KHAM BENH LAM SANG

Phương pháp khám tuyến giáp (Yduocvn.com) - Phương pháp khám tuyến giáp Đại cương 1.1 Giải phẫu học tuyến giáp: Tuyến giáp nằm phía trước cổ Tuyến giáp gồm thuỳ nối với eo tuyến Thuỳ tuyến giáp có hình kim tự tháp cạnh, đáy quay xuống với chiều cao cm, rộng cm, dày cm Khối lượng tuyến giáp khoảng chừng 20 - 30 gram Bình thường, tuyến giáp bị ức địn chũm che lấp, khơng sờ thấy Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với mạch máu, dây thần kinh quặt ngược tuyến cận giáp Động mạch tĩnh mạch giáp cực thuỳ, động mạch giáp vào mặt sau thuỳ Mặt sau tuyến giáp liên quan đến bó mạch-thần kinh cổ 1.2 Sinh lý học tuyến giáp: 1.2.1 Hormon tuyến giáp: Tuyến giáp tiết loại hormon: hormon có chứa iod bao gồm thyroxin (T4), triiodothyronin (T3) thyrocanxitonin tế bào C cận nang tiết Các hormon tuyến giáp có chứa iod tổng hợp từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) tái sử dụng iod nội sinh, mặt khác, cách tổng hợp thyroglobulin (TG) protein phức tạp TG coi nơi dự trữ hormon giáp thể, hoạt động chịu huy hormon hướng tuyến giáp TSH tuyến yên Quá trình sinh tổng hợp hormon giáp (T3, T4) trải qua bước: - Bắt giữ iodur tuyến giáp - Hữu hố iod - Kết đơi iodotyrozin hình thành iodothyronin - Giải phóng T3, T4 dự trữ phân tử TG nằm nang tuyến - Khử iod hoá iodotyrozin tái sử dụng iodur 1.2.2 Tác dụng sinh lý hormon tuyến giáp: Các hormon chứa iod có tác dụng kích thích phát triển tế bào, tổ chức có vai trị chủ yếu q trình chuyển hố quan Những hormon cần thiết cho tăng trưởng, đặc biệt hệ xương thần kinh trung ương Hormon giáp làm tăng cung lượng tim giống tác dụng catecholamin, ảnh hưởng đến co bóp ruột, điều khiển co Hormon giáp tác dụng gián tiếp tới tái tạo hồng cầu Hormon tuyến giáp có vai trị chủ yếu trình sinh nhiệt lượng, làm tăng nhiệt lượng cách tăng tiêu thụ ôxy Đối với lipid, hormon giáp kích thích q trình tổng hợp chúng huy động thoái biến chất Hormon giáp ảnh hưởng đến trình chuyển hoá glucid, protein, nước điện giải Hormon giáp làm tăng chuyển hoá canxi, phospho xương 1.3 Sự điều chỉnh tiết hormon tuyến giáp: Quá trình tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp chịu kiểm soát TSH Sự tiết hormon hoạt động theo chế kiểm sốt ngược “feed back” Trong tình trạng sinh lý, hormon giáp giảm, TSH tăng lên ngược lại Phương pháp khám tuyến giáp Tuyến giáp nằm nông so với tuyến nội tiết khác, tuyến to sờ nhìn thấy 2.1 Khám tuyến giáp: Khám tuyến giáp thực phương pháp: nhìn, sờ, đo nghe + Nhìn: Bình thường, tuyến giáp khơng nhìn thấy được, tuyến giáp to lên nhìn thấy người bệnh nuốt nhìn thấy tuyến giáp di động lên theo nhịp nuốt Nhìn đánh giá sơ hình thái, kích thước, tuyến giáp to tồn hay phần Nếu tuyến giáp bị viêm cấp nhìn thấy da mặt tuyến đỏ + Sờ đo tuyến giáp Người bệnh tư ngồi thoải mái, nơi đủ ánh sáng Đầu cúi phía trước để làm chùng phía trước giáp trạng Hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Ngón ngón trỏ thầy thuốc đè vào khí quản ức-địn-chũm, sau bảo người bệnh nuốt thấy tuyến giáp di động theo nhịp nuốt đẩy ngón tay người khám; dùng hai tay, tay để ranh giới khí quản ức-địn chũm, tay để ngồi ức-địn-chũm, tay ngồi đẩy vào, tay sờ nắn thùy tuyến Khi sờ nắn xác định: - Thể tích giới hạn tuyến - Mật độ tuyến: mềm hay - Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề - Thể to tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp Nếu nhân hay nhiều nhân Nếu tuyến giáp bị viêm thấy đau nóng sờ Nếu bướu mạch sờ thấy rung mưu tâm thu Để theo dõi thay đổi độ lớn tuyến, người ta đo tuyến giáp trạng Dùng thước dây đo vịng qua chỗ phình to tuyến Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá thay đổi tuyến giáp Tùy độ lớn tuyến giáp mà người ta xác định độ to theo nhiều cách phân loại khác Bảng 16 Phân loại độ to tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới Độ Đặc điểm O Không sờ thấy bướu tuyến giáp A I Bướu sờ nắn được: thuỳ tuyến giáp to đốt ngón người bệnh B I Bướu sờ nắn được: ngửa đầu sau nhìn thấy tuyến giáp to II Bướu nhìn thấy được: tuyến giáp to nhìn thấy tư bình thường & gần III Bướu lớn làm biến dạng cổ: bướu tuyến giáp lớn, nhìn thấy dù xa + Nghe Có thể nghe tuyến giáp Nếu bướu mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục Tiếng thổi nghe rõ cực thùy nơi mạch máu to vào tuyến; nằm tiếng thổi nghe rõ ngồi Cơ chế tạo tiếng thổi tuyến giáp bao gồm: - Tốc độ dòng máu tăng - Trên tuyến giáp xuất nhiều mạch máu tân tạo - Các shunt động-tĩnh mạch tuyến giáp mở 2.2 Khám mắt triệu chứng run bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp: 2.2.1 Khám mắt: Lồi mắt triệu chứng gặp bệnh nhân cường chức tuyến giáp Basedow Lồi mắt hai bên Nếu hai bên khơng cân đối, bên lồi nhiều, bên lồi Lồi mắt hay kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc Để xác định độ lồi mắt, người ta dùng thước Haptel để đo Bình thường, độ lồi mắt người Việt Nam 12 ± 1,7mm ( Mai Thế Trạch - 1996) Ngồi triệu chứng lồi mắt, cịn phát tình trạng rối loạn trương lực thần kinh vận nhãn co mi (cơ Muller) Người ta dựa vào dấu hiệu mắt để xác định tổn thương mắt bệnh lý tuyến giáp: - Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi gọi “lồi mắt giả” - Dấu hiệu Von Graefer: đồng tác nhãn cầu mi mắt - Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm khơng kín - Dấu hiệu Joffroy: đồng tác nhãn cầu trán - Dấu hiệu Jellinek: viền sậm màu quanh mi mắt - Dấu hiệu Moebius: liệt vận nhãn gây nhìn đơi, hội tụ nhãn cầu khơng Những rối loạn bệnh lý lồi mắt phù, tăng thể tích sau nhãn cầu tổ chức liên kết nhãn cầu, ứ đọng tổ chức mucopolysacharit axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic axit chondrohytinsulfuric) gây cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết nhãn cầu, thâm nhiễm tế bào lympho tương bào Các hốc mắt bị viêm sau phì đại xơ hố làm giảm lực giữ nhãn cầu vị trí sinh lý, lồi mắt trở thành khó hồi phục 2.2.2 Triệu chứng run bệnh lý tuyến giáp: Run triệu chứng hay gặp bệnh nhân cường chức tuyến giáp Basedow: run tay thường có biên độ nhỏ, tần số cao, thường run đầu ngón; run lưỡi, đầu, môi, chân Run thường xuyên không thuyên giảm tập trung vào việc khác Để phát đặc điểm triệu chứng run tay cần khám theo phương pháp sau: Bệnh nhân đứng, chụm gót chân theo hình chữ V, tay giơ ngang trước, xoè ngón tay, mắt nhắm lại Phát đánh giá dấu hiệu run tay đầu ngón Đơi phải để tờ giấy mỏng lên mu bàn tay, đánh giá run tay qua rung tờ giấy Các phương pháp thăm dị hình thái chức tuyến giáp 3.1 Các phương pháp thăm dị hình thái: + Siêu âm tuyến giáp: sử dụng đầu dò MHZ qt hình quạt Dựa vào siêu âm xác định kích thước bướu, từ ước lượng thể tích bướu Ngồi người ta cịn dựa vào siêu âm để xác định tính chất tổn thương bướu nhân, bao gồm dạng đặc, lỏng, hỗn hợp + Xạ hình tuyến giáp Dùng máy xạ hình quét camera chụp tia nhấp nháy Thường sử dụng loại xạ: 131I, 123I, 99m Tc04 Hình ảnh xạ hình tuyến giáp bình thường có hình bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng đặn Dựa vào xạ hình tuyến giáp xác định: - Phát bất thường hình dạng kích thước tuyến, lan toả hay nhân - Bất thường vị trí: tuyến giáp kéo dài xuống trung thất, tuyến giáp lạc chỗ gốc lưỡi - Bất thường độ tập trung: nhân cố định tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh) Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng) 3.2 Các phương pháp thăm dị chức năng: 3.2.1 Định lượng hormon máu: + Định lượng T3, T4 toàn phần Định lượng nồng độ T3, T4 phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA miễn dịch enzyme - EIA Trị số bình thường T3, T4 labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng Nồng độ bình thường (Bộ mơn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y) T3: 0,92 - 2,79 nmol/l T4: 58,1 - 140,9 nmol/l + Định lượng T3, T4 tự (FT3, FT4) Hormon tự định lượng sau tách