HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Công ty luật Minh Khuê www luatminhkhue vn BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số 4815/QĐ BYT Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUY[.]

Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 4815/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MƠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” Điều Tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng Vụ trưởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB Nguyễn Trường Sơn HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN (Ban hành kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày20 tháng11 năm 2020) CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN PGS.TS Nguyễn Trường Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế CHỦ BIÊN PGS.TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế ĐỒNG CHỦ BIÊN GS.TS Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn GS.TS Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương THAM GIA BIÊN SOẠN PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm theo dõi phản ứng có hại thuốc – Trường Đại học Dược Hà Nội GS.TS Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc điều hành Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Vũ Văn Giáp, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Chu Thị Hạnh, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115 ThS Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh TS.DS Cẩn Tuyết Nga, Trưởng khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Trần Văn Ngọc, Trưởng khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy ThS Trương Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh PGS.TS Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương TS Phạm Hồng Nhung, Phó trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Phan Thu Phương, Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bệnh Mai GS.TS Đỗ Quyết, Giám đốc Học viện Quân y 103 PGS.TS Nguyễn Đình Tiến, Trưởng khoa Hơ hấp Bệnh viện trung ương Quân đội 108 TS Phạm Hùng Vân, Chủ tịch Hội Vi sinh lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh BAN THƯ KÝ ThS Nguyễn Ngọc Dư, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội TS Nguyễn Quang Đợi, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương PGS.TS Vũ Văn Giáp, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai ThS Trương Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Nguyễn Thùy Nguyên, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Vũ Thị Thu Trang, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội LỜI NÓI ĐẦU Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bệnh lý hơ hấp thường gặp, nằm nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới Bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ nhiều mức độ khác nhau, từ ca bệnh nhẹ điều trị ngoại trú đến ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong VPMPCĐ có nhiều triệu chứng lâm sàng tương đồng với bệnh lý hô hấp khác nên bệnh cần chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý hơ hấp khác Việc chẩn đốn sớm xác giúp tăng hiệu điều trị cho người bệnh Mặc dù ngày có nhiều tiến chẩn đoán điều trị VPMPCĐ tỷ lệ tử vong cịn cao “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” xây dựng với tâm huyết nỗ lực chuyên gia hàng đầu có kinh nghiệm quản lý, lâm sàng, giảng dạy miền Bắc, Trung, Nam Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trân trọng cảm ơn đóng góp cơng sức trí tuệ lãnh đạo bệnh viện, giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ chuyên khoa hơ hấp tham gia góp ý cho tài liệu Trong trình biên tập, in ấn tài liệu khó tránh sai sót, chúng tơi mong nhận sư đóng góp từ quý độc giả LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn đồng nghiệp để tài liệu ngày hoàn thiện Mọi ý kiến góp ý xin gửi Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội Trân trọng cảm ơn! CHỦ BIÊN Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AFB Acid- Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) AUC Area Under The Curve (Diện tích đường cong) BC Bạch Cầu BN Bệnh nhân BUN Blood Urea Nitrogen (Nồng độ Ure máu) CA- MRSA Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng kháng Methicillin nhiễm từ cộng đồng) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ELF Epithelial Lining Fluid (Dịch lót biểu mơ phế nang) ERS