Đang tải... (xem toàn văn)
SỞ LAO ĐỘNG ĐƠN ĐĂNG KÝ TRẺ EM THAM GIA DỰ ÁN TỰ KỶ (Trẻ em từ 3 đến 12 tuổi) I Thông tin chung về gia đình và trẻ 1 Họ và tên trẻ Nam/Nữ Dân tộc 2 Sinh ngày / / Nơi sinh 3 Địa chỉ 4 Số điện thoại liê[.]
ĐƠN ĐĂNG KÝ TRẺ EM THAM GIA DỰ ÁN TỰ KỶ (Trẻ em từ đến 12 tuổi) I Thông tin chung gia đình trẻ : Họ tên trẻ:……………………… …… Nam/Nữ:…………Dân tộc:………… Sinh ngày………/…… /…… Nơi sinh:……………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………… Số điện thoại liên hệ…………………………Email:…………………… ……… Con thứ ………/……… Sức khỏe: Chiều cao…… … Cân nặng:………… Có tiền sử bệnh khác:……………………………………………………… Con bạn có biểu bất thường không? ……………………………………………………………………………………… Học lớp: ……………Trường:…………………………………………………… 10 Họ tên bố: ………………………….Tuổi:…………Nghề nghiệp:…………… 11 Họ tên mẹ: …………………………Tuổi:…………Nghề nghiệp:…………… 12 Hoàn cảnh gia đình:……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………….… 13 Người chịu trách nhiệm ni dạy chính:………………………………………… II Khả trẻ: Gia đình quan sát đánh giá theo mức sau: điểm: Không quan sát thấy điểm: Hiếm quan sát thấy (1-2 lần giờ) điểm: Thỉnh thoảng quan sát thấy (3-4 lần giờ) điểm: Thường xuyên quan sát thấy (5-6 lần giờ) TT Nội dung Điểm điểm I 10 Hành vi định hình Trẻ có tránh giao tiếp mắt khơng (Ví dụ: Nhìn chỗ khác nói chuyện Trẻ có nhìn chằm chằm vào tay, vật, hay điểm giây khơng? Trẻ có ngón tay, vỗ bàn tay nhanh khoảng giây lần khơng? Trẻ có thích ăn loại thức ăn đặc biệt khơng hay từ chối ăn ăn mà hầu hết người thường ăn? Trẻ có liếm đồ vật không ăn (VD: tay, đồ chơi…) Trẻ có hay ngửi hít đồ vật (VD: tay, tóc…) Trẻ có xoay, quay trịn khơng? Trẻ có hay quay trịn vật hình trịn (VD: bát, chén…) Trẻ có hay lắc lưu nghiêng trước, sau ngồi đứng khơng? Trẻ có hay lao, phóng từ nơi sang nơi khác không? điểm điểm điểm 11 12 13 14 II 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 III 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Trẻ có hay nhún nhẩy ngón chân đứng n khơng? Trẻ có vỗ tay, ngón tay trước mặt bên cạnh khơng? Trẻ có hay phát âm chói tai từ khác để tự kích động khơng? Trẻ có tự tát, đánh, cắn làm cách để bị thương không? Giao tiếp điểm điểm Khi trẻ giao tiếp có hay lặp lại từ dấu hiệu khơng? Trẻ có hay nhắc lại từ ngồi ngữ cảnh khơng? (VD: lặp lại từ nghe từ trước hay nghe phút ) Trẻ có hay nhại lại khơng lặp lặp lại từ? Trẻ có nói dấu cách vụng khơng theo nhịp điệu khơng? Trẻ có phản ứng khác thường với đề nghị đơn giản không? (VD: đứng lên, ngồi xuống) Trẻ có hay nhìn nơi khác tránh ánh nhìn vào người gọi tên khơng? Trẻ yêu cầu mà chúng muốn? Trẻ khởi xướng hội thoại với bạn người lớn? Trẻ có nói có/khơng khác thường Nói có có u cầu trẻ khơng thích, nói khơng u cầu thứ mà trẻ thích (VD: đồ chơi…) Trẻ có