rời khỏi thành phần liên kết phương pháp sắc ký Nồng độ bình thường: FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l FT4: 11,5 - 32,2 pmol/l + Định lượng iod gắn với protein - PBI Nồng độ iod liên kết với protein phản ánh gián tiếp nồng độ hormon tuyến giáp huyết Nó định lượng phương pháp sắc ký Bình thường: - mcg/100ml Tuy vậy, dễ bị ảnh hưởng lượng iod ngoại lai đem vào thể, nên số dùng + Định lượng TSH TSH định lượng phương pháp miễn dịch phóng xạ Tuy vậy, số bệnh nhân, nồng độ TSH thấp, phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng không đủ độ nhạy để định lượng Ngày người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,3 - 5,5mU/l 3.2.2 Thăm dò chức tuyến giáp đồng vị phóng xạ số nghiệm pháp: + Độ tập trung iod phóng xạ Cho bệnh nhân uống 10 - 40 microCuri 131I 500 microCuri 123I lúc đói Đo độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp biết tỷ lệ iod uống vào hấp thụ thời điểm 2, 4, 6, 24 48 sau uống, vẽ đồ thị biểu diễn hấp thu Tùy thuộc vào độ hấp thu cao hay thấp mà đánh giá chức tuyến giáp cường hay suy Chỉ số bình thường: 2: giờ15%, giờ: 25%, 24 giờ: 40%, sau đồ thị giữ hình cao ngun Sơ đồ 17 Đồ thị biểu diễn độ tập trung I131 tuyến giáp + Các nghiệm pháp - Nghiệm pháp ức chế (Werner) Nguyên lý: So sánh đồ thị lần đo thứ với lần đo thứ hai sau cho bệnh nhân uống 100 microgam T3/ngày ngày để ức chế tuyến giáp Đánh giá: Bình thường, độ tập trung thời điểm 24 đo lần thứ giảm 20% so với thời điểm đo lần - Nghiệm pháp kích thích (Querido) Nguyên lý: sau xác định đồ thị đo lần 1, tiêm bắp thịt 10 đơn vị quốc tế TSH/ngày, - ngày, sau đo lại Đánh giá: Bình thường, độ cố định thời điểm thứ 24 lần đo sau tăng lên 20 - 50% so với thời điểm lần đo thứ nhất, định lượng T4 trước sau tiêm TSH Bình thường T4 tăng khoảng 50% so với giá trị lúc đầu 3.2.3 Một số xét nghiệm khác: + Đo chuyển hoá sở (CHCS) Xác định mức độ tiêu hao ôxy người trạng thái nghỉ ngơi Để chuẩn bị đo CHCS, người bệnh cần nghỉ ngơi, chế độ ăn protit, lipid ngày trước Chỉ số CHCS bình thường -10% ® +10% Trên thực tế, xét nghiệm dễ sai số khó thực đầy đủ yêu cầu chuẩn bị bệnh nhân trước làm xét nghiệm Xu hướng ngày không dùng xét nghiệm + Phản xạ đồ gân gót (PXĐ) Phản xạ đồ gân gót đo tốc độ dãn gân gót (gân Asin) Người ta tính PXĐ (thời gian phản xạ) kể từ lúc gõ vào gân gót gân gót dãn nửa Trị số trung bình 244 ± 23,6ms (200 - 300ms) (Mai Thế Trạch - 1971) Thời gian phản xạ < 220ms cường giáp dài > 380ms suy giáp Tuy vậy, PXĐ gân gót bị ảnh hưởng số bệnh cơ, thần kinh số thuốc + Thử nghiệm TRH Tiêm tĩnh mạch 200 microgam TRH gây tăng nồng độ TSH khoảng - 25 mU/l sau 15 - 30 phút trở lại mức sở khoảng 120 phút + Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp Ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp xác định số kháng thể phương pháp miễn dịch phóng xạ như: kháng thể kháng microsome, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng thụ cảm thể TSH (TRAb) + Chẩn đoán tế bào học Sử dụng phương pháp chọc hút kim nhỏ, với bướu nhân Dựa vào chọc hút tế bào chẩn đoán thể bướu nang, đặc hỗn hợp, đồng thời xác định chất bệnh lý tuyến giáp: viêm, ung thư… Người đăng: Ngọc Hoa Phương pháp khám thận tiết niệu (Yduocvn.com) - Phương pháp khám thận tiết niệu Giải phẫu chức sinh lý thận 1.1 Giải phẫu: Thận gồm hai nằm phía sau phúc mạc Trên phim X quang, cực thận tương ứng với xương sườn thứ XI - XII, cực tương ứng với mỏm ngang L3 Nếu thận nằm ngồi vị trí gọi thận lạc chỗ, cực thận vượt mỏm ngang L3 dấu hiệu thận to thận sa Thận cấu tạo đơn vị chức gọi nephron Hai thận có khoảng - 2,4 triệu đơn vị chức Đơn vị chức gồm: cầu thận ống thận - Cầu thận hình khối cầu có đường kính 250 mm Cực cầu thận gồm có tiểu động mạch đến (afferent arteriole) tiểu động mạch (efferent arteriole) Kích thước động mạch 2/3 kích thước động mạch đến Tiểu động mạch đến vào cầu thận phân thành 50 nhánh tạo nên mạng lưới mao mạch cầu thận Các mao mạch hội tụ tạo nên tiểu động mạch Giữa mao mạch tổ chức gian mạch, có tế bào gian mạch Cuộn mao mạch cầu thận nằm túi gọi khoang Bowmann Khoang Bowmann cấu tạo hai lá: thành tạng Lá thành nằm phía ngồi tạo lớp biểu mô dẹt, tạng cấu tạo tế bào biểu mô cuộn mao mạch thận Khoang Bowmann ngóc ngách, len lỏi cuộn mạch Cực cầu thận nối thông với ống lượn gần - Ống thận bao gồm: ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp Ống lượn gần, ống lượn xa nằm vùng vỏ thận, quai Henle ống góp nằm vùng tủy 1.2 Chức sinh lý thận: - Tạo nước tiểu: lượng dịch lọc vào ống thận khoảng 170 lít Ống thận hấp thu gần toàn số lượng dịch lọc vào ống thận, đào thải lượng nước vừa đủ hoà tan chất cặn bã, trung bình 800 - 1500ml/24 - Điều hoà kiềm-toan: hấp thu carbonat ống lượn gần, đào thải ion H+ ống lượn xa, tăng lọc axit hữu cầu thận, trì pH máu khoảng 7,35 - 7,45 Nhiễm toan xuất suy thận cấp tính suy thận bù Nhiễm toan bệnh lý ống lượn gần ống lượn xa không liên quan đến suy thận Phần lớn nhiễm toan ống thận dị tật bẩm sinh di truyền ống thận - Điều hoà huyết áp: Thận tiết renin hoạt hoá hệ thống RAA, ức chế hệ giãn mạch bradykinin Khi suy thận, thiếu máu thận, renin tăng thường xuyên gây co mạch, giữ muối dẫn đến tăng huyết áp thường xuyên - Tham gia vào trình tạo máu: Thận tiết erythropoietin, hormon kích thích biệt hố tiền ngun hồng cầu trở thành hồng cầu trưởng thành Khi suy thận mãn tính xuất thiếu máu thiếu erythropoietin - Tham gia điều hồ chuyển hố canxi: Thận tổng hợp 1,25 dihydroxy cholecanxi (1,25 dihydroxy vitamin D3) 1,25 dihydroxy vitamin D3 có tác dụng kích thích tế bào ruột non tổng hợp loại protein có tác dụng vận chuyển canxi ion hoá Khi suy thận, 1,25 dihydroxy vitamin D3 giảm dẫn đến giảm canxi máu, cường cận giáp thứ phát, thưa xương, nhuyễn xương Khám bệnh thận-tiết niệu 2.1 Triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh thận-tiết niệu: 2.1.1 Thiếu máu: Biểu da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay lòng bàn chân trắng nhợt nhạt, da khô, ngứa, nhiều vết xước gãi Số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm Thiếu máu bệnh thận hai nguyên nhân chủ yếu: - Bệnh kéo dài nhiều năm, ăn uống kiêng mức, nhiều protein qua nước tiểu - Thiếu máu suy thận mãn tính: thiếu máu nặng hồng cầu 2,0 ´ 1012/l, huyết sắc tố khoảng 50-70g/l Ngoài triệu chứng thiếu máu, triệu chứng thường gặp: tăng huyết áp, rối loạn tiêu hố: buồn nơn, nơn, đầy bụng Trên bệnh nhân bị bệnh thận xuất tăng huyết áp thiếu máu phải nghĩ đến suy thận giai đoạn bù 2.1.2 Phù: Phù triệu chứng thường gặp bệnh cầu thận Phù mềm, phù trắng ấn lõm, khởi phát đột ngột không rõ nguyên có xu hướng tăng dần Phù hai chân: trước xương chày, quanh mắt cá, nề mu bàn chân, nề vùng cụt da đầu Tràn dịch ổ bụng (cổ trướng), tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hồn Khơng có dấu hiệu suy tim: mơi khơng tím, tĩnh mạch cổ khơng nổi, nhịp tim đều, khơng có tiếng thổi tâm thu mỏm tim; gan khơng to, cổ trướng khơng có tuần hồn bàng hệ, chức gan bình thường 2.1.3 Tuần hoàn: - Tăng huyết áp: 90% suy thận mãn tính bù có tăng huyết áp khoảng 20 - 30% tăng huyết áp kịch phát gây hen tim, phù phổi đe doạ tính mạng bệnh nhân, nguy đột qụy não, xuất huyết võng mạc - Suy tim: suy tim mãn tính gây khó thở gắng sức, khó thở nằm, nhịp tim nhanh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính Suy tim cấp tính xuất bệnh nhân tăng huyết áp kịch phát: khó thở dội, tốt mồ tím tái, phổi có nhiều ran (ran ngáy, ran rít, ran ẩm, ran nổ) Suy tim thường gặp suy thận mãn tính tăng huyết áp, tăng giữ muối nước, thiếu máu, viêm màng tim - Viêm màng tim : Biểu lâm sàng viêm màng ngồi tim đau vùng trước tim, khó thở mức độ nhẹ, có tiếng cọ màng tim Viêm màng tim dấu hiệu xấu suy thận mãn giai đoạn cuối Nếu không chạy thận nhân tạo bệnh nhân tử vong 2.1.4 Tổn thương đáy mắt: Tổn