Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIÊN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂNTHƯỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CÓ NỐI MẠCHTĂNG CƯỜNG BẰNG NHÁNH XUYÊN ĐỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIÊN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂNTHƯỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CÓ NỐI MẠCHTĂNG CƯỜNG BẰNG NHÁNH XUYÊN ĐỘNG

HÀ NỘI - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cảu riêng tôi với sựhướng dẫn của tập thể cấn bộ hướng dẫn

Các số liệu, kết quả quả trong luận án này là trung thực và được côngbố một phần trong các bài báo cáo khoa học Luận án chưa từng được côngbố nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ 3

1.1.2 Chức năng sinh lý vùng cằm cổ 4

1.2 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 4

1.2.1 Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 4

1.2.2 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 6

1.2.3 Xu thế hiện nay trong phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 8

1.3 VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ 10

1.3.1 Khái niệm và phân loại vạt da nhánh xuyên 10

1.3.2 Các phương pháp khảo sát mạch máu của vạt da nhánh xuyên 12

1.4.2 Về động mạch cùng vai ngực và ứng dụng 32

1.4.3 Ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình 33

1.4.4 Về mở rộng kích thước vạt da cân thượng đòn 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 37

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu trên xác 37

2.2.2 Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT 37

2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 38

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Nghiên cứu giải phẫu 40

2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT 41

2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 41

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.4.1 Nghiên cứu giải phẫu 43

2.4.2 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 48

2.4.3 Nghiên cứu lâm sàng 52

2 4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 65

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66

3.1.1 Kết quả khảo sát về động mạch thượng đòn 66

3.1.2 Kết quả khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực 68

3.1.3 Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của động mạch thượng đòn 72

3.1.4 Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 72

3 1 5 Kết quảchụp mạnh máu chọn lọc xác định sựgiao thoa mạng mạchcủa động mạch thượng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực 733.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ 73

3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát 73

3.2.2 Vị trí xuất phát của nhánh xuyên 74

3.2.3 Tương quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu lân cận 75

3.2.4 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.2.5 Đường kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 77

3.2.6 Hướng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da 78

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA 79

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 79

3.3.2 Kết quả trong và sau phẫu thuật 85

4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận 1214.2.6 Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn và cuống mạch cùng vai ngực

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Phiên giải tiếng anhPhiên giải tiếng việtCSA Circumflex scapular artery Động mạch mũ vai

MDCT Multi detector-rowcomputed tomography

Chụp cắt lớp vi tính đa dãyđầu dò

DSA Digital subtractionangiography

ICP Intercostal perforator artery Nhánh xuyên động mạch liênsườn

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

3.4 Chiều dài của động mạch thượng đòn 68

3.5 Đường kính ngoài của động mạch thượng đòn 68

3.6 Chiều dài của động mạch cùng vai ngực 69

3.7 Đường kính ngoài của động mạch cùng vai ngực tại nguyên ủy 69

3.8 Nguyên ủy của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 70

3.9 Chiều dài nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực 71

3.10 Đường kính ngoài của nhánh xuyên tại nguyên ủy 71

3.11 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát 73

3.15 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.16 Đường kính nhánh xuyên tại nguyên ủy 77

3.17 Đường kính nhánh xuyên tại vị trí nhánh xuyên qua cân vào da 77

3.18 Hướng đi của nhánh xuyên trong da 78

3.19 Tuổi và giới của người bệnh 79

Bảng 3 20 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng 79

Bảng 3 21 Lý do vào viện 79

3.26 Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ 82

3.27 Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ .82

3.28 Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật 83

3.29 Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận 83

3.30 Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước 84

3.31 Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật 85

3.32 Về khâu nối mạch máu trong mổ 85

3.33 Số lượng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 85

3.34 Vị trí nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với bờ trên xương đòn 863.35 Các thông số của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 87

3.36 Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu 87

3.37 Góc xoay của vạt 87

3.38 Thời gian phẫu thuật 88

3.39 Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ 89

3.40 Tình trạng nơi cho vạt 90

3.41 Thời gian liền vết mổ 90

3.42 Đánh giá kết quả gần 91

3.43 Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật 92

3.44 Đánh giá kết quả xa 94

3.45 Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật 94

3.46 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ 96

3.47 Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước khi bị bỏng và sau phẫu thuật 96

DANH MỤC HÌNH

1.1 Phân loại nhánh xuyên của Hallock 11

1.2 Các vùng cấp máu cho da 22

1.3 Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai 26

1.4 Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả 26

1.5 Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn 28

1.6 Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn 29

1.7 Vùng cấp máu của động mạch chẩm 30

2.1 Các dụng cụ vật tư phục vụ nghiên cứu 40

2.2 Máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba 41

2.3 Dụng cụ máy móc dùng cho phẫu tích nghiên cứu lâm sàng 42

2.4 Đường rạch vùng vai và phẫu tích mạch máu thượng đòn 44

2.5 Khoảng cánh từ gốc động mạch cùng vai ngực đến đầu trong xương đòn, bên trái 46

2.6 Vạt da vùng vai được bóc rời khỏi xác và chụp X quang 48

2.12 Kết quả gần sau phẫu thuật 63

2.13 Kết quả xa sau phẫu thuật 64

3.1 Nguyên ủy, đường đi động mạch thượng đòn 67

3.2 Đường kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 70

3.3 Số lượng nhánh xuyên xuất hiện 71

3.8 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm cùng vai 75

3.9 Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực 76

3.10 Hình ảnh mạch xuyên chạy trong da về phía mỏm cùng vai 78

3.15 vùng cho vạt được ghép da xẻ dôi và liền giai đoạn sau mổ sớm 90

3.16 Kết qủa sau phẫu thuật các góc của vạt da vùng cổ 93

3.17 Kết quả xa sau 12 tháng vạt da vùng cổ đẹp, mỏng - mềm mại , tương đồng vùng da lành xung quanh 95

4.1 Mô tả vạt da cân thượng đòn 117

4.2 Vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai ngực 118

4.3 Cách thức mở rộng kích thước vạt da cân thượng đòn 120

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng sốcác di chứng bỏng [1], [2] Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chứcnăng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xãhội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rốiloạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâmlý người bệnh [3]

Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắtbỏ sẹo phải đảm bảo các tiêu chí: đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận độngvùng cổ, đủ mỏng, mềm mại để tái tạo các đường nét tự nhiên vùng cằm cổ,hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh Với các yêu cầu đó, cácvạt da lân cận vùng cằm cổ luôn là những lựa chọn được ưu tiên hàng đầutrong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ [2], [3] Đến nay, nhiều vạt dalân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ: vạt cổnông [4], vạt da cơ lưng to [5], vạt da cơ ngực lớn [6] Mặc dù các vạt nàycó thể đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩmmỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắtbỏ sẹo rộng vùng cằm cổ Vạt da cân thượng đòn do Lamberty B công bốlần đầu tiên năm 1979 [7] là một lựa chọn hiếm hoi đảm bảo yêu cầu thẩmmỹ bởi nó đạt được độ mỏng phù hợp, mang lại tính mềm mại, hòa đồng vớida lành lân cận vùng cằm cổ Một ưu điểm rõ rệt của vạt da cân thượng đònso với các vạt da lân cận khác khi tạo hình vùng cằm cổ đó là vạt này có thểtái tạo lại toàn bộ chiều cao của cổ trong phạm vi vận động Tuy nhiên, hạnchế của loại vạt này kích thước của vạt da còn hạn chế do phụ thuộc vàovùng cấp máu của vạt nên chưa thể đáp ứng được những tổn khuyết rộnghết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ

Ở Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác đã được ứng dụng vạt dacân thượng đòn khá nhiều trong điều trị tạo hình vùng cằm cổ Cùng với sự

phát triển và nghiên cứu đầy đủ về nhánh xuyên trong hai thập kỷ vừa qua,trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại của các tác giả trongnước và trên thế giới và xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ýtưởng mới là sử dụng nhánh xuyên tại đầu xa của vạt da cân thượng đòn nốimạch vi phẫu tại đâu xa nhằm tăng kích thước của vạt để đáp ứng yêu cầuche phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ Phương pháp này dựa trên cơ sởứng dụng dạng vạt “microcharge” của Hyakusoku H và cộng sự năm 1994[8] cho các vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thượng đòn nối mạchvi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ thì chưa có thông báo nào trongnước và thế giới Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hànhđề tài :

“Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạchtăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo cokéo vùng cằm cổ”

Nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của độngmạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiêncứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT)

2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nốimạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trịsẹo co kéo vùng cằm cổ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ

Về giải phẫu định khu: vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng

- Vùng dưới cằm- vùng dưới hàm hai bên được xác định bởi giới hạntrên là bờ dưới xương hàm dưới, bờ dưới là giới hạn trên của vùng cổ trước,giới hạn bên là phía trước cơ ức đòn chũm [3]

- Vùng cổ trước: Giới hạn trên là xương móng, ở dưới là bờ trênxương ức và xương đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm

- Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang

Về cấu trúc giải phẫu

+ Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thểtrùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trước [3] Dưới da là lớp cơbám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ

+ Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm vàcơ bậc thang Lớp giữa gồm 4 cơ dưới móng Lớp sâu có các cơ bên và trướccột sống Các cơ vùng dưới hàm- dưới cằm, gồm các cơ trên móng [3]

+ Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ:cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [3]

+ Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặctrực tiếp từ động mạch dưới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt,động mạch dưới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [3]

+ Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoàicùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèmvới các động mạch Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lưu Pirôgôp Các tĩnhmạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với

bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [3]

+ Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chiphối vận động do dây XII, XI, dây cổ II

1.1.2 Chức năng sinh lý vùng cằm cổ

Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạttheo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải,nghiêng trái [3] Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạtcủa da Vận động cổ theo hai trục chính:

Như vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º

+ Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay tròn quanh trục (phải,

trái), giúp có thể nhìn về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía)

Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùngbên với góc: 25 độ mỗi bên

1.2 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG

BỎNG VÙNG CẰM CỔ

1.2.1 Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

Trên thực tế sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một bệnh cảnh lâm sànghay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1] Theo Trần ThiếtSơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứngnặng nề, không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ranhững rối loạn tâm lý và ảnh hưởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy,

có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hưởng của nó tới chất lượng cuộc sốngcũng như những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trường hợp sẹo rộng,co kéo phức tạp [9]

Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giảiphẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của conngười, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chứcnăng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngườibệnh Rất nhiều trường hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sốngđể nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình,người thân Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàncảnh

Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng đểche phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mạicần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, chonên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọnmà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]

Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phảiđối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ là mộtvùng có biên độ vận động rất lớn theo các hướng trong không gian ba chiềuChỉ cần một tổ chức sẹo có kích thước nhỏ nhưng sau khi cắt bỏ, sự co kéovề các hướng của mép da lành xung quanh làm cho kích thước của tổnkhuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầuNên không thể căn cứ vào kích thước của sẹo ban đầu mà xác định đượcngay kích thước của chất liệu tạo hình được sử dụng Thứ hai, đây là vùngcó yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đường khâucũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lýngười bệnh Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạobởi xương hàm dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên Đây cũng là vấnđề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ

1.2.2 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

1.2.2.1 Cắt - khâu trực tiếp

Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiềucao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biếndạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]

1.2.2.2 Ghép da tự do

Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng(Boronio G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828) ) [2] Tuỳ vào độ dàycủa mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dàytoàn bộ

- Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến

năm 1939 việc ghép da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ Ưu điểm: daghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho da không cầnphải chăm sóc gì đặc biệt Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắckhông phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sauva chạm mạnh

- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da được sử

dụng từ thế kỷ 19, trường hợp đầu tiên được ghép da dày toàn lớp từ cánh tayđưa lên mặt thực hiện bởi Warren và Pancoast ở hai trung tâm y khoa khácnhau ở Mỹ những năm 1840 [10] Mặc dù đã được mô tả và ứng dụng từ rấtsớm vào những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ cáccông trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương phápghép da dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùngcổ [2] Đã có nhiều tác giả công bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghépda dày toàn lớp trong tạo hình vùng cằm cổ mặt [11]

Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn Màu sắc mảnh ghéptương đối phù hợp, chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng

Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu

cầu nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất Vẫn có sự thay đổi về màu sắc daghép và co hẹp thứ phát sau phẫu thuật