European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu) FQ Fluoroquinolone HA Huyết áp ICU Intensive Care Unit (Đơn vị hồi sức tích cực) KSĐ Kháng sinh đồ MAO Monoaminoxidase MD Miễn dịch MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu) MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng kháng Methicillin) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) PD Pharmacodynamic (Dược lực học) PK Pharmacokynetic (Dược động học) PNC G Penicillin G PO Per Oral (Đường uống) PSI Pneumonia Severity Index (Chỉ số tiên lượng mức độ nặng viêm phổi) PVL Panton Valentine Leucocidin TM Tĩnh mạch LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn AFB Acid- Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan) TTM Truyền tĩnh mạch VK Vi khuẩn VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng Chương TỔNG QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mơ phổi xảy cộng đồng, bên bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ đơng đặc phế nang tổn thương mơ kẽ phim X quang phổi Bệnh thường vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao Đây bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa Trong hướng dẫn đề cập tới viêm phổi người lớn, viêm phổi trẻ em xin tham khảo tài liệu khác 1.2 Dịch tễ học VPMPCĐ VPMPCĐ bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người năm xảy tất nơi giới Đây nguyên nhân gây tử vong nhóm tuổi gây triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao trẻ em năm tuổi người lớn > 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi nguyên gây tử vong đứng hàng thứ sau đột quỵ nhồi máu tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ nước phát triển cao gấp lần so với nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhiễm khuẩn thực hành lâm sàng, chiếm 12% bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [1] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi nước ta 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong viêm phổi 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong [2] 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …) [3] Các virus virus cúm thông thường số virus xuất virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản yếu tố nguy viêm phổi vi khuẩn Gram âm P aeruginosae Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm yếu tố nguy viêm phổi S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virus (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% bệnh nhân (BN) Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn 1.4 Cơ chế bệnh sinh LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn 1.4.1 Quá trình lây nhiễm Do xâm nhập phát triển mức vi sinh vật gây bệnh nhu mô phổi, kết hợp với phá vỡ chế bảo vệ chỗ gây viêm sản xuất dịch tiết phế nang, đưa khái niệm viêm phổi “đông đặc phế nang” Viêm phổi chủ yếu xảy thuỳ phổi Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản Viêm lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng tim Mức độ nặng viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh yếu tố liên quan đến địa người bệnh 1.4.2 Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi xâm nhập vào phổi theo đường vào sau đây: - Đường hơ hấp: Hít phải vi khuẩn mơi trường bên ngồi Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết S aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng tim, trung thất… Đường bạch huyết: số vi khuẩn (P aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S aureus) tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính 2cm 1.5 Giải phẫu bệnh Mơ bệnh học viêm phổi nghiên cứu rộng rãi thể chính: viêm phế quản phổi/viêm phổi phân thùy viêm phổi thùy 1.5.1 Viêm phổi thùy Tổn thương phân thùy, thùy hay nhiều thùy có hai bên phổi, thường gặp thùy phổi phải Theo mô tả Laennec có giai đoạn: - Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi tổn thương bị sung huyết nặng, mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch cầu fibrin vào lịng phế nang, dịch có chứa nhiều vi khuẩn - Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong đến ngày tổ chức phổi bị tổn thương có màu đỏ xẫm gan, tổ chức có xuất huyết - Giai đoạn gan hóa xám: tổn thương phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn tổ chức hoại tử - Giai đoạn lui bệnh: Trong lịng phế nang cịn dịch lỗng, có bạch cầu 1.5.2 Viêm phế quản phổi Các tổn thương rải rác hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, tiểu