TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TÂM THẦN BỆNH ÁN HỘI CHẨN Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2022 Chủ trì TS Trần Thị Hà An Học viên BSNT Nguyễn Thị Phương I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN ViỆT H Nam, 15T 2 N[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TÂM THẦN BỆNH ÁN HỘI CHẨN Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2022 Chủ trì: TS Trần Thị Hà An Học viên: BSNT Nguyễn Thị Phương I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN ViỆT H Nam, 15T Nghề nghiệp: Học sinh Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Người cung cấp thơng tin: - BN: độ tin cậy cao, bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác kể bệnh - Mẹ BN: độ tin cậy cao, sống quan tâm bệnh nhân Liên hệ: Mẹ: SĐT: 0914506*** Vào viện: /02/2022 Vào viện lần thứ: Ngày làm bệnh án: /03/2022 II CHUYÊN MƠN Lí vào viện Thường xun lại nhà khơng có mục đích Bệnh sử Theo lời kể bệnh nhân (BN) mẹ đẻ: • BN thứ 2/2 gia đình • Mẹ BN mang thai BN 39T, trình mang thai bình thường, sinh thường (sinh nhật tháng 9), đủ tháng, q trình sinh đẻ bình thường • Q trình phát triển tâm thần vận động bình thường, phù hợp với lứa tuổi • Tính cách:Trên lớp thầy nhận xét ngoan, lễ phép, thân thiện với bạn bè, BN có nhóm bạn thân, đơi có chơi bạn bè Ở nhà đứa ngoan, chăm học, tình cảm, thường nói chuyện tâm với mẹ Bệnh sử • • • • Bố BN: trình độ học vấn THPT, làm nghề lái xe Mẹ BN: trình độ học vấn THPT, làm công chức Chị gái BN 16 tuổi, học lớp 10, học lực giỏi Bố BN người nghiêm khắc, thường xuyên dùng đòn roi để dạy con, mong muốn BN sau lớn lên làm nghề Công an, BN muốn làm ngân hàng nên khiến BN cảm thấy áp lực Mẹ BN nguời quan tâm, chăm sóc con, có can ngăn thấy chồng đánh Bố mẹ BN hòa thuận với nhau, khơng có mâu thuẩn đặc biệt Quan hệ BN chị gái thân thiết, chị gái cịn dạy học cho BN Kinh tế gia đình trung bình • BN học lớp 9, lớp chuyên toán, học lực năm đạt loại giỏi, dậy 01 năm, BN học lớp chun có lịch học thêm dày đặc Bệnh sử • • • • • Khoảng từ 01.6 năm trước vào viện, BN thường cảm thấy khó chịu người, cảm giác không tin tưởng bố mẹ trước (BN tâm với cố giáo chủ nhiệm cô hỏi) Bệnh biếu từ tháng 8/năm 2021 (trước viện 06 tháng), BN đêm ngủ ít, thường 02-3 ngủ, thường BN đứng yên đi lại lại phòng , mẹ hỏi lý khơng nói, cáu gắt với mẹ, bảo mẹ mặc kệ có lại bảo thức lúc học Mặc dù ngủ muộn BN thức dậy từ 05h30 sáng, nhiên thời gian làm vệ sinh cá nhân BN lâu trước đây, BN thường đứng yên chỗ đi lại lại nhà vệ sinh; Do đó, BN học muộn trước, bị giáo viên phê bình cãi lời Khi học về, BN không chịu cất cặp sách mà đeo cặp để đi lại lại phịng Đơi BN làm động tác vẫy vẫy lắc lắc hai tay ngang qua bên hông trái hoặc bên hông phải, nhiều lúc cháu hà hà miệng, tay đưa lên hua qua, hua lại miệng không rõ lý Bệnh sử • Đồng thời thời gian này, BN ăn cơm lâu, thường khoảng tiếng để ăn cơm ăn ngồi nhìn vơ định sau lại ăn tiếp, tắm sau BN tắm xong BN khơng chịu mà đi lại lại nhà vệ sinh ngồi nghịch vòi nước lâu khỏi nhà tắm • Ngồi ra, có hơm BN học mẹ thấy BN tiểu quần trước nhà, hỏi lý BN bảo tưởng nhà vệ sinh, sau khơng chịu thay quần, mà mặc ngun quần để học, BN không tiểu dầm ngủ • Từ có biểu trên, BN khơng cịn nói chuyện với mẹ hơn, BN khơng cịn chơi với bạn, lực học trì: lớp lên bảng làm tập làm • BN chưa trốn học, bỏ nhà đi, không đánh với bạn bè, không ăn cắp đồ… Bệnh sử • BN khám BV huyện, làm số XN cần thiết kết luận chưa phát bệnh lý thể • BN khám VSKTT ngày định nhập viện Khi hỏi lý hành động nhà BN bảo có tiếng nói thân BN từ đầu BN phát bảo BN phải làm không BN gia đình BN bị chết, BN tin làm theo, ngồi làm BN học giỏi Có BN cho lực nhập vào BN giúp BN làm tập kiểm tra lớp BN cố ý làm sai BN cảm thấy khơng cịn tin tưởng bố mẹ trước Bệnh sử • Ngay ngày hơm sau nhập viện, BN tắm ăn nhanh khoảng 20 phút xong, tượng đi lại lại nhà vệ sinh, nghe thấy tiếng nói đầu, đêm lẫn ngày mức độ giảm BN cịn cho viện lâu quen với mơi trường bệnh viện triệu chứng nhà lại xuất • Trong thời gian nằm viện, BN chủ động gọi điện qua video cho bố chị gái, BN người nhà hứa mua đồng hồ thông minh cho viện 3 Tiền sử Bản thân BN tiền sử CTSN, viêm não, u não, động