thương đáy mắt tăng huyết áp phần nhiễm độc urê Dựa kết soi đáy mắt, người ta chia tổn thương võng mạc đáy mắt có giai đoạn: - Giai đoạn 1: Co thắt hệ thống mạch máu võng mạc, tăng trương lực mạch mạch máu lan toả Các tiểu động mạch võng mạc đè lên hệ thống tĩnh mạch, tĩnh mạch động mạch giãn to: dấu hiệu Salus-Gunn (+) - Giai đoạn 2: Ngoài dấu hiệu giai đoạn 1, xuất xơ hố khơng đồng hệ thống tiểu động mạch võng mạc - Giai đoạn 3: Võng mạc đáy mắt phù nề xuất tiết xuất huyết - Giai đoạn 4: Tổn thương giai đoạn kèm theo phù nề gai thị Khám thận niệu quản 3.1 Nhìn: - Bệnh nhân ngồi ngắn quay phía thầy thuốc Thầy thuốc quan sát hai hố lưng để so sánh Nếu thận to bên, hố thắt lưng bên thận to vồng so với bên đối diện, thận to di động theo nhịp thở Ngoài dấu hiệu thận to, ta thấy dấu hiệu bất thường khác: da vùng hố thắt lưng tấy đỏ, phù nề viêm tấy quanh thận (áp xe quanh thận) phù nề tình trạng dị nước tiểu bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi nhiều lần - Bệnh nhân nằm ngửa: chân co duỗi thẳng, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn hai bên để phát thận to Vùng hạ sườn bên thận to vồng cao so với bên đối diện Thận to thường gặp thận ứ nước, ứ mủ sỏi niệu quản, u thận Phát cổ trướng: bụng to bè, rốn lồi; cổ trướng tự khơng có tuần hồn bàng hệ Nhìn phát cầu bàng quang: khối bất thường vồng cao so với bình thường vùng hạ vị xương mu, to dễ nhầm với khối u ổ bụng Chẩn đoán chắn cầu bàng quang siêu âm thông đái 3.2 Sờ thận: Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi gấp vào bụng làm chùng bụng, bụng mềm Những trường hợp thận to sờ thấy dễ dàng Thận đa nang bẩm sinh: hai thận to, mặt gồ gề Thận to bên: thận ứ nước, ứ mủ, u thận Tuy nhiên, nhiều trường hợp nhầm thận to với u ổ bụng, bên trái dễ nhầm với lách to, bên phải dễ nhầm với gan to Để xác định chắn, người ta phải làm nghiệm pháp chạm thận nghiệm pháp bập bềnh thận + Nghiệm pháp chạm thận: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để lên đầu, bộc lộ toàn vùng bụng Người thầy thuốc ngồi cạnh bênh nhân, bên trái bên phải tùy theo điều kiện nơi khám bệnh Nếu thầy thuốc ngồi bên phải khám thận phải trước, thận trái khám sau khơng cần thay đổi vị trí thầy thuốc Thông thường, thầy thuốc ngồi bên phải, hướng dẫn bệnh nhân cách thở bụng, bệnh nhân nằm quay mặt bên đối diện - Nghiệm pháp chạm thận phải: Bàn tay phải thầy thuốc đặt vào hố thắt lưng, tay trái đặt vào vùng mạng sườn trái Bảo bệnh nhân thở Tay phải vùng hố thắt lưng giữ yên, tay trái phía dùng lực ngón tay trái ấn mạnh dứt khốt thời kỳ thở vào (thận sa xuống thấp thở vào) Nếu thận to chạm vào lịng bàn tay phải phía gọi nghiệm pháp chạm thận (+), cần phải thao tác nhiều lần để tránh dương tính giả - Nghiệm pháp chạm thận trái: Tư bệnh nhân thầy thuốc tương tự phương pháp chạm phải, làm nghiện pháp chạm thận trái, tay trái đặt hố thắt lưng trái, tay phải đặt phía (vùng hạ sườn trái) Thao tác chạm thận trái giống thao tác chạm thận phải + Nghiệm pháp bập bềnh thận: Tư bệnh nhân tư thầy thuốc giống tư bệnh nhân thầy thuốc thao tác nghiệm pháp chạm thận Trong nghiệm pháp bập bềnh thận, bàn tay đặt vùng hạ sườn phải giữ nguyên, tay đặt vùng hố thắt lưng dùng lực đầu ngón tay hất mạnh vào hố thắt lưng Nếu thận to, thận chạm vào lòng bàn tay đặt vùng hạ sườn gọi bập bềnh thận (+) Chạm thận (+) bập bệnh thận (+) dấu hiệu hội chứng thận to: thận to thận đa nang, chạm thận bập bềnh thận (+) hai bên, thận ứ nước, ứ mủ Cần xác định thận to phương pháp siêu âm, chụp thận thường, thận thuốc CT (chụp cắt lớp điện toán) 3.3 Gõ thận: - Tư bệnh nhân nằm ngửa, ngắn, bộc lộ toàn thành bụng - Tư thầy thuốc: ngồi cạnh bệnh nhân (bên phải bên trái) - Thao tác: tay trái thầy thuốc đặt song song với khoảng gian sườn từ V - VI, dùng ngón trỏ bàn tay phải gõ lên ngón bàn tay trái Tiến hành gõ liên tục từ vùng gian sườn V - VI xuống vùng hố chậu Nếu thận to gõ vang phía trước thận tạng rỗng (ruột non, ruột già); u ổ bụng gan, lách to gõ đục liên tục từ xuống 3.4 Rung thận: Người thầy thuốc ngồi phía sau bệnh nhân, bệnh nhân ngồi phía trước quay lưng phía thầy thuốc Bàn tay trái thầy thuốc đặt lên vùng hố thắt lưng bệnh nhân, tay phải đấm nhẹ lên mu bàn tay trái, bệnh nhân kêu đau gọi rung thận (+) Rung thận (+) thường gặp: - Sỏi niệu quản: làm nghiệm pháp rung thận bệnh nhân kêu đau di chuyển sỏi đái máu đại thể đái máu vi thể Khi chưa có chụp X quang, nghiệm pháp rung thận sử dụng để chẩn đoán sỏi thận Sau làm nghiệm pháp rung thận đái máu đại thể vi thể phải nghĩ đến sỏi thận - Viêm bể thận-thận: đau lưng, sốt, bạch cầu niệu, protein niệu - Áp xe quanh thận, viêm tấy quanh thận - Thận ứ nước, ứ mủ 3.5 Khám điểm niệu quản: - Điểm niệu quản : Kẻ đường ngang rốn vng góc với đường trắng Điểm giao bờ thẳng to đường ngang rốn điểm niệu quản Thầy thuốc đặt bàn tay phải lên thành bụng, dùng ngón trỏ ấn vào điểm niệu quản, quan sát tình trạng bệnh nhân Nếu đau bệnh nhân gạt tay thầy thuốc nhăn mặt kêu đau người ta thường gọi điểm niệu quản bên phải bên trái hai bên (+) - Điểm niệu quản giữa: Xác định điểm niệu quản giữa: kẻ đường nối hai gai chậu trước, điểm tiếp nối 1/3 2/3 đường liên gai chậu trước điểm niệu quản Thao tác khám điểm niệu quản tương tự thao tác khám điểm niệu quản 3.6 Điểm sườn lưng: Chỗ gặp bờ xương sườn XII bờ khối lưng gọi điểm sườn lưng Khi dùng ngón tay ấn vào điểm sườn lưng mà bệnh nhân kêu đau người ta gọi điểm sườn lưng (+) Điểm sườn lưng (+) gặp viêm tụy cấp tính Khám bàng quang Tư bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi đứng cạnh bệnh nhân, tiến hành thao tác sau: - Nhìn: Bình thường, bàng quang nằm khung chậu phía sau xương mu nhìn thấy bàng quang to Bàng quang to vượt cao xương mu Quan sát phía xương mu ta thấy khối tròn vồng lên Nếu bàng quang to bí đái người ta gọi “cầu bàng quang” Nhiều trường hợp bàng quang to tương tự khối u vùng hạ vị - Sờ: Sờ phía gai mu bàng quang to ta sờ thấy dễ dàng Bàng quang to ứ nước tiểu, bệnh nhân có cảm giác đau tức khó chịu, bệnh nhân sợ khám, trường hợp bí đái cấp tính u tiền liệt tuyến Ngồi bàng quang to bí đái, bàng quang to u bàng quang, phụ nữ thường gặp u xơ tử cung, thai tháng thứ trở - Gõ: Gõ giúp xác định ranh giới khối u, kích thước khối u Để xác định cầu bàng quang bí đái hay khối u vùng khung chậu bé, người ta tiến hành thông đái, siêu âm: siêu âm bàng quang, tử cung, tiền liệt tuyến, buồng trứng Nguyên nhân cầu bàng quang: u tiền liệt tuyến, đột qụy não, u tủy, viêm tủy, thoát vị đĩa đệm Người đăng: Ngọc Hoa Khám tiêu hoá (Yduocvn.com) - Khám tiêu hoá Khám tiêu hố dưới: 3.1 Khám mơi: + Bình thường: môi màu hồng cân xứng so với phận khác + Bệnh lý: - Màu sắc: mơi tím suy tim, suy hô hấp, nhợt nhạt (thiếu máu) - Khối lượng: môi to, dầy (bệnh to đầu chi), cục cứng sùi bệnh u lành, u ác - Những tổn thương khác: mụn nhỏ, mọng nước hai mép (chốc mép) Nứt kẽ giống hình chân ngỗng gặp giang mai bẩm sinh Môi tách đôi bẩm sinh 3.2 Khám hố miệng: + Cách khám: Người bệnh khám miệng dùng đèn pin đèn chiếu để chiếu sáng, bảo bệnh nhân quay họng phía ánh sáng, dùng đè lưỡi để khám thành trên, hai bên miệng, ý lỗ ống Stenông (ở mặt má cạnh hàm số 6-7) +Bình thường: niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn, ướt + Bệnh lý: - Có mảng đen bệnh Addisơn (Addison), có chấm xuất huyết gặp bệnh ưa chảy máu… - Những vết loét, ổ loét: bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp, cam tẩu mã (vết loét tiến triển nhanh, màu đen thối), loét thiếu vitamin C, A hay PP… - Những mụn mọng nước: bệnh nhiễm khuẩn toàn thân - Những khối u: u nang tuyến nước bọt Những dị dạng bẩm sinh vịm miệng tách đơi - Hạt Koplic: màu đỏ xanh trắng to đầu ghim mặt má (gặp bệnh sởi) - Lỗ ống Stênông đỏ sưng bệnh quai bị Khám lưỡi: 4.1 Bình thường: + Lưỡi màu hồng, uớt, gai lưỡi rõ + Bệnh lý: - Màu