phế quản tổn thương nặng nề hơn, vùng tổn thương không khỏi để lại xơ Đơi khi, thể viêm phổi nặng dẫn đến hình thành áp xe phổi, phá vỡ hồn tồn mơ hình thành túi chứa mủ vùng trọng tâm phổi Ngồi ra, nhiễm trùng lan đến màng phổi tích tụ chất tiết fibrin mủ lấp đày khoang màng phổi Những điểm cần nhớ: - Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy cộng đồng bên bệnh viện Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi đơng đặc phế nang tổn thương mô kẽ phim X quang phổi - Căn nguyên gây bệnh thường vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (P aeruginosae, E coli …) virus số tác nhân khác, không trực khuẩn lao LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu bia, hút thuốc, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… - Tác nhân gây viêm phổi qua đường: hô hấp, máu, bạch huyết, kế cận phổi - Viêm phổi thùy phân thùy, thùy hay nhiều thùy, trải qua giai đoạn sung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám lui bệnh - Viêm phế quản phổi tổn thương rải rác hai phổi xen kẽ với vùng phổi lành, khơng để lại xơ Chương CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH CHẨN ĐOÁN 2.1 Tổng quan nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Các nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường gặp bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila Moraxella catarrhalis Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus Coronavirus thường nguyên virus hàng đầu gây VPMPCĐ [4] Do liệu nguyên gây VPMPCĐ trước chủ dựa vào nuôi cấy kinh điển có khơng kết hợp với phương pháp huyết học nên điểm hạn chế Các nghiên cứu thập kỷ qua ứng dụng nhiều tiến kỹ thuật sinh học phân tử với độ nhạy, độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán với việc sử dụng vaccine phòng S pneumoniae rộng rãi làm thay đổi hiểu biết nguyên gây VPMPCĐ [5, 6] 2.2 Đặc điểm nguyên gây VPMPCĐ 2.2.1 Căn nguyên vi khuẩn Nhiều nghiên cứu bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết nguyên phát vi khuẩn - S.pneumoniae chiếm 75% số tác nhân gây VPMPCĐ thời kỳ tiền kháng sinh [3, 7] Gần chiếm khoảng 5-15% nguyên phát Mỹ [8, 9], cao số nước khác [10] Thực tế, tỷ lệ VPMPCĐ S.pneumoniae cho cao số liệu có từ nghiên cứu người ta cho có nhiều ca VPMPCĐ S pneumoniae có kết ni cấy âm tính Lý mà S.pneumoniae cho tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp bệnh nhân VPMPCĐ có cấy máu dương tính đến 58-81% phân lập S.pneumonia [11, 12] Theo ước tính nghiên cứu phân tích gộp ca viêm phổi có nhiễm trùng huyết S.pneumoniae có thêm ba ca viêm phổi S.pneumoniae mà khơng kèm theo có nhiễm trùng huyết [13] - H.influenzae tác nhân quan trọng gây viêm phổi người già bệnh nhân có bệnh lý phổi bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - M.pneumoniae ngun gây viêm phổi khơng điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15% ca viêm phổi điều trị sở cấp cứu chẩn đoán chủ yếu dựa phương pháp huyết học Tuy nhiên, nghiên cứu huyết học ước tính tỷ lệ mắc cao so với thực tế Tỷ lệ nhiễm M.pneumoniae cao trẻ em lứa tuổi đến trường, nhóm tân binh sinh viên [14] - Tỷ lệ VPMPCĐ C.pneumoniae khác nghiên cứu khác nhau, từ 0- 20% [15-17] Phương pháp chẩn đốn huyết học khơng phân biệt tình trạng nhiễm hay nhiễm C.pneumoniae Các nghiên cứu gần sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử phát C.pneumoniae 1% ca VPMPCĐ [8, 10] Không nhiễm trùng hô hấp khác có đỉnh mắc vào tháng mùa đơng, nhiễm trùng C.pneumoniae không khác biệt theo mùa - Legionella chiếm khoảng 1-10% nguyên gây VPMPCĐ Nhiễm trùng Legionella thường xảy tiếp xúc với dụng cụ chứa giọt nhỏ mang vi khuẩn vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt hệ thống điều hồ, vùng xốy nước, vịi phun [18] LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., P.aeruginosae Acinetobacter spp nguyên gây VPMPCĐ gặp ngoại trừ nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị khoa Điều trị tích cực (ICU) K.pneumoniae chiếm khoảng 6% nguyên VPMPCĐ nước châu Á gặp khu vực khác [19] Chỉ nên nghĩ đến nguyên K.pneumoniae bệnh nhân VPMPCĐ có kèm bệnh lý COPD, đái tháo đường nghiện rượu [20] Yếu tố nguy VPMPCĐ P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản sử dụng kháng sinh nhiều lần sử dụng glucocorticoids kéo dài bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch giảm bạch cầu, nhiễm trùng HIV, ghép tạng cấy ghép tế bào gốc [9, 21] - M.catarrhalis gây viêm đường hơ hấp bệnh nhân người lớn có COPD bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiều bệnh nhân nhiễm M catarrhalis bị suy dinh dưỡng M.catarrhalis thường gặp đồng tác nhân gây viêm phổi [22] - S.aureus chiếm khoảng 3% số nguyên gây VPMPCĐ bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác quốc gia lục địa khác [23] Trong đó, MRSA chiếm đến 51% VPMPCĐ S.aureus thường gặp người già, bệnh nhân sau nhiễm cúm thường có biểu viêm phổi hoại tử nặng Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử S.aureus liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu hoại tử mơ Sự có mặt gen mã hoá cho độc tố PVL đặc điểm đặc trưng chủng MRSA mắc phải cộng đồng [24, 25] - Các vi khuẩn khác: + S.pyogenes gây viêm phổi kịch phát hố mủ sớm bệnh nhân trẻ, miễn dịch bình thường [26] + Vi khuẩn kị khí gây viêm phổi hít phải thường liên quan đến nhiễm trùng hoại tử đa nguyên Nên nghĩ đến ngun kị khí thấy đờm có mùi thối dịch mủ thối, nhiễm trùng có liên quan đến hít phải nhiễm trùng hoại tử Hầu hết nhiễm trùng đa nguyên chủ yếu vi khuẩn kị khí Bacteroides melanigenicus, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) và/hoặc Streptococcus miệng (Streptococcus milleri) [27] + Neisseria meningitidis nguyên gây VPMPCĐ khơng phổ biến Viêm phổi N nemingitidis khơng có đặc điểm lâm sàng khác biệt cần báo cáo dự phòng nhiễm trùng huyết viêm màng não + Burkholderia pseudomallei nguyên VPMPCĐ quan trọng nước thuộc vùng dịch tễ Đông Nam Á bắc Úc Vi khuẩn có mặt phổ biến đất nước bề mặt vùng dịch tễ lưu hành nước khu vực dịch tễ cần đặc biệt lưu ý đến nguyên B.pseudomallei [28] 2.2.2 Căn nguyên virus Tỷ lệ nguyên virus báo cáo nghiên cứu khác khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán sử dụng Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt multiplex PCR đưa tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao so với thực tế virus hơ hấp có mặt đường hơ hấp khơng gây bệnh Tăm bơng ngốy dịch tị hầu người khoẻ mạnh cho kết 20-30% dương tính với virus đường hô hấp sử dụng kỹ thuật PCR [29] Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus Adenovirus nguyên virus phổ biến gây VPMPCĐ người lớn Các virus khác gặp Rhinovirus, Coronavirus Methapneumovirus người (hMPV) Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật multiplex PCR phát thấy 30/32 bệnh nhân có Rhinovirus Coronavirus với tác nhân khác đồng thời phát Hai loại virus khơng phải tác nhân gây viêm phổi gây tổn thương hàng rào bảo vệ đường hô hấp nên tác nhân khác có điều kiện để xâm nhập gây bệnh cho đường hô hấp [30] Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại cho LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Rhinovirus thực nguyên gây VPMPCĐ người lớn tỷ lệ phát virus nhóm bệnh nhân VPMPCĐ cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng triệu chứng [31] Mặc dù virus hơ hấp tìm thấy phổ biến dịch tỵ hầu bệnh nhân VPMPCĐ vai trò gây bệnh riêng thực virus chưa thực rõ ràng Sự có mặt virus tạo hội cho nhiễm trùng nguyên khác, nguyên gây viêm đường hô hấp cư trú VPMPCĐ virus có đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% thường nặng hơn, phải nằm viện lâu ca bệnh vi khuẩn [32, 33] - Influenza A virus Influenza B virus gây viêm phổi cấp tính gây dịch tồn giới, chủ yếu mùa đông Các virus cúm gia cầm H5N1 H7N9 Avian Influenza tác nhân gây bệnh cho người Các virus cúm thường gây nhiễm trùng đường hơ hấp gây viêm phổi tiên phát đưa đến viêm phổi thứ phát vi khuẩn Viêm phổi tiên phát virus cúm virus trực tiếp gây nhiễm trùng phổi bệnh cảnh lâm sàng nặng, thường gặp nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạn tính (hen, COPD, tim bẩm sinh, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường…) Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặng thường bội nhiễm vi khuẩn, hay gặp viêm phổi S.pneumoniae, S.aureus S.pyogenes - Parainfluenza virus tác nhân quan trọng bệnh nhân suy giảm miễn dịch, gây nhiễm trùng đường hô hấp nguy hiểm, đe doạ đến tính mạng - RSV gây bệnh lý đường hơ hấp cấp tính lứa tuổi đặc biệt gây VPMPCĐ nặng người già người suy giảm miễn dịch (người cấy ghép tuỷ…) - HMPV gây nhiễm trùng hơ hấp hô hấp lứa tuổi biểu triệu chứng lâm sàng thường gặp trẻ em người già Đây nguyên gây VPMPCĐ người lớn - MERS-CoV Coronavirus gây nhiễm trùng hô hập nặng Saudi Arabia năm 2012 Hầu hết MERS-CoV có