1.2.2.3 Kỹ thuật giãn tổ chức

Khái niệm về giãn mô đã được nghiên cứu từ hàng ngàn năm trướcGiãn tổ chức cũng xảy ra một cách tự nhiên trong các trường hợp như cóthai, u phát triền, u máu… Kỹ thuật này được giới thiệu bởi Neumann C Gnăm 1957 [12] và phổ biến bởi các tác giả như Austad E D và cộng sự[13], Bascom D A và cộng sự [14] Đây cũng là một phương pháp điều trịcó hiệu quả được nhiều tác giả trên thế giới dùng trong phẫu thuật tạo hìnhvùng cổ mặt [15], [16], [17]

Phương pháp này có nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài,kinh phí điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫnđến thất bại trong điều trị vị trí đặt túi không phải vị trí nào cũng có hiệu quả,người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2] Tác giả Argenta L C và cộngsự năm 1983 trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có một số biến chứngkhi đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [18] AntoyshynO và cộng sự (1988) đã viết hẳn một bài báo cáo về các biến chứng của đặttúi giãn da [19]

1.2.2.4 Vạt da tại chỗ và lân cận

- Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình

vùng cằm-cổ Vạt được lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủkhuyết sau cắt bỏ sẹo [2]

- Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: Nuôi dưỡng cho

toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của cáclọai vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng Diện tíchvạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt vì vậy các vạt nàyvẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn chế khi sửdụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ Một

số vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn [20], [21], [22], vạt da cơ lưng to [23], [24], vạt cổ nông [25], vạt cơ thang [26]…

1.2.2.5 Vạt tự do

Bao gồm tất cả các vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ)được cắt rời khỏi nơi cho và chuyển tới phần khác của cơ thể, việc tái lậptuần hoàn của vạt được thực hiện nhờ kỹ thuật vi phẫu [2] Một số vạt tư dođược dùng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm - cổ như: vạt dacơ lưng to vạt da cẳng tay quay [27], [28], vạt bẹn [29], [30], [31], vạt đùitrước ngoài

1 2 3 Xu thế hiện nay trong phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ

Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầuđể tạo hình tổn khuyết Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kíchthuớc và khả năng xoay vạt bị hạn chế Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằngcác vạt tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch Vạt cótrục mạch thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệdài/rộng lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấpmáu chính của bó mạch nuôi vạt Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ởnhững vị trí đặc biệt, đòi hỏi thẩm mỹ cao,… cần sử dụng các vạt có trụcmạch vùng lân cận có kích đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tínhchất tương hợp về màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết Với những tổn khuyếtquá rộng, vạt trục mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thểthiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng

cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuậtvi phẫu Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mởrộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tửđầu xa Có thể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu xa, vạt chẩm cổngực có nối mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa [22], [34], [35],[36]…

Do đặc điểm về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ, một vạt da lýtưởng để tái tạo di chứng bỏng vùng này cần phải đảm bảo đủ các tiêu chuẩnvề độ rộng, độ mỏng cũng như sự phù hợp về màu sắc và cấu trúc Vạt daphải đủ rộng để có thể tái tạo được một diện tích lớn xuất hiện sau khi cắt bỏsẹo, để đảm bảo biên độ vận động của cổ, vạt thậm chí còn phải tái tạo đượctoàn bộ vùng cổ và phần dưới mặt Độ mỏng của vạt cần phù hợp để khônglàm mất các tiêu chuẩn về thẩm mỹ cũng như giữ được đường nét tự nhiênvùng cổ- cằm Vạt phải có cấu trúc và màu sắc tương đồng với tổ chức xungquanh Vùng cho vạt phải đủ rộng và ít để lại các biến chứng sau khi lấy vạtSẹo viền xung quanh vạt sau khi chuyển vạt phải đảm bảo về thẩm mỹ

Hiện nay, xu thế phổ biến của các tác giả trên thế giới khi nghiên cứuvề phẫu thuật tạo hình là sử dụng các vạt nhánh xuyên da cân để điều trị cáctổn thương khuyết hổng phần mềm Do đặc điểm riêng biệt của vùng cằm cổ,tối ưu nhất là sử dụng các vạt da cân nhánh xuyên lân cận để điều trị tổnkhuyết vùng cằm cổ Bởi lẽ các vạt ở vùng lân cận có nhiều đăc điểm về cấutrúc tương đồng với vùng cằm cổ như về màu sắc da, độ dày mỏng củada…Vạt da cân thượng đòn luôn là một chất liệu tạo hình được lựa chọn đầutiên trong tái tạo tổn khuyết rộng vùng cổ, đặc biệt là vùng cổ trước do cácđặc tính ưu việt của nó Một vấn đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kíchthước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng của tổn khuyết Phươngpháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để tăng kíchthước của vạt

1.3 VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

VÙNG CẰM CỔ

1.3.1 Khái niệm và phân loại vạt da nhánh xuyên

1.3.1.1 hái niệm vạt da nhánh xuyên

Từ cuối những năm 80 một số tác giả như Koshima I và cộng sự [37],Kroll S S và cộng sự [38] đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mớitrong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, đó là vạt nhánh xuyên Vạt này dựatrên sự cấp máu của động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ vàchui vào cấp máu cho một vùng da nhất định Vạt sẽ được bóc tách như mộtvạt da cân hoặc vạt da mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong vạtNghiên cứu của Kroll S S và cộng sự cho thấy vạt da nhánh xuyên là một vạtđáng tin cậy và làm giảm tối đa tổn thương tại vùng cho vạt [39] Sự quantrọng của nhánh xuyên da cơ với tình trạng tuần hoàn và khả năng sống củavạt đã được biết rõ qua nhiều thập kỷ Thực tế thiết kế đảo da của vạt da cơdựa trên cơ sở vị trí rõ ràng của nhánh xuyên

Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiềubàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toànthống nhất Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent,Bloondel P N và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa rađịnh nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [40]:

- Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơthể và đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trướckhi đến lớp mỡ dưới da

- Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da đượccấp máu bởi nhánh xuyên Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi quagiữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ

1.3.1.2 hân loại các nhánh xuyên

Để phân loại và định nghĩa một cách chính xác các vạt da nhánhxuyên

Hình 1 1 Phân loại nhánh xuyên của Hallock

* Nguồn: Theo Hallock G G (2003) [41]

Tuy nhiên, theo Neligan P C và cộng sự [42], trong thực tế hai loạinhánh xuyên thường gặp trong phẫu thuật được định nghĩa như sau:

Nhánh xuyên cơ (muscle perforator) hoặc nhánh xuyên cơ – da(musculocutaneous perforator) là mạch máu chạy ngang qua cơ và xuyên qualớp cân sâu cung cấp máu cho da bên trên

Nhánh xuyên vách (septal perforator) hoặc nhánh xuyên vách - da(septocutaneous perforator) là mạch máu chỉ chạy trong vách cơ và cung cấpmáu cho da sau khi xuyên qua cân sâu

1.3.2 Các phương pháp khảo sát mạch máu của vạt da nhánh xuyên

Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm mục đích khảo sát hệthống mạch máu của vạt da đã được ứng dụng và phát triển cùng với sự pháttriển của công nghệ y sinh Phương pháp phẫu tích để nghiên cứu giải phẫumạch máu của vạt có lẽ là cách thức cổ điển nhất nhưng cũng là phương phápxâm lấn hiệu quả nhất nhằm cung cấp những thông tin trực quan về đặc điểmcấu trúc mạch máu của vạt, làm cơ sở cho các phương pháp không xâm lấnsau này Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều phươngpháp khác nhau nhằm khảo sát lớn nhất hệ thống mạch máu của vạt da nhưsiêu âm Doppler [43], [44], chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) [45], chụp cắtlớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) song vẫn không thể phủ nhận được giá trịkhoa học của phương pháp nghiên cứu giải phẫu chụp mạch máu cản quangtuy rằng đây là một kỹ thuật xâm lấn và khó khảo sát những hệ thống mạchmáu nhỏ, đặc biệt là hệ thống các mạch xuyên nuôi da Hiện nay, kỹ thuậtchụp MDCT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới đang được nghiêncứu và ứng dụng trong khảo sát hệ thống mạch xuyên nuôi da, mang lại nhiềukết quả khả quan

1.3.2.1 Nghiên cứu giải phẫu Chụp mạch máu cản quang

Những kỹ thuật phẫu tích kinh điển vẫn chưa đủ mô tả kiến trúc mạchmáu trong da Phát minh ra tia X của Roentgen đã mang lại những tiến bộ lớntrong nghiên cứu của những nhà giải phẫu học Nghiên cứu đầu tiên về chụpmạch máu cản quang (Angiography) đã được thực hiện chỉ một tuần sau khiphát minh của Roentgen được công bố vào năm 1805 Năm 1896, Haschek vàLindenthal đã tiêm vào động mạch cánh tay bị cắt cụt với dung dich có chứađá vôi Năm 1923, lần đầu tiên hình ảnh hệ mạch máu ngoại vi đã được côngbố bởi Berberich và Hirsch khi họ sử dụng bromide như là một chất cảnquang Từ sau đó có rất nhiều các chất cản quang đã được sử dụng trongnghiên cứu giải phẫu mạch máu như đá vôi, thủy ngân, nitrat chì, oxit chì, chì

trắng, barium sulphate với mục đích nhằm cải thiện tốt hơn hình ảnh kiến trúcmạch máu trong da Nhằm tăng cường thêm hiệu quả của kỹ thuật, sự kết hợpgiữa chụp mạch và phẫu tích đã được các nhà giải phẫu học chú ý Những ưuđiểm của phương pháp sự kết hợp giữa chụp mạch và phẫu tích này giúp chocác phẫu thuật viên tạo hình hiểu rõ thêm cấu trúc của mạch máu trong da vàtổ chức dưới da trong khi các phương pháp phẫu tích kinh điển chưa mô tảđược [2]

Dựa trên những hình ảnh nghiên cứu chụp mạnh máu, những ý tưởngmới trong việc tìm kiếm các dạng vạt mới, tìm kiếm các kỹ thuật phẫu thuậtmới để tạo ra được các vạt rộng hơn, mỏng hơn trong tạo hình đã được nhiềutác giả công bố Năm 1994, Hyakusoku H và cộng sự [46] đã công bố việcsử dụng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt chẩm cổ lưng nhằm tạora một vạt rộng hơn khi mà vùng động lực của động mạch chẩm và độngmạch mũ vai cùng được đưa vào trong vạt Điều này đó được khẳng địnhtrong những nghiên cứu chụp mạnh máu của Ogawa R và công sự năm2004 [47]

1.3.2.2 iêu âm Doppler

Siêu âm Doppler cầm tay là phương pháp đầu tiên được mô tả để khảosát các nhánh xuyên, được sử dụng để lập bản đồ nhánh xuyên từ những năm1990 Phương pháp này vẫn còn được dùng phổ biến với các ưu điểm như:không xâm lấn, chi phí thấp, kích thước nhỏ, tính tiện dụng, di động đễ dàngvà sử dụng đơn giản Ngoài ra có thể có những đầu dò có sẵn để dùng tronglúc mổ, dễ dàng tiệt trùng vì vậy siêu âm Doppler cầm tay có thể dùng trongkhi mổ để định vị và kiểm tra các mạch máu cuống mạch vạt Tuy nhiên cácthông tin mà phương pháp này cung cấp còn hạn chế Nó khó có thể phân biệtgiữa nhánh xuyên và mạch máu chính Hơn nữa, mối liên hệ giữa mức độ tínhiệu âm thanh và kích thước của mạch máu là không đáng tin cậy và khôngxác định được kích thước của mạch máu Bên cạnh đó, theo Blondeel P N và

cộng sự thì kỹ thuật này còn cho thấy tỉ lệ dương tính giả cao và có thể nhầmlần tín hiệu âm thanh của mạch máu nhỏ với nhách xuyên có kích thước lớn[43] Giunta R E và cộng sự khi nghiên cứu trên 32 trường hợp tái tạo vúbằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nhận thấy rằng khi sosánh giữa các nhánh xuyên phát hiện trước mổ bằng siêu âm Doppler cầm tayvà các nhánh xuyên phát hiện trong mổ thì giá trị dự đoán dương tính củasiêu âm Doppler cầm tay chỉ là 52,4% [48] Ngoài ra, tuỳ theo đầu dò màsiêu âm Doppler cầm tay khảo sát các mạch máu trong một độ sâu nhấtđịnh, ví dụ đầu dò phổ biến nhất là 8 MHz chỉ phát hiện các nhánh xuyêntrong giới hạn độ sâu 20 mm (độ dày của da và mô dưới da) Điều này làmcho kỹ thuật này ít tin cậy để phát hiện vị trí mà nhánh xuyên chui qua cân,khi mà độ dày của da và mô dưới da vựơt ngưỡng phát hiện của đầu dòKỹ thuật này cũng không tạo được những hình ảnh 3 chiều của mạch máuvà cấu trúc giải phẫu xung quanh, mà có thể lưu trữ và khảo sát về sau Bấtchấp những hạn chế đó, theo một số tác giả siêu âm Doppler cầm tay vẫncòn hữu ích trong thực tế hằng ngày và cho những chỉ định cụ thể, chẳnghạn như xác định vị trí và hành trình của động mạch thượng đòn hoặcđược sử dụng như phương thức hỗ trợ cho các phương pháp khác