sắc tình trạng niêm mạc: Trắng bẩn đỏ khô: nhiễm khuẩn Đen: bệnh Addison, thiếu PP, urê máu cao Vàng: (nhất hãm lưỡi) bệnh vàng da ứ mật Nhợt nhạt gai: bệnh thiếu máu Bóng đỏ gai đau: bệnh thiếu máu hồng cầu to (bệnh Biermer gây viêm lưỡi kiểu Hunter) Loét nứt kẽ đặc biệt loét hãm lưỡi: gặp ho gà Những mảng trắng dày cứng: tình trạng tiền ung thư lưỡi - Khối lượng: To đầu: bệnh to đầu chi (Acromegalie), suy giáp (Mixoedeme) Teo bên lưỡi: liệt dây thần kinh lưỡi Các khối u bất thường lưỡi: u lành u ác Khám lợi 5.1 Lợi: + Bình thường: lợi màu hồng, bóng, ướt, bám sát chân + Bệnh lý: - Có mảng đen: bệnh Addison - Lt: nhiễm độc mạn tính chì, Hg, thiếu vitamin C, A, PP Loét có chảymáu thiếu vitamin C - Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân thấy có mủ chảy ra, đọng thành túi nằm sâu lợi nhiễm khuẩn mủ - Lợi sưng to: viêm, ổ mủ, u lợi, u xương hàm 5.2 Khám răng: + Bình thường: - Số lượng phụ thuộc theo tuổi: tháng mọc từ: 2-4 Từ 2-5 tuổi có: 20 sữa Từ 11 tuổi: thay tồn sữa Từ 12-18 tuổi: có 28 Trên 18 tuổi có: 32 - Hình thái: mọc đều, men trắng, khơng đau nhai + Bệnh lý: - Răng mọc chậm, không đủ số lượng theo tuổi: bệnh còi xương - Răng rụng dễ dàng, nhiều: bệnh tăng đường máu - Sâu răng: có vết đen đau - Răng kiểu Hutchison giang mai bẩm sinh: hai cửa chệch hướng, bờ lõm hình bán nguyệt, bờ hẹp Khám họng: Họng ngã ba đường hơ hấp tiêu hố, thơng với tai qua vịi Ostatsơ (Eustache) Khi họng tổn thương ảnh hưởng tới nuốt, thở nghe (thường thấy ù tai nói) + Cách khám: người bệnh há miệng chiếu sáng họng đèn pin, hay đèn chiếu, dùng đẽ lưỡi nhẹ nhàng ấn vào lưỡi đè xuống ta quan sát hình thái niêm mạc họng + Bình thường: Phần “lưỡi gà” hầu, hai bên tuyến hạnh nhân nằm hai cột trước sau, phía sau thành sau họng Lưỡi gà hầu kéo lên bịt phần sau người ta nuốt Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ, nhẵn nằm lấp sau cột Nói chung niêm mạc hầu màu hồng, ướt nhẵn + Bệnh lý: - Màn hầu bị liệt hay hai bên nuốt không kéo lên gây sặc lên mũi (gọi dấu hiệu vén màn) - “ Lưỡi gà” bị tách đôi: dị tật bẩm sinh - Tuyến hạnh nhân sưng to có hang hốc, có mủ giả mạc bị viêm cấp viêm mạn tính - Thành sau họng loét, có mủ, khối u giả mạc - Muốn quan sát thành vòm họng lỗ vòi Ostatsơ cần phải dùng gương đèn chiếu: thấy sùi vịm họng (VA) phần vòm họng tổn thương lỗ vòi Ostatsơ Khám thực quản: Thực quản sâu không khám trực tiếp Chỉ hỏi số dấu hiệu năng: nuốt khó, nuốt đau, trớ… có tính chất gợi ý Muốn biết chắn phải tiến hành: soi thực quản, chụp thực quản Khám hậu môn- trực tràng: 8.1 Khám hậu môn: Đặt bệnh nhân nằm chân qùy dạng, mông cao, đầu thấp, vai thấp (tư gối ngực), 10 + Móng chân, tay: dăn deo, nứt nẻ, dễ gãy + Loét điểm tỳ, cùng-cụt, gót, gối Chú ý lt sâu lịng bàn tay, chân + Chín mé khơng đau 2.2 Khám hệ cơ: Phát hiệu teo cơ: cách xuất hiện, khu trú teo cơ? có đối xứng khơng? có rung sợi không? mức độ teo Chú ý: nên kết hợp với khám phản xạ, cảm giác, phản ứng thoái hoá điện? 2.3 Khám hệ xương khớp: Sưng, đau, biến dạng khớp 2.4 Nhận định kết quả: - Loét sâu: gặp Tabets rỗng tủy - Chín mé: rỗng tủy, hủi - Loét điểm tỳ: viêm tủy - tiên lượng xấu - Teo cơ: bất động lâu, bệnh lý tủy (viêm, xơ cột bên), tổn thương rễ, dây thần kinh - Rối loạn dinh dưỡng khớp: bệnh Tabet, rỗng tủy (khớp to khơng đau), lỗng xương (cần chụp X quang), xương không phát triển (viêm tủy xám, liệt não…) - Chẩn đoán phân biệt: Teo bệnh Teo thần kinh + Có tính chất gia đình + Khơng có tính chất gia đình + Teo gốc chi + Teo chi + Mất phản xạ + Không phản xạ + Không rối loạn phản xạ gân xương + Có rối loạn phản xạ gân xương + Khơng rối loạn cảm giác + Có rối loạn cảm giác + Khơng có rung thớ + Hay rung thớ + Khơng có phản ứng thối hố điện + Có phản ứng thối hố điện phương pháp khám vòng 3.1 Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý: + Chức phản xạ cung phản xạ đối giao cảm + Có kiểm soát vỏ não + Nhắc lại cung phản xạ: S 1-S3, L1-L2  hạch mạc treo tràng  Détrusor, thắt trong, thắt + Vùng cảm giác tiểu tiện: tiểu thùy cạnh trung tâm 3.2 Cách khám: + Hỏi: bí đái, đái dầm dề, có cảm giác mót đái, đái khơng nhịn được, táo bón, phân không hết + Nhận định rối loạn tiểu tiện: - Rối loạn kiểu trung ương: bí đái, mót đái không nhịn được, đái dầm cách hồi - Rối loạn ngoại vi: đái dầm dề, bí đái - Rối loạn đại tiện: táo bón, ỉa khơng kìm 3.3 Nguyên nhân: + Tổn thương não nặng nề + Tổn thương tủy: chấn thương, u vùng đuôi ngựa, viêm tủy, Tabet, đái đường Người đăng: Tăng Hòa Phương pháp Khám phản xạ 29 (Yduocvn.com) - Phương pháp Khám phản xạ Phương pháp khám phản xạ Phản xạ đáp ứng máy thần kinh kích thích bên bên ngồi thể Sự thay đổi chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta thơng tin q giá chẩn đốn định khu chẩn đoán bệnh Rối loạn phản xạ biểu tăng giảm phản xạ Tuy nhiên, số người bình thường khơng có đáp ứng phản xạ gân xương người béo phì, phụ nữ sinh đẻ nhiều khơng có đáp ứng phản xạ da bụng Khi khám phản xạ cần xác định được: bệnh nhân có rối loạn phản xạ khơng? phản xạ bị rối loạn, tăng hay giảm phản xạ? có phản xạ bệnh lý khơng? 1.1 Sơ lược cung phản xạ: Cung phản xạ mơ hình phản ánh phương thức hoạt động hệ thần kinh có khâu sau: quan cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, dẫn truyền ly tâm, quan đáp ứng Rối loạn chức khâu thành phần cung phản xạ gây nên rối loạn hoạt động phản xạ 1.2 Phân loại phản xạ: Trong lâm sàng, phản xạ chia thành hai loại phản xạ sinh lý phản xạ bệnh lý 1.2.1 Phản xạ sinh lý: + Phản xạ gân xương (phản xạ sâu): - chi có phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân nhị đầu, phản xạ gân tam đầu - chi có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles) + Phản xạ da (phản xạ nông): phản xạ da bụng (trên, dưới), phản xạ da đùi-bìu, phản xạ da gan bàn chân 1.2.2 Phản xạ bệnh lý: + Phản xạ bệnh lý bó tháp: - Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản xạ Schaeffer - Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner + Phản xạ tự động tủy gồm có phản xạ ba co phản xạ ba duỗi + Phản xạ nắm + Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút + Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco) 1.3 Cách khám phản xạ: 1.3.1 Nguyên tắc khám phản xạ: + Các chi tư thoải mái, không co chủ động + Dụng cụ khám búa phản xạ kim đầu tù + Gõ vào vùng sinh phản xạ + So sánh đối xứng hai bên thể 1.3.2 Khám phản xạ gân xương: + Phản xạ trâm quay: trung khu phản xạ C6 - Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120 o, cẳng tay quay sấp 30 - Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát vào gân ngửa dài cách mỏm trâm xương quay 0,5 cm - Đáp ứng: gấp cẳng tay quay ngửa bàn tay co ngửa dài + Khám phản xạ gân nhị đầu cánh tay: trung khu phản xạ C5 - Bệnh nhân để khớp khủyu gấp 120 o, cẳng tay để ngửa - Thầy thuốc đặt ấn nhẹ ngón tay lên gân nhị đầu cần khám Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khốt lên ngón tay - Đáp ứng: gấp cẳng tay co nhị đầu + Phản xạ gân tam đầu cánh tay: trung khu phản xạ C7 - Bệnh nhân ngồi nằm ngửa + Ngồi: khớp khủyu tay để 90o, cẳng tay đặt đùi đầu gối + Nằm ngửa: khớp khủyu để 90o, bàn tay đặt bụng - Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía mỏm khủyu - Đáp ứng: duỗi cẳng tay co tam đầu cánh tay + Phản xạ gân tứ đầu đùi (phản xạ xương bánh chè): trung khu phản xạ L3, L4 - Bệnh nhân đặt khớp gối góc 90-120o - Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ trực tiếp nhẹ dứt khoát lên gân tứ đầu đùi (ở xương bánh chè bệnh nhân) - Đáp ứng duỗi cẳng chân co tứ đầu đùi + Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles): trung khu phản xạ S - Bệnh nhân nằm ngửa nằm sấp Nằm ngửa: để đùi tạo với cẳng chân góc 150 o Nằm sấp: để cẳng chân vng góc với đùi - Thầy thuốc dùng tay trái đỡ bàn chân bênh nhân gấp nhẹ phía mu