Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cảu riêng tôi với sự hướng dẫn của tập thể cấn bộ hướng dẫn

Các số liệu, kết quả quả trong luận án này là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo cáo khoa học Luận án chưa từng được công bố nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ 3

1.1.2 Chức năng sinh lý vùng cằm cổ 4

1.2 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 4

1.2.1 Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 4

1.2.2 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 6

1.2.3 Xu thế hiện nay trong phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 8

1.3 VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ 10

1.3.1 Khái niệm và phân loại vạt da nhánh xuyên 10

1.3.2 Các phương pháp khảo sát mạch máu của vạt da nhánh xuyên 12

1.3.3 Các phương pháp mở rộng kích thước vạt da nhánh xuyên 20

1.3.4 Một số vạt da nhánh xuyên thường sử dụng trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ 25

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 37

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu trên xác 37

2.2.2 Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT 37

2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 38

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Nghiên cứu giải phẫu 40

2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT 41

2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 41

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.4.1 Nghiên cứu giải phẫu 43

2.4.2 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 48

2.4.3 Nghiên cứu lâm sàng 52

2 4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 65

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66

3.1.1 Kết quả khảo sát về động mạch thượng đòn 66

3.1.2 Kết quả khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực 68

3.1.3 Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của 3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ 73

3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát 73

3.2.2 Vị trí xuất phát của nhánh xuyên 74

3.2.3 Tương quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu lân cận 75

3.2.4 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.2.5 Đường kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 77

3.2.6 Hướng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da 78

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA 79

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 79

3.3.2 Kết quả trong và sau phẫu thuật 85

4.2.3 Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa 114

4.2.4 Thiết kế vạt 120

4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận 121 4.2.6 Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn và cuống mạch cùng vai ngực

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 137TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Phiên giải tiếng anhPhiên giải tiếng việtCSA Circumflex scapular artery Động mạch mũ vai

3.2 Tương quan của nguyên ủy động mạch thượng đòn với xương đòn 66 3.3 Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng đòn tới đầu trong xương đòn 67

3.4 Chiều dài của động mạch thượng đòn 68

3.5 Đường kính ngoài của động mạch thượng đòn 68

3.6 Chiều dài của động mạch cùng vai ngực 69

3.7 Đường kính ngoài của động mạch cùng vai ngực tại nguyên ủy 69

3.8 Nguyên ủy của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 70

3.9 Chiều dài nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực 71

3.10 Đường kính ngoài của nhánh xuyên tại nguyên ủy 71

3.11 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát 73

3.15 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.16 Đường kính nhánh xuyên tại nguyên ủy 77

3.17 Đường kính nhánh xuyên tại vị trí nhánh xuyên qua cân vào da 77

3.18 Hướng đi của nhánh xuyên trong da 78

3.19 Tuổi và giới của người bệnh 79

Bảng 3 20 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng 79

Bảng 3 21 Lý do vào viện 79

3.26 Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ 82

3.27 Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ .82

3.28 Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật 83

3.29 Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận 83

3.30 Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước 84

3.31 Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật 85

3.32 Về khâu nối mạch máu trong mổ 85

3.33 Số lượng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 85

3.34 Vị trí nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với bờ trên xương đòn 86 3.35 Các thông số của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 87

3.36 Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu 87

3.37 Góc xoay của vạt 87

3.38 Thời gian phẫu thuật 88

3.39 Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ 89

3.40 Tình trạng nơi cho vạt 90

3.41 Thời gian liền vết mổ 90

3.42 Đánh giá kết quả gần 91

3.43 Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật 92

3.44 Đánh giá kết quả xa 94

3.45 Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật 94

3.46 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ 96

3.47 Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước khi bị bỏng và sau phẫu thuật 96

DANH MỤC HÌNH

1.1 Phân loại nhánh xuyên của Hallock 11

1.2 Các vùng cấp máu cho da 22

1.3 Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai 26

1.4 Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả 26

1.5 Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn 28

1.6 Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn 29

1.7 Vùng cấp máu của động mạch chẩm 30

2.1 Các dụng cụ vật tư phục vụ nghiên cứu 40

2.2 Máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba 41

2.3 Dụng cụ máy móc dùng cho phẫu tích nghiên cứu lâm sàng 42

2.4 Đường rạch vùng vai và phẫu tích mạch máu thượng đòn 44

2.5 Khoảng cánh từ gốc động mạch cùng vai ngực đến đầu trong xương

2.12 Kết quả gần sau phẫu thuật 63

2.13 Kết quả xa sau phẫu thuật 64

3.1 Nguyên ủy, đường đi động mạch thượng đòn 67

3.2 Đường kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 70

3.3 Số lượng nhánh xuyên xuất hiện 71

3.8 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm cùng vai 75

3.9 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.10 Hình ảnh mạch xuyên chạy trong da về phía mỏm cùng vai 78

3.11 Di chứng sẹo co kéo vùng cằm cổ 84

3.12 Đo khoảng cách từ điểm vào da của nhánh xuyên đến bờ trên xường đòn , mỏm cùng vai và kích thước của nhánh xuyên 86

3.13 Các thì phẫu thuật: 1 Phẫu tích ĐM thượng đòn, 2 bóc tách nhánh xuyên, 3 Nâng vạt, 4 Xoay vạt che phủ tổn khuyết 88

3.14 ảnh vạt da sống hoàn toàn, vạt mỏng và màu sắc hoà đồng da lành xung quanh 89

3.15 vùng cho vạt được ghép da xẻ dôi và liền giai đoạn sau mổ sớm 90

3.16 Kết qủa sau phẫu thuật các góc của vạt da vùng cổ 93

3.17 Kết quả xa sau 12 tháng vạt da vùng cổ đẹp, mỏng - mềm mại , tương đồng vùng da lành xung quanh 95

4.1 Mô tả vạt da cân thượng đòn 117

4.2 Vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai ngực 118

4.3 Cách thức mở rộng kích thước vạt da cân thượng đòn 120

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2] Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [3]

Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đảm bảo các tiêu chí: đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đủ mỏng, mềm mại để tái tạo các đường nét tự nhiên vùng cằm cổ, hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh Với các yêu cầu đó, các vạt da lân cận vùng cằm cổ luôn là những lựa chọn được ưu tiên hàng đầu trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ [2], [3] Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ: vạt cổ nông [4], vạt da cơ lưng to [5], vạt da cơ ngực lớn [6] Mặc dù các vạt này có thể đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ Vạt da cân thượng đòn do Lamberty B công bố lần đầu tiên năm 1979 [7] là một lựa chọn hiếm hoi đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ bởi nó đạt được độ mỏng phù hợp, mang lại tính mềm mại, hòa đồng với da lành lân cận vùng cằm cổ Một ưu điểm rõ rệt của vạt da cân thượng đòn so với các vạt da lân cận khác khi tạo hình vùng cằm cổ đó là vạt này có thể tái tạo lại toàn bộ chiều cao của cổ trong phạm vi vận động Tuy nhiên, hạn chế của loại vạt này kích thước của vạt da còn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chưa thể đáp ứng được những tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ

Ở Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác đã được ứng dụng vạt da cân thượng đòn khá nhiều trong điều trị tạo hình vùng cằm cổ Cùng với sự

phát triển và nghiên cứu đầy đủ về nhánh xuyên trong hai thập kỷ vừa qua, trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại của các tác giả trong nước và trên thế giới và xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ý tưởng mới là sử dụng nhánh xuyên tại đầu xa của vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đâu xa nhằm tăng kích thước của vạt để đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ Phương pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt “microcharge” của Hyakusoku H và cộng sự năm 1994 [8] cho các vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ thì chưa có thông báo nào trong nước và thế giới Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài :

“Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ”

Nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT)

2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ

Về giải phẫu định khu: vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng

- Vùng dưới cằm- vùng dưới hàm hai bên được xác định bởi giới hạn trên là bờ dưới xương hàm dưới, bờ dưới là giới hạn trên của vùng cổ trước, giới hạn bên là phía trước cơ ức đòn chũm [3]

- Vùng cổ trước: Giới hạn trên là xương móng, ở dưới là bờ trên xương ức và xương đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm

- Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang

Về cấu trúc giải phẫu

+ Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trước [3] Dưới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ

+ Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang Lớp giữa gồm 4 cơ dưới móng Lớp sâu có các cơ bên và trước cột sống Các cơ vùng dưới hàm- dưới cằm, gồm các cơ trên móng [3]

+ Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [3]

+ Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dưới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dưới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [3]

+ Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lưu Pirôgôp Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với

bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [3]

+ Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII, XI, dây cổ II

1.1.2 Chức năng sinh lý vùng cằm cổ

Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [3] Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da Vận động cổ theo hai trục chính:

+ Trục ngang (nhìn nghiêng):

- Khi đầu ở tư thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm

- Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º - Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º

Như vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º

+ Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay tròn quanh trục (phải,

trái), giúp có thể nhìn về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía)

Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên

1.2 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG

BỎNG VÙNG CẰM CỔ

1.2.1 Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

Trên thực tế sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1] Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hưởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy,

có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hưởng của nó tới chất lượng cuộc sống cũng như những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trường hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [9]

Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh Rất nhiều trường hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, người thân Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh

Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]

Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hướng trong không gian ba chiều Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thước nhỏ nhưng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hướng của mép da lành xung quanh làm cho kích thước của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầu Nên không thể căn cứ vào kích thước của sẹo ban đầu mà xác định được ngay kích thước của chất liệu tạo hình được sử dụng Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đường khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạo bởi xương hàm dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ

1.2.2 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

1.2.2.1 Cắt - khâu trực tiếp

Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]

1.2.2.2 Ghép da tự do

Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828) ) [2] Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ

- Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến

năm 1939 việc ghép da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sau va chạm mạnh

- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da được sử

dụng từ thế kỷ 19, trường hợp đầu tiên được ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đưa lên mặt thực hiện bởi Warren và Pancoast ở hai trung tâm y khoa khác nhau ở Mỹ những năm 1840 [10] Mặc dù đã được mô tả và ứng dụng từ rất sớm vào những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ các công trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2] Đã có nhiều tác giả công bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghép da dày toàn lớp trong tạo hình vùng cằm cổ mặt [11]

Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng

Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu

cầu nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và co hẹp thứ phát sau phẫu thuật

1.2.2.3 Kỹ thuật giãn tổ chức

Khái niệm về giãn mô đã được nghiên cứu từ hàng ngàn năm trước Giãn tổ chức cũng xảy ra một cách tự nhiên trong các trường hợp như có thai, u phát triền, u máu… Kỹ thuật này được giới thiệu bởi Neumann C G năm 1957 [12] và phổ biến bởi các tác giả như Austad E D và cộng sự [13], Bascom D A và cộng sự [14] Đây cũng là một phương pháp điều trị có hiệu quả được nhiều tác giả trên thế giới dùng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ mặt [15], [16], [17]

Phương pháp này có nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài, kinh phí điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị vị trí đặt túi không phải vị trí nào cũng có hiệu quả, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2] Tác giả Argenta L C và cộng sự năm 1983 trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có một số biến chứng khi đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [18] Antoyshyn O và cộng sự (1988) đã viết hẳn một bài báo cáo về các biến chứng của đặt túi giãn da [19]

1.2.2.4 Vạt da tại chỗ và lân cận

- Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình

vùng cằm-cổ Vạt được lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2]

- Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: Nuôi dưỡng cho

toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt vì vậy các vạt này vẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn chế khi sử dụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ Một

số vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn [20], [21], [22], vạt da cơ lưng to [23], [24], vạt cổ nông [25], vạt cơ thang [26]…

1.2.2.5 Vạt tự do

Bao gồm tất cả các vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ) được cắt rời khỏi nơi cho và chuyển tới phần khác của cơ thể, việc tái lập tuần hoàn của vạt được thực hiện nhờ kỹ thuật vi phẫu [2] Một số vạt tư do được dùng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm - cổ như: vạt da cơ lưng to vạt da cẳng tay quay [27], [28], vạt bẹn [29], [30], [31], vạt đùi trước ngoài