dùng đại từ như: bạn, anh chị, cách khác thường? Trẻ dùng từ “tôi” khơng hợp lý hay khơng nói từ “tơi” để yêu cầu? Trẻ có hay lặp lại thường xuyên âm kỳ dị khó hiểu? Trẻ có hay dùng điệu thay ngôn ngữ để diễn đạt vật mà trẻ muốn? Trẻ trả lời không phù hợp nội dung hay khơng biết kể tóm tắt câu chuyện? Tương tác xã hội điểm điểm Trẻ có tránh giao tiếp mắt (nhìn nơi khác người khác nhìn vào trẻ? Trẻ có nhìn chằm chằm nhìn khó chịu khơng hào hứng khen, gây cười hay xem giải trí ? Trẻ có kháng cự lại bị ơm hơn, vỗ ? Trẻ không bắt chước người khác chơi ? Trong số hoàn cảnh trẻ thu hẹp lại, xa lánh tỏ khơng thân thiện? Trẻ có biểu sợ khơng lý hay kiểu đe dọa? Trẻ có nhìn lướt qua hay vô cảm (VD: trẻ không nhận thức có người trước mặt) Trẻ có hay cười to, cười khúc khích hay khóc khơng phù hợp với hồn cảnh? Trẻ có hay chơi cách khác thường khơng? (VD: quay trịn bánh tơ ) Trẻ có hay có hành động lặp lại, nghi thức định đó? điểm điểm điểm điểm 39 40 41 Trẻ có trở nên cáu kỉnh, bực bội trật tự, quy tắc bị thay đổi? Trẻ có phản ứng từ chối hay giận đề nghị, yêu cầu hay lệnh? Trẻ có nguyên tắc rõ ràng xếp đồ vật thẳng hàng, quần áo ngăn nắp trở nên buồn trật tự bị thay đổi? TT 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 IV Các rối loạn khác (Gia đình theo dõi tùy mức độ đánh có khơng) Trẻ có ngồi, đứng, lại thường xun khơng ? Trẻ có vịng 15 tháng đầu đời khơng? Trẻ có phát triển kỹ (ví dụ: Đi) sau giảm (VD: trẻ dừng trở bị) khơng? Hàng ngày trẻ có hay lắc lưu người khơng (VD: Lắc phút hay nhiều lần ngày) Trẻ có biểu chẩn đốn có chậm phát triển trước tuổi khơng? Khi bạn cố gắng nâng trẻ lên trẻ có nhồi hay với khơng? Trẻ có cười với bố mẹ anh chị chơi hay không? Trong suốt năm đầu trẻ đời trẻ có hay khóc người lạ đến gần khơng? Trẻ có bắt chước người khác chơi trước tuổi khơng? Trẻ có biểu thối mái ơm, âu yếm suốt năm đầu đời khơng? Trẻ có dùng ngơn ngữ để giao tiếp năm đầu đời không? Trẻ có xuất điếc với số âm lại nghe âm khác khơng? Trẻ có làm theo mệnh lệnh đơn giản không (VD: đứng lên, vỗ tay…) Trẻ có nhớ thứ u thích (VD: Đồ chơi, quần áo….) để đâu khơng? Phụ huynh ký tên Điểm Có Khơng ... điểm Trẻ có tránh giao tiếp mắt (nhìn nơi khác người khác nhìn vào trẻ? Trẻ có nhìn chằm chằm nhìn khó chịu khơng hào hứng khen, gây cười hay xem giải trí ? Trẻ có kháng cự lại bị ơm hôn, vỗ ? Trẻ. .. 35 36 37 38 Trẻ có hay nhún nhẩy ngón chân đứng n khơng? Trẻ có vỗ tay, ngón tay trước mặt bên cạnh khơng? Trẻ có hay phát âm chói tai từ khác để tự kích động khơng? Trẻ có tự tát, đánh, cắn làm... loạn khác (Gia đình theo dõi tùy mức độ đánh có khơng) Trẻ có ngồi, đứng, lại thường xun khơng ? Trẻ có vịng 15 tháng đầu đời khơng? Trẻ có phát triển kỹ (ví dụ: Đi) sau giảm (VD: trẻ dừng trở