chân, tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khốt lên gân gót bệnh nhân - Đáp ứng: bàn chân bệnh nhân duỗi co tam đầu cẳng chân + Đánh giá rối loạn phản xạ: - Giảm phản xạ: tình trạng giảm hoàn toàn đáp ứng co biểu giảm đáp ứng cử động khúc chi tương ứng Cần lưu ý thực tế có khoảng 5-10% người bình thường khơng có đáp ứng phản xạ gân xương, việc đánh giá phản xạ phải dựa vào so sánh đáp ứng phản xạ hai bên thể Giảm phản xạ gặp tổn thương tiểu não, bệnh dây thần kinh ngoại vi, bệnh giai đoạn muộn, liệt chu kỳ gia đình, viêm tủy xám, thời kỳ choáng não, choáng tủy liệt trung ương giai đoạn đầu - Tăng phản xạ với biểu hiện: Co gõ nhẹ (giảm ngưỡng phản xạ) Biên độ co lớn bình thường Phản xạ có tính chất lan toả (có thể gây phản xạ gõ nhiều vị trí khác nhau) Đa động (kích thích lần, đáp ứng co 3-4 lần liên tiếp) Đôi kèm theo tượng rung giật (bàn chân bánh chè) Tăng phản xạ gặp tổn thương bó tháp, uốn ván nhiễm độc strychnin Phản xạ da bụng, da đùi-bìu: giảm dấu hiệu bệnh lý 1.3.3 Khám phản xạ da: + Phản xạ da bụng: - Bệnh nhân nằm ngửa 31 - Thầy thuốc dùng kim đầu tù kích thích da bụng bệnh nhân từ vào đường trắng mức khác nhau, đồng thời quan sát thành bụng bên bị kích thích rốn bệnh nhân: Kích thích bờ sườn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ D7-D8) Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ D 9-D10) Kích thích bên nếp bẹn (phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ D 11D12) - Đáp ứng: thành bụng bên bị kích thích co lại, rốn bệnh nhân di chuyển hướng vị trí kích thích + Phản xạ da đùi-bìu: trung khu phản xạ L 1, L2 - Bệnh nhân nằm ngửa, đùi dạng - Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt đùi bệnh nhân theo hướng từ lên - Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại kéo tinh hoàn lên + Phản xạ da gan bàn chân: trung khu phản xạ S - Bệnh nhân nằm ngồi - Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch dọc cạnh gan bàn chân bệnh nhân theo hướng từ sau trước qua gốc ngón chân - Đáp ứng: ngón chân bệnh nhân gấp lại (phản xạ Babinski phản xạ da gan bàn chân đảo ngược) 1.3.4 Phản xạ bệnh lý: + Phản xạ bệnh lý bó tháp: - Nhóm duỗi: Phản xạ Babinski: bệnh nhân nằm ngửa; thầy thuốc tay cầm nhẹ cổ chân bệnh nhân, tay dùng kim đầu tù vạch đường dọc mặt gan bàn chân, theo hướng từ sau trước qua gốc ngón chân, cường độ kích thích tăng dần cuối Đáp ứng: ngón chân duỗi từ từ phía mu, ngón khác duỗi x nan quạt Phản xạ Babinski phản xạ đặc trưng tổn thương bó tháp Có thể có Babinski giả, biểu sau: ngón duỗi nhanh hay ngón gấp lại, sau duỗi Để xác định có phải dấu hiệu Babinski giả hay khơng, cần phải khám nhiều lần ngày nhiều ngày khác Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: khác Babinski cách kích thích gây phản xạ đáp ứng phản xạ Phản xạ Oppenheim: kích thích cách dùng hai ngón tay miết mặt trước xương chầy từ gối xuống cổ chân Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối dép cẳng chân Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilles bệnh nhân - Nhóm gấp: Phản xạ Rossolimo: bàn tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại Schaeffer Thầy thuốc cầm nâng tay bệnh nhân, dùng đầu ngón tay cịn lại gõ nhẹ đột ngột vào đầu ngón tay 2-3-4 bệnh nhân theo hướng từ lên Đáp ứng: ngón tay gấp đột ngột (đặc biệt ngón tay cái) Tương tự khám phản xạ Rossolimo chân Phản xạ Hoffmann: tay bệnh nhân để rủ, sấp Thầy thuốc gấp mạnh đốt ngón tay thứ ba bệnh nhân thả đột ngột Đáp ứng: ngón tay ngón tay trỏ bệnh nhân khép lại gọng kìm + Phản xạ tự động tủy (phản xạ tự vệ): 32 Gặp tổn thương đường tháp có chèn ép tủy sống u, khối áp xe lạnh khối phát triển khác Các phản xạ có ý nghĩa chẩn đoán định khu tổn thương tủy sống - Phản xạ co: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Thầy thuốc kích thích chi (kích thích đau cách bóp mạnh vào ngón chân bệnh nhân) Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi đùi gấp vào bụng): + Đáp ứng thì: bệnh nhân co chân lại sau khơng duỗi ra, gặp tổn thương tủy hồn tồn + Đáp ứng thì: bệnh nhân co chân lại bị kích thích, sau lại duỗi hai chân thẳng ra, gặp tổn thương tủy khơng hồn tồn - Phản xạ duỗi: chân bệnh nhân co mức đáp ứng phản xạ co Thầy thuốc kích thích đùi đầu gối bệnh nhân (có thể kích thích đau kim véo da đùi) Đáp ứng: chân bệnh nhân duỗi ba mức đùi, cẳng chân bàn chân - Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng nằm, bàn tay để rủ mềm mại tự nhiên Thầy thuốc dùng ngón tay cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ ngón tay thầy thuốc, khơng bng trẻ nhỏ phản xạ sinh lý người lớn phản xạ nắm biểu tổn thương thùy trán + Các phản xạ bệnh lý miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não): Các phản xạ thấy trẻ em người già khoẻ mạnh người trưởng thành phản xạ biểu liệt giả hành não, hội chứng Parkinson - Phản xạ mũi-môi: bệnh nhân ngồi nằm, thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ sống mũi bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân co vòng miệng làm cử động dẩu môi - Phản xạ mút: bệnh nhân phản xạ trên, thầy thuốc gõ vạch nhẹ vào môi bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân thực cử động mút - Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco): bàn tay cần khám để rủ mềm mại; thầy thuốc tay cầm bàn tay cần khám bệnh nhân, tay dùng kim đầu tù vạch chậm, dứt khốt vào lịng bàn tay bệnh nhân Đáp ứng: cằm bệnh nhân bên với bàn tay bị kích thích co nhẹ Người đăng: Tăng Hị Khám thắt lưng - hông (Yduocvn.com) - Khám thắt lưng - hơng Hội chứng thắt lưng - hơng gồm có hai hội chứng thành phần hội chứng cột sống hội chứng dây rễ thần kinh Khám lâm sàng hội chứng thắt lưng-hơng nhằm mục đích phát triệu chứng cuả hội chứng Khám hội chứng cột sống 1.1 Nhận xét hình dáng cột sống: + Cột sống bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) bên phải hay bên trái không? + Cong sinh lý (ưỡn thắt lưng) có bình thường khơng hay bị giảm, bị đảo ngược 1.2 Đánh giá trương lực cạnh sống: 33 Quan sát từ phía sau xem khối cạnh sống hai bên có cân đối khơng, sau nắn xem trương lực hai khối có khơng, khơng trương lực bên tăng 1.3 Tìm điểm đau cột sống: ấn gõ mỏm gai đốt sống để tìm điểm đau cột sống (đốt sống bị tổn thương đau đốt sống khác) 1.4 Khám khả vận động cột sống: Kiểm tra chức vận động cột sống (cúi, ngửa, nghiêng xoay) + Cúi: - Khoảng cách ngón tay - đất: cho bệnh nhân đứng thẳng sau yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng trước (hướng xuống đất) sau đo khoảng cách từ ngón tay bệnh nhân tới mặt đất Nhìn chung, người có cột sống khoẻ mạnh cúi khoảng cách ngón tay - đất thường khơng (đầu ngón tay chạm xuống đất), số âm Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ ngón tay khơng thể chạm xuống đất - Chỉ số Schober: Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc xác định mỏm gai đốt S1 đánh dấu lại (điểm P1) Từ điểm đo lên 10cm (đo lần một) đánh dấu tiếp điểm thứ (P 2), điểm P P2 cách 10 cm Sau cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng khớp gối Thầy thuốc đo lại khoảng cách hai điểm P1 P2 (ở tư cúi bệnh nhân), ví dụ đo lần hai 14 cm Số đo lần Chỉ số Schober = Số đo lần Người bình thường tuổi niên có số Schober khoảng từ 14/10 đến 15/10 bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hơng số giảm + Ưỡn cột sống thắt lưng: dùng thước đo độ cong cột sống thắt lưng, độ ưỡn thắt lưng người bình thường 18mm, ưỡn tối đa 30mm + Xoay nghiêng cột sống: dùng thước đo độ xoay nghiêng, bình thường cột sống nghiêng 29 -31o hai bên xoay từ 30 - 32o Khám hội chứng rễ thần kinh 2.1 Các dấu hiêụ căng rễ: + Điểm đau cạnh sống: - Cách khám: bệnh nhân nằm đứng, tư thoải mái Thầy thuốc ấn đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm hai phía phải trái) ngang mức điểm khoảng cách liên gai Các rễ thần kinh bị tổn thương có cảm giác đau thầy thuốc thăm