[32], [33]…

Ưu điểm: Cung cấp được một số diện tích da che phủ tương đối rộng, có chất lượng tốt cả về màu sắc cấu trúc của da

Nhược điểm: Đối với những tổn khuyết rộng hết toàn bộ cằm cổ thì các vạt nêu trên hầu như khó đáp ứng Với những vạt Da cơ hạn chế về thẩm mỹ do vạt quá dầy, bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt kết quả

1 2 3 Xu thế hiện nay trong phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu để tạo hình tổn khuyết Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thuớc và khả năng xoay vạt bị hạn chế Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạt tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch Vạt có trục mạch thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/rộng lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chính của bó mạch nuôi vạt Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt, đòi hỏi thẩm mỹ cao,… cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận có kích đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp về màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trục mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng

cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa Có thể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu xa, vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa [22], [34], [35], [36]…

Do đặc điểm về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ, một vạt da lý tưởng để tái tạo di chứng bỏng vùng này cần phải đảm bảo đủ các tiêu chuẩn về độ rộng, độ mỏng cũng như sự phù hợp về màu sắc và cấu trúc Vạt da phải đủ rộng để có thể tái tạo được một diện tích lớn xuất hiện sau khi cắt bỏ sẹo, để đảm bảo biên độ vận động của cổ, vạt thậm chí còn phải tái tạo được toàn bộ vùng cổ và phần dưới mặt Độ mỏng của vạt cần phù hợp để không làm mất các tiêu chuẩn về thẩm mỹ cũng như giữ được đường nét tự nhiên vùng cổ- cằm Vạt phải có cấu trúc và màu sắc tương đồng với tổ chức xung quanh Vùng cho vạt phải đủ rộng và ít để lại các biến chứng sau khi lấy vạt Sẹo viền xung quanh vạt sau khi chuyển vạt phải đảm bảo về thẩm mỹ

Hiện nay, xu thế phổ biến của các tác giả trên thế giới khi nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình là sử dụng các vạt nhánh xuyên da cân để điều trị các tổn thương khuyết hổng phần mềm Do đặc điểm riêng biệt của vùng cằm cổ, tối ưu nhất là sử dụng các vạt da cân nhánh xuyên lân cận để điều trị tổn khuyết vùng cằm cổ Bởi lẽ các vạt ở vùng lân cận có nhiều đăc điểm về cấu trúc tương đồng với vùng cằm cổ như về màu sắc da, độ dày mỏng của da…Vạt da cân thượng đòn luôn là một chất liệu tạo hình được lựa chọn đầu tiên trong tái tạo tổn khuyết rộng vùng cổ, đặc biệt là vùng cổ trước do các đặc tính ưu việt của nó Một vấn đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kích thước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng của tổn khuyết Phương pháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để tăng kích thước của vạt

1.3 VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

VÙNG CẰM CỔ

1.3.1 Khái niệm và phân loại vạt da nhánh xuyên

1.3.1.1 hái niệm vạt da nhánh xuyên

Từ cuối những năm 80 một số tác giả như Koshima I và cộng sự [37], Kroll S S và cộng sự [38] đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mới trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, đó là vạt nhánh xuyên Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ và chui vào cấp máu cho một vùng da nhất định Vạt sẽ được bóc tách như một vạt da cân hoặc vạt da mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong vạt Nghiên cứu của Kroll S S và cộng sự cho thấy vạt da nhánh xuyên là một vạt đáng tin cậy và làm giảm tối đa tổn thương tại vùng cho vạt [39] Sự quan trọng của nhánh xuyên da cơ với tình trạng tuần hoàn và khả năng sống của vạt đã được biết rõ qua nhiều thập kỷ Thực tế thiết kế đảo da của vạt da cơ dựa trên cơ sở vị trí rõ ràng của nhánh xuyên

Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiều bàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn thống nhất Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent, Bloondel P N và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa ra định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [40]:

- Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da

- Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu bởi nhánh xuyên Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ

1.3.1.2 hân loại các nhánh xuyên

Để phân loại và định nghĩa một cách chính xác các vạt da nhánh xuyên

Hình 1 1 Phân loại nhánh xuyên của Hallock

* Nguồn: Theo Hallock G G (2003) [41]

Tuy nhiên, theo Neligan P C và cộng sự [42], trong thực tế hai loại nhánh xuyên thường gặp trong phẫu thuật được định nghĩa như sau:

Nhánh xuyên cơ (muscle perforator) hoặc nhánh xuyên cơ – da (musculocutaneous perforator) là mạch máu chạy ngang qua cơ và xuyên qua lớp cân sâu cung cấp máu cho da bên trên

Nhánh xuyên vách (septal perforator) hoặc nhánh xuyên vách - da (septocutaneous perforator) là mạch máu chỉ chạy trong vách cơ và cung cấp máu cho da sau khi xuyên qua cân sâu

1.3.2 Các phương pháp khảo sát mạch máu của vạt da nhánh xuyên

Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm mục đích khảo sát hệ thống mạch máu của vạt da đã được ứng dụng và phát triển cùng với sự phát triển của công nghệ y sinh Phương pháp phẫu tích để nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt có lẽ là cách thức cổ điển nhất nhưng cũng là phương pháp xâm lấn hiệu quả nhất nhằm cung cấp những thông tin trực quan về đặc điểm cấu trúc mạch máu của vạt, làm cơ sở cho các phương pháp không xâm lấn sau này Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều phương pháp khác nhau nhằm khảo sát lớn nhất hệ thống mạch máu của vạt da như siêu âm Doppler [43], [44], chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) [45], chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) song vẫn không thể phủ nhận được giá trị khoa học của phương pháp nghiên cứu giải phẫu chụp mạch máu cản quang tuy rằng đây là một kỹ thuật xâm lấn và khó khảo sát những hệ thống mạch máu nhỏ, đặc biệt là hệ thống các mạch xuyên nuôi da Hiện nay, kỹ thuật chụp MDCT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới đang được nghiên cứu và ứng dụng trong khảo sát hệ thống mạch xuyên nuôi da, mang lại nhiều kết quả khả quan