Cũng như siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu cũng là mộtkỹ thuật không xâm lấn Tuy nhiên, siêu âm màu cung cấp nhiều thông tinđáng tin cậy hơn siêu âm Doppler cầm tay Nó có thể phát hiện và xác định vịtrí của các nhánh xuyên trội Kỹ thuật này có độ nhạy cao và có thể cung cấpcác thông tin về khẩu kính, lưu lượng máu của các mạch máu chính và cácnhánh xuyên [44] Nó cung cấp thông tin động về lưu lượng dòng chảy củamạch máu, nhưng tốc độ dòng chảy có thể không luôn luôn phản ánh kíchthước tuyệt đối của các nhánh xuyên Những tổn thương mạch máu do xơvữa động mạch, bệnh lý mạch máu, dị dạng bẩm sinh, những thay đổi giảiphẫu có thể được phát hiện Ngoài ra, hiện nay với siêu âm tần số cao chophép khảo

sát với độ sâu nông ngay dưới da, với mạch máu kích thước từ 0,2mm Tuynhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như: mất thời gian, gâykhó chịu cho bệnh nhân vì duy trì một tư thế trong thời gian lâu, cung cấpkhông đầy đủ các chi tiết về giải phẫu, và kết quả còn phụ thuộc vào kỹ năngvà chủ quan của người thực hiện siêu âm, đòi hỏi có sự hiểu biết về cấu trúcgiải phẫu mạch máu 3 chiều, có khái niệm về phẫu thuật vạt, cũng như cókinh nghiệm trong việc sử dụng các đầu dò để khảo sát mạch máu tốt nhấtMột bất lợi khác của siêu âm Doppler màu cũng như siêu âm Doppler cầmtay so với MDCT là không tạo dựng được các hình ảnh 2 chiều, 3 chiềuhoàn chỉnh về cấu trúc mạch máu để phẫu thuật viên có thể tham khảotrong lúc thiết kế hoặc bóc tách vạt Ngoài ra, siêu âm Doppler màu cũngkhó có khả năng để nghiên cứu kỹ các phân nhánh của hệ thống mạch máu,xác định kém các nhánh lớn gắn liền với nhánh xuyên Scott J R và cộngsự nghiên cứu trên 30 trường hợp tái tạo vú bằng vạt từ vùng bụng vàkhảo sát trước mổ bằng siêu âm Doppler và MDCT, nhận thấy 100% cácnhánh xuyên ghi nhận trong mổ xác định được trên MDCT, chỉ có 66% xácđịnh trước đó bằng siêu âm Doppler màu, tất cả các trường hợp SIEA đềuthấy trên MDCT trong khi không có SIEA ghi nhận khi siêu âm Dopplermàu [49] De Frene B và cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler màu để đánhgiá các đặc điểm huyết động của nhánh xuyên sau khi tiến hành hút mỡ làmmỏng vạt [50]

1.3.2.3 Mạch máu kỹ thuật số xoá

Chụp mạch máu cản quang kỹ thuật số xoá nền là kỹ thuật phối hợpgiữa chụp mạch máu cản quang thông thường theo kỹ thuật Seldiger với kỹthuật xử lý hình ảnh bằng máy tính Trong chụp mạch máu cản quang thôngthường, chất cản quang được đưa và mạch máu và sau đó tiến hành chụpXquang Trong chụp mạch máu cản quang kỹ thuật số xoá nền, bước đầu sẽchụp hình ảnh của vùng khảo sát khi chưa tiêm thuốc cản quang Sau đó chấtcản quang được đưa vào mạch máu cần chụp qua ống thông luồn vào động

mạch đùi qua da Tiếp theo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quangđi vào cơ thể trong 1 đơn vị thời gian được cài đặt sẵn Bộ phận xử lý hìnhảnh sẽ lấy ảnh thu nhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền (ảnhmask) và tiến hành loại trừ ảnh nền với ảnh thu được khi có chất cản quangđó là những cấu trúc giải phẫu tĩnh giống nhau giữa 2 ảnh

Ưu điểm của DSA là cung cấp các hình ảnh giải phẫu của mạch máu,bao gồm cả trong lòng mạch, thông tin về những thay đổi xơ vữa động mạch

Nhược điểm của DSA là tốn nhiều thời gian, là kỹ thuật xâm lấn và sửdụng chất cản quang nên có thể gặp các biến chứng như phản ứng dị ứng, suythận, tổn thương mạch máu Bên cạnh đó bệnh nhân còn phải nhiễm tia xạMột bất lợi khác của DSA là phản ứng co thắt mạch máu do thuốc cản quangnên có thể việc đo đường kính của mạch máu và khảo sát những mạch máukhẩu kính nhỏ là không đáng tin cậy Hơn nữa, bệnh nhân phải nằm ngữa lâuvà phải nhập viện để thực hiện thủ thuật này, vì vậy chi phí cũng tăng cao

1.3.2.4 Chụp mạch huỳnhquang

Chụp mạch huỳnh quang bằng Indocyanine và Fluoresceine có thể giúpxác định vị trí cũng như sự tưới máu của các nhánh xuyên [51], [52]

Indocyanine green (ICG) được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi Sau đódùng đèn chiếu laser (Pi = 0,16W,  = 780 nm) vào vùng quan sát, thuốcnhuộm sẽ phản ứng và phát ra huỳnh quang tối đa ở 835 nm Bởi vì ICG thảitrừ rất nhanh nên chụp mạch máu cản quang có thể lặp lại sau mỗi 10 phút[51], [53]