khám điểm tương ứng - Cách gọi tên: điểm đau cạnh sống gọi tên theo đốt sống trên, đốt sống bên thể tương ứng (phải trái), ví dụ điểm đau cạnh sống L – L5 bên trái (+) + Dấu hiệu chuông bấm: - Cách khám: Bệnh nhân nằm đứng, tư thoải mái Thầy thuốc ấn điểm khám tìm điểm đau cạnh sống - Dấu hiệu chng bấm dương tính bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường dây thần kinh hông to bên xuống chân a - Cách gọi tên ghi bệnh án gọi tên điểm đau cạnh sống Ví dụ dấu hiệu chng bấm (+) L4 – L5 bên trái + Dấu hiệu Lasègue: - Cách khám: 34 Tư bệnh nhân năm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thoải mái Thầy thuốc dùng tay cầm cổ chân, tay lại đặt đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng thao tác khám theo hai thì: Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (ln tư duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90o), tới bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân dừng lại Xác định góc chân bệnh nhân mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45 o bệnh nhân kêu đau góc Lasègue 45o) Thì 2: giữ ngun góc (theo ví dụ 45 o) gấp chân bệnh nhân lại khớp gối Bệnh nhân khơng cịn đau dọc mặt sau chân Khám hai chân bệnh nhân - Cách đánh giá kết quả: người bình thường có góc Lasègue 90 Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu đồng thời yếu tố: Thì 1: bệnh nhân thấy đau chân chưa vng góc với mặt giường Thì 2: gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau - Dấu hiệu Lasègue chéo: thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng + Hệ thống điểm Valleix: điểm mà dây thần kinh hơng to qua gồm có: - Điểm ụ ngồi mấu chuyển - Điểm nếp lằn mông - Điểm mặt sau đùi - Điểm nếp kheo chân Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên điểm Trường hợp dây thần kinh hơng to bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói điểm thăm khám + Dấu hiệu Neri: - Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, sau cúi gập người, hai tay giơ trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng - Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh chân bên co lại khớp gối + Dấu hiệu Déjerine: ho, hắt bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng + Dấu hiệu Siccar: - Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng Thầy thuốc thao tác khám (như kiểm tra dấu hiệu Lasègue 1), nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giừơng, bệnh nhân thấy đau dừng lại gấp bàn chân bên phía mu - Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân thấy đau tăng dọc mặt sau chân khám + Dấu hiệu Bonnet: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duõi thẳng tư thoải mái - Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi gấp đùi vào bụng - Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân thấy đau sau đùi vùng mông bên khám + Dấu hiệu Wassermann: - Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thoải mái - Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ nhẹ nhàng - Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân thấy đau, căng mặt trước đùi Nghiệm pháp Wassermann dương tính tổn thương dây thần kinh đùi 2.2 Tổn thương chức rễ thần kinh: + Rối loạn vận động: khám chức vận động nhóm đích rễ thần kinh đám rối thắt lưng phân bố Trong hội chứng thắt lưng hông lưu ý khám chức 35 vận động rễ L5 rễ S1 hai rễ hay bị tổn thương thoát vị đĩa đệm + Rễ L5: chi phối vận động cho nhóm chày trước, chức gấp bàn chân gấp ngón 1, phía mu Cách khám: kiểm tra sức gấp bàn chân gấp ngón – phía mu hai bên Cho bệnh nhân đứng gót chân Khi có tổn thương L 5, bệnh nhân khó khơng đứng gót chân bên tổn thương - Rễ S1: chi phối vận động cho dép (sau cẳng chân), chức duỗi bàn chân Cách khám: kiểm tra sức duỗi bàn chân, cho bệnh nhân đứng mũi bàn chân Nếu có tổn thương rễ S bệnh nhân khó khơng đứng mũi bàn chân bên tổn thương + Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức cảm giác rễ thần kinh thắt lưng Sơ đồ phân bố cảm giác rễ thần kinh thắt lưng cùng, quan trọng bệnh lý thoát vị đĩa đệm rễ L4, L5 rễ S1 + Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức phản xạ rễ thần kinh, đáng lưu ý phản xạ sau: - Phản xạ da đùi –bìu: rễ L1, L2 - Phản xạ gân tứ đầu đùi: rễ L3, L4 - Phản xạ gân gót: rễ S1 + Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng: kiểm tra chức điều hồ nhiệt độ, tình trạng tiết mồ vận mạch dinh dưỡng dải da Xem có teo khơng, có teo từ suy rễ thần kinh bị tổn thương Người đăng: Tăng Hòa Khám hội chứng màng não (Yduocvn.com) - Khám hội chứng màng não Một số đặc điểm cấu tạo chức màng não + Cấu tạo màng não: Màng não (meninx) gồm có lớp: - Màng cứng (dura mater): màng xơ dày, dính chặt vào mặt xương sọ gồm có hai Trong khoang sọ hai dính với nhau, chúng tách chỗ tạo thành xoang tĩnh mạch - Màng nhện (arachnoidea) màng mỏng, gồm sợi lỏng lẻo Màng nhện nằm sát mặt màng cứng - Màng nuôi, hay cịn gọi màng mềm (pia mater): dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu Giữa màng nhện màng ni có khoang nhện chứa dịch não tủy + Chức màng não bao quanh bảo vệ não bộ, tủy sống phần đầu dây thần kinh sọ não Khi màng não bị tổn thương nhiều nguyên nhân khác nhau, lâm sàng thấy biểu hội chứng màng não (meningismus) Cần ý phân biệt với triệu chứng đau cột sống cổ; người già, trẻ em bệnh nhân mê có kích thích màng não dấu hiệu thường biểu không rõ chí khơng có 36 Phương pháp khám hội chứng màng não 2.1 Triệu chứng chức năng: + Người bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bẩn, tăng cảm tồn thân, khát nước, đái + Thân nhiệt thay đổi, mạch chậm, không đều, da niêm mạc khơ nóng, ăn uống + Quan sát: trường hợp có hội chứng màng não điển hình thấy bệnh nhân nằm “tư cị súng” (nằm nghiêng, đầu ngửa sau, hai tay co, hai đầu gối co sát bụng, lưng cong sau) + Đau đầu triệu chứng hay gặp nhất, thường đau trán sau gáy, đau tăng có tiếng động ánh sáng, có lúc đau dội Đơi người bệnh mê rên rỉ nhức đầu, trẻ em ngủ kêu thét lên + Nôn dễ dàng, nôn vọt đột ngột không liên quan tới bữa ăn + Táo bón thường xuất từ ngày thứ 3-4 trở 2.2 Triệu chứng thực thể: + Dấu hiệu cứng gáy: - Người bệnh nằm ngửa - Thầy thuốc đặt tay vào vùng chẩm người bệnh gấp đầu bệnh nhân phía trước - Bình thường cằm bệnh nhân đưa sát vào ngực, dấu hiệu dương tính cằm bệnh nhân không đưa sát vào ngực, gáy bị cứng nên gấp cổ hạn chế gây đau Chú ý: trẻ nhỏ bình thường trương lực tăng nên khám cứng gáy, dấu hiệu cứng gáy có giá trị; mà người ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thường trẻ co hai chân đạp chân tay trẻ viêm màng não co chân + Dấu hiệu Kernig: - Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vng góc với đùi, đùi vng góc với thân - Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi - Trường hợp tổn thương màng não, sau đùi cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên nâng lên ít, hay bệnh nhân nhăn mặt kêu đau Đó dấu hiệu Kerrnig dương tính, tính góc tạo cẳng chân đùi + Dấu hiệu Brudzinski hay Brudzinski chẩm: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Thầy thuốc đặt tay trái vào ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân - Dấu hiệu dương tính bệnh nhân đau gáy hai chân co lại + Dấu hiệu Brudzinski đối bên: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Thầy thuốc gấp cẳng chân bên bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng - Bình thường chân duỗi thẳng giữ nguyên tư thế, dấu hiệu dương tính chân co lại + Dấu hiệu Brudzinski mu: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ xương mu bệnh nhân 37 - Dấu hiệu dương tính bệnh nhân khép co chi vào bụng + Tăng cảm giác đau: gãi vào da hay châm nhẹ kim vào da, người bệnh kêu đau phản ứng lại mạnh ấn vào điểm xuất chiếu dây thần kinh V, dây thần kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên + Sợ ánh sáng nên người bệnh thích quay mặt