1.3.2.1 Nghiên cứu giải phẫu Chụp mạch máu cản quang

Những kỹ thuật phẫu tích kinh điển vẫn chưa đủ mô tả kiến trúc mạch máu trong da Phát minh ra tia X của Roentgen đã mang lại những tiến bộ lớn trong nghiên cứu của những nhà giải phẫu học Nghiên cứu đầu tiên về chụp mạch máu cản quang (Angiography) đã được thực hiện chỉ một tuần sau khi phát minh của Roentgen được công bố vào năm 1805 Năm 1896, Haschek và Lindenthal đã tiêm vào động mạch cánh tay bị cắt cụt với dung dich có chứa đá vôi Năm 1923, lần đầu tiên hình ảnh hệ mạch máu ngoại vi đã được công bố bởi Berberich và Hirsch khi họ sử dụng bromide như là một chất cản quang Từ sau đó có rất nhiều các chất cản quang đã được sử dụng trong nghiên cứu giải phẫu mạch máu như đá vôi, thủy ngân, nitrat chì, oxit chì, chì

trắng, barium sulphate với mục đích nhằm cải thiện tốt hơn hình ảnh kiến trúc mạch máu trong da Nhằm tăng cường thêm hiệu quả của kỹ thuật, sự kết hợp giữa chụp mạch và phẫu tích đã được các nhà giải phẫu học chú ý Những ưu điểm của phương pháp sự kết hợp giữa chụp mạch và phẫu tích này giúp cho các phẫu thuật viên tạo hình hiểu rõ thêm cấu trúc của mạch máu trong da và tổ chức dưới da trong khi các phương pháp phẫu tích kinh điển chưa mô tả được [2]

Dựa trên những hình ảnh nghiên cứu chụp mạnh máu, những ý tưởng mới trong việc tìm kiếm các dạng vạt mới, tìm kiếm các kỹ thuật phẫu thuật mới để tạo ra được các vạt rộng hơn, mỏng hơn trong tạo hình đã được nhiều tác giả công bố Năm 1994, Hyakusoku H và cộng sự [46] đã công bố việc sử dụng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt chẩm cổ lưng nhằm tạo ra một vạt rộng hơn khi mà vùng động lực của động mạch chẩm và động mạch mũ vai cùng được đưa vào trong vạt Điều này đó được khẳng định trong những nghiên cứu chụp mạnh máu của Ogawa R và công sự năm 2004 [47]

1.3.2.2 iêu âm Doppler

Siêu âm Doppler cầm tay là phương pháp đầu tiên được mô tả để khảo sát các nhánh xuyên, được sử dụng để lập bản đồ nhánh xuyên từ những năm 1990 Phương pháp này vẫn còn được dùng phổ biến với các ưu điểm như: không xâm lấn, chi phí thấp, kích thước nhỏ, tính tiện dụng, di động đễ dàng và sử dụng đơn giản Ngoài ra có thể có những đầu dò có sẵn để dùng trong lúc mổ, dễ dàng tiệt trùng vì vậy siêu âm Doppler cầm tay có thể dùng trong khi mổ để định vị và kiểm tra các mạch máu cuống mạch vạt Tuy nhiên các thông tin mà phương pháp này cung cấp còn hạn chế Nó khó có thể phân biệt giữa nhánh xuyên và mạch máu chính Hơn nữa, mối liên hệ giữa mức độ tín hiệu âm thanh và kích thước của mạch máu là không đáng tin cậy và không xác định được kích thước của mạch máu Bên cạnh đó, theo Blondeel P N và

cộng sự thì kỹ thuật này còn cho thấy tỉ lệ dương tính giả cao và có thể nhầm lần tín hiệu âm thanh của mạch máu nhỏ với nhách xuyên có kích thước lớn [43] Giunta R E và cộng sự khi nghiên cứu trên 32 trường hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nhận thấy rằng khi so sánh giữa các nhánh xuyên phát hiện trước mổ bằng siêu âm Doppler cầm tay và các nhánh xuyên phát hiện trong mổ thì giá trị dự đoán dương tính của siêu âm Doppler cầm tay chỉ là 52,4% [48] Ngoài ra, tuỳ theo đầu dò mà siêu âm Doppler cầm tay khảo sát các mạch máu trong một độ sâu nhất định, ví dụ đầu dò phổ biến nhất là 8 MHz chỉ phát hiện các nhánh xuyên trong giới hạn độ sâu 20 mm (độ dày của da và mô dưới da) Điều này làm cho kỹ thuật này ít tin cậy để phát hiện vị trí mà nhánh xuyên chui qua cân, khi mà độ dày của da và mô dưới da vựơt ngưỡng phát hiện của đầu dò Kỹ thuật này cũng không tạo được những hình ảnh 3 chiều của mạch máu và cấu trúc giải phẫu xung quanh, mà có thể lưu trữ và khảo sát về sau Bất chấp những hạn chế đó, theo một số tác giả siêu âm Doppler cầm tay vẫn còn hữu ích trong thực tế hằng ngày và cho những chỉ định cụ thể, chẳng hạn như xác định vị trí và hành trình của động mạch thượng đòn hoặc được sử dụng như phương thức hỗ trợ cho các phương pháp khác