đặc tính lây truyền trực tiếp từ người sang người hạn chế có tượng siêu lây truyền ghi nhận vụ dịch MERS Hàn Quốc năm 2015 Tháng 12 năm 2019, Coronavirus có tên gọi SARS-CoV-2 lần xuất Vũ Hán, Trung Quốc Với khả lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh kéo dài, SARS-CoV-2 gây đại dịch toàn giới, gây ảnh hưởng nặng nề y tế kinh tế quốc gia toàn giới [34] (Tham khảo chi tiết “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm đường hô hấp cấp SARS-CoV-2 (COVID-19)” Bộ Y tế) - Rhinovirus số tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng hô hấp (35- 50%) Ngày có nhiều chứng nghiên cứu cho thấy vai trò gây VPMPCĐ virus [31, 35] - Các virus khác gặp Coronavirus khác (HcoV), Hantavirus, Varicella-zoster virus 2.2.3 Căn nguyên nấm Nấm gây VPMPCĐ người có hệ miễn dịch bình thường có số loài nấm Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) gây viêm phổi cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch người có hệ miễn dịch bình thường sống đến khu vực dịch tễ lồi nấm [36] (Tham khảo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đốn nhiễm nấm xâm lấn”) 2.2.4 Tình hình kháng thuốc số vi khuẩn gây VPMPCĐ Trong tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp S.aureus P.aeruginosae Nghiên cứu gần châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% nguyên đa kháng phân lập từ ca VPMPCĐ, phổ biến MRSA Vì khuyến cáo điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm sử dụng ß-lactam nhóm thuốc macrolide quinolone với MRSA khơng phù hợp nên chẩn đoán vi sinh nguyên gây bệnh quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [37] LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn P.aeruginosae nguyên gây VPMPCĐ thường gặp bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị khoa hồi sức tích cực P.aeruginosae chiếm 1,8 - 8,3% tỷ lệ gây tử vong 50 - 100% Sử dụng kháng sinh từ trước cho yếu tố nguy đưa đến VPMPCĐ P.aeruginosae đa kháng thuốc [38] Khi vắc xin phòng S.pneumoniae đưa vào sử dụng dẫn đến lưu hành serotype thay đổi Các serotype có vắc xin dự phịng giảm serotype trước gặp lại trở nên phổ biến Cùng với thay đổi gia tăng đề kháng S.pneumoniae với số nhóm kháng sinh cephalosporin, macrolide fluoroquinolone toàn giới hai thập kỷ gần [6] Tỷ lệ kháng macrolide khoảng 20 – 40% đề kháng gây ảnh hưởng đến kết điều trị macrolide đơn trị liệu thường khơng khuyến cáo [5] Tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng fluoroquinolone báo cáo châu Âu (5,2%) cao Mỹ (1,2%) châu Á (2,4%) Đề kháng flouroquinolone gặp chủng gây bệnh cho trẻ em cao người lớn, đặc biệt cao người già 64 tuổi có kèm bệnh lý phổi tắc nghẽn [6] Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm [39-42] Hiện nay, 20-30% chủng S.pneumoniae đa kháng thuốc, đặc biệt tăng nhanh serotype khơng có vắc xin Trong số serotype đa kháng, hay gặp serotype 19A lên số serotype khác 6B, 6C, 14, 15B/C, 19F 23A [43, 44] 2.2.5 Căn nguyên gây VPMPCĐ Việt Nam Nghiên cứu bệnh viện Khánh Hoà 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện phương pháp nuôi cấy cho thấy nguyên vi khuẩn thường gặp H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus K.pneumoniae Bằng phương pháp PCR cho kết khơng ni cấy, chủ yếu phát H.influenzae S.pneumoniae Các nguyên virus phát bao gồm influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus RSV [45] Nghiên cứu tiến hành 142 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa bệnh viện Đức Giang lại thấy M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) S.pneumoniae (9.9%) nguyên chiếm tỷ lệ cao [46] Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 bệnh viện lớn phạm vi toàn quốc tiến hành thu thập chủng 289 chủng S.pneumoniae chủng 195 H.influenzae vịng năm từ 20092011, khoảng 60% chủng thu thập từ bệnh nhân nhi Các chủng S.pneumoniae nhạy cảm cao với penicillin tiêm (86,9%) đề kháng cao với nhóm macrolide (>90%) 95% chủng H.influenzae nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid sử dụng tiêu chuẩn phiên giải CLSI Mỹ sử dụng tiêu chuẩn phiên giải EUCAST châu Âu tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng chủng vi khuẩn thấp [42] Các nghiên cứu thực chủ yếu dựa chứng nuôi cấy nên phát tác nhân ni cấy Có nghiên cứu gần sử dụng kỹ thuật nuôi cấy real-time PCR phát tác nhân gây VPMPCĐ bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh Kết cho thấy H.influenzae (63,1%) S.pneumoniae (25,5%) nguyên hàng đầu phân lập với thử nghiệm real-time PCR lại phát S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao (71,3%) 21,7% tác nhân virus Rhinovirus, Influenza virus Parainfluenza virus Những trường hợp VPMPCĐ nghiên cứu thấy tỷ lệ lớn trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [47] Căn ngun vi khuẩn khơng điển hình gây VPMPCĐ phát 215/722 (29,78%) bệnh nhi điều trị bệnh viện Nhi trung ương Trong đó, chủ yếu M.pneumoniae (81,4%) [48] Các nghiên cứu nguyên VPMPCĐ mức độ nhạy cảm với kháng sinh công bố nghiên cứu thu thập từ bệnh nhân VPMPCĐ đến khám điều trị bệnh việnTrung ương tuyến tỉnh lớn số lượng chủng thu thập nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên gây VPMPCĐ nên thực chưa hẳn phản ánh thực trạng nguyên gây VPMPC Hơn nữa, kết mức độ nhạy cảm với kháng sinh phụ thuộc nhiều vào phương pháp làm kháng sinh đồ LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải kết nên có khác biệt khơng nhỏ nghiên cứu Do vậy, cần có nghiên cứu thiết kế chặt chẽ thống phương pháp để có hình ảnh nguyên VPMPCĐ xác 2.3 Các phương pháp vi sinh chẩn đốn VPMPCĐ Mặc dù có đồng thuận cao lý thuyết điều trị tốt xác định nguyên gây bệnh thực hành nhiều tranh cãi giá trị xét nghiệm chẩn đoán nguyên VPMPCĐ độ nhạy xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp [49] Vì vậy, khuyến cáo Hội Truyền nhiễm Hội Lồng ngực Mỹ thống khơng xét nghiệm vi sinh thường qui cho chẩn đốn VPMPCĐ mà sử dụng chẩn đoán cho bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện cho bệnh nhân ngoại trú mà kết chẩn đốn có thay đổi phác đồ điều trị [21, 50] 2.3.1 Chọn lựa xét nghiệm dựa đặc điểm bệnh nhân - Với bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm Gram đờm, cấy đờm cấy máu để phục vụ chẩn đoán - Với bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm Gram cấy, cấy máu trước bắt đầu liệu pháp điều trị (i) bệnh nhân phân loại VPMPCĐ nặng, đặc biệt bệnh nhân có đặt nội khí quản (ii) bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm theo hướng MRSA P.aeruginosae (iii) bệnh nhân trước nhiễm trùng MRSA P.aeruginosae, đặc biệt trường hợp nhiễm trùng hô hấp với nguyên trước đó; (iv) bệnh nhân nằm viện dùng kháng sinh đường tiêm giai đoạn nằm viện khơng vòng 90 ngày gần - Trong trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi ngờ nhiễm trùng Legionella liên quan đến vụ dịch Legionella du lịch bệnh nhân VPMPCĐ nặng nên làm thử nghiệm tìm kháng nguyên Legionella nước tiểu cấy làm xét nghiệm sinh học phân tử tìm Legionella từ bệnh phẩm dịch tiết đường hơ hấp - Ở cộng đồng có Influenza virus lưu hành, nên thực xét nghiệm sinh học phân tử phát nhanh Influenza virus dùng xét nghiệm test nhanh phát kháng nguyên Influenza virus 2.3.2 Các kỹ thuật xét nghiệm Cấy máu lý tưởng lấy máu trước bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân dùng kháng sinh, nên lấy trước dùng liều kháng sinh Thời điểm tốt để lấy máu bệnh nhân có gai rét đỉnh sốt Cấy máu nên cấy chai lần (một chai hiếu khí, chai kị khí), chai cấy 8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu lấy trẻ em tuỳ theo cân nặng [51] Bệnh phẩm đờm định nhuộm Gram ni cấy tỷ lệ phát nguyên gây bệnh (10-86%) khác nghiên cứu khác [50] Phải lấy tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày nhày máu, tốt lấy vào buổi sáng sớm Bệnh phẩm đờm đạt chất lượng cho nuôi cấy khơng tạp nhiễm vi hệ họng miệng (đánh giá dựa tiêu chuẩn đờm soi có 10 tế bào biểu mô/1 vi trường có 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường) Các bệnh phẩm sau lấy phải vận chuyển đến phịng xét nghiệm sớm tốt, khơng muộn tiếng [51] Độ nhạy nhuộm Gram khác tuỳ thuộc nguyên vi khuẩn nghiên cứu (15-100%) Kết nuôi cấy đờm phiên giải dựa mức độ vi khuẩn mọc (ít, trung bình, nhiều, nhiều tương ứng với giá trị cấy bán định lượng 1+, 2+, 3+ 4+), phù hợp với lâm sàng mối liên quan với kết nhuộm Gram Những vi khuẩn coi ngun gây bệnh thường có mặt mức trung bình nhiều đĩa nuôi cấy tiêu nhuộm Gram Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae C.psittaci cho dù số lượng ngun gây bệnh khơng có cư trú đường hô hấp nguyên [50] Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu phương pháp chẩn đoán bổ sung thay để phát S.pneumoniae Legionella So với nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên nhạy đặc LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162