTTG theo tiêu chuẩn cải tiến IMCI Kỹ đề xuất phân tích xét nghiệm cận lâm sàng Soi tươi phân: Tìm ký sinh trùng: lị, amip (E.hystolitica) Tìm kén ký sinh trùng Giardia lamblia Hồng bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập nhiễm khuẩn lị, Salmonella, Campylobacter - Cấy phân vừa có giá trị xác định nguyên nhân vừa làm kháng sinh đồ - Soi cặn dư phân, đo pH phân Đánh giá tình trạng hấp thu với chất Carbonhydrat, Lipid, Protein Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội - Một số xét nghiệm khác tùy theo tình trạng rối loạn nước điện giải, nhiễm khuẩn tiết niệu công thức máu, điện giải đồ, phân tích khí máu, nước tiểu… Kỹ điều trị theo dõi bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài 5.1 Bù nước điện giải - Điều trị theo phác đồ A trẻ chưa có biểu nước lâm sàng - Điều trị theo phác đồ B trẻ có biểu nước vừa nhẹ lâm sàng - Điều trị theo phác đồ C trẻ có biểu nước nặng lâm sàng 5.2 Chế độ dinh dưỡng cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài Thái độ: chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trị quan đa số trẻ bị tiêu chảy kéo dài Cần ý chế độ dinh dưỡng thích hợp cho trẻ để đảm bảo tăng cân cho trẻ Điều trị dinh dưỡng nhằm mục đích: - Giảm tạm thời số lượng sữa động vật đường lactose sữa chế độ ăn - Cung cấp đầy đủ lượng, protein, vitamin yếu tố vi lượng cho trẻ để tạo điều kiện phục hồi tổn thương niêm mạc ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng tồn than - Tránh cho trẻ uống loại thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy - Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ giai đoạn hồi phục để điều trị tình trạng suy dinh dưỡng - Lưu ý theo dõi điều trị: tăng cân, chế độ dinh dưỡn hợp lý trẻ tăng cân trước tiêu chảy ngừng, dấu hiệu trẻ nặng lên: số lần tiêu chảy tăng, nôn mạnh, uống phân nhày máu (xem thêm phần suy dĩnh dưỡng Protein lượng) 5.3 Cung cấp loại vitamin Bổ xung vitamin nhóm B, C loại vitamin tan dầu vitamin A,D,E,K yếu tố vi lượng kẽm, sắt… (Xem thêm phần suy dinh dưỡng Protein lượng) 5.4 Sử dụng kháng sinh (liều lượng định xem thêm phần lý thuyết): - Cho kháng sinh điều trị lị phân có máu cấy vi khuẩn dương tính, kháng sinh lựa chọn cần dựa vào kết kháng sinh đồ chủng vi khuẩn - Cho thuốc kháng ký sinh trùng: cho tìm thấy kén Giardia, ký sinh trùng, lị - Kháng sinh điều trị tồn thân có nhiễm khuẩn phối hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết 5.5 Kỹ tư vấn hướng dẫn bà mẹ theo dõi điều trị trẻ bị tiêu chảy kéo dài - Bù nước điện giải đường uống cho trường hợp tiêu chảy cấp - Dinh dưỡng hợp lý trẻ mắc tiêu chảy - Dùng kháng sinh định trẻ mắc tiêu chảy - Không sử dụng thuốc chống nôn thuốc cầm tiêu chảy - Khám phát nhiễm trùng mạn tính yếu tố nguy gây tiêu chảy kéo dài ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4, Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: PGS.TS Nguyễn Gia Khánh II Mục tiêu thực hnh: Trình by đợc định nghĩa, khác đau bụng cấp tính v đau bụng mÃn tính Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội BiÕt c¸ch khai th¸c bƯnh sư, thăm khám, định xét nghiệm cận lâm sng trớc trờng hợp đau bụng trẻ em Biết chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau bụng cấp tÝnh vμ m·n tÝnh BiÕt c¸ch tiÕp cËn chÈn đoán v chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp tính v đau bụng mÃn tính trẻ em III Ni dung thực hành §au bơng lμ mét triƯu chøng th−êng gặp thực hnh nhi khoa, cần phân biệt hai loại đau bụng 1- Đau bụng cấp tính l chẩn đoán cấp cứu xảy đột ngột tức thời, ảnh hởng cấp tính đến hoạt động trẻ, thờng phối hợp với triệu chứng biểu nguyên nhân nội khoa hay ngoại khoa xác định 2- Đau bụng mÃn tính, kéo di tái diễn l đau bụng đợt tháng v kéo di tháng, chẩn đoán thờng dựa vo triệu chứng đầu tiên, nguyên nhân khó xác định K nng khai thác bệnh nhân đau bụng cấp tính: Mơc tiªu khám trẻ bị đau bụng cấp tính l không bá sãt mét bƯnh cÊp cøu ngo¹i khoa, hái bƯnh cẩn thận, khám ton diện với hỗ trợ vi xét nghiệm cận lâm sng đơn giản, thờng phân loại v xác định nguyên nhân đau bụng cấp 1.1- Hỏi bệnh: 1.1.1- Tính chất đau: - Cách xuất đau: ngy, liên quan với bữa ăn - Đột ngột (vi giây) nhanh (vi phót) tõ tõ (trong vμi giê) - VÞ trÝ khu trú đau lúc bắt đầu xuất vùng thợng vị, v hạ vị, quanh rốn, hạ sờn phải, hạ sờn trái) - Cờng độ đau: nặng trẻ phải thức giấc ngừng chơi - Yếu tố lm tăng đau: lại, ho, hít vo sâu, tiểu - Yếu tố lm giảm đau: nghỉ ngơi, nôn, ăn vo, t co chống đỡ - Tiến triển đau tức thời: giảm, tăng đau, không thay ®ỉi - TiÕn triĨn kÐo dμi (trong vμi giê) liên tục, xen kẽ, Trẻ thờng vị trí đau vùng quanh rốn Tuy nhiên trẻ vùng khác cố định theo vị trí thnh bụng hớng tới nguyên nhân thực thể (ngoại khoa) 1.1.2- Các dấu hiệu kèm theo: - Tình trạng ton thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, sút cân - Triệu chứng tiêu hoá: + Buồn nôn, nôn máu + Rối loạn nhu động: Táo bón, bí trung đại tiện (thời gian ỉa cuối cùng) + Tiêu chảy (số lần, tính chất phân lỏng, có nhy có máu) - Hô hấp: Sổ mũi, ho - Tiết niệu: Đái buốt, vô niệu, nớc tiểu máu, sẫm mu - Thần kinh: Nhức đầu, rối loạn lỡng tri - Đau khớp, đau - Phát ban xuất huyết - Dấu hiệu dậy thì: Có kinh lần * Hon cảnh gia đình: Bi ging lõm sng Nhi khoa Bộ mơn Nhi ĐHY Hà Nội - Xung ®ét gia đình trẻ học có khó khăn học tập - Tiền sử đau bụng cấp tính tơng tự nh đau bệnh nhi trớc 1.2- Khám lâm sng: Cần khám bụng v khám ton thân mét c¸ch cÈn thËn vμ toμn diƯn, hƯ thèng 2.1- Khám bụng: Trẻ nằm ngửa, chân co, cởi quần áo Quan sát: Bụng có sẹo không? chớng bụng khu trú lan toả, xem thnh bụng di động không? Sờ nhẹ nhng: Tay ấn bắt đầu sờ từ vùng không đau tới vùng đau v quan sát kỹ phản ứng trẻ khám Cần xác định: - Mức độ mềm mại thnh bụng - Tìm điểm ®au khu tró cđa thμnh bơng - Co cøng thμnh bụng ton thể, co cứng khu trú Tìm phản ứng thnh bụng v cảm ứng phúc mạc Gõ bụng: - Tìm gõ vang bụng có chớng hơi, vùng đục trớc gan thủng tạng, gõ đục để xác định có cổ chứng tự khu trú khối u Nghe bụng ống nghe tìm tiếng óc ách hẹp môn vị, tiếng co bóp ruột (bowel sound) bị liệt ruột, thiếu kali Kích thích thnh bụng tìm dấu hiệu rắn bò, trẻ bị tắc ruột bán tắc ruột Thăm dò hậu môn: Cần tiến hnh nhẹ nhng, chậm, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dùng ngón út, thăm dò hậu môn xác định hậu môn có phân không? Tình trạng túi douglas có căng đau không, xem phân máu, nhầy, máu tơi, máu đen 2.2- Khám ton thân: Cần khám ton thân cách hệ thống: - Khám da niêm mạc phát tái nhợt, vng da, thiếu máu, sốt phát ban - Khám xác định tình trạng sốc: mạch, huyết áp, nghe tim, tình trạng suy hô hấp (nhịp thở, nghe phổi), khám khớp tìm ban xuất huyết khớp, không quên khám tai mũi họng Khám ton thân kết hợp với bệnh sử, khám bụng 1.3- Phân loại đau bụng cấp trẻ em: Có thể phân loại đau bụng cấp trẻ em lm loại theo nguyên nhân theo lứa tuổi 3.1- Phân loại theo nguyên nhân: Đau bụng nguyên nhân ngoại khoa: Thờng triệu chứng ngoại khoa đà rõ rng có hớng chẩn đoán đau bụng ngoại khoa, cần theo dõi dấu hiệu ngoại khoa Cần gửi tới bệnh viện phòng khám ngoại trẻ em để can thiệp kịp thời phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa theo dõi thêm để xác định dấu hiệu ngoại Đau bụng nguyên nhân nội khoa: L đau bụng thờng gặp nhất, dấu hiệu ngoại khoa, tìm thấy nguyên nhân nh: ỉa lỏng, ỉa nhầy máu lỵ, viêm loét dy tá trng, viªm phỉi 10 ... hiệu 2.2 Đánh giá nếp véo da nhanh, chậm chậm: dùng ngón trỏ ngón (tránh dùng đầu ngón véo gây đau), véo da lớp mỡ da vùng bụng theo chiều dọc lên cao thả nhanh: nhanh nếp da trở bình thường ngay,... lâm sàng Soi tươi phân: Tìm ký sinh trùng: lị, amip (E.hystolitica) Tìm kén ký sinh trùng Giardia lamblia Hồng bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập nhiễm khuẩn lị, Salmonella,... bƯnh: 1.1.1- TÝnh chÊt cđa đau: - Cách xuất đau: ngy, liên quan với bữa ăn - Đột ngột (vi giây) nhanh (vμi phót) tõ tõ (trong vμi giê) - VÞ trí khu trú đau lúc bắt đầu xuất vùng thợng vị, v hạ