Cũng như siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu cũng là một kỹ thuật không xâm lấn Tuy nhiên, siêu âm màu cung cấp nhiều thông tin đáng tin cậy hơn siêu âm Doppler cầm tay Nó có thể phát hiện và xác định vị trí của các nhánh xuyên trội Kỹ thuật này có độ nhạy cao và có thể cung cấp các thông tin về khẩu kính, lưu lượng máu của các mạch máu chính và các nhánh xuyên [44] Nó cung cấp thông tin động về lưu lượng dòng chảy của mạch máu, nhưng tốc độ dòng chảy có thể không luôn luôn phản ánh kích thước tuyệt đối của các nhánh xuyên Những tổn thương mạch máu do xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch máu, dị dạng bẩm sinh, những thay đổi giải phẫu có thể được phát hiện Ngoài ra, hiện nay với siêu âm tần số cao cho phép khảo

sát với độ sâu nông ngay dưới da, với mạch máu kích thước từ 0,2mm Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như: mất thời gian, gây khó chịu cho bệnh nhân vì duy trì một tư thế trong thời gian lâu, cung cấp không đầy đủ các chi tiết về giải phẫu, và kết quả còn phụ thuộc vào kỹ năng và chủ quan của người thực hiện siêu âm, đòi hỏi có sự hiểu biết về cấu trúc giải phẫu mạch máu 3 chiều, có khái niệm về phẫu thuật vạt, cũng như có kinh nghiệm trong việc sử dụng các đầu dò để khảo sát mạch máu tốt nhất Một bất lợi khác của siêu âm Doppler màu cũng như siêu âm Doppler cầm tay so với MDCT là không tạo dựng được các hình ảnh 2 chiều, 3 chiều hoàn chỉnh về cấu trúc mạch máu để phẫu thuật viên có thể tham khảo trong lúc thiết kế hoặc bóc tách vạt Ngoài ra, siêu âm Doppler màu cũng khó có khả năng để nghiên cứu kỹ các phân nhánh của hệ thống mạch máu, xác định kém các nhánh lớn gắn liền với nhánh xuyên Scott J R và cộng sự nghiên cứu trên 30 trường hợp tái tạo vú bằng vạt từ vùng bụng và khảo sát trước mổ bằng siêu âm Doppler và MDCT, nhận thấy 100% các nhánh xuyên ghi nhận trong mổ xác định được trên MDCT, chỉ có 66% xác định trước đó bằng siêu âm Doppler màu, tất cả các trường hợp SIEA đều thấy trên MDCT trong khi không có SIEA ghi nhận khi siêu âm Doppler màu [49] De Frene B và cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler màu để đánh giá các đặc điểm huyết động của nhánh xuyên sau khi tiến hành hút mỡ làm mỏng vạt [50]

1.3.2.3 Mạch máu kỹ thuật số xoá

Chụp mạch máu cản quang kỹ thuật số xoá nền là kỹ thuật phối hợp giữa chụp mạch máu cản quang thông thường theo kỹ thuật Seldiger với kỹ thuật xử lý hình ảnh bằng máy tính Trong chụp mạch máu cản quang thông thường, chất cản quang được đưa và mạch máu và sau đó tiến hành chụp Xquang Trong chụp mạch máu cản quang kỹ thuật số xoá nền, bước đầu sẽ chụp hình ảnh của vùng khảo sát khi chưa tiêm thuốc cản quang Sau đó chất cản quang được đưa vào mạch máu cần chụp qua ống thông luồn vào động

mạch đùi qua da Tiếp theo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quang đi vào cơ thể trong 1 đơn vị thời gian được cài đặt sẵn Bộ phận xử lý hình ảnh sẽ lấy ảnh thu nhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền (ảnh mask) và tiến hành loại trừ ảnh nền với ảnh thu được khi có chất cản quang đó là những cấu trúc giải phẫu tĩnh giống nhau giữa 2 ảnh

Ưu điểm của DSA là cung cấp các hình ảnh giải phẫu của mạch máu, bao gồm cả trong lòng mạch, thông tin về những thay đổi xơ vữa động mạch

Nhược điểm của DSA là tốn nhiều thời gian, là kỹ thuật xâm lấn và sử dụng chất cản quang nên có thể gặp các biến chứng như phản ứng dị ứng, suy thận, tổn thương mạch máu Bên cạnh đó bệnh nhân còn phải nhiễm tia xạ Một bất lợi khác của DSA là phản ứng co thắt mạch máu do thuốc cản quang nên có thể việc đo đường kính của mạch máu và khảo sát những mạch máu khẩu kính nhỏ là không đáng tin cậy Hơn nữa, bệnh nhân phải nằm ngữa lâu và phải nhập viện để thực hiện thủ thuật này, vì vậy chi phí cũng tăng cao

1.3.2.4 Chụp mạch huỳnhquang

Chụp mạch huỳnh quang bằng Indocyanine và Fluoresceine có thể giúp xác định vị trí cũng như sự tưới máu của các nhánh xuyên [51], [52]

Indocyanine green (ICG) được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi Sau đó dùng đèn chiếu laser (Pi = 0,16W,  = 780 nm) vào vùng quan sát, thuốc nhuộm sẽ phản ứng và phát ra huỳnh quang tối đa ở 835 nm Bởi vì ICG thải trừ rất nhanh nên chụp mạch máu cản quang có thể lặp lại sau mỗi 10 phút [51], [53]

ICGA được sử dụng để lập bản đồ nhánh xuyên trong giai đoạn trước phẫu thuật Nhiều tác giả đã báo cáo việc sử dụng ICGA trong việc lập bản đồ nhánh xuyên và tối ưu hoá việc thiết kế vạt [53] Các tác giả nhận thấy rằng ICGA tốt hơn hơn siêu âm Doppler trong việc xác định nhánh xuyên trội, giảm sự cần thiết phải thăm dò các nhánh xuyên khác Điều này làm giảm thời gian mổ, giảm tổn thương nơi cho vạt [52]

Onoda S và cộng sự cũng đã báo cáo việc sử dụng ICGA trong việc lập bản đồ nhánh xuyên trước mổ, nhưng thấy nó chỉ có ích đối với vạt có độ dày

≤ 2 cm Trong vạt dày hơn, họ quan sát thấy có sự tẩm nhuộm khuếch tán ICG vào mô sau khi tiêm thuốc, không nhìn thấy rõ ràng các nhánh xuyên [52] Ở các vùng mà lớp mỡ dưới da mỏng, các nhánh xuyên và hành trình của nó dễ dàng được quan sát khi sử dụng ICGA để lập kế hoạch và đánh giá các nhánh xuyên trước mổ như báo cáo của Pestana I A và cộng sự [51] Tuy nhiên, nhược điểm của ICGA đòi hỏi phải tiêm tĩnh mạch, không chỉ được vị trí chính xác và đường đi xuyên cơ cân của nhánh xuyên khi có tình trạng loạn dưỡng mỡ

Fluorescein được Ehrlich sử dụng lần đầu tiên vào năm 1882 để nghiên cứu các chất lỏng trong khoang phía trước của mắt Koch sử dụng nó vào năm 1922 để nghiên cứu tốc độ của dòng máu Lange K và Boyd I J đầu tiên sử dụng fluorescein tĩnh mạch vào năm 1942 để đánh giá chức năng mạch máu ngoại vi Dingwall và Lord cải tiến các kỹ thuật để xác định thời gian sớm nhất có thể để chuyển một vạt cuống mạch liền dạng ống Silverman và cộng sự mô tả hiệu quả của thử nghiệm fluorescein để dự đoán khả năng sống của vạt da [54] Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả để đánh giá tưới máu vạt Chụp mạch huỳnh quang sử dụng thuốc nhuộm fluorescein tiêm vào tĩnh mạch và phát ra năng lượng hồng ngoại ở bước sóng 510 - 600 nm khi kích thích bởi ánh sáng tia cực tím (từ đèn Wood) Trong các mô sống, thuốc nhuộm xuất hiện ánh sáng màu vàng trong khi các khu vực mà không có lưu lượng máu xuất hiện màu xanh đậm như chúng phản ánh tất cả các ánh sáng tia cực tím Fluorescein cũng nhanh chóng khuếch tán từ nội mạch để vào không gian ngoại mạch và có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tưới máu của mô mềm Fluorescein được bài tiết qua thận và thời gian cần thiết để đạt được độ phát huỳnh quang tối đa mất khoảng 15 phút

Sau khi phẫu tích cuống mạch vạt, tiến hành tắt hết đèn và chụp hình ảnh của vạt khi chưa tiêm thuốc Tiêm 0,05 ml fluorescein trong da để thử phản ứng thuốc Sau đó nếu phản ứng âm tính, tiến hành tiêm fluorescein tĩnh mạch liều 10 - 20 mg/kg cân nặng Sau 15-20 phút tắt hết đèn trong phòng, sử dụng đèn Wood chiếu vào vạt da để đánh giá màu sắc của vạt ngấm thuốc (những đốm màu vàng nhạt), phần không ngấm thuốc (màu xanh đen) là phần thiếu máu nuôi cần cắt bỏ Ưu điểm của chụp huỳnh quang với Fluorescein là quan sát được khu vực tưới máu của nhánh xuyên, dễ dàng thực hiện, phổ biến rộng rãi, chi phí thấp, đáng tin cậy và có thể ghi lại bằng hình ảnh Nhược điểm của chụp huỳnh quang với fluorescein bao gồm chỉ dùng 1 lần duy nhất, không cho biết thông tin về tĩnh mạch, thời gian bán huỷ dài, phải dùng đèn tia cực tím, độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, có thể gặp phản ứng dị ứng

1.3.2.5 Kỹ thuật hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc tính ưu việt của loại vạt này Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình đòi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xuyên nuôi vạt Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sát các đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúp các phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá về vạt nhánh xuyên cũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu [55], [56], chụp DSA [57], chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [58] Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyên trước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiều hơn để đảm bảo việc

xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyên cũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật [59]

MDCT đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát các nhánh xuyên trước mổ Trong khảo sát trước mổ vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, tác giả Phillips T J và cộng sự chỉ cần sử dụng MDCT từ 16 lát cắt là đủ để có thể khảo sát các nhánh xuyên [60], tuy vậy, hiện nay hầu hết các tác giả sử dụng MDCT 64 lát cắt cho độ phân giải cao trong khảo sát nhánh xuyên trước mổ Casey III W J và cộng sự [61], Masia J và cộng sự [62]

Các máy chụp MDCT của các hãng khác nhau có các ưu thế phần mềm dựng hình khác nhau giúp cho chất lượng hình ảnh khác nhau, tuy nhiên điều quan trọng vẫn phụ thuộc vào vận tốc quét và độ dày lát cắt: Vận tốc quét càng cao thì thời gian chụp càng nhanh, bệnh nhân không phải nhịn thở lâu hoặc nhịn thở nhiều lần khi chụp hình (Đây cũng là ưu thế của MDCT so với MRI) [63] Độ dày lát cắt có vai trò rất quan trọng, lát cắt càng mỏng, càng sát gần nhau thì hình ảnh lấy được càng nhiều, tầm soát càng hiệu quả, không bỏ sót tổn thương Và cũng nhờ vậy mà việc tái tạo lại hình ảnh các cơ quan trong cơ thể cũng rõ nét, sắc hơn, thậm chí ngày nay người ta còn gọi là “Volume CT”, nghĩa là không còn khảo sát từng lát nữa mà có thể đánh giá cả một thể tích khối cơ thể [59]

Các dữ liệu thể tích (volumetric data) thu được sẽ được sử dụng để tái tạo hình ảnh với chiều dày lát cắt 0,5 - 1mm, khoảng cách tái tạo là 0,3 – 0,5 mm Dùng các phần mềm để khảo sát các hình ảnh với nhiều thiết diện cắt trục dọc giữa, cắt trục thẳng ngang, cắt ngang và tái tạo 3 chiều Các hình ảnh thu được sẽ lưu trên thẻ nhớ, ổ cứng hoặc đĩa CD để có thể xem lại trên máy tính thông thường Thời gian thực hiện MDCT mất khoảng 10 phút

Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quan chi tiết về đường kính, hành trình của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh [64] Điều này cho phép phẫu thuật viên xây dựng

chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợp trước phẫu thuật, giúp cho việc lấy vạt được an toàn và ít mất thời gian hơn [64]

Nhược điểm của MDCT là sự nhiễm xạ khi chụp, với mức độ được báo cáo là 5,6mSv và cần thiết phải dùng chất cản quang với nguy cơ dị ứng Ngoài ra còn có nguy cơ co thắt các mạch máu do chất cản quang dẫn đến việc khảo sát chính xác đường kính các mạch máu nhỏ trở nên khó khăn

1.3.3 Các phương pháp mở rộng kích thước vạt da nhánh xuyên

1.3.3.1 Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da

Vùng giải phẫu

Vùng giải phẫu của mạch máu được dựa trên quan sát về cấu trúc và được phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trước khi giao thoa với nhánh mạch của khu vực lân

cận Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã được Carl Manchot mô tả vào năm

1889 [65] Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể [2]

Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuất bản một sơ đồ về mạch máu trên thân người và giải thích một cách chi tiết về cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó sơ đồ mạch máu của cơ thể người đã mang tên ông

Về sau này, có rất nhiều những mô tả các mẫu vạt da mới được làm dựa trên nghiên cứu của Manchot Gần đây, một đóng góp rất có ý nghĩa về những hiểu biết của sự cấp máu cho da đã được thông báo bởi một phẫu thuật viên và là nhà giải phẫu người Pháp-Michel Salmon Các nghiên cứu của Salmon đã đem lại hiệu quả ưu việt hơn nghiên cứu của Manchot do Salmon đã sử dụng rộng rãi phương pháp chụp Xquang (Radiograph), phương pháp này cho phép chỉ ra được nhiều mạch máu nhỏ hơn mà Manchot chưa làm được

Năm 1981, Nakajima H và cộng sự [66] đã tiến hành nghiên cứu trên in vivo, ông đã sử dụng kỹ thuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 (PGE1)

pha loãng với dung dịch NaCl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra Vùng cấp máu này bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri được tiêm vào lòng mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủ chồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác Quan sát trên in vivo cũng

cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý của mạch máuvà khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có

ranh giới với nhau

Vùng động lực

Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân

cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thước khu vực được tưới máu [2]

Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùnggiải phẫu Một số lượng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện

trên động vật như lợn (Milton,1969), trên thỏ (Smith,1973) cũng như trong lâm sàng Nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mach máu da cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi áp lực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận giữa chúng với nhau Trong trường hợp này kích thước của vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dường như đã chỉ ra kích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng [3]

Vùng tiềm tàng

Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởiđộng mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lựcnày Điều này đã được chỉ ra một cách cụ thể trên vạt Delta ngực, vùnggiải phẫu của

nhánh xuyên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về

vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của động mạch cùng

ngực) Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu

từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có

quá trình delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Super

Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện tượng giãn da bụng ở phụ nữ có thai, sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ tộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời gian dài Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc biệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước mô vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ cho một vùng khác

Ưu điểm: phương pháp tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao do

cung cấp được lượng tổ chức có tính chất tương đồng về màu sắc và cấu trúc với nơi tổn khuyết

Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi đòi

hỏi phải có những tiêu chuẩn nhất định mới đạt được hiệu quả cao như: túi giãn phải được đặt trên nền cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứng bỏng Ngoài ra có thể gặp những biến chứng khi đặt túi như:

Thì đặt túi giãn da: có thể tổn thương da ở vùng đặt túi giãn, nhiễm trùng, xuất huyết, đau do căng da quá mức trìn vùng đặt túi giãn

Thì bơm giãn: ngoài những tổn thương có thể gặp như trên, có thể gặp những biến chứng khác như: tổn thương da giãn, lộ túi giãn hay túi trống, thủng túi

Thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt hay một số biến chứng xa như rối loạn cảm giác, dày, xơ hóa vạt thứ phát sau tạo hình

Kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn và ứng dụng

Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delay phenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tưới máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt Điều này cải thiện sự sống của vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên và cho phép chuyển vạt với độ tin cậy cao, tăng khối lượng mô (tissue) trong mô hình vạt trục [67], [68] Các hình thức khác liên quan đến kỹ thuật trì hoãn có thể kể đến như: việc thắt các mạch máu phụ, cắt chặn các nguồn mạch nuôi từ mép vạt, nền vạt… nhằm làm tăng lưu thông mạch nuôi chính đến vạt Mặc dù việc sử dụng các kỹ thuật trì hoãn trong thực hành lâm sàng đã được ứng dụng nhiều, nhưng cơ chế hiện tượng này vẫn không rõ Gần đây, nhiều tác giả đã xem lại các mô tả ban đầu của trì hoãn mạch và chỉ vài cơ chế có thể được giải thích dựa trên sự tiến bộ của ngành sinh học khi nghiên cứu sâu về thể dịch và tế bào

Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâm sàng [3]

Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai bên, từ dưới vạt lên… nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiện tượng thiếu máu tạm thời Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt

Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần, vạt được nhắc lên toàn bộ, xoay chuyển đến vị trí cần tạo hình

Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để

tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹ thuật này

Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn các phẫu thuật thông thường, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phải đảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết

Việc sử dụng kỹ thuật trì hoãn vạt cuống mạch đã làm gia tăng đáng kể kích thước vạt, trong một số trường hợp, nó có thể giúp giảm đáng kể việc sử dụng các dạng vạt có hỗ trợ kỹ thuật nối mạch vi phẫu Kỹ thuật trì hoãn còn là một công cụ quan trọng cho sự thành công của các vạt thường xuyên được sử dụng như: vạt TRAM [69], vạt Sural [70], …