ICGA được sử dụng để lập bản đồ nhánh xuyên trong giai đoạn trướcphẫu thuật Nhiều tác giả đã báo cáo việc sử dụng ICGA trong việc lập bản đồnhánh xuyên và tối ưu hoá việc thiết kế vạt [53] Các tác giả nhận thấyrằng ICGA tốt hơn hơn siêu âm Doppler trong việc xác định nhánh xuyên trội,giảm sự cần thiết phải thăm dò các nhánh xuyên khác Điều này làm giảmthời gian mổ, giảm tổn thương nơi cho vạt [52]

Onoda S và cộng sự cũng đã báo cáo việc sử dụng ICGA trong việclập bản đồ nhánh xuyên trước mổ, nhưng thấy nó chỉ có ích đối với vạt có độdày

≤ 2 cm Trong vạt dày hơn, họ quan sát thấy có sự tẩm nhuộm khuếch tánICG vào mô sau khi tiêm thuốc, không nhìn thấy rõ ràng các nhánh xuyên[52] Ở các vùng mà lớp mỡ dưới da mỏng, các nhánh xuyên và hành trìnhcủa nó dễ dàng được quan sát khi sử dụng ICGA để lập kế hoạch và đánh giácác nhánh xuyên trước mổ như báo cáo của Pestana I A và cộng sự [51]Tuy nhiên, nhược điểm của ICGA đòi hỏi phải tiêm tĩnh mạch, không chỉđược vị trí chính xác và đường đi xuyên cơ cân của nhánh xuyên khi cótình trạng loạn dưỡng mỡ

Fluorescein được Ehrlich sử dụng lần đầu tiên vào năm 1882 để nghiêncứu các chất lỏng trong khoang phía trước của mắt Koch sử dụng nó vàonăm 1922 để nghiên cứu tốc độ của dòng máu Lange K và Boyd I J đầutiên sử dụng fluorescein tĩnh mạch vào năm 1942 để đánh giá chức năngmạch máu ngoại vi Dingwall và Lord cải tiến các kỹ thuật để xác địnhthời gian sớm nhất có thể để chuyển một vạt cuống mạch liền dạng ốngSilverman và cộng sự mô tả hiệu quả của thử nghiệm fluorescein để dự đoánkhả năng sống của vạt da [54] Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein làmột kỹ thuật đơn giản và hiệu quả để đánh giá tưới máu vạt Chụp mạchhuỳnh quang sử dụng thuốc nhuộm fluorescein tiêm vào tĩnh mạch và phátra năng lượng hồng ngoại ở bước sóng 510 - 600 nm khi kích thích bởiánh sáng tia cực tím (từ đèn Wood) Trong các mô sống, thuốc nhuộm xuấthiện ánh sáng màu vàng trong khi các khu vực mà không có lưu lượng máuxuất hiện màu xanh đậm như chúng phản ánh tất cả các ánh sáng tia cực tímFluorescein cũng nhanh chóng khuếch tán từ nội mạch để vào không gianngoại mạch và có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tưới máu của mômềm Fluorescein được bài tiết qua thận và thời gian cần thiết để đạt đượcđộ phát huỳnh quang tối đa mất khoảng 15 phút

Sau khi phẫu tích cuống mạch vạt, tiến hành tắt hết đèn và chụp hìnhảnh của vạt khi chưa tiêm thuốc Tiêm 0,05 ml fluorescein trong da để thửphản ứng thuốc Sau đó nếu phản ứng âm tính, tiến hành tiêm fluorescein tĩnhmạch liều 10 - 20 mg/kg cân nặng Sau 15-20 phút tắt hết đèn trong phòng, sửdụng đèn Wood chiếu vào vạt da để đánh giá màu sắc của vạt ngấm thuốc(những đốm màu vàng nhạt), phần không ngấm thuốc (màu xanh đen) là phầnthiếu máu nuôi cần cắt bỏ Ưu điểm của chụp huỳnh quang với Fluorescein làquan sát được khu vực tưới máu của nhánh xuyên, dễ dàng thực hiện, phổbiến rộng rãi, chi phí thấp, đáng tin cậy và có thể ghi lại bằng hình ảnhNhược điểm của chụp huỳnh quang với fluorescein bao gồm chỉ dùng 1 lầnduy nhất, không cho biết thông tin về tĩnh mạch, thời gian bán huỷ dài, phảidùng đèn tia cực tím, độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, có thể gặp phảnứng dị ứng

1.3.2.5 Kỹ thuật hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạtnhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặctính ưu việt của loại vạt này Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyêntrong phẫu thuật tạo hình đòi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫuthuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phongphú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránhgây tổn thương đến các nhánh xuyên nuôi vạt Chính vì vậy, đã có nhiềuphương tiện cận lâm sàng không xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sátcác đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúpcác phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá về vạt nhánh xuyêncũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ như siêuâm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu [55], [56], chụp DSA [57], chụpcộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [58] Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyêntrước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiềuhơn để đảm bảo việc

xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyêncũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật [59]

MDCT đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát các nhánh xuyêntrước mổ Trong khảo sát trước mổ vạt nhánh xuyên động mạch thượng vịdưới sâu, tác giả Phillips T J và cộng sự chỉ cần sử dụng MDCT từ 16 lát cắtlà đủ để có thể khảo sát các nhánh xuyên [60], tuy vậy, hiện nay hầu hết cáctác giả sử dụng MDCT 64 lát cắt cho độ phân giải cao trong khảo sát nhánhxuyên trước mổ Casey III W J và cộng sự [61], Masia J và cộng sự [62]

Các máy chụp MDCT của các hãng khác nhau có các ưu thế phần mềmdựng hình khác nhau giúp cho chất lượng hình ảnh khác nhau, tuy nhiên điềuquan trọng vẫn phụ thuộc vào vận tốc quét và độ dày lát cắt: Vận tốc quétcàng cao thì thời gian chụp càng nhanh, bệnh nhân không phải nhịn thở lâuhoặc nhịn thở nhiều lần khi chụp hình (Đây cũng là ưu thế của MDCT so vớiMRI) [63] Độ dày lát cắt có vai trò rất quan trọng, lát cắt càng mỏng, càngsát gần nhau thì hình ảnh lấy được càng nhiều, tầm soát càng hiệu quả, khôngbỏ sót tổn thương Và cũng nhờ vậy mà việc tái tạo lại hình ảnh các cơ quantrong cơ thể cũng rõ nét, sắc hơn, thậm chí ngày nay người ta còn gọi là“Volume CT”, nghĩa là không còn khảo sát từng lát nữa mà có thể đánh giá cảmột thể tích khối cơ thể [59]

