BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐƠNG BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN Hà Đơng, ngày tháng 03 năm 2014 HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Tiến V, 34 tuổi, nam Địa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HN Vào viện: 5h41’ 6/02/2014 Ldvv: đau bụng BỆNH SỬ  Cách vào viện ngày, bệnh nhân có uống khoảng 1lít rượu, sau uống ngày xuất đau âm ỉ vùng thượng vị, có lúc trội lên thành cơn, thời gian kéo dài khoảng 30p, đau lan sau lưng, khơng có tư giảm đau Kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần thức ăn, nôn xong khơng đỡ đau, bụng chướng dần, bí trung đại tiện Ở nhà chưa điều trị => vào viện  Tiền sử thân: viêm loét dày tá tràng chẩn đoán điều trị bv Hà Đơng năm 2010.Uống rượu khơng thường xun Gia đình: khỏe mạnh Khám vào viện: - Tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15đ da niêm mạc hồng nhạt - đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10 - Thể trạng trung bình, BMI 22,5 - Không phù, không xuất huyết da - Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg - Bụng chướng căng, không dấu hiệu Cullen, ấn đau thượng vị, có dấu hiệu Mayo Robson, khơng phản ứng thành bụng không cảm ứng phúc mạc - Tim nhanh tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales - CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O CTM 6/2 7/2 8/2 9/2 10/ 11/2 12/2 13/2 14/2 RBC (T/L) 5.27 5.59 6.13 4.81 3.63 3.62 3.57 3.76 4.01 HGB (g/l) 229 228 228 168 120 139 137 136 141 HCT (%) 46.3 49.8 55.1 43.5 32.8 34.3 30.2 35.1 36.2 PLT (G/l) 168 164 146 139 153 191 210 199 215 WBC (G/l) 14.6 12.7 8.8 8.2 6.9 18.4 17.3 15.2 16.9 Đông máu 6/2 7/2 8/2 9/2 PT(%) 18 40.1 41.3 46.5 49.4 75.9 85.5 73.5 84.9 APTT( 42 40 38 30 29 36 34 31 28 TT(sec 23 21 17 14.2 12.8 16.6 15.3 15.9 12.5 FIB(g/ l) 4.41 3.44 3.51 3.28 2.99 4.11 3.81 3.99 4.21 DDimer (ug/m l) 1.12 1.15 1.25 1.14 1.01 1.43 1.16 1.28 1.19 INR 3.4 2.27 2.21 1.99 1.89 1.31 1.16 1.35 1.17 sec) ) 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2 Sinh hóa ( huyết đục màu cà phê ) 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 36 35.3 22 16.1 14.1 12.4 Ure/Cre 4.2/97 5/100 4.8/80 9.9/46 6.9/56 7.5/50 GOT/GPT 110/70 90/70 80/50 87/34 28/25 34/26 Na+/K+ Không làm Không làm Không làm 137/3.9 137/4 137/3.5 Ca++ Không làm Không làm Không làm 0.92 1.03 1.08 Pro/Abl 100/35 70/40 65/35 110/31 57/29 50/30 Amylase 447 1496 681 389 50 39 CRP 25 35 21 25 23 20 LDH Không làm Không làm Không làm 576 400 320 Tri/Chol Không làm Không làm Không làm 20.02/12.3 15.3/14.86 4.17/5.14 CK/CKMB 700/60 1000/110 2640/2380 320/20 Glc 681/49 235/18 Sinh hóa ( huyết đục màu cà phê ) 11/2 12/2 13/2 14/2 12.4 10.1 9.1 15.6 Ure/Cre 7.5/50 6.5/60 7.2/77 8.1/110 GOT/GPT 34/26 42/22 52/47 58/36 137/3.5 139/3.7 140/4.1 132/3.9 Ca++ 1.08 1.02 1.07 0.87 Pro/Abl 50/30 55/32 57/33 65/30 Amylase 39 33 40 45 CRP 20 18 21 24 LDH 320 312 280 411 4.17/5.14 4.15/5.11 4.23/4.98 5.72/5.06 235/18 232/24 180/26 212/24 Glc Na+/K+ Tri/Chol CK/CKMB CĐHA: CT ổ bụng ( 6/2): tụy kích thước to bình thường, nhu