vào phía tối, tiếng động mạnh làm bệnh nhân khó chịu + Khám phản xạ gân xương: tăng tứ chi + Rối loạn thần kinh giao cảm: mặt đỏ, tái, vã mồ hôi lạnh + Dấu hiệu vạch màng não (dấu hiệu Trousseau): - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng - Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch đường da ngực, bụng bệnh nhân hai bên - Dấu hiệu dương tính khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn lâu so với người bình thường Cần ý phân biệt với người có tạng dị ứng, có “dấu hiệu vẽ da nổi” gần tương tự dấu hiệu vạch màng não giai đoạn cuối triệu chứng kích thích giảm đi, bệnh nhân vào trạng thái vật vã, co giật, rối loạn thần kinh thực vật mê Người đăng: Tăng Hịa Phương pháp khám dây thần kinh sọ não (Yduocvn.com) - Phương pháp khám dây thần kinh sọ não Mở đầu 1.1 Đặc điểm dây thần kinh sọ não: + Về giải phẫu chúng xuất phát kết thúc thân não (trừ dây I, II dây XI) Phần lớn dây thần kinh sọ tách khỏi não mặt bụng thân não (trừ dây IV, tách khỏi não từ mặt lưng thân não) + Về chức chúng dây thần kinh ngoại vi dây thần kinh tủy sống, có chức vận động, cảm giác, thực vật dinh dưỡng phản xạ Tuy nhiên dây thần kinh có đầy đủ chức kể trên, có dây có chức (các dây vận động cảm giác), có dây có nhiều chức (dây hỗn hợp) +Trên lâm sàng tổn thương đoạn nhân gây liệt trung ương, tổn thương từ nhân gây liệt ngoại vi dây thần kinh sọ não tương ứng 1.2 Tên chức dây thần kinh sọ não: Bảng Tên chức dây TK sọ não Tên gọi Việt Nam Dây TK I Dây khứu giác II Dây thị giác III DTK vận nhãn chung IV Dây chéo lớn LaTinh Chức Nervus Olfactorius N Opticus N Occulomotorius N.Trochlearis 38 Ngửi Nhìn Vận động nhãn cầu lên, xuống vào Vận động nhãn cầu xuống V VI Dây tam thoa Dây vận nhãn ngồì N Trigeminus N Abducens Cảm giác mặt, nhai , cắn Vận động nhãn cầu (sang hai bên) VII Dây mặt N Facialis Vị giác, tiết lệ, tiết nước bọt, vận động bám da mặt Nghe, thăng Dây N thính lực, tiền đình Vestibulocochlearis VIII IX Dây thiệt hầu X Dây phế vị N Glossopharyngeus N Vagus XI XII Dây gai Dây hạ thiệt N Accessorius N Hypoglossus Nuốt, vị giác, tiết nước bọt Nuốt, nâng hầu, phát âm, nôi tạng Quay đầu, so vai Vận động lưỡi Phương pháp khám dây thần kinh sọ 2.1 Dây thần kinh khứu giác (dây I): + Thao tác khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc bịt bên mũi bệnh nhân, đưa ống nghiệm đựng chất có mùi (như nước hoa, cà phê, dầu gió, thuốc đựng ống nghiệm, khơng nên dùng chất có mùi hắc, gắt amoniắc, dấm ) từ xa vào gần lỗ mũi lại Yêu cầu bệnh nhân ngửi thấy mùi nói “có” - Đánh giá kết quả: Bình thường: bệnh nhân nhận biết xác mùi chất cần nhận biết Triệu chứng tổn thương dây I: giảm khứu (hyposmie) khứu giác (anosmie), ảo khứu (olfactive hallucination) thường bệnh nhân cảm nhận mùi khó chịu (hơi, hắc ), ảo khứu thường gặp động kinh thái dương, u thùy trán u thùy thái dương Cần lưu ý nhận thức khứu giác nhận thức vị giác có liên quan chặt chẽ với Mất vị giác (ageusie) làm cho bệnh nhân có cảm giác khứu kèm theo ngược lại 2.2 Dây TK thị giác (dây II): + Thao tác khám: - Khám thị lực: tư bệnh nhân ngồi đứng, thầy thuốc khám mắt bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân bịt mắt, đọc hàng chữ bảng Snellen dòng chữ sách báo từ lớn đến nhỏ Nếu thị lực giảm bệnh nhân khơng đọc u cầu bệnh nhân đếm ngón tay thầy thuốc đưa trước mặt Nếu bệnh nhân khơng đếm bịt mắt bệnh nhân sau mở hỏi xem bệnh nhân có phân biệt sáng tối khơng - Khám thị trường: để khám xác cần có thị trường kế (perimetrium), khám vận dụng cho bệnh nhân bịt mắt không khám lại, khám bên Thầy 39 thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau phía trước bệnh nhân (từ ngồi vào thị trường) yêu cầu bệnh nhân quan sát thấy vật đích nói “thấy” Ngồi để khám thị trường người ta cịn có phương pháp đối chiếu (confrontation methode), yêu cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây căng trước mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh khơng - Khám đáy mắt: dễ khám người ta nhỏ thuốc cho giãn đồng tử , nhiên bệnh nhân nhỏ thuốc, bệnh nhân có nhiều sau nhìn khơng rõ gây cảm giác khó chịu Những thầy thuốc có kinh nghiệm thường khám đáy mắt mà không cần hỗ trợ thuốc giãn đồng tử - Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết mầu sắc khác + Đánh giá kết quả: - Thị lực: thị lực (amaurosis) tổn thương môi trường quang học (bị đục tật khúc xạ) giảm khả tiếp nhận hệ thần kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm) Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thường động kinh Migraine, thiếu máu não thống qua Giảm thị lực (amplyopia) viêm dây TK thị giác ảo thị dạng ảo thị đơn giản (photoma) động kinh Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đài = fortification la vauban), ảo thị dạng phức tạp bệnh nhân tâm thần - Thị trường: bình thường thị trường thái dương 90 o, thị trường trán 60o, thị trường 70o, thị trường mũi 60o) Thị trường tổn thương dạng hoàn toàn gây mù toàn thị trường khơng hồn tồn gây nên ám điểm (scotom) bán manh (hemianopsia) Bán manh có loại, bán manh đồng danh hay bán manh tên bán manh khác tên - Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie), nhìn mầu (achromatopsie) - Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét thay đổi võng mạc, điểm vàng, mạch máu, gai thị Trong quan trọng lâm sàng thần kinh thay đổi gai thị thần kinh Gai thị thần kinh bình thường có hình trịn bầu dục, màu hồng nhạt vàng da cam, bờ gai rõ phía thái dương bạc phía mũi Trường hợp bệnh lý thấy teo gai thị (màu gai thị bạc trắng, bờ gai sắc nét) phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: màu gai hồng đỏ, bờ gai bị xố nhồ mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn ngoằn nghèo, có đám xuất tiết xuất huyết võng mạc 2.3 Các dây TK vận động nhãn cầu: Có ba dây thần kinh vận nhãn là: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc hay dây TK chéo lớn (dâyIV) dây TK vận nhãn (dâyVI) + Thao tác khám: - Khám vận nhãn: khám đánh giá đồng thời chức chung ba dây, thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc bút chì) heo hình chữ H, trước mặt bệnh nhân theo đường thẳng ngang, hai bên thái dương (phải trái) theo hướng lên xuống dưới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo Thầy thuốc quan sát nhận xét vận động nhãn cầu hai mắt bệnh nhân lên trên, xuống vào có khơng, hỏi bệnh nhân xem có song thị khơng, có nhìn rõ khơng - Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đưa đèn pin bật sáng từ phía thái dương (từ bên ngoài) chiếu nhanh đột ngột vào đồng tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên có co lại khơng co có nhanh khơng (phản xạ trực tiếp) Vẫn kích thích chiếu đèn quan sát đồng tử bên đối diện (bên khơng chiếu đèn), xem đồng tử bên có co khơng co có nhanh khơng (phản xạ liên ứng) So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng hai bên - Khám chức hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đưa vật đích trước mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật đích, sau 40 di chuyển vật đích từ từ vào đỉnh mũi bệnh nhân, đồng thời quan sát vận động hai nhãn cầu vào đường + Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đơi, giãn đồng tử rối loạn hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng hai bên xem có nhậy không 2.4 Dây thần kinh tam thoa (dây V): + Thao tác khám: - Khám chức cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng nhiệt, kim đầu tù tăm bơng kích thích tay lên hai bên mặt bệnh nhân mức khác (trán, má hàm dưới) Sau ấn V1 điểm xuất chiếu nhánh dây V (trên hốc mắt, gò má hàm dưới) hỏi bệnh nhân có cảm giác đau chói khơng C3 C4 C24 V2 C2 V1 - Khám chức vận động: yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hàm răng, thầy thuốc nắn cắn hai bên xem mật độ có khơng, có cân đối khơng u cầu bệnh nhân há miệng xem cằm có