kinh Khơng có tiền sử bị lạm dụng thể chất, tình dục Khơng có tiền sử dùng chất Khơng dị ứng, không hen phế quản Chưa phát điều trị bệnh lý tâm thần, nội khoa, thần kinh mạn tính - Gia đình Nội ngoại ba đời hai bên không mắc bệnh tâm thần, động kinh Khám tâm thần Biểu chung: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc hợp tác Ý thức - Không rối loạn lực định hướng không gian,thời gian, thân, xung quanh Cảm giác, tri giác - Theo dõi ảo xui khiến - Không khai thác thấy ảo tưởng, tri giác sai thực tại, giải thể nhân cách Tư - Hình thức: nhịp vừa, liên quan - Nội dung: Theo dõi hoang tưởng bị xâm nhập Cảm xúc: - Khí sắc ổn định Khám tâm thần Hoạt động - Hoạt động có ý chí: cịn trì kết học tập, tự chăm sóc thân - Hoạt động năng: ăn ngủ Chú ý - Duy trì tập trung, phân phối di chuyển ý Trí nhớ - Khơng rối loạn trí nhớ gần, xa, tức thời Trí tuệ: - Khơng sa sút, khơng chậm phát triển trí tuệ 5 Khám thể Toàn thân - Thể trạng gầy, chiều cao: , cân nặng: , BMI: - Mạch: 91 lần/ phút HA: 120/80 mmHg - Nhịp thở: 19 lần/ phút Nhiệt độ 36,8 độ C - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám thần kinh - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Không rối loạn cảm giác - Khơng có HC màng não, tăng áp lực nội sọ - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát bất thường Khám thể Tim mạch - Nhịp tim đều, tiếng tim rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp - Khơng khó thở - Phổi RRPN rõ, khơng nghe ran Tiêu hóa - Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy - Ấn điểm thượng vị tức Thận- tiết niệu - Khơng có cầu bàng quang, hai thận khơng sờ thấy - Không đau điểm đau niệu quản Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt BN nam, 15 tuổi, vào viện buồn chán, nói khơng liên quan Bệnh biểu khoảng 1,5 tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng: Bệnh nhẩn tỉnh tiếp, xúc hạn hợp tác Khơng có rối loan định hướng Theo dõi ảo xui khiến Theo dõi honag tưởng bị xâm nhập Stress (+) Tính cách: khó tính, hay lo nghĩ Chẩn đốn 7.1 Chẩn đốn bệnh phịng Rối loạn hỗn hợp hành vi cảm xúc khởi phát tuổi thiếu niên 7.2 Chẩn đốn phân biệt • Theo dõi tâm thần phân liệt thể Paranoid khởi phát sớm (F20.0) • Theo dõi Dụng ý đưa hay giả tạo triệu chứng rối loạn hoạt thể tâm lý (RL giả tạo) F68.1 • Rối loạn hành vi mơi trường gia đình (F91.0) • Rối loạn hành vi trầm cảm (F92.0) Lập luận chẩn đoán Theo dõi tâm thần phân liệt thể Paranoid khởi phát sớm (F20.0) Triệu chứng ủng hộ chẩn đoán Triệu chứng chưa phù hợp •BN có ảo xui khiến, hoang tưởng bị xâm nhập chi phối hành vi BN •Thời gian: tháng •Biểu độ tuổi: 13-18T •Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh (chỉ sau ngày nhập viện) •Các rối loạn hành vi xuất nhà Theo dõi Dụng ý đưa hay giả tạo triệu chứng rối loạn hoạt thể tâm lý (RL giả tạo) F68.1 Triệu chứng ủng hộ chẩn đoán Triệu chứng chưa phù hợp BN biểu lộ dai dẳng mơ hình triệu chứng Chưa khai thác động triệu chứng: BN khơng có địi hỏi mua sắm gì, BN cịn chủ động đưa tiền thưởng thi học sinh giỏi cho mẹ (khoàng triệu VN đồng), Rối loạn hành vi môi trường gia đình (F91.0) Triệu chứng ủng hộ chẩn đốn Triệu chứng chưa phù hợp Các rối loạn hành vi biểu nhà Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chung RL hành vi F91 Xét nghiệm Đã có: Lưu huyết não, điện não đồ, điện tâm đồ: giới hạn bình thường Đề xuất: MMPI, EPI, DASS Quá trình điều trị Ngày Diễn biến điều trị Ngày -3 BN tỉnh, ngày không hợp tác Các ngày sau hợp tác TD ảo giảm Thời gian ăn, tắm khoảng 20 phút, TD tượng lại nhà vệ sinh theo chi phối ảo Ăn hết suất, ngủ Riêng 06h ngày 2, BN có tiểu dầm ngủ Phương pháp điều trị Risdontab mg x viên, uống, tối Seduxen 5mg x viên,uống, tối 3B x viên, uống, sáng Quá trình điều trị Ngày N4-N5 Diễn biến điều trị Phương pháp điều trị Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc hợp tác TD ảo giảm Thời gian ăn, tắm khoảng 20 phút, TD tượng lại nhà vệ sinh theo chi phối ảo Ăn hết suất, ngủ Than phiền đau đầu sau làm điện não, lưu huyết não Risdontab mg x viên, uống, tối Asentra 50mg x viên, uống, sáng Seduxen 5mg x viên,uống, tối 3B x viên, uống, sáng Xin ý kiến hội chẩn • Phân tích triệu chứng • Chẩn đốn xác định • Hướng điều trị