mô không trước lẫn sau tiêm cản quang, ống tụy không giãn, vùng đầu tụy bờ không xung quanh có lớp dịch mỏng thâm nhiễm mỡ quanh tụy Siêu âm: - 6/2: SA: màng phổi bất thường.SA ổ bụng khơng có dịch Tụy kích thước to bình thường, nhu mơ khơng đều, khơng có sỏi đường mật, túi mật - 7/2: SA ổ bụng nhiều dịch vùng hố chậu bên CĐHA: Siêu âm: - 8/2: SA màng phổi khơng có bất thường.SA ổ bụng khơng có dịch Tụy kích thước to bình thường, nhu mơ khơng đều, khơng có sỏi đường mật, túi mật - 10/2: SA ổ bụng có dịch 24mm đồ, 8mm khoang gan thận - 12/2: SA ổ bụng có dịch 40mm đồ, dịch khoang gan thận 8mm Màng phổi P có dịch dày 20mm - 14/2: SA có dịch màng phổi P dày 29mm SA ổ bụng có nhiều dịch CHẨN ĐỐN Viêm tuỵ cấp Balthazar C XỬ TRÍ  Đặt Catheter TMTT  Bù nước,điện giải theo CVP, trì CVP 10-12cm H20  Đặt sonde Dl dịch dày, chọc hút dịch ổ bụng hướng dẫn siêu âm: - lần (7/2) chọc hút khoảng 500ml dịch màu hồng nhạt - lần (14/2) chọc hút khoảng 200ml dịch màu xanh đen  Điều chỉnh đường huyết XỬ TRÍ  Ks Ceftriaxon 1g x lọ/ngày, metronidazol 0.5g x 2lọ       /ngày,levofloxacin 0.5g x túi/ ngày Giảm tiết: Ranitidine 50mg x ống/ngày Truyền huyết tương tươi ĐL x đ vị, Human Albumin 20% x 50ml/ngày Giảm đau: Dolargan 100mg X ống/ ngày Gemfibrozil 0.3 g( nhóm fibrate) x viên/ ngày Lovenox 0.4ml x bơm/ ngày Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng DIỄN BIẾN Ngày 1: (7/2) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vùng thượng vị, lan sau lưng, Mankoski 7/10 bí trung đại tiện, tiểu 1500ml/24h Mạch huyết áp ổn định, CVP 6cm H2O, ALOB 22cmH2O Ngày 2,3 :(8/2,9/2) -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đỡ đau, Mankoski 3/10, trung tiện được, đại tiện được, tiểu 2000ml/24h Mạch huyết áp ổn định, CVP 11cmH2O, ALOB 17cmH2O Ngày thứ 4,5 : (10/2,11/2) Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, đau thượng vị tăng lên, Mankoski 6/10, bụng chướng, trung tiện Mạch huyết áp ổn định Tiểu 1800ml/24h, CVP 9cmH2O, ALOB 21cmH2O Ngày thứ 6,7,8 : (12/2,13/2,14/2) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau dội vùng thượng vị, Mankoski 8/10, bụng chướng căng, bí trung đại tiện Tiểu 1500ml/24h, CVP 7cmH2O, ALOB 25cmH2O => chuyển bv Bạch Mai điều trị tiếp BÀN LUẬN Kinh nghiệm điều trị giảm đau viêm tụy cấp? Tại lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu nặng lên xét nghiệm sinh hóa tốt lên so với ngày đầu? ... mạc hồng nhạt - đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10 - Thể trạng trung bình, BMI 22,5 - Khơng phù, không xuất huyết da - Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg - Bụng chướng căng,...HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Tiến V, 34 tuổi, nam Địa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HN Vào viện: 5h41’ 6/02/2014 Ldvv: đau bụng BỆNH SỬ  Cách vào viện ngày, bệnh nhân có... đau thượng vị, có dấu hiệu Mayo Robson, không phản ứng thành bụng không cảm ứng phúc mạc - Tim nhanh tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales - CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O CTM 6/2 7/2 8/2 9/2 10/