lệch bên khơng yêu cầu bệnh nhân vận động hàm hai bên chống lại sức cản tay thầy thuốc ấn ngược lại - Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả bệnh nhân): VVV V3 thầy thuốc giơ tay trái làm đích, u cầu bệnh nhân ngước nhìn theo lên sang bên phải mình, tay phải thầy thuốc cầm tăm (đã vê nhọn đầu) kích thích cách đưa tăm bơng từ bên trái bệnh nhân vào (khơng để bệnh nhân nhìn thấy), chấm đầu bơng nhọn vào rìa giác mạc (phần lịng đen nhãn cầu) Phản xạ đáp ứng cử động nhắm mắt + Đánh giá kết quả: - Bình thường trương lực nhai, cắn khoẻ hai bên, vận động hàm cân đối - Triệu chứng tổn thương dây V: Tổn thương nhánh thường lạnh, chấn thương, thường gây đau mức độ vừa phải, hay gặp đau nhánh 1, kèm theo cảm giác nhìn chói mắt Đau bỏng buốt (causalgia) tổn thương nhánh dây V (đau thành kịch phát, tính chất bỏng rát giằng xé, cưa cắt, chảy nước mắt, nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, đau xuất tự phát kích thích nhẹ) Nếu tổn thương nhánh cịn gây viêm giác mạc liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica) Nguyên nhân thường nguyên phát, Zona, viêm màng nhện sọ sau, trình bệnh lý gây chèn ép dây thần kinh, bệnh miệng, đái tháo đường Tổn thương nhánh dây V gây liệt nhai, co cứng nhai (chứng khít hàm, trismus) Tổn thương nhân khơng hồn tồn gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hành Tổn thương phần nhân gây rối loạn cảm giác khoanh hành quanh miệng, tổn thương nhân gây rối loạn cảm giác khoanh tiếp theo; tổn thương phần nhân gây rối loạn cảm giác khoanh 41 Tổn thương hạch Gasser gây đau nhánh dây V: giảm cảm giác giác mạc, viêm giác mạc liệt thần kinh gây loét giác mạc Nguyên nhân thường Zona, giang mai 2.5 Dây TK mặt (dây VII): + Thao tác khám dây VII: Nhánh đá nông lớn - Khám chức vận động: quan sát tĩnh xem nếp nhăn trán, mép, góc cánh mũi nhân trung có cân đối khơng, quan sát bệnh nhân cử động (nói, cười, chớp mắt ) xem vận động mặt hai bên có cân đối khơng Sau thầy thuốc u cầu bệnh nhân thực động tác vận động chủ động như; nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi lửa quan sát xem vận động hai bên mặt có cân đối khơng - Khám chức cảm giác (vị giác): bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng chất có vị ngọt, mặn, đắng đặt lên bên lưỡi cuả bệnh nhân yêu cấu bệnh nhân viết giấy trả lời vị - Khám phản xạ: dây VII nhánh ly tâm phản xạ đáp ứng cử động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị- mi…) nên cần phải khám phản xạ - Kiểm tra chức thực vật cách hỏi bệnh nhân xem tiết nước bọt nước mắt tăng hay giảm + Triệu chứng tổn thương dây VII: - Liệt dây VII trung ương (đoạn nhân): biểu lâm sàng liệt 1/4 mặt Nguyên nhân trình bệnh lý gây tổn thương bán cầu đại não (đột qụy não, u não, viêm não ) - Liệt dây VII ngoại vi liệt nửa mặt (phải trái) điển hình có dấu hiệu Charles - Bell Dấu hiệu Charles – Bell dương tính biểu hiện: yêu cầu nhắm mắt mắt bên bệnh bệnh nhân nhắm khơng kín, đồng thời nhãn cầu vận động lên ngồi Ngun nhân thường q trình bệnh lý gây tổn thương dây VII đoạn từ cầu não tới ngồi (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não, viêm tai, lạnh…) 2.6 Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII): + Thao tác khám: - Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa thầy thuốc khoảng m, thầy thuốc nói cặp từ ngắn với cường độ khác yêu cầu bệnh nhân nhắc lại Cũng cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay họăc đặt hai ngón tay sát tai bệnh nhân vê vào hỏi bệnh nhân có nghe thấy khơng tiếng nghe có hai bên không Khám với khoảng cách khác Ngồi cịn kiểm tra dẫn truyền âm âm thoa: Nghiệm pháp Rinne: làm rung nhánh âm thoa sau đặt gốc âm thoa lên xương chũm (dẫn truyền theo đường xương), bệnh nhân khơng thấy âm thoa rung tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đường khơng khí), hỏi xem bệnh nhân cịn nghe thấy khơng Bình thường bệnh nhân cịn nghe thấy dẫn truyền theo đường khơng khí dài rõ (nghiệm pháp Rinne dương tính) Nghiệm pháp Weber: làm rung âm thoa đặt lên đỉnh đầu, bình thường hai bên nghe Khi có điếc tai bên bệnh nghe rõ hơn, ngược lại điếc nguyên nhân thần kinh bên tai lành nghe rõ Nghiệm pháp Schwabach: làm rung âm thoa sau đặt lên đỉnh đầu, bình thường người ta nhận biết âm thoa rung khoảng 20 giây - Khám thăng bằng: Nghiệm pháp Romberg: xem phần khám cảm giác 42 Nghiệm pháp dáng hình (nghiệm pháp Babinski- Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt tiến thẳng bước sau lại lùi thẳng bước, lần Người bình thường tiến lùi ln ln đường thẳng Bệnh nhân có hội chứng tiền đình bị chệch hướng đường bệnh nhân tạo thành hình ngơi mặt đất Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu (nystagmus): cách khám khám vận động nhãn cầu quan sát nhãn cầu xem có biểu rung giật khơng + Đánh giá kết quả: hội chứng tiền đình gồm có triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn cầu thăng (dấu hiệu Romberg dương tính) 2.7 Dây TK lưỡi- hầu (dây IX), dây TK phế vị (dây X): + Thao tác khám: - Khám vận động: yêu cầu bệnh nhân phát âm, thầy thuốc nhận xét tiếng nói bệnh nhân có bình thường khơng, hay bệnh nhân nói giọng mũi, cho bệnh nhân nuốt xem có bị nghẹn đặc, sặc lỏng ăn uống không Yêu cầu bệnh nhân há miệng, phát âm “a” thầy thuốc dùng đèn soi quan sát xem hầu hai bên bênh nhân nâng có khơng - Khám phản xạ nâng hầu: bệnh nhân tư ngồi nằm, miệng há rộng, thầy thuốc dùng đèn soi họng bệnh nhân cho dễ quan sát dùng tăm kích thích nhẹ thành sau hầu, đáp ứng động tác nâng hầu + Đánh giá kết quả: biểu bệnh lý bệnh nhân có nghẹn đặc, sặc lỏng, giọng nói khơng gọn, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt, dãi 2.8 Dây gai (dây XI): + Thao tác khám dây XI: bệnh nhân tư ngồi - Khám sức thang: bệnh nhân so vai giữ nguyên tư thế, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên vai bệnh nhân ấn xuống kiểm tra sức thang hai bên bệnh nhân có cân đối khơng - Khám sức ức- địn- chũm: thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân quay mặt bên giữ nguyên tư thế, thầy thuốc kéo cằm bệnh nhân theo hướng ngược lại, kiểm tra hai bên, đánh giá sức bên so sánh sức hai bên với + Đánh giá kết quả: tổn thương dây XI dạng kích thích (co giật quay đầu) co cứng gây vẹo cổ co cứng vùng vai, liệt thang gây lõm sâu hố thượng đòn, mỏm vai hạ thấp 2.9 Dây hạ thiệt (dây XII): + Thao tác khám dây XII: quan sát, yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lưỡi trạng thái yên tĩnh nhận xét xem hai bên lưỡi có cân đối khơng, đầu lưỡi có lệch bên khơng có lưỡi bên bị teo rung thớ không Khám vận động lưỡi: yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi rụt lưỡi lại, quan sát đàu lưỡi xem có lệch khơng lệch bên (phải trái), sau yêu cầu bệnh nhân ấn đầu lưỡi vào thành má hai bên họ thầy thuốc dùng ngón tay đè ngược lại để kiểm tra sức lưỡi bên bệnh nhân, đánh giá sức lưỡi bên so sánh sức hai bên với + Đánh giá kết khám: bình thường lưỡi nhìn đầy đặn cân đối, khơng có run thớ cơ, sức hai bên khoẻ Khi có tổn thương dây XII có vận động bất thường lưỡi (trong bệnh Parkinson, liệt tồn thể giang mai quan sát thấy động tác thò rụt vào nhanh lưỡi), bệnh nhân múa giật (Sydenham Huntington) thấy động tác bất thường lưỡi giống chi 43 ... diện áp vào da vùng định khám (khoang Traube) + Nguyên tắc khám: Khám từ vùng lành sang vùng bệnh, từ vùng đau sang vùng không đau từ nhẹ đến mạnh, từ nông đến sâu Khám theo vùng định để khơng... buồn nôn + Triệu chứng khách quan: - Rung giật nhãn cầu (nystagmus): liếc mắt tối đa phía (sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới), nhãn cầu giật 2-3 theo chiều ngược lại) - Dấu hiệu Romberg:... mạch 1.4.3 Các tiếng thổi bệnh lý nghe tim: - Tiếng thổi xuất dòng máu từ chỗ rộng qua chỗ hẹp sang chỗ rộng, phụ thuộc vào đường kính mạch máu, tốc độ dòng chảy, độ nhớt tỉ trọng máu - Tiếng