Kỹ thuật vi phẫu nối mạch đầu xa mở rộng kích thước vạt

Cơ sở lý luận: Dựa vào các khái niệm về vùng giải phẫu, vùng động lực, vùng tiềm tàng mà các tác giả đã nghiên cứu, từ đó các vạt da được thiết kế đa dạng hơn và có cơ sở khoa học để đảm bảo độ an toàn cho vạt Để dòng

máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có

quá trình trì hoãn (delay) vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Super charge) Thực chất của phương pháp này tạo ra sự thiếu máu tạm thời tại đầu xa của vạt dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làm giãn mạch để tăng cường sự giao thoa giữa vùng tiềm tàng và động lực

Với những tổn khuyết quá rộng, vạt có cuống vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa Có thể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu xa [34], vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa [36]…

Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng

hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó

Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính,

phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không

Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu

Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích

Động mạch mũ vai (CSA) tách ra từ động mạch vai dưới, đôi khi tách ra trực tiếp từ động mạch nách [71] CSA nằm trong khoảng tam giác và chia nhánh cấp máu cho cơ và nhánh da Do nhánh da này xuyên qua vách liên cơ tròn to và cơ tròn bé, nên ngay từ năm 1986 Nakajima H và cộng sự đã xếp nhánh này vào kiểu nhánh xuyên vách liên cơ [72] Tác giả Hamilton năm 1982 đã xác định động mạch mũ vai có đường kính 2 5-3 5mm, có hai tĩnh

mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6cm [73] Nhánh da thông thường chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt ra ngoài song song với gai vai, và nhánh dọc chạy theo cạnh ngoài của xương bả vai Ngoài ra, còn một nhánh xuyên nuôi da hướng về phía vùng Delta của cẳng tay song ít được sử dụng để thiết kế vạt [74] Đường kính của nhánh da từ 1,5-2,5mm [73]

Hinh 1 3 Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai

* Nguồn: theo Ohsaki M và cộng sự (1993) [74]

Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [71]

Hình 1 4 Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả

* Nguồn: theo Baudet J và cộng sự (2009) [75]

Vạt vai ngang (Horrizontal scapular flap): Vạt da này dựa trên

nhánh ngang nuôi da của động mạch mũ vai (cirrcumflex scapular artery) đã được mô tả từ rất sớm bởi Manchot năm 1889, những nhánh mạch tận cùng nuôi da tách

ra từ động mạch mũ vai được tác giả mô tả trong tam giác và cấp máu cho da vùng vai Nhánh nông của động mạch mũ vai đi vào mô dưới da ở trong khoảng tam giác, tương ứng xấp xỉ vi trí 2/3 từ gai vai đến đỉnh xương bả vai Ở vị trí này nó chia làm một vài nhánh, nhánh ngang và nhánh dọc Nhánh ngang hay còn gọi là nhánh lên chạy song song với bờ trên cơ lưng rộng khoảng 5-6cm Bởi bó mạch mũ vai đầu tiên chạy trong tam giác được tạo bởi cơ tròn bé ở trên, cơ tròn to ở dưới và đầu dài cơ tam đầu ở phía ngoài Những thông báo đầu tiên về vạt này đều nhấn mạnh kích thước theo chiều ngang của vạt không nên vượt quá đường giữa cột sống Santos năm 1980 đã tiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và nhận thấy rằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt được là 24cm, chiều rộng lớn nhất là 12cm [2]

Vạt cận bả (Parascapular flap): Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular

fasciocutaneous free flap) do Nassif T M và cộng sự [76] mô tả và đặt tên sau khi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánh dọc) của động mạch mũ vai Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độ dày của vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiều ngang của vạt nhỏ hơn 15cm

Tại Việt Nam, Vũ Ngọc Lâm (2005) có nghiên cứu vạt da cân dựa trên động mạch mũ vai dạng tự do trên 27 bệnh nhân và nhận thấy vạt đảm bảo đủ kích thước tạo hình vùng cổ mức độ nặng với nhiều ưu điểm như vạt có cuống mạch hằng định, đủ để đảm bảo nối mạch vi phẫu, màu sắc da phù hợp với vùng cổ [73]

1.3.4.2 Vạt với nhánh xuyên động mạch liên

Kerigan C L và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu về các mạch máu ở khoang liên sườn sau [77], [78] Có 9 cặp động mạch liên sườn tất cả ở khoảng các gian sườn Khoang gian sườn 1 và 2 xuất phát từ động mạch gian sườn trên tách ra từ thân cổ-sườn Các động mạch liên sườn có thể phân chia thành 4 đoạn Chiều dài và sự xuất hiện của mỗi đoạn có thể rất khác nhau,

phụ thuộc vào mỗi động mạch liên sườn riêng biệt ở các vị trí khác nhau trên cơ thể Mỗi động mạch liên sườn (trừ động mạch liên sườn 1 và 2) có điểm xuất phát riêng biệt từ thân động mạch chủ và chạy trong khoảng gian sườn riêng của chúng hướng về góc bên của cột sống Đoạn này được gọi là “đoạn cột sống” Đoạn này dài khoảng chừng 8cm Ở đoạn này, động mạch phân ra 3 nhánh: nhánh lưng, nhánh nuôi xương sườn, và nhánh tận cùng [77]

“Đoạn gian sườn” của động mạch liên sườn rất quan trọng vì nhánh xuyên cơ da số 5 và 7 được tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm Nhánh cơ da chính có đường kính khoảng 0,8mm Ở mức đường nách giữa, mạch máu và thần kinh của bó mạch thần kinh liên sườn tách ra các nhánh xuyên liên sườn bên nuôi da Động mạch liên sườn bên có đường kính khoảng 1,5mm [79]

Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sườn và cơ răng cưa trước Lúc này, nhánh xuyên liên sườn bên chui thẳng ra từ cơ lưng to Các nhánh liên sườn bên ở phía trước thì to hơn và nhỏ hơn ở phía sau của cơ thể Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh mạch này với 40% các ca Ở phía trước, bó mạch gian sườn nằm sâu phía dưới cơ thẳng bụng, nối với cách mạch máu thượng vị [77]

Hình 1 5 Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn

* Nguồn: theo Ogawa R và cộng sự (2002) [80]