Các dữ liệu thể tích (volumetric data) thu được sẽ được sử dụng để táitạo hình ảnh với chiều dày lát cắt 0,5 - 1mm, khoảng cách tái tạo là 0,3 – 0,5mm Dùng các phần mềm để khảo sát các hình ảnh với nhiều thiết diện cắttrục dọc giữa, cắt trục thẳng ngang, cắt ngang và tái tạo 3 chiều Các hình ảnhthu được sẽ lưu trên thẻ nhớ, ổ cứng hoặc đĩa CD để có thể xem lại trên máytính thông thường Thời gian thực hiện MDCT mất khoảng 10 phút

Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quanchi tiết về đường kính, hành trình của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấutrúc giải phẫu xung quanh [64] Điều này cho phép phẫu thuật viên xâydựng

chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợp trước phẫu thuật,giúp cho việc lấy vạt được an toàn và ít mất thời gian hơn [64]

Nhược điểm của MDCT là sự nhiễm xạ khi chụp, với mức độ đượcbáo cáo là 5,6mSv và cần thiết phải dùng chất cản quang với nguy cơ dịứng Ngoài ra còn có nguy cơ co thắt các mạch máu do chất cản quangdẫn đến việc khảo sát chính xác đường kính các mạch máu nhỏ trở nên khókhăn

cận Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã được Carl Manchot mô tả vào năm

1889 [65] Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xácvà kết quả đã chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chínhtrên cơ thể [2]

Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuấtbản một sơ đồ về mạch máu trên thân người và giải thích một cách chi tiếtvề cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó sơ đồ mạch máu của cơ thểngười đã mang tên ông

Về sau này, có rất nhiều những mô tả các mẫu vạt da mới được làmdựa trên nghiên cứu của Manchot Gần đây, một đóng góp rất có ý nghĩa vềnhững hiểu biết của sự cấp máu cho da đã được thông báo bởi một phẫu thuậtviên và là nhà giải phẫu người Pháp-Michel Salmon Các nghiên cứu củaSalmon đã đem lại hiệu quả ưu việt hơn nghiên cứu của Manchot do Salmonđã sử dụng rộng rãi phương pháp chụp Xquang (Radiograph), phương phápnày cho phép chỉ ra được nhiều mạch máu nhỏ hơn mà Manchot chưa làmđược

Năm 1981, Nakajima H và cộng sự [66] đã tiến hành nghiên cứu trênin vivo, ông đã sử dụng kỹ thuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 (PGE1)

pha loãng với dung dịch NaCl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch quacatheter trong 10 giây Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, mộtvùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra Vùng cấp máunày bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri được tiêmvào lòng mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủchồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác Quan sát trên in vivo cũng

cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý của mạch máuvà khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có

ranh giới với nhau

Vùng động lực

Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân

cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sựthay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệuchỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thước khu vực đượctưới máu [2]

Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùnggiải phẫu Một số lượng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện

trên động vật như lợn (Milton,1969), trên thỏ (Smith,1973) cũng như tronglâm sàng Nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếutiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mach máu da cụ thể nàođó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi áplực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùnggiải phẫu lân cận giữa chúng với nhau Trong trường hợp này kích thướccủa vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dường như đã chỉ rakích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng [3]

Vùng tiềm tàng

Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởiđộng mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lựcnày Điều này đã được chỉ ra một cách cụ thể trên vạt Delta ngực, vùnggiải phẫu của

nhánh xuyên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về

vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của động mạch cùng

ngực) Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu

từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có

quá trình delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Supercharge)

I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềmtàng

Ưu điểm: phương pháp tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao do

cung cấp được lượng tổ chức có tính chất tương đồng về màu sắc và cấutrúc với nơi tổn khuyết

Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi đòi

hỏi phải có những tiêu chuẩn nhất định mới đạt được hiệu quả cao như: túigiãn phải được đặt trên nền cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứngbỏng Ngoài ra có thể gặp những biến chứng khi đặt túi như:

Thì đặt túi giãn da: có thể tổn thương da ở vùng đặt túi giãn, nhiễmtrùng, xuất huyết, đau do căng da quá mức trìn vùng đặt túi giãn

Thì bơm giãn: ngoài những tổn thương có thể gặp như trên, có thể gặpnhững biến chứng khác như: tổn thương da giãn, lộ túi giãn hay túi trống,thủng túi

Thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt hay một sốbiến chứng xa như rối loạn cảm giác, dày, xơ hóa vạt thứ phát sau tạo hình

Kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn và ứng dụng

Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delayphenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượngtưới máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt Điều này cải thiện sự sốngcủa vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên vàcho phép chuyển vạt với độ tin cậy cao, tăng khối lượng mô (tissue) trongmô hình vạt trục [67], [68] Các hình thức khác liên quan đến kỹ thuật trìhoãn có thể kể đến như: việc thắt các mạch máu phụ, cắt chặn các nguồnmạch nuôi từ mép vạt, nền vạt… nhằm làm tăng lưu thông mạch nuôichính đến vạt Mặc dù việc sử dụng các kỹ thuật trì hoãn trong thực hành lâmsàng đã được ứng dụng nhiều, nhưng cơ chế hiện tượng này vẫn không rõGần đây, nhiều tác giả đã xem lại các mô tả ban đầu của trì hoãn mạch vàchỉ vài cơ chế có thể được giải thích dựa trên sự tiến bộ của ngành sinhhọc khi nghiên cứu sâu về thể dịch và tế bào

Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lầncho phép Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâmsàng [3]

Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹthuật phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạttừ hai bên, từ dưới vạt lên… nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gâyra hiện tượng thiếu máu tạm thời Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyểnhóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt quacuống vạt

Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường đượctiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần, vạt được nhắc lên toàn bộ, xoaychuyển đến vị trí cần tạo hình

Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để

tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp ứng tốt về mặt chứcnăng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏinhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trongtrường hợp không thể thực hiện kỹ thuật này

Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơncác phẫu thuật thông thường, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thốngmạch máu dưới vạt phải đảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi cáctác nhân gây tổn khuyết

Việc sử dụng kỹ thuật trì hoãn vạt cuống mạch đã làm gia tăng đáng kểkích thước vạt, trong một số trường hợp, nó có thể giúp giảm đáng kể việcsử dụng các dạng vạt có hỗ trợ kỹ thuật nối mạch vi phẫu Kỹ thuật trì hoãncòn là một công cụ quan trọng cho sự thành công của các vạt thường xuyênđược sử dụng như: vạt TRAM [69], vạt Sural [70], …

Kỹ thuật vi phẫu nối mạch đầu xa mở rộng kích thước vạt

Cơ sở lý luận: Dựa vào các khái niệm về vùng giải phẫu, vùng độnglực, vùng tiềm tàng mà các tác giả đã nghiên cứu, từ đó các vạt da được thiếtkế đa dạng hơn và có cơ sở khoa học để đảm bảo độ an toàn cho vạt Để dòng

máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có

quá trình trì hoãn (delay) vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa(Super charge) Thực chất của phương pháp này tạo ra sự thiếu máu tạm thờitại đầu xa của vạt dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làm giãnmạch để tăng cường sự giao thoa giữa vùng tiềm tàng và động lực

Với những tổn khuyết quá rộng, vạt có cuống vùng lân cận vẫn khôngche phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nốithêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu Đâylà một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơnvề kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa Cóthể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu xa [34], vạt chẩm cổ ngựccó nối mạch đầu xa [36]…

Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng

hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó

Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính,

phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trínối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không

Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu

Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kíchthước nhỏ

1.3.4 Một số vạt da nhánh xuyên thường sử dụng trong tạo hình tổn

mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6cm [73] Nhánh da thôngthường chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt ra ngoài song song vớigai vai, và nhánh dọc chạy theo cạnh ngoài của xương bả vai Ngoài ra, cònmột nhánh xuyên nuôi da hướng về phía vùng Delta của cẳng tay song ítđược sử dụng để thiết kế vạt [74] Đường kính của nhánh da từ 1,5-2,5mm[73]

Hinh 1 3 Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai

* Nguồn: theo Ohsaki M và cộng sự (1993) [74]

Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiếtkế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [71]

Hình 1 4 Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả

* Nguồn: theo Baudet J và cộng sự (2009) [75]

Vạt vai ngang (Horrizontal scapular flap): Vạt da này dựa trên

nhánh ngang nuôi da của động mạch mũ vai (cirrcumflex scapular artery) đãđược mô tả từ rất sớm bởi Manchot năm 1889, những nhánh mạch tận cùngnuôi da tách

ra từ động mạch mũ vai được tác giả mô tả trong tam giác và cấp máu choda vùng vai Nhánh nông của động mạch mũ vai đi vào mô dưới da ở trongkhoảng tam giác, tương ứng xấp xỉ vi trí 2/3 từ gai vai đến đỉnh xương bảvai Ở vị trí này nó chia làm một vài nhánh, nhánh ngang và nhánh dọcNhánh ngang hay còn gọi là nhánh lên chạy song song với bờ trên cơ lưngrộng khoảng 5-6cm Bởi bó mạch mũ vai đầu tiên chạy trong tam giác đượctạo bởi cơ tròn bé ở trên, cơ tròn to ở dưới và đầu dài cơ tam đầu ở phía ngoàiNhững thông báo đầu tiên về vạt này đều nhấn mạnh kích thước theo chiềungang của vạt không nên vượt quá đường giữa cột sống Santos năm 1980 đãtiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và nhận thấyrằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt được là 24cm, chiều rộng lớn nhất là12cm [2]

Vạt cận bả (Parascapular flap): Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular

fasciocutaneous free flap) do Nassif T M và cộng sự [76] mô tả và đặt tên saukhi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánh dọc)của động mạch mũ vai Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độdày của vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiềungang của vạt nhỏ hơn 15cm

Tại Việt Nam, Vũ Ngọc Lâm (2005) có nghiên cứu vạt da cân dựa trênđộng mạch mũ vai dạng tự do trên 27 bệnh nhân và nhận thấy vạt đảm bảo đủkích thước tạo hình vùng cổ mức độ nặng với nhiều ưu điểm như vạt cócuống mạch hằng định, đủ để đảm bảo nối mạch vi phẫu, màu sắc da phù hợpvới vùng cổ [73]

1.3.4.2 Vạt với nhánh xuyên động mạch liên

Kerigan C L và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu về các mạch máu ởkhoang liên sườn sau [77], [78] Có 9 cặp động mạch liên sườn tất cả ởkhoảng các gian sườn Khoang gian sườn 1 và 2 xuất phát từ động mạch giansườn trên tách ra từ thân cổ-sườn Các động mạch liên sườn có thể phân chiathành 4 đoạn Chiều dài và sự xuất hiện của mỗi đoạn có thể rất khác nhau,

phụ thuộc vào mỗi động mạch liên sườn riêng biệt ở các vị trí khác nhau trêncơ thể Mỗi động mạch liên sườn (trừ động mạch liên sườn 1 và 2) có điểmxuất phát riêng biệt từ thân động mạch chủ và chạy trong khoảng gian sườnriêng của chúng hướng về góc bên của cột sống Đoạn này được gọi là “đoạncột sống” Đoạn này dài khoảng chừng 8cm Ở đoạn này, động mạch phân ra3 nhánh: nhánh lưng, nhánh nuôi xương sườn, và nhánh tận cùng [77]

“Đoạn gian sườn” của động mạch liên sườn rất quan trọng vì nhánhxuyên cơ da số 5 và 7 được tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm Nhánh cơ dachính có đường kính khoảng 0,8mm Ở mức đường nách giữa, mạch máu vàthần kinh của bó mạch thần kinh liên sườn tách ra các nhánh xuyên liên sườnbên nuôi da Động mạch liên sườn bên có đường kính khoảng 1,5mm [79]

Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sườn và cơrăng cưa trước Lúc này, nhánh xuyên liên sườn bên chui thẳng ra từ cơ lưngto Các nhánh liên sườn bên ở phía trước thì to hơn và nhỏ hơn ở phía saucủa cơ thể Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh mạch này với 40% cácca Ở phía trước, bó mạch gian sườn nằm sâu phía dưới cơ thẳng bụng, nốivới cách mạch máu thượng vị [77]

Hình 1 5 Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn

* Nguồn: theo Ogawa